Обрезание крайней плоти у мужчин. Операция циркумцизия.

В настоящее время обрезание крайней плоти стало одной из самых популярных мужских операций.

Согласно статистике, операция циркумцизия проводится у каждого шестого мужчины в мире. В иудейской и мусульманской культурах обряд обрезания носит религиозный характер.

В США циркумцизия считается обыкновенной медицинской процедурой. Американские мужчины обрезанием решают как гигиенические, так и эстетические задачи. Обрезание крайней плоти у ребенка выполняют прямо в роддоме. Циркумцизия ребенку делается чаще всего в первые 48 часов или через 10 дней после рождения.

Сторонники обрезания считают, что эта процедура, несмотря на определенную сложность выполнения, приносит мужскому организму огромную пользу. Так, у ребенка после циркумцизии риск получить инфекцию мочевых путей в 10 раз ниже. Кроме того, благодаря циркумцизии мужчина получает возможность продления полового акта.

В отличие от мужской циркумцизии, женское обрезание считается крайне вредной операцией. Эта процедура наиболее распространена в Африке и на Ближнем Востоке. Против этой наносящей урон женскому здоровью манипуляции выступают ООН и «Врачи без границ».

Обрезание крайней плоти (циркумцизия)

2 Обрезание крайней плоти (циркумцизия)

3 Обрезание крайней плоти (циркумцизия)

Обрезание у мужчин. Показания

Обрезание у мужчин проводится в следующих случаях:

медицинские показания;
гигиенические;
религиозные.

При некоторых состояниях обрезание проводится обязательно. Так, при фимозе (резком патологическом сужении крайней плоти) могут развиваться воспалительные гнойные заболевания. Одно из осложнений фимоза — парафимоз, при котором головка или часть головки полового члена зажимается кольцом крайней плоти, и, если вовремя не сделать циркумцизию, это может привести к некрозу головки и ее ампутации. Также обрезание выполняют при раке крайней плоти, постожоговых или постравматических рубцовых состояниях.

Медицинские показания к циркумцизии

Наиболее частыми показаниями для медицинского обрезания являются следующие заболевания крайней плоти:

фимоз (сужение крайней плоти);
парафимоз;
хронический рецидивирующий, спаечный баланопостит (воспаление головки полового члена);
склероатрофический лишай;
преждевременная эякуляция, гиперчувствительность (для увеличения продолжительности полового акта).

Гигиенические показания к циркумцизии

В кармане между крайней плотью и головкой полового члена скапливается смегма, которая служит благодатной почвой для развития инфекции. Застоявшаяся смегма представляет опасность и для женщины — попадание на шейку матки во время полового акта повышает риск развития онкологических заболеваний шейки матки.

Для предотвращения этого мужчине требуется регулярная (не менее двух раз в день) гигиена половых органов – необходимо отодвигать крайнюю плоть и смывать смегму. Это делают далеко не все. Благодаря обрезанию у мужчин отпадает необходимость в столь тщательном уходе.

Обрезание по религиозным воззрениям

Обрезание по религиозным воззрениям выполняется по желанию пациента. Обрезание у мужчин как религиозный ритуал, символизирующий единение с Богом, практиковался еще в древнем Египте. В настоящее время циркумцизия наиболее распространена у евреев и мусульман.

Ветхий завет гласит: «Сей есть завет Мой, который вы должны соблюдать между Мною, и между Вами, и между потомками твоими после тебя: да будет у вас обрезан весь мужеский пол; обрезывайте крайнюю плоть вашу: и сие будет знамением завета между Мною и вами. Восьми дней от рождения да будет обрезан у вас в роды ваши всякий младенец мужеского пола, и будет завет Мой на теле вашем заветом вечным. Необрезанный же мужеского пола, который не обрежет крайней плоти своей [в восьмой день], истребится душа та из народа своего, ибо он нарушил завет Мой. (Нав.5:2-8)».

В Священном Коране обрезание не упоминается, но зато есть множество хадисов (преданий) о его необходимости. Сообщается, что некто пришел к пророку Магомету и сказал: «Я принял Ислам». Тогда пророк Магомет повелел этому человеку: «Сбрось волосы неверия (то есть побрей голову) и сделай обрезание» (сборники хадисов Ахмада и Абу Дауда).

Обрезание крайней плоти выполняется для достижения следующих целей:

снижение риска развития инфекций мочевых путей, заболеваний, передаваемых половым путем: генитальный герпес, сифилис,остроконечные кондиломыполового члена, ВИЧ-инфекция (СПИД);
снижение риска развития (практически до нуля) рака полового члена;
снижение риска развития рака шейки матки у супруги обрезанного мужчины.

1 Консультация врача-уролога

2 Консультация врача-уролога

3 Консультация врача-уролога

Список сокращений

ВПШ — вентрикулоперитонеальное шунтирование

ДТЧ — декомпрессивная трепанация черепа

КТ — компьютерная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

САК — субарахноидальное кровоизлияние

ТМО — твердая мозговая оболочка

Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) применяется с целью купирования гипертензионно-дислокационного синдрома, возникающего у тяжелых больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния [1, 2]. После стабилизации неврологического и соматического статуса больному проводится операция краниопластики с протективной, косметической и лечебной целями [3—7].

Наиболее частой операцией у таких пациентов является пластика черепа аутокостью. Сохранение кости пациента до краниопластики осуществляется двумя способами: криоконсервацией и подкожной имплантацией в области передней брюшной стенки [8, 9]. В последнее время имеется множество сообщений о ранних и отсроченных осложнениях использования аутокости для краниопластики [6, 10, 11]. Применение искусственных имплантатов может снизить риск послеоперационных осложнений по сравнению с аутокостью. Ранее использовались «свободно» или «вручную» моделируемые биополимеры. В настоящее время для пластики обширных дефектов они применяются редко ввиду плохого косметического результата. Но появление технологии стереолитографического и компьютерного моделирования искусственных имплантатов позволило улучшить косметический результат таких операций [12, 13].

Цель настоящего исследования — оценка риска послеоперационных осложнений краниопластики, а также определение критериев выбора метода краниопластики.

Операция циркумцизия. Как правильно подготовиться?

В первую очередь Вы должны попасть на прием к врачу-урологу для первичной консультации. Далее вам потребуется сдать стандартный набор анализов, необходимых для проведения оперативного лечения. Перечень анализов включает в себя:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин);
коагулограмма;
инфекционная группа (RW, ВИЧ, Гепатит В и С);
ЭКГ, консультация терапевта (для мужчин старше 50 лет).

Обрезание крайней плоти (Циркумцизио)

Posted at 14:36h in Услуги by doctor
Обрезание крайней плоти или – это операция, которую проводят по религиозным, медицинским, гигиеническим и даже психологическим соображениям. Обычно ей подвергаются младенцы и малолетние мальчики, но иногда циркумцизия проводится и взрослым мужчинам.

Перед тем, как решиться на операцию, стоит узнать все подробности о ней, а также позаботиться о правильном послеоперационном уходе.

Из данной статьи вы узнаете, как правильно делают обрезание, под наркозом или нет, также фото циркумцизии представлены здесь в достаточном количестве.

Как проходит хирургическое лечение заболеваний крайней плоти?

В нашей клинике обрезание крайней плоти выполняется амбулаторно, в операционной, и пациент отправляется домой уже через несколько часов. Операция заключается в иссечении крайней плоти и выполняется под местной анестезией, однако, по желанию пациента, манипуляция может быть выполнена с применением седации. Таким образом, во время операции пациент находится в состоянии медикаментозного сна и ничего не чувствует. Длительность операции составляет 25-60 минут. Через 1-2 дня после операции циркумцизия пациент может вернуться к повседневной активности с рядом ограничений. Рассасывающиеся швы отходят самостоятельно, если отхождение швов затягивается, или они причиняют неудобство пациенту, врач-уролог снимает швы на 7-10-е сутки. Через 2 недели разрешается возобновить половую жизнь.

Осложнения обрезания (кровотечения и инфекционные осложнения) встречаются крайне редко.

Когда анализы будут готовы, Вы приедете в клинику для выполнения операции. После манипуляции Вы проведете несколько часов под наблюдением врача в комфортабельной одноместной палате дневного стационара. Затем Вы можете вернуться домой. Если Вы планируете выполнить операцию с седацией, следует воздержаться от приема пищи с самого утра. Кроме того, имейте в виду, что управление автомобилем в этот день нежелательно, поэтому планируйте заказать такси или попросите близких заехать за Вами после операции циркумцизии.

Как оптимально спланировать операцию? Надо сделать всего 4 шага!

Если Вы планируете сделать операцию циркумцизию, то постарайтесь заранее приготовиться к этому событию.

Шаг 1. Сдайте все необходимые анализы (см. выше), анализы Вы можете сдать у нас в клинике в любой день с 08:00 до 11:00.

Шаг 2. Позвоните в наш call-центр и договоритесь о дате и времени первичной консультации. По Вашему желанию Вас соединят напрямую с доктором, и он ответит на все интересующие Вас вопросы.

Шаг 3. Приходите на прием к доктору с результатами анализов. Во время приема доктор опросит и осмотрит Вас, ответит детально на все интересующие Вас вопросы, проанализирует результаты анализов и попросит Вас подписать информированное согласие на операцию. Во время консультации будут определены дата и время операции, удобные для Вас. Рекомендуем Вам планировать циркумцизию на утреннее время.

Шаг 4. Приходите на операцию в «МедикСити»!

Материал и методы

В ретроспективное исследование включен 61 пациент, которым в период с 2010 по 2021 г. была выполнена ДТЧ превентивно или отсроченно в остром периоде аневризматического САК после микрохирургического выключения аневризмы. Всем пациентам после стабилизации состояния выполнена краниопластика. Критериями исключения из исследования были детский возраст, ДТЧ, проведенная в другом стационаре, и билатеральная ДТЧ. Оценивались пол, возраст, степень тяжести больного на момент первой операции и на момент краниопластики, наличие фрагментации лоскута во время первичной операции, сроки проведения и материал для краниопластики, частота вентрикулоперитонеального шунтирования, осложнения и вмешательства после краниопластики, а также срок катамнеза.

Характеристика выборки

Выборка включала 61 пациента (21 мужчина и 26 женщин, средний возраст 45,2±9,4 года). Всем пациентам после ДТЧ выполнена краниопластика с применением аутокостных или искусственных имплантатов. Вентрикулоперитонеальное шунтирование дополняло краниопластику в 8 случаях. Катамнез удалось проследить у 36 (60%) больных в сроки от 6 мес до 7 лет (средний катамнестический период 3,6±1,8 года). Данные пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика исследуемой группы пациентов

Метод сохранения аутокости пациента

Изъятый во время операции фрагмент кости черепа в стерильных условиях очищается от крови, мягких тканей и костной стружки, оборачивается в сухой стерильный хирургический материал и отправляется на хранение в морозильную камеру, где хранится при температуре от –10 до –30 °С. Перед краниопластикой аутоимплантат изымается из морозильной камеры, размораживается и стерилизуется. Стерилизация моделей осуществляется газовым способом (на основе оксида этилена) [13]. В НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко метод консервации аутокости подкожно в области передней брюшной стенки не используется.

Техника краниопластики

Разрез выполняется по старому рубцу. Кожно-апоневротический лоскут отделяется от височной мышцы и ТМО преимущественно тупым методом, при необходимости могут быть использованы монополярный коагулятор либо тупоконечные ножницы. Атрофированная височная мышца с осторожностью отделяется от ТМО, чтобы исключить ее повреждение, способное привести к ликворее. Если ТМО на этапе выделения повредилась, производится ее ушивание или пластика дефекта фрагментом надкостницы. При выбухании в области трепанационного дефекта, не позволяющем уложить имплантат и фиксировать его, могут быть использованы болюсное введение гиперосмолярного раствора (20% маннит, 200 мл), а также короткая гипервентиляция либо временная вентрикулостомия переднего рога бокового желудочка. Если в качестве имплантата применяется аутокость, то она укладывается на область дефекта и фиксируется узловыми лигатурами или краниофиксами. В случае использования предварительно подготовленного стерильного имплантата или пресс-форм для интраоперационного моделирования выполняется наложение отверстий для подшивания височной мышцы. Височная мышца фиксируется к имплантату. Мягкие ткани послойно ушиваются. Важным моментом является осуществление качественного гемостаза перед ушиванием мягких тканей с целью профилактики геморрагических осложнений. После ушивания мягких тканей накладывается давящая асептическая повязка. Снятие кожных швов производится не ранее 8-х суток после операции.

Циркумцизия. Послеоперационный период

Так как обрезание крайней плоти является операцией, то после нее в течение некоторого времени будет сохраняться болезненность в месте вмешательства. Поэтому в течение трех дней после обрезания крайней плоти пациенту могут быть назначены обезболивающие препараты.

Циркумцизия в Москве проводится во многих медицинских учреждениях. В интернете можно встретить отзывы об обрезании лазером и других методиках. Подходит ли Вам циркумцизия лазером (обрезание лазером) или с помощью Сургитрона, решает врач, обращая внимание на сложность операции и сопутствующие заболевания.

В многопрофильной клинике «МедикСити» прием ведут врачи-урологи высокой квалификации, готовые оказать Вам помощь в решении любых, самых деликатных вопросов, связанных с мужским здоровьем.

Стоимость операции по обрезанию в нашей клинике средняя по столице. Посмотреть стоимость операции циркумцизия Вы можете здесь. Ждем Вас в «МедикСити»!

Результаты

Проведена пластика аутокостью 47 пациентам (21 мужчина и 26 женщин, средний возраст 46,2±9,4 года). В 12 случаях имплантат состоял из нескольких фрагментов. В 6 случаях операция краниопластики сочеталась с имплантацией ВПШ одномоментно (n

=4) либо отсроченно (
n
=2). Поздние и ранние осложнения отмечены у 16 (34%) пациентов. У 2 пациентов отмечалось возникновение эпилептических приступов в отсроченном периоде (через 2 и 6 мес соответственно). Приступы поддаются контролю с помощью противосудорожных препаратов. При сборе катамнеза выяснилось, что 2 (4,2%) пациента умерли по причинам, не связанным с проведенными вмешательствами, через несколько лет после выписки.

Искусственные имплантаты установлены 14 пациентам. Осложнения отмечены у 4 (28,5%) из них. В основном это отсроченная манифестация эпилептического синдрома — у 3 (21,4%) больных (который удается контролировать противосудорожными препаратами). Стоит отметить, что приступов до краниопластики у этих больных не было и противосудорожную терапию они не получали. У 1 пациента после краниопластики возник дефект лобной пазухи с развитием пневмоцефалии, потребовавший повторного хирургического вмешательства с целью пластики дефекта. Летальных случаев не отмечено.

Данные об осложнениях краниопластики представлены в табл. 2.

Таблица 2. Частота осложнений после краниопластики

Повторные операции после краниопластики

Повторная операция потребовалась 11 больным, из которых большую часть составили больные (n

=10) с аутокостью. По причине инфекционных осложнений (остеомиелит лоскута) операция потребовалась у 6 (12,7%) больных. Средний срок манифестации инфекционных осложнений составил 3,7 мес (от 2 нед до 6 мес). Во всех случаях были произведены санация раны и удаление остеомиелитически измененного имплантата. В последующем 4 больным была проведена операция пластики искусственным имплантатом через 4—6 мес. У 2 больных повторная краниопластика не проведена из-за противопоказаний к операции. Лизис кости отмечен в 7 (14,8%) случаях (рис. 1).

Рис. 1. Пластика дефекта черепа стереолитографическим имплантатом на основе костного цемента (Palacos): а, б – вид до пластики; в, г – вид после пластики. Примечательно, что 5 (71%) пациентам краниопластику проводили фрагментированным костным лоскутом. В 2 случаях с косметической и протективной целью проведены повторные операции: резекция частично лизированных костей и краниопластика искусственным имплантатом.
В 2 (2,1%) случаях после проведения краниопластики (в одном из них после имплантации искусственного имплантата) возникла пневмоцефалия, связанная с дефектом лобной пазухи со стороны вмешательства (рис. 2).

Рис. 2. Аутолизис костного имплантата через 11 мес после краниопластики. а — данные 3D-реконструкции МСКТ-исследования; б – интраоперационный вид резорбции костного имплантата; в – демонстрация лизированного лоскута на 3D-модели черепа пациента. Пластика проводилась под общим наркозом трансбровным доступом к латеральным отделам лобной пазухи, с выполнением тампонирования дефекта фрагментом надкостницы, материалом Тахокомб и фибрин-тромбиновым клеем. После проведенных вмешательств рецидива пневмоцефалии не отмечалось.

Факторы риска осложнений

При анализе материала установлено, что факторами риска возникновения инфекционных осложнений служили возраст больного более 60 лет и наличие фрагментированного лоскута (5 пациентов из 7 имели фрагментированный лоскут). К сожалению, учитывая малую выборку пациентов, статистически подтвердить данный вывод невозможно.

Выделить факторы, связанные с манифестацией эпилептического синдрома или гидроцефалии в послеоперационном периоде, в данном исследовании не удалось.

Пластика черепа имеет не столько косметическое значение, сколько терапевтическое — краниопластика улучшает неврологический статус в послеоперационном периоде, что было продемонстрировано во множестве работ [3, 5, 6, 14, 15]. Несмотря на то что технически операция довольно проста, существует риск осложнений, который, по данным литературы [16—18], может достигать 18—36,5%. Асептическая резорбция костного имплантата возникает у 24—50% пациентов. Было отмечено, что пожилой возраст, фрагментация лоскута, гидроцефалия и зависимость от ВПШ являются возможными факторами риска возникновения резорбции кости, хотя точных причин до сих пор установить не удалось [6, 11, 15, 19—21].

Возможно, одним из факторов, влияющих на лизис аутолоскута, является методика его хранения и/или стерилизации. Так, в одной из работ было продемонстрировано, что лоскуты с подкожной консервацией в области передней брюшной стенки меньше подвергаются аутолизису после краниопластики [22]. На наш взгляд, данная методика не оправдана ввиду повышенного травматизма (двукратная инвазия в области передней брюшной стенки). Также показано, что подкожно с течением времени лоскут может лизироваться под воздействием макрофагов [9].

В настоящее время представлено множество искусственных биополимерных или титановых компьютерно-моделируемых имплантатов (рис. 3),

Рис. 3. Пневмоцефалия после краниопластики, стрелкой указан дефект левой лобной пазухи. которые, как было показано, позволяют достичь хорошего косметического эффекта при невысоком риске осложнений [12, 22, 23]. В то же время некоторые имплантаты или предоперационное компьютерное моделирование могут быть достаточно дорогими, и в редких случаях имеется риск возникновения реакции на аллотрансплантат как инородное тело [13].

Недооцененным, на наш взгляд, осложнением является манифестация эпилептического синдрома в отсроченном периоде после краниопластики. По данным литературы [18, 23], риск возникновения данного осложнения достигает 14,8%, связь его с тем или иным видом имплантата не доказана. В нашей работе такое осложнение выявлено у 5 (8,1%) пациентов. Во всех случаях эпилептический синдром носил умеренно выраженный характер с частотой приступов от 1 до 6 в год. Приступов на фоне приема противосудорожной терапии не отмечалось.

Остается спорным вопросом хирургическая тактика при ликвородинамических нарушениях (гигромы, вентрикуломегалия, гидроцефалия) у пациентов, перенесших ДТЧ. Не существует единого мнения относительно сроков и очередности проведения шунтриующих операций и краниопластики. По результатам работы Juneyoung и соавт., включавшей 51 пациента, в 32 (62,7%) случаях были выполнены шунтирование и краниопластика одномоментно. Риск послеоперационных осложнений составил 43%. Таким образом, авторы не рекомендуют выполнять шунтирование одномоментно с операцией краниопластики. В последнее время мы также считаем, что данные операции лучше разграничивать. У большинства пациентов после ДТЧ могут возникать ликвородинамические нарушения в виде гигром, вентрикуломегалии, не вызывающих неврологических нарушений. В соответствии с предложенной в 1970 г. Davson и соавт. теорией абсорбции спинномозговой жидкости (СМЖ) последняя всасывается в верхний сагиттальный синус (ВСС) при наличии градиента давления между ними. Для нормального всасывания СМЖ требуется градиент 3—5 мм рт.ст. При нарушении целостности черепа (после ДТЧ) в отдаленном периоде ВЧД становится равным атмосферному давлению, что может приводить к снижению градиента (ВЧД/ВСС), тем самым обусловливать гипорезорбцию СМЖ, что проявляется в виде ликвородинамических нарушений. Как показывают исследования, эти нарушения могут регрессировать на фоне восстановления целостности черепа (краниопластики). В нашем исследовании всего в 3 случаях краниопластика сочеталась с одномоментной имплантацией ВПШ, у 2 пациентов ВПШ установлен до краниопластики, у 2 — после. Нам не удалось определить связь сроков имплантации ВПШ и послеоперационных осложнений. Чтобы избежать неоправданных вмешательств, рекомендуем первым этапом выполнять операцию пластики дефекта черепа с последующим определением показаний к шунтирующей операции. Данный вопрос требует детального анализа на большей выборке пациентов и не является основной целью нашего исследования.

Инфекционные и косметические осложнения послужили поводом к пересмотру показаний к ДТЧ и ограничению их неоправданного выполнения. Также в случаях фрагментированных лоскутов мы отказались от аутоимплантатов при краниопластике [10, 11, 19, 20].

Нами отмечено, что при применении искусственного имплантата имеется меньший риск послеоперационных осложнений. Ни в одном случае мы не отметили реакции на инородный материал или инфекционных осложнений. В этой работе нам не удалось подтвердить влияние сроков проведения краниопластики на риск послеоперационных осложнений, как не показывают такого влияния и авторы других работ [23].

Основываясь на нашем опыте и представленных в данной работе результатах, мы придерживаемся мнения, что у пациентов пожилого возраста либо у пациентов, у которых во время ДТЧ кость фрагментируется, целесообразнее выполнение краниопластики с использованием моделируемых имплантатов на основе полиметилметакрилата (Palacos) (рис. 4).

Рис. 4. Пример 3D-компьютерного моделирования индивидуализированного имплантата: а – вид спереди; б – вид сбоку. На наш взгляд, краниопластика чревата значимым риском послеоперационных осложнений, достигающим 18%. Тактика широкого агрессивного выполнения ДТЧ без строгих показаний в остром периоде аневризматического САК может привести к осложнениям как ДТЧ, так и краниопластики.

Методы хирургического вмешательства

Циркумцизия относится к пластическим операциям. Современная хирургия предлагает несколько вариантов вмешательства, выбор зависит от совместного решения пациента и врача.

Частичная. Часто применяется при фимозах и парафимозах. Удаляется только часть крайней плоти, позволяя обнажать головку. В состоянии покоя она наполовину скрыта кожной складкой.
Свободная. Полностью открывает головку пениса. В венечной области гениталий образуется бороздка.
Минимальная. Данный процесс обрезания используется при рубцовом фимозе или избыточном разрастании крайней плоти. Удаляется только лишняя свисающая кожа, в состоянии покоя головка полностью закрыта.
Тугая. Срезается вся крайняя плоть, головка полностью открыта. Эта процедура обрезания проводится только после подробных консультаций с урологом, возможны противопоказания.
Высокая. Применяется при значительном разрастании крайне плоти. Циркулярный послеоперационный шов может находится на разной высоте.
Низкая. Разрез для удаления кожной складки делается в венечной борозде, она же скрывает послеоперационный шов.

Операция циркумцизия необратима, поэтому перед ее началом необходимо взвесить все преимущества и недостатки. Осложнения встречаются редко, в отдельных случаях возможна аллергия на медпрепараты или образование рубцов.