Психические нарушения при черепно-мозговой травме

Элективный мутизм у детей – это психическое расстройство, проявляющееся отказом говорить в определенных социальных ситуациях. Основной симптом – избирательная, психологически обусловленная немота. Дети имеют нормальный слух, способны понимать речь, разговаривать. Диагностика включает обследование психиатром, психологом, логопедом, неврологом, сурдологом. Лечение основано на когнитивно-поведенческой индивидуальной и групповой психотерапии, коррекционных логопедических занятиях. Дополнительно назначаются психофармакологические препараты.

Общие сведения

Сочетание «элективный мутизм» переводится как «избирательная, выборочная немота». Название расстройства отражает его суть – ребенок умеет говорить, но становится «немым» в отдельных ситуациях. Элективный мутизм называют также селективным, избирательным, парциальным, добровольным, психогенным, ситуационно обусловленным, характерологическим. Распространенность составляет 1%. Наиболее подвержены данному расстройству дети, начинающие школьное обучение, иммигранты. Элективный мутизм встречается одинаково часто у детей обоих полов, различного социального уровня, географического пребывания.

Причины

Избирательный мутизм развивается при сочетании конституциональных психологических особенностей и средовых воздействий. Первые являются базой, вторые – пусковым механизмом для формирования расстройства. К этиологическим факторам относят:

• Эмоционально-личностные особенности. Развитию психогенной немоты способствует тревожность, застенчивость, ранимость, робость, впечатлительность, молчаливость, равнодушие, подавленная агрессия, тенденция к уединению.
• Отклонения психического развития. Селективный мутизм чаще возникает при ЗПР, дефектах развития речи. Трудности артикуляции, неуверенность в умственных способностях делают ребенка замкнутым, провоцируют немоту.
• Неврологические особенности, нарушения. Ситуационная немота выявляется у детей с лабильным типом нервной системы, органическими повреждениями мозга (черепно-мозговыми травмами, нейроинфекциями, гематомами, опухолями).
• Тип воспитания. Элективный мутизм возникает у ребенка как результат дисгармоничных отношений с застенчивыми, неуверенными родителями (родителем), имеющими высокий уровень социальной тревоги или депрессивные расстройства, склонными открыто выражать агрессию по отношению к членам семьи. Воспитание основывается на гиперопеке, тотальном контроле жизни ребенка.
• Стресс. Расстройство дебютирует после стрессовых ситуаций – аварии, смерти близкого человека, развода родителей, насилия, иммиграции семьи.

Как лечится селективный мутизм?

Основными целями лечения должны быть снижение тревоги, повышение самооценки и повышение социальной уверенности. Акцент никогда не должен делаться на том, чтобы заставить ребенка говорить. Подходы к лечению должны быть индивидуализированы, но большинство детей получают лечение с использованием следующих комбинаций:

Терапия тревоги социальной коммуникации

Рекомендуемые терапевтические тактики и методы применяются для создания социального комфорта и повышения комфортности общения (невербального и вербального) в различных социальных условиях (в школе и вне школы). Поскольку уровни тревоги меняются от ситуации к ситуации, методы часто меняются от одной социальной ситуации к другой. Поэтому, снижая тревогу мы повышаем самооценку.

Поведенческая терапия

Методы позитивного подкрепления и десенсибилизации — это основные методы лечения селективного мутизма, а также устранение давления при разговоре. Акцент должен быть сделан на понимании ребенка и признании его беспокойства. Появление ребенка в социальной среде тонкими и не угрожающими способами является отличным способом помочь ребенку чувствовать себя более комфортно, то есть родители могут отвести ребенка в школу, когда вокруг мало людей. В конце концов, приведите одного или двух друзей в школу и разрешите детям играть, когда других детей нет. Небольшие группы с небольшим количеством детей полезны, а также позволяют родителям проводить время с ребенком в классе. После того, как ребенок привыкает, учитель, и ученики постепенно вводятся в групповую обстановку. Позитивное подкрепление вербализации следует вводить тогда и только тогда, когда тревога снижается, и ребенок чувствует себя комфортно.

Игровая терапия и другие психологические подходы

Они могут быть эффективными, если снять все давление с вербализации и сделать упор на то, чтобы помочь ребенку расслабиться и раскрыться. Эти дети напуганы, и основное внимание должно быть уделено тому, чтобы помочь им определить свой уровень страха в конкретной ситуации.

Когнитивно-поведенческая терапия

КПТ должна включать осознание и признание тревоги и мутизма. Большинство детей с избирательным мутизмом беспокоятся о том, что другие слышат их голос, задают им вопросы о том, почему они не говорят, и пытаются заставить их говорить. Основное внимание следует уделять подчеркиванию положительных качеств ребенка, укреплению доверия в социальных условиях и снижению общей тревоги и беспокойства.

Медикаментозное лечение

Исследования показывают, что наиболее эффективным подходом к лечению является сочетание поведенческих методов и медикаментозного лечения. Если дети не достигают достаточного прогресса только в поведенческой терапии, можно рекомендовать прием лекарств для снижения уровня тревожности. Ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как Прозак, Паксил, Целекса, Лувокс и Золофт, очень эффективны при лечении тревожных расстройств. Подобно СИОЗС, существуют другие лекарства, которые воздействуют на один или несколько нейротрансмиттеров, такие как серотонин, норэпинефрин, ГАМК, дофамин и т. д., которые также оказываются эффективными. Примерами являются Effexor XR и Buspar. Оба класса препаратов хорошо работают у детей с истинным биохимическим дисбалансом. Это, кажется, имеет место в большинстве детей с Селективным Мутизмом. Очень часто мы видим положительные эффекты всего за неделю.

Важно!

Медикаментозное лечение используется в качестве отправной точки с надеждой на то, что, уменьшив тревогу с помощью лекарств, мы сможем легче и успешнее применять поведенческие методы. Цели по продолжительности лечения медикаментами обычно составляют 9-12 месяцев.

Повышение самооценки

Родители должны подчеркнуть положительные качества своих детей. Например, если ваш ребенок артистичен, то дайте ему этим похвастаться. Иметь специальную стену для показа шедевров вашего ребенка, возможно, вы даже можете устроить специальную выставку. Пусть они объяснят свои работы членам семьи и близким друзьям. Это способствует большей практике вербализации, а также помогает с уверенностью.

Участие в школе

Вы должны быть защитником своего ребенка. Школа должна понимать, что дети с избирательным мутизмом не являются непокорными или упрямыми, не говоря, что они действительно не могут говорить. Объясните учителю, что ребенок должен чувствовать, что он не может говорить. По мере того, как ребенок прогрессирует в лечении, учитель должен участвовать в плане лечения, поощряя вербализацию тонкими, не угрожающими способами.

Патогенез

Патогенетической основой элективного мутизма у детей является пассивная агрессия – своеобразный молчаливый протест против социального давления, гиперопеки, контроля родителей, психотравмирующей ситуации. Робость, неуверенность, застенчивость ребенка не позволяют выразить агрессию иным способом. Дефицит средств самовыражения препятствует устному изложению желаний, проблем, чувств. Стремление к одиночеству, молчанию усиливается непониманием со стороны взрослых. В итоге ребенок отказывается от попыток установления контакта, занимает выжидающую позицию, надеется на естественное разрешение проблем без его участия.

Классификация

По длительности течения элективный мутизм у детей подразделяется на транзиторный (проходящий) и континуальный (непрерывный, постоянный). Первая форма характерна для расстройства, спровоцированного психотравмирующей ситуацией. Вторая выявляется у психологически предрасположенных детей. Также психогенный мутизм классифицируется по особенностям течения:

• Симбиотический. Ребенок имеет крепкую связь с определенным человеком (мамой, папой). С другими членами социального окружения отношения подчиненно-манипулятивные.
• Речевой фобический. Психогенная немота дополняется страхом услышать свой голос, ритуальным поведением.
• Реактивный. Развивается как осложнение депрессии, вызванной психотравмирующим событием.
• Пассивно-агрессивный. Немота используется как психологическое оружие воздействия на окружающих.

Виды заболевания

• Пассивно-агрессивный — малыш пытается своим молчанием воздействовать на взрослых в своих целях. Например, мама отказывается купить ребенку игрушку, в ответ он перестает с ней разговаривать на несколько часов. Этим он пытается продемонстрировать свои чувства: обиду, злость, гнев, разочарование.
• Симбиотический – ребенок имеет очень сильные связи с самыми близкими людьми, например, с родителями. С ними он свободно общается и взаимодействует. При этом разговор с другими людьми у него не получается. Он понимает их речь, но не готов им отвечать.
• Реактивный – формируется в результате психологической травмы.
• Речевой фобический – причина такого мутизма заключается в том, что малыш боится слышать свой голос или переживает, что скажет что-то неправильно.

Симптомы элективного мутизма у детей

Основным симптомом является избирательная немота – отсутствие речевого взаимодействия в конкретных ситуациях. Характерно появление мутизма в воспитательно-образовательных учреждениях – в школе, детском саду, интернате. Немота возникает в стенах здания либо ограничивается кабинетом, комнатой. Ребенок не разговаривает в присутствии любых людей или только учителей, определенного педагога (группы педагогов), нормально общаясь со сверстниками. Контроль уровня знаний ребенка проводится письменно. Крайне редки случаи, когда дети совсем не разговаривают дома, но охотно делают это в детском саду, школе, на улице.

Часто пациенты, не будучи способными установить вербальный контакт, используют для социального взаимодействия мимику, пантомимику. При тяжелом течении расстройства присутствие определенных лиц настолько напрягает, тревожит ребенка, что он полностью замирает, избегает тактильных контактов, не смотрит в глаза, старается спрятать голову, поджать ноги.

Поведение становится необычным: формируются ритуальные действия, снижающие напряжение (раскладывание предметов, мытье рук). Школьная застенчивость, робость сменяется домашней агрессией, непослушанием, упрямством. Отмечается патологическая привязанность к матери, трудности сепарации. К избирательному мутизму добавляется ЗРР, нарушения артикуляции, фобии, тики, депрессия, энурез, энкопрез.

Симптоматика

Ребенок перестает говорить в воспитательно-образовательном учреждении в присутствии определенного или любого учителя. Может он молчать и при каком-либо взрослом человеке, при этом со сверстниками он общается прекрасно. Возможно и полное отсутствие социального взаимодействия с детьми из своей группы или одноклассниками.

Редко немота проявляется только дома, а в детском саду или в школе малыш охотливо болтает.

В учебном процессе такой ученик участвует, слушая урок внимательно. Усвоенные знания можно проверить письменно, и они вполне неплохие.

Молчащий ребенок устанавливает контакт с помощью движений, мимики. В тяжелых случаях он боится смотреть в глаза определенным людям, прикасаться к ним, поджимает ноги, скручивает тело.

Напряжение больной пытается снять ритуальными действиями: раскладыванием игрушек, канцелярских принадлежностей, мытьем рук. Со временем он становится агрессивным, непослушным. Такой сын или дочь сильно привязывается к матери, не в состоянии существовать в ее отсутствие. Далее возможна задержка речевого развития, тики,энурез, и т. п.

Отсутствие адекватного лечения грозит осложнениями: вторичными психогенными расстройствами. Развивается хроническая депрессия, страдает личностное и интеллектуальное развитие, словесно-логическое мышление. Усвоение школьной программы происходит все хуже, под угрозой поступление в специальное или высшее учебное заведение, получение профессии, хорошая работа. Человек не в состоянии наладить контакт с людьми, так как не может выразить свою мысль, самоизолируется.

Родители должны быть внимательны к своему чаду и сразу же обращаться к специалисту, не считая, что оно перерастет свою проблему и все наладится.

Бить тревогу нужно в случаях, если ребенок:

• молчит на уроках, отказывается выступать публично, общаться на людях;
• отлично говорит дома, наедине, в пустой аудитории;
• не говорит около двух месяцев;
• у него отсутствуют психические или когнитивные расстройства.

Осложнения

Без адекватной терапии многолетний элективный мутизм у детей приводит к формированию вторичных психогенных расстройств. Критическое отношение к собственному состоянию провоцирует развитие депрессии (чаще апатической), искажает личностное развитие – подростки, взрослые имеют ярко выраженные шизоидные, тормозимые черты. Неуверенность, социальные страхи, неумение устанавливать контакты приводят к изоляции, проблемам трудовой социализации. Дефицит устной речевой активности негативно сказывается на интеллектуальном развитии, словесно-логическом мышлении. Появляются трудности усвоения школьной учебной программы, сдачи вступительных экзаменов профессиональных учебных заведений.

Лечение расстройства

Коррекция мутизма проводится врачами неврологом, психиатром (психотерапевтом), нейрохирургом (реже).

В типичных случаях, если нет органического поражения церебральных структур, достаточно логопедических и психотерапевтических методик:

1. Индивидуальные тренинги направленные на выработку устойчивости к стрессовым ситуациям, проработку пережитых психогенных проблем, освоение методов релаксации.
2. При хорошем результате на предыдущем этапе, показаны коллективные тренинги. Социализация, активность в группе «друзей по несчастью» позволяет лучше справиться с проблемой, но при должной предварительной подготовке. Группы — от 3 до 5 человек.
3. Больному обязательно требуется положительная, доброжелательная и спокойная обстановка дома, без конфликтов и избыточного нервного напряжения.
4. Хорошо показала себя терапия с помощью творчества. Благоприятно сказывается и общение с животными — кошки, собаки, лошади помогают снять стресс.

Лечение мутизма на фоне психиатрических расстройств требует применения психотропных препаратов. В основном используются нейролептики последнего поколения, атипичные средства, которые способны бороться с негативной симптоматикой. Это в основном касается шизофрении. Истерические расстройства, диссоциативные нарушения требуют использования антидепрессантов и/или транквилизаторов. Возможно нейролептиков в минимальной дозировке. Депрессии — противопоказание для нейролептиков.

Органические поражения церебральных структур требуют хирургического вмешательства. Это справедливо при гематомах, опухолях, кистах. Но если расстройство бесполезно корректировать, мозг уже поврежден, единственный метод — системная реабилитация, с применением ноотропов, цереброваскулярных средств и психотерапии в разных вариациях.

Существует методика стрессового выведения пациента из состояния. Она применяется у взрослых больных. Заключается во введении кофеина и Амобарбитала в минимальных дозировках. Способ позволяет растормозить пациента. Но это грубая методика, к тому же подходит не всем и применима не всегда.

Диагностика

Диагноз элективный мутизм устанавливается врачом-психиатром на основе клинического обследования. Данные собираются в ходе опроса родителя, наблюдения за ребенком. Расстройство подтверждается при наличии следующих признаков:

• Понимание обращенной речи. Ребенок способен выполнять просьбы, команды, кивком головы выражать согласие или отрицание.
• Сформированность экспрессивной речи. Пациент может выражать свои мысли устно, обладает разговорной речью, достаточной для общения.
• Применение речи. Существуют ситуации, где ребенок использует устную речь.

Дифференциальная диагностика

Важным моментом является различение избирательного мутизма с иными психическими расстройствами и органическими поражениями мозга, сопровождающимися нарушениями речи. Процесс дифференциальной диагностики может потребовать консультации невролога, психолога, логопеда, окулиста, отоларинголога, сурдолога, дополнительных физикальных и инструментальных исследований. При диагностике элективного мутизма должны быть исключены:

• Ранний детский аутизм. Отличительные характеристики РДА: речь нарушена изначально, определяется независимость симптомов от ситуации, дисгармоничность развития психики, стереотипные действия, тотальные эмоционально-поведенческие отклонения.
• Детская шизофрения. Заболевание сопровождается постепенной редукцией речи, продуктивной симптоматикой психоза (бред, галлюцинации, изменения мышления), разрушением бытовых навыков, упрощением игровых действий.
• Неврологические заболевания. Данные нарушения подтверждаются инструментальными обследованиями головного мозга. Характерна постепенная утрата речи, быстрая истощаемость, утомляемость, снижение внимания, памяти.
• Шоковые состояния. Мутизм на фоне аффективно-шоковой реакции отличается острым началом сразу после психологически травмирующей ситуации, тотальностью, относительной кратковременностью проявлений, выраженным паническим страхом, моторной заторможенностью, соматовегетативными нарушениями.
• Истерическая немота. При элективном мутизме ребенок нерешителен, стремится оставаться незамеченным. При истерической немоте определяется завышенная самооценка, потребность во внимании окружающих, склонность к фантазированию, попытки манипуляции людьми.

Что такое элективный мутизм

Название переводится с латинского как «избирательная немота». При элективном мутизме сохраняется умение говорить, но в определенных ситуациях или с конкретными людьми замолкает и не может проронить ни слова. Обычно это обусловлено резким появлением чувства тревоги. При этом в других случаях – с близкими людьми, в семье, с друзьями он свободно общается, раскрепощен, иногда даже болтлив.

Проявляется элективный мутизм чаще всего в детском и подростковом возрасте, очень редко встречается у взрослых.

Лечение элективного мутизма у детей

Основой лечения является психотерапия, направленная на устранение социальных фобий, тревожно-депрессивного компонента, выработку навыков коммуникации. Используются следующие методы:

• Когнитивно-бихевиоральные. Работа проводится индивидуально. Сказки, рисование, лепка используются психотерапевтом для налаживания контакта, помогают выразить, пережить негативные эмоции. Применяя элементы суггестивной терапии, специалист корректирует отношение ребенка к окружающим. Игровые техники позволяют без сопротивления отработать базовые навыки речевой коммуникации.
• Поведенческие. Групповые тренинги ориентированы на формирование навыков межличностного принятия, коммуникации, сотрудничества, вербального взаимодействия. Контактируя с людьми различного возраста, ребенок преодолевает застенчивость, смущение. Успешные действия подкрепляются похвалой, вниманием.
• Семейное консультирование. Психотерапевт рассказывает родителям, педагогам о механизмах элективного мутизма, дает рекомендации относительно способов общения с ребенком. Подчеркивается важность одобрения, похвалы, преподносятся техники ненавязчивой стимуляции развернутых высказываний.

Психотерапия дополняется логопедическими занятиями, направленными на коррекцию артикуляционных нарушений. Правильно поставленное произношение снижает неуверенность ребенка, способствует скорейшему восстановлению речевого общения. Психофармакотерапия показана при социальных фобиях, тревожных, депрессивных проявлениях. Назначаются антидепрессанты (СИОЗС), транквилизаторы, ноотропы.

Избирательный мутизм — как помочь ребенку

Если диагноз установлен, родители могут самостоятельно выполнить ряд стимулирующих и поддерживающих действий:

1. Подготовьте ребенка к новым или захватывающим событиям заранее. Таким образом, ваш ребенок будет знать, что его ждет в ближайшем будущем. Объявите, что вы собираетесь делать, объясните, как и где будет проходить мероприятие, каких людей он там встретит. Вы можете позаимствовать книжки с картинками из библиотеки о многих ситуациях: о визите к стоматологу, дне рождения, школьной экскурсии и т.д.
2. Помогите проявить правильное поведение. Если вы собираетесь на день рождения, покажите как поздравлять и дарить подарки. Дети многому учатся подражая вашему поведению.
3. Проявляйте понимание и серьезно относитесь к переживаниям ребенка, признавайте приступы паники и не осуждайте, наоборот, объясните, что порой и взрослые бояться выступлений или стесняются.
4. Стимулируйте уверенность: поощряйте, хвалите, даже если это всего лишь маленький шаг. Обращайте особое внимание на то, что ребенок выполнил успешно и игнорируйте неудачные попытки.

Всегда помните о личном примере, общайтесь с друзьями и приглашайте их в гости предупредив ребенка, но не переусердствуйте, достаточно одного раза в неделю, чтобы ребенок осознал все преимущества общения с другими людьми.

Прогноз и профилактика

Прогноз элективного мутизма у детей зависит от длительности его течения. Расстройство удается полностью устранить при начале лечения в течение первых шести месяцев. Постепенное улучшение происходит при психотерапевтическом вмешательстве спустя 1-2 года после дебюта. Отсутствие улучшений либо незначительные сдвиги определяются у детей, лечение которых начато через 3-10 лет. Основная профилактическая мера – предоставление ребенку возможности выбора, выражения эмоций, собственного мнения. Важно уделять внимание его проблемам, переживаниям, обучать самостоятельности, умению принимать неудачи, строить планы. Детско-родительские отношения должны базироваться на принципах сотрудничества, а не тотального контроля и подчинения.

Автор статьи: клинический психолог Ханова О.А.
Поделиться информацией:

Мой опыт работы с детьми с селективным мутизмом

В детский сад пришел мальчик Тимур в возрасте 3,2 года. Мама сразу предупредила: он молчит, не разговаривает. После выяснения подробностей, стало известно, что дома речь в порядке, а в присутствии посторонних людей – полностью исчезает.

Первые две недели малыш, находясь в садике, все делал автоматически: сам ел, сам одевался, выполнял все просьбы и поручения. Мама, увидев, какой он самостоятельный, очень удивлялась: дома приходилось кормить его с ложки — сам не кушал. Скорее всего, это также было связано с тревогой. В садике он старался сделать все так, чтобы поменьше взаимодействовать, чтобы не ругали. По маме скучал, но плакал тоже беззвучно, только слезы текли. Практически не улыбался, мимика почти отсутствовала. Речь отлично понимал.

Через несколько месяцев стал вести себя в саду более спокойно, взаимодействовал с ребятами, играл, участвовал в совместных занятиях, но по-прежнему молчал. С ним работал психолог детского сада, снимая мышечное и эмоциональное напряжение, а также малыш наблюдался у других специалистов вне детского учреждения. Говорить в детском саду начал лишь в возрасте 6 лет, благодаря длительной помощи врачей, психологов и логопедов. На сегодняшний день мальчик ничем не отличается от сверстников.