Мочеполовые свищи: причины возникновения и методы лечения

Причины образования фистул

В 97 % образование аномальных каналов в мочеполовой системе связаны с травмами во время родов, хирургических вмешательств. Согласно статистике, 85 % фистул возникают после гинекологических операций, 11 % – после родов, 4 % – после облучения.

Появлению новообразований вследствие акушерских операций способствуют вторичная слабость родовой деятельности, анатомически и функционально узкий таз. В таких случаях роды без акушерского вмешательства длятся от 2 до 8 суток и более. Нередко они происходят при раннем отхождении вод и наполненном мочевом пузыре, что в значительной мере способствует образованию свищей.

В патогенезе дефектов, которые развиваются во время затяжных родов, основную роль играют трофические нарушения, длительная ишемия стенки уретры, которая обусловлена сжатием мягких тканей между головкой плода и лобковыми костями.

Свищи с одинаковой частотой выявляются при первых и повторных родах. При повторных родах риск образования дефектов повышается при наличии воспалительной или рубцовой деформации тканей полового канала и клетчатки, окружающей мочевые органы.

Возникают не сразу после родов, а через 1-3 недели или позже. Это зависит от степени ишемии и размеров поврежденного участка мочевого пузыря, и скорости секвестрации некротизированной ткани.

Эпидемиология

Во всем мире 75 процентов урогенитальных свищей представляют собой обструктивные родовые свищи. Средний возраст женщины, у которой в результате длительных родов развивается свищ, составляет 28 лет. Средний возраст женщины, у которой свищ возникает по другим причинам, составляет 42 года.[8] У женщин с малым тазом чаще развивается свищ. Хотя и редко, свищ может образоваться после минимально инвазивного удаления яйцеклеток в рамках лечения бесплодия.[14] Урогенитальные свищи (пузырно-влагалищные), вызванные хирургическими осложнениями, встречаются с частотой 0,8 на 1000.[1]

Какие симптомы свища

Одним из основных симптомов наличия фистулы уретры у мужчин является выделение мочи (непроизвольное), характер и особенности которого зависят от величины, формы, его локализации. Количество выделяемой мочи зависит от величины образования. При небольших размерах аномальных каналов естественное мочеиспускание может быть сохранено в большей степени, но одновременно наблюдается непроизвольное выделение мочи. При значительных дефектах вся моча вытекает наружу. Если свищ имеет извилистую или воронкообразную форму, или форму клапана, больные в определенном положении (горизонтальном или вертикальном) могут частично удерживать мочу.

У больных с большими дефектами всегда бывают тяжелые воспалительные изменения мочевого пузыря, влагалища, наружных половых органов. Вследствие хронического раздражения инфицированной мочой у многих женщин наблюдается мацерация и даже гнойное воспаление внутренних поверхностей бедер.

Часто наблюдаются следующие симптомы: повышение температуры, резкие боли в области поясницы и внизу живота, влагалищный зуд у женщин, воспаление половых органов у мужчин и пр.

Причины возникновения свища уретры

Причинами образования свищей может быть повышение давления в мочеиспускательном канале или повреждение слизистой оболочки, в результате чего под действием различных факторов происходит перфорация тканей до поверхности кожи или слизистой оболочки.

Таким образом, свищевые ходы уретры могут быть следствием:

• травмы мочеиспускательного канала (бытовые травмы полового органа, сексуальные инцесты);
• инфекционно-воспалительные заболевания с перфорацией стенки мочеиспускательного канала;
• опухоли полового органа, предстательной железы, слизистой мочеиспускательного канала;
• стриктуры мочеиспускательного канала;
• ятрогенные причины (ошибочное формирование свищей вследствие неправильного выполнения операция на органах малого таза);
• намеренно формируемые свищи с лечебной целью при аденоме, раке предстательной железы, других опухолях с локализацией в области малого таза.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Определить количество, расположение, форму, размер и характер свища позволяет только влагалищное исследование. Чаще всего обнаруживаются единичные образования, но могут быть и множественные. Во время влагалищного исследования выявляют такие патологические изменения, как гранулирующие и инкрустированные поверхности, язвы, остатки ниток, воронкообразные дефекты, рубцовые разрастания.

При бимануальном влагалищном исследовании определяют подвижность, ригидность, болезненность стенок влагалища и мочевого пузыря. Если во влагалище нет воспалительного процесса и его ткани не склерозированные, распознать мочеполовые свищи несложно.

К простым и распространенным методам диагностики принадлежит введение в уретру окрашенных растворов с последующим наблюдением за их поступлением через свищ во влагалище. Для отслеживания используют влагалищное зеркало и подъемник, а в мочевой пузырь вводят окрашенную жидкость. При наличии свища жидкость будет поступать во влагалище.

С целью выявления точечных образований, уретру заполняют жидкостью, окрашенной метиленовым синим, а во влагалище вкладывают тампон, который при наличии свища окрашивается.

Определенную информацию дают и эндоскопические методы исследования. При достаточном наполнении мочевого пузыря во время цистоскопии удается определить размеры свища, его расположение, отношение к отверстиям мочеточников, внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, а также оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, выполнить хромоцистоскопию.

О функциональной способности почек и верхних мочевых путей можно судить по данным лабораторных и рентгенологических методов исследования. В комплекс клинического обследования входят: определение биохимических показателей крови, микробиологическое исследование флоры влагалища и (по возможности) мочи из мочевого пузыря.

Лечение свищей (мочевых и др.)

Единственным эффективным методом лечения влагалищных свищей (уретро-вагинальных, пузырно-влагалищных, кишечно-влагалищных и др.) на сегодняшний день является хирургическое вмешательство. Иные тактики могут не только привести к рецидиву, но и усугубить ситуацию.

При этом особое значение имеют:

• грамотная подготовка к операции и последующая реабилитация;
• наличие у специалиста должной квалификации (в т. ч. навыков пластического хирурга, успешного опыта по закрытию наиболее сложных комбинированных и послелучевых свищей, навыков работы в нестандартных ситуациях и др.);
• доступность современного оборудования и различных методов диагностики.

Только такой комплексный подход позволяет возвращать пациента к привычному образу жизни без риска рецидивов. Лечение мочевого свища, как и ректовагинального, сводится к его иссечению и раздельному ушиванию органов, между которыми образовалось соустье. Получить консультацию специалиста и подобрать индивидуальное лечение Вы можете записавшись на бесплатный прием.

Как лечат свищи

В редких случаях небольшие фистулы (около 3 мм в диаметре) закрываются самостоятельно. Эффективность консервативного лечения достигает 2,5 %. Поэтому основным методом лечения больных является оперативный.

Хирургическое и медикаментозное лечение

Для закрытия мочеполовых свищей (фистулопластики) используют три основных метода – через мочевой пузырь, брюшину или влагалище. Иногда применяют различные комбинации этих методов.

Независимо от того, какой выбран метод закрытия фистулы, прежде всего нужно ликвидировать источники воспаления в мочеполовой системе. Для этого проводят противовоспалительную терапию с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам. Перед лечением нужно:

• выявить микроорганизмы в моче и определить их чувствительность к антибиотикам;
• устранить инкрустации;
• ликвидировать воспалительный процесс во влагалище и наружных половых органах;
• отслоить некротические массы в области свища.

Этот процесс длиться в течение 4-6 месяцев. К тому времени исчезают местные воспалительные изменения в тканях, и возможно проведение пластики. В зависимости от конкретной ситуации рекомендуемые сроки могут быть изменены.

При фистулах, обусловленных влиянием облучения и химических веществ, операцию надо проводить не ранее, чем через 1 год. Свищи мочеполовой системы, образующиеся при опухолях, оперативной коррекции не подлежат.

Основными этапами закрытия мочеполовых фистул является иссечение рубцовой ткани, которая окружает края отверстия, и расщепление краев свища (до полного отделения стенки влагалища от стенки мочевого пузыря).

Для обеспечения первичного заживления нужно сопоставление краев без натяжения, чтобы поверхности, которые прилегают, состояли из анатомически однородных тканей, а линии швов на стенке мочевого пузыря и влагалища не совпадали.

Народная медицина в лечении фистул

В интернете можно встретить множество разнообразных народных средств для лечения фистул: от спринцевания ромашкой до тампонов с настойкой зверобоя. Вот только, как отмечают все урологи и гинекологи, подобными методами можно нарушить микрофлору влагалища, спровоцировать возникновение язв, воспалительные процессы, но не вылечить свищ. Фистулу можно убрать только с помощью проведения операции, все остальные методы для устранения воспаления, болевых ощущений важно обсуждать с лечащим врачом. Самолечение может только усугубить ситуацию и привести вплоть до раковых новообразований.

Уход

Для исправления свища, ведущего к влагалищу, часто требуется операция. Консервативное лечение с помощью домашнего катетера может быть эффективным при небольших и недавно образовавшихся мочевых свищах. Показатель успеха составляет 93%.[1][4] Используются коллагеновые пробки, но они оказались безуспешными.[6] К корректирующему хирургическому лечению можно подходить по-разному. Операция через влагалище успешна в 90% случаев. Хирургическая коррекция может быть произведена абдоминальной хирургией, лапароскопической или роботизированной лапароскопической хирургией.[13] Различные виды лечения различаются по частоте. Трансвагинальный доступ используется в 39% случаев, трансабдоминальный / трансвагинальный доступ используется в 36% случаев, лапароскопический / роботизированный доступ используется для лечения 15% урогенитальных свищей, а комбинация трансабдоминально-трансвагинального доступа используется в 3% случаев. время.[1]

Особенности восстановительного периода

При установлении диагноза «Пузырно-вагинальный свищ» больному с согласия выполняется оперативное вмешательство – фистулопластика, при наличии конкрементов оперативное вмешательство дополняется цистолитотомией. При достижении ожидаемых результатов (восстановление адекватной уродинамики нижних и верхних мочевыводящих путей) больным проводятся реабилитационные мероприятия. В случае неудовлетворительных результатов лечения проводится лечение осложнений, которые возникли, или санация мочеполовых органов и, при необходимости, повторное оперативное лечение. Контрольное обследование проводится через 3 месяца после операции, через год и ежегодно в дальнейшем.

Как избежать свищевых ходов

Вопрос, как избежать появления аномальных каналов в мочеполовой системе актуален для многих мужчин и женщин, которые беспокоятся о своем здоровье. Избежать возникновения свищевых ходов можно:

• не допуская инфекционных заболеваний в послеродовой и послеоперационный период;
• при наличии травм – обратиться незамедлительно к врачу и пройти курс лечения;
• после хирургического вмешательства соблюдать все ограничения: диета (продукты питания, которые не будут провоцировать возникновение запоров и вздутия), отсутствие физических нагрузок и пр.