Диабетическая нефропатия (ДН) — поражение почек, развивающееся у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, проявляющееся увеличением выделения белков, преимущественно альбумина, с мочой, а также повышением артериального давления и прогрессирующей почечной недостаточностью.
Распространенность этого заболевания в последние десятилетия существенно возросла, что обусловлено увеличением частоты сахарного диабета. При 1-ом типе сахарного диабета не менее чем у 30% больных ДН развивается уже в возрасте 20-25 лет. Поражение почек при диабете 2-го типа развивается, как правило, спустя 15-20 лет существования заболевания.
Причины появления нефропатии
Современная медицинская теория развития данного вида патологии основана на воздействии нескольких провоцирующих факторов. Считается что нефропатия появляется только у слабых людей с восприимчивым организмом и часто передается по наследству. Пациенты, у которых ближайшие родственники имели почечные патологии, серьезно рискуют заболеть нефропатией.
Причины появления нефропатии:
- Проблемы с обменом веществ, из-за которых повышается циркуляция глюкозы в крови, уровень фосфатов, уратов, оксалатов и прочих примесей. При прохождении через почки эти вещества наносят повреждения клубочковой системе, разрушают ее.
- Влияние токсинов из окружающей среды. Спиртные напитки, табачные изделия, другие психотропные средства, промышленные яды, радиация оказывает разрушительное влияние на работу мочеполовой системы.
- Ухудшение кровоснабжения почек провоцируется увеличением атеросклеротических бляшек, возникновением отложений на стенках сосудов, понижением проницаемости капилляров.
От чего появляется нефропатия? Причины могут быть врожденные и приобретенные.
Врожденные факторы:
- Расстройства, обусловленные дефектами соединительной ткани.
- Затруднение сокращения мочевого пузыря.
- Возврат тканей обратно в лоханочную систему.
- Первичные иммунодефициты.
Приобретенные причины возникновения нефропатии:
- Вредные условия труда.
- Травмы.
- Последствия сепсиса или отравления токсинами.
- Многоплодная беременность.
Передозировка медикаментами часто провоцирует заболевание.
Причины
Характерной чертой ишемической нефропатии является ее тесная ассоциация со многими другими заболеваниями, затрагивающими сердечно-сосудистую систему, процессы метаболизма, железы внутренней секреции. В то же время, некоторые урологи считают истинной ишемической нефропатией только те формы, которые обусловлены первичным поражением почечных сосудов, тогда как другие причины окклюзии артерий приводят хоть и к похожим, но несколько иным патологическим процессам. Научная дискуссия относительно причин заболевания продолжается, на сегодняшний день большинством врачей-нефрологов признается наличие следующих этиологических факторов:
- Атеросклероз почечных сосудов. Возможно как изолированное поражение сосудистого русла почек (почечный атеросклероз), так и системное образование атеросклеротических бляшек в различных артериях организма, что нередко наблюдается у пожилых лиц. Отложения липоидных веществ сужают просвет артерий и затрудняют перфузию, что становится причиной ишемических изменений почечной ткани.
- Атеросклероз брюшной аорты. Запущенные формы поражения аорты способны ограничивать приток крови к выделительной системе и провоцировать ишемию. Кроме того, холестериновые кристаллы могут отрываться от бляшек и попадать в почечные сосуды, вызывая быстропрогрессирующую недостаточность функции почек на фоне ишемии ее тканей
- Аутоиммунные системные патологии. Заболевания сосудов и соединительных тканей, сопровождающиеся образованием антифосфолипидных антител, могут поражать стенки артериол малого калибра. Это затрудняет кровоток и проникновение кислорода к тканям почек, что проявляется ишемией.
У новорожденных ишемическое поражение почек возникает по причине обезвоживания, перегрева, гиповолемии. Это вызывает нейрогенный спазм почечных артерий с резким ограничением поступления крови через них. При некоторых экстремальных ситуациях подобный процесс может наблюдаться и у взрослых людей, приводя к молниеносным формам ишемической нефропатии.
Симптомы и признаки нефропатии
Симптомы нефропатии зависят от вида патологии. Некоторые проявления считаются общими для разных форм болезни.
Перечислим признаки нефропатии:
- Повышенная утомляемость и общая слабость организма.
- Сильная жажда.
- Частая головная боль.
- Отек тканей.
- Повышенное давление.
- Болит поясница.
- В моче концентрируется большое количество белка.
Когда расстройство, появляется из-за сахарного диабета, у пациентов увеличивается артериальное давление до критического уровня. Врачи часто наблюдают сильную отечность нижних конечностей. Нефропатия у беременных возникает быстро и провоцирует отечность лица. К специфическим симптомам нефропатии у мужчин относятся кровяные примеси в моче и резкое усиление боли. Подагрическая форма расстройства не сопровождается особыми признаками. Диагноз нефропатия сложно поставить при развитии миеломной формы, поскольку симптомы такого расстройства отсутствуют.
При развитии нефропатии у женщин способность почек к фильтрации уменьшается настолько, что значительно усиливается внутренняя интоксикация. По итогам обследования диагностируется нефропатия или хроническая форма почечной недостаточности на первой стадии.
Признаки нефропатии у детей:
- Легкая боль в животе.
- Во время мочеиспускания чувствуется жжение.
- Выделяется мутная моча.
- Падает артериальное давление.
Признаки становятся более выраженными при наследственной форме расстройства у детей. Живот болит часто с раннего возраста, ребенок чувствует дискомфорт в суставах. Мочекаменная болезнь развивается на последней стадии нефропатии.
Патологическая анатомия
Почки набухшие, размеры их несколько увеличены. Корковый слой анемичен, бледно-желтый, мозговое вещество темно-красное. В почках обнаруживаются преимущественно дистрофические изменения. Микроскопическая картина представлена в виде мутного набухания и жировой инфильтрации эпителия прямых и извитых мочевых канальцев, к-рые могут быть заполнены зернистыми и гиалиновыми массами. Эндотелий сосудов клубочков поражается реже. Воспалительные изменения в ночках наблюдаются в тех случаях, когда Н. б. развивается на фоне гломерулонефрита (см.). Кровоизлияния в почечную паренхиму и инфаркты обнаруживаются редко.
Как лечить нефропатию
Болезнь диагностируется методом проведения лабораторных анализов.
Способы диагностики:
- Внешний осмотр.
- Изучение анамнеза пациента.
- Пальпация.
- Анализ крови.
- Ультразвуковое исследование.
При необходимости специалисты проводят другие анализы, чтобы получить конкретную информацию относительно общего состояния больного. На основе добытой информации формируется подробный анамнез, назначается лечение нефропатии. Моча сдается на анализ для выявления количества солей, белков и измерения удельного веса жидкости.
Как лечить нефропатию? Все процедуры на начальных этапах проводятся в условиях стационара.
Комплекс мер:
- Нормализация состояния почек.
- Устранение отечности.
- Контроль артериального давления.
- Налаживается ежедневное мочеиспускание.
- Улучшается кровоснабжение больных органов для лечения нефропатии.
- Обеспечивается общее оздоровление.
Сопутствующие патологии тоже лечатся, поскольку они часто вызывают нефропатию.
Медикаменты для лечения нефропатии:
- Мочегонные средства.
- Препараты, нормализующие уровень калия и магния.
- Витамины.
- Лекарства, способствующие циркуляции крови.
- Средства для регулирования давления.
- Противовоспалительные и антибактериальные препараты.
Для улучшения кислотно-щелочного баланса и регулирования количества солей ставится капельница с физраствором. Чтобы почки не разрушались, при лечении нефропатии выполняется гемодиализ, устраняются из организма продукты распада токсичных микроэлементов. Процедуры выполняются с применением специального медицинского оборудования.
Как вылечить народными средствами нефропатию? Врачи рекомендуют употреблять медикаменты. Средства народной медицины используются для поддержания организма в норме и устранения неприятных симптомов.
Рецепт:
- Зверобой, тысячелистник, крапива и мать-и-мачеха измельчается.
- Ингредиенты смешиваются в одинаковых пропорциях.
- Заливаются горячей водой и настраиваются в темном месте.
Лечение нефропатии продолжается 25 дней.
Лечение
Все больные с Нефропатией беременных подлежат госпитализации. Амбулаторное лечение допустимо лишь в легких случаях. Режим щадящий, при тяжелой Н. б. и угрозе отслойки сетчатки — постельный. Создание эмоционального покоя достигается назначением препаратов валерианы и транквилизаторов. Диета с ограничением поваренной соли (до 2— 3 г в сутки) и жидкости (с учетом водного баланса). Белки больные получают в виде отварного мяса, творога, рыбы; жирное мясо и копчености исключаются. Необходимы фрукты, овощи, соки, витамины. Для борьбы с отеками назначают мочегонные средства внутрь, а при тяжелой степени — внутримышечно или внутривенно; одновременно назначают препараты калия. Осуществляется гипотензивная терапия. Инфузионная терапия позволяет восполнить дефицит энергетических ресурсов и пластических веществ (р-р глюкозы с инсулином, гексозофосфат, плазма, альбумин, протеин, комплексы аминокислот). С целью дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови вводят гемодез, полидез, низкомолекулярный поливиниловый спирт, реополиглюкин и др. Нормализации окислительно-восстановительных процессов больной и внутриутробного плода способствует введение 5% р-ра аскорбиновой к-ты, кокарбоксилазы, а также оксигенотерапия.
Если комплексное лечение в течение трех, максимум четырех недель не приводит к улучшению, ставится вопрос о досрочном родоразрешении. Терапия во время родов продолжается. Обезболивание родов (см.) обязательно, при этом несомненные преимущества имеет длительная перидуральная аналгезия тримекаином. При высоком АД во время родов можно применить управляемую гипотензию, что достигается капельным введением 0,1% р-ра арфонада, 5% р-ра пентамина или других ганглиолитических препаратов. Введение виадрила с Дроперидол ом также уменьшает опасность перехода Н. б. в преэклампсию и эклампсию.
Стадии и степени нефропатии
Расстройство развивается медленно, признаки возникают постепенно. Нефропатия при беременности считается одним из самых серьезных осложнений. Причины развития этого расстройства полноценно не изучены. В группе риска состоят молодые женщины, злоупотребляющие спиртными напитками и табачными изделиями.
Перечислим стадии нефропатии:
- Диабетическая.
- Нефропатия, возникающая при беременности.
- Токсическое заболевание.
- Подагрическая форма расстройства.
- Миеломная нефропатия.
- IGA нефропатия.
Дисметаболическая степень нефропатии встречается довольно часто. Она делится на такие виды:
- Оксалатно-Кальциевая.
- Фосфатно-уратная.
- Обменная.
При диабетической форме болезни поражаются одновременно правая и левая почки.
Прогноз и Профилактика
Прогноз зависит от времени появления симптомов Н. б. (прогноз значительно хуже, если нефропатия развивается ранее 30 нед. беременности), наличия предшествующей соматической патологии, длительности токсикоза; своевременное и адекватное лечение у подавляющего большинства больных позволяет благополучно завершиться беременности. Поздно начатое и недостаточно интенсивное лечение ухудшает прогноз: после родов нередко сохраняется гипертензия, ухудшается зрение, развиваются хронические заболевания почек.
Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении водянки беременных, преклинических признаков Нефропатии беременных. Такие болезни. как гипертоническая болезнь, нефрит, сахарный диабет и др., на фоне к-рых обычно развивается Нефропатия беременных, подлежат интенсивному лечению до беременности. При их наличии женщина, желающая иметь ребенка, должна быть обследована различными специалистами для решения вопроса о возможности иметь ребенка.
См. также Токсикозы беременных.
Библиография:
Беккер С. М. Патология беременности, Л., 1975; Бодяжина В. И. и Шмакин К. Н. Акушерство, М., 1979; Практическое акушерство, под ред. Я. П. Сольского, с. 240, Киев, 1977; Слепых А. С., Репина М. А. и Гладун Е. В. Геморрагический шок в акушерстве, Кишинев, 1979; Токсикозы беременных, под ред. Ю. И. Новикова, с. 83, Л., 1973; Jаmes F. М. Epidural analgesia and anesthesia in obstetrics, N. C. med. J., v. 32, p. 5, 1971; Willocks J. a. Moir D. D. Epidtiral analgesia in the management of hypertension in labour, J. Obstet. Gynaec. Brit. Comm., v. 75, p. 225, 1968.
В. П. Баскаков.
Профилактика нефропатии
Главные меры профилактики заболевания нефропатии – это соблюдение диеты. Врачи индивидуально разрабатывают рацион для каждого пациента, учитывая его состояние. Используются продукты с низким количеством белка.
В меню включается такая еда:
- Ягодные морсы.
- Кисломолочная продукция.
- Рыбное филе с низким количеством жира.
- Вареное мясо.
- Петрушка, укроп, другая зелень.
Для профилактики нефропатии все продукты готовятся на пару или варятся, используется минимальное количество соли.
Патогенез
Часто причиной ишемической нефропатии выступают атеросклеротические изменения в почечных сосудах, обусловленные отложением холестерина и липидов на стенках артерий и артериол. У определенной доли больных поражение почек обусловлено воспалительной реакцией, носящей иногда аутоиммунный характер. Все это приводит к уменьшению ширины просвета сосудов и тем самым затрудняет поступление крови к тканям почки.
Недостаточное количество кислорода и питательных веществ приводит к постепенной дистрофии клеток нефронов, особенно эпителия канальцев, которые затем подвергаются аутолизу и некрозу. Гибель нефрона сопровождается разрастанием соединительной ткани, менее требовательной к объему поступаемого с кровью кислорода.Снижение объема кровотока через почки приводит к замедлению фильтрации и очистки крови от продуктов обмена веществ. Это явление еще больше усугубляется гибелью и снижением количества активных нефронов и отражается на функционировании всего организма.
Гипоперфузия юкстагломерулярного аппарата ведет к повышенному образованию ангиотензина 2 и развитию вазоренальной гипертензии, что ускоряет процессы образования атеросклеротических бляшек. Сочетание этих патогенетических процессов и приводит к сложной и разнообразной картине ишемической болезни почек. На терминальных стадиях заболевания из-за резкого снижения количества нефронов и прогрессирования сосудистых нарушений возникает ХПН, часто носящая терминальный характер.
Лечение ишемической нефропатии
Терапевтические назначения сводятся к поддерживающему лечению и устранению патологий, способствующих гипоперфузии почек. В случае острых и быстропрогрессирующих форм может потребоваться интенсивная терапия для сохранения жизни больного. В отдельных ситуациях прибегают к хирургическим методам лечения, направленным на устранение основного звена поражения почек – пониженной перфузии. К ним относят стентирование почечных артерий с целью устранения стеноза и эндартерэктомию для удаления атеросклеротических бляшек. Консервативное же лечение производится с применением следующих групп препаратов:
- Гиполипидемические средства. Высокий уровень липидов в крови является центральным звеном в развитии атеросклероза, поэтому использование препаратов данной группы позволяет замедлить рост липидных бляшек. Длительное применение аторвастатина, ловастатина и аналогичных средств заметно уменьшает скорость прогрессирования нефропатии ишемического типа.
- Антигипертензивные средства. Повышенный уровень артериального давления является следствием нефропатии, однако также и ускоряет ее прогрессирование. Использование ингибиторов АПФ снижает уровень АД и нагрузку на выделительную систему. Следует избегать применения сильных гипотензивных средств – их прием может вызвать рефлекторное сужение почечных артерий и острую форму ишемии почек.
- Иные вспомогательные препараты. По показаниям могут также назначаться кардиопротекторы, инфузионная терапия для коррекции электролитного баланса в организме, преднизолон с целью снижения потребности ткани почек в кислороде. При наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение) разрабатываются схемы их лечения с учетом пониженной функции выделительной системы.
Важную роль в замедлении ишемических процессов в почках играет правильное соблюдение водного режима, отказ от вредных привычек (в особенности от употребления алкоголя), приема определенных лекарственных средств (нефротоксических антибиотиков, некоторых НПВС). Следует также ограничивать потребление соли, придерживаться диеты с пониженным содержанием липидов в рационе. Длительность консервативной терапии и вспомогательных мероприятий довольно велика, часто они назначаются пожизненно. При резком снижении функции почек применяют гемодиализ.
Симптомы ишемической нефропатии
Особенностью заболевания является длительный период бессимптомного течения и крайне медленное развитие. Первые жалобы и характерная симптоматика торпидного варианта патологии возникают уже при выраженном снижении функциональной активности почек. Больные жалуются на уменьшение объема диуреза (олигурия), частые ночные позывы (никтурия), отеки конечностей и тканей лица. Возможны ухудшения общего состояния – слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость.
Со временем перечисленные проявления нарастают и переходят в ХПН – помимо отеков и нарушения образования мочи, возникает неприятный (аммиачный) запах изо рта, раздражение кожи. Терминальная ХПН также характеризуется изменениями в психо-эмоциональном состоянии больного – он становится раздражительным, возникают перепады настроения, возможны суицидальные наклонности. Нарушения затрагивают и другие системы организма: со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются частые диареи, тошнота, нарушения аппетита.
Смещение водно-ионного равновесия приводит к гиперкалиемии, проявляющейся нарушениями мышечной системы и аномалиями сердечного ритма. На финальных этапах развития ишемической нефропатии почки практически утрачивают свою функцию – развивается анурия с образованием менее 50 миллилитров мочи в сутки. Без использования гемодиализа больной на этом этапе торпидной формы патологии может умереть от уремии.
Другие формы заболевания характеризуют значительно более стремительным течением. Так, быстропрогрессирующая ишемическая нефропатия проявляется болями в пояснице, резким уменьшением диуреза и развитием анурии с отеками и электролитными нарушениями, характерными для ОПН. Нередко ей предшествуют многочисленные эпизоды инфарктов почек, обусловленных эмболизацией их сосудов холестериновыми фрагментами. Острая форма характеризуется еще более быстрым возникновением ОПН, а также тяжелым состоянием больного вплоть до комы или шока. И в том, и в другом случае необходимы срочные реанимационные мероприятия.
