Что такое контрастный рентген – история открытия метода диагностики
Контрастная рентгенография представляет собой совокупность методик рентгенологического обследования, главная особенность которых заключается в применении контрастных веществ. Таким образом, доктор получает снимки, которые обладают высокой диагностической ценностью.
Первое контрастное вещество является детищем французских врачей — Жана-Афанасе Сикарда и Жака Форестье. В 1921 году липиодол применялся для введения в цереброспинальную жидкость. Это помогало выявить точное место расположение интраспинальных кист и опухолей. В конце 20-х годов прошлого века американский профессор Моисей Свик разработал новую методику исследования мочевой системы, которая предусматривала внутривенное введение контрастного вещества. Указанный йодсодержащий препарат переносился с кровотоком в почки, мочевой пузырь и мочевыводящие пути, обеспечивая их визуализацию на рентгеновских снимках. Предложенные Свиком модификации были воплощены в жизнь немецким врачом Артуром Бинцем, и представлены в 1929 году на конгрессе Немецкого общества урологов.
В 1931 году немецкий хирург и уролог Вернер Фросман проверил на себе собственную методику катетеризации сердца. Подобный эксперимент увенчался успехом и положил начало ангиокардиографической диагностике.
Контрастные вещества для МРТ и КТ впервые увидели мир в 80-х годах прошлого века.
Исходя из технологии введения указанного вещества, различают два вида контрастирования:
- Инвазивное. Предусматривает прокалывание слизистых оболочек либо кожи. Необходимый препарат в этом случае вводят инъекционно.
- Неинвазивное. Считается нетравматичной методикой. Окрашивающее вещество поступает в организм через рот либо через клизму в прямую кишку.
Специфическим свойством рентгеноконтрастных препаратов является их способность поглощать рентген-лучи, которые исходят из мягких тканей.
Указанные препараты делят на две большие группы:
- Рентгенонегативные. Практикуют при обследовании органов желудочно-кишечного тракта, мочевой системы. Контрастным веществом здесь может выступать любой газ.
- Рентгенопозитивные. Содержат тяжелые химические элементы, что обеспечивает более качественное поглощение рентген-лучей. В наши дни наибольшей популярностью пользуются нерастворимые (сульфат бария) и йодсодержащие окрашивающие препараты.
Видео: Рентгеноскопия желудка с барием
I. Описание осложнений на введение РКВ
Осложнения на введение РКВ можно разделить на общие, органоспецифические и местные. 1. Общие реакции Общие реакции на введение РКВ обычно отмечаются при внутрисосудистом их введении и возникают относительно редко. Врач- рентгенолог должен всегда помнить о такой возможности и принимать специальные меры по их профилактике и лечению. Частота побочных реакций существенно уменьшилась с внедрением в практику современных неионных контрастных препаратов. Большая часть регистрируемых побочных реакций относится к числу легких, не угрожающих жизни и здоровью больного. Наиболее опасные реакции возникают внезапно (обычно «на конце иглы») или в течение первых 10 минут после поступления препарата в кровяное русло. Общие побочные реакции на РКВ могут быть острыми и поздними. 1.1. Острые реакции • Аллергоподобные реакции Аллергоподобные реакции не связаны с явлениями так называемого йодизма (непереносимостью свободного йода), поскольку в процессе циркуляции в организме атомы йода практически не отщепляются от молекулы, в основе которой лежит бензольное кольцо. Реакция развивается как непосредственный ответ организма на химический комплекс препарата. Механизм развития таких реакций еще изучается, однако в нем не участвуют антитела. Специфических антидотов, препятствующих их возникновению, не существует. Клинические признаки острых аллергоподобных реакций на РКВ схожи с теми, которые наблюдаются при использовании самых разных лекарственных средств. Купирование подобных реакций проводится по тем же правилам, что и при других аллергоподобных или аллергических состояниях. • Другие реакции Некоторые неаллергические реакции на контрастный препарат связаны с определенной хемо- и осмотоксичностью РКВ. Они могут выражаться нарушением ритма сердца, снижением сократительной способности миокарда, отёком легких, судорогами. При использовании неионных низко- или изоосмолярных препаратов такие реакции можно отнести к разряду казуистических, возникающих лишь у пациентов с тяжелыми сопутствующими изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени реакций на РКВ. Лёгкая степень Легкая степень острых реакций может выражаться тошнотой, рвотой, уртикарными высыпаниями на коже, першением в горле и незначительным отеком языка или лица. Как правило, эти симптомы не требуют медицинского вмешательства. Перечисленные проявления чаще всего возникают при использовании ионных РКВ с повышенной осмолярностью и нередко связаны с увеличением объема вводимого контрастного препарата сверх рекомендованного в инструкции. Боль при внутрисосудистом введении контрастного препарата обусловлена высокой концентраций РКВ и не считается аллергоподобной реакцией. Реакции лёгкой степени обычно не требуют лечения. Пациенты с такими реакциями должны наблюдаться в течение 30 минут после введения РКВ, когда исчезает риск возникновения серьезных осложнений. Средняя степень Реакции средней степени тяжести не представляют угрозы для жизни больного, однако требуют медицинской помощи. Эти реакции могут выражаются тяжелой крапивницей или эритемой, бронхоспазмом, умеренным отёком лица и языка, преходящей артериальной гипотензией с тахикардией, рвотой. У таких больных следует предусмотреть возможность безотлагательного начала купирующих мероприятий. Тяжелая степень Тяжёлые реакции могут представлять угрозу для жизни больного. Они обычно развиваются стремительно и требуют незамедлительного вмешательства. Их симптомами являются измененное сознание, отёк гортани, выраженное угнетение дыхания, вплоть до тяжелого бронхоспазма, и нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, а также резкое снижение артериального давления. Известны случаи летального исхода. 1.2. Поздние реакции Поздние реакции на внутривенное введение РКВ чаще всего проявляются кожными симптомами, отличаются лёгким течением и возникают в период с 30-60 минуты до нескольких дней после исследования. Эти реакции наблюдаются с частотой 0,5-10 процентов. Обычно они проявляются в виде крапивницы или мелкопапулезной сыпи различных размеров и локализации и могут сопровождающаяся зудом. Крайне редко возможны более тяжёлые поздние реакции в виде развития токсического эпидермального некролиза и кожного васкулита. Выраженные отсроченные некожные реакции на контрастные препараты встречаются крайне редко. Следует отметить, что тяжёлая гипотензия и кардиопульмональный шок не всегда могут быть связаны с введением РКВ, а нередко развиваются за счет основного заболевания, связанного с тяжелым поражением внутренних органов. 2. Органоспецифические реакции Нефротоксичность Известно, что РКВ могут нарушать функцию почек и в редких случаях приводить к развитию острой почечной недостаточности. Для более точной оценки степени риска нарушения функции почек был введен термин «контраст- индуцированная нефропатия» (КИН). Течение КИН обычно проявляется преходящим бессимптомным повышением креатинина сыворотки крови. Обычно креатинин начинает повышаться в течение 24 часов после внутрисосудистого введения контрастного препарата, достигает максимума через 4 дня и часто возвращается к исходному уровню через 7-10 дней. Согласно международному соглашению КИН является состоянием, при котором снижается функция почек (повышается уровень креатинина сыворотки крови более чем на 25% или более 44 ммоль/л (0,5 мг/дл) в течение 3 дней после внутрисосудистого введения контрастного препарата при отсутствии других этиологических причин. Концентрация креатинина сыворотки крови является наиболее распространенным и объективным показателем функции почек. Вместе с тем в качестве точного измерения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) он имеет свои ограничения. Креатинин сыворотки существенно зависит от пола, мышечной массы, питания, возраста больного и наличия в крови так называемых креатининоподобных субстанций. Нарушение функции почек может иметь место и при нормальном уровне креатинина. Более точным является оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с помощью специальных формул (например, формулы Кокрофта). 3. Местные реакции Экстравазация контрастного препарата Экстравазация контрастного препарата при внутрисосудистом введении возникает в 0,1% – 0,9% и зависит от квалификации медицинского персонала, а также индивидуальных особенностей конституции и ангиоархитектоники пациента. При возникновении осложнений больные предъявляют жалобы на отечность в области инъекции, чувство боли и дискомфорта при наличии эритемы и повышенной чувствительности. Тяжелыми, но достаточно редкими осложнениями являются некроз тканей и кожные язвы. Пациент наблюдается до улучшения состояния. Консультация хирурга показана больным с нарастающим отёком или болью, явным нарушением трофики тканей и сохранением повышенной чувствительности в области экстравазации. Факт экстравазации РКВ и перечень проведенных лечебных мероприятий необходимо зафиксировать в медицинских документах больного, и известить об этом лечащего врача. Больному следует дать четкие инструкции о необходимости незамедлительно обращения за медицинской помощью в случае ухудшения состояния, появления неврологических симптомов (парестезии) или признаков нарушения кровообращения. Как отдельное осложнение, можно отметить воздушную эмболию. Воздушная эмболия Воздушная эмболия является очень редким осложнением внутривенного введения контрастных препаратов. Бессимптомная воздушная эмболия обычно возникает, когда контрастный препарат вводится вручную с помощью шприца. Риск клинических проявлений эмболии появляется только при попадании в сосудистое русло более трех мл воздуха. Использование автоматического шприца (инжектора) сводит к минимуму возникновение этого осложнения.
II. Факторы риска возникновения побочных реакций на введение РКВ
Наличие у пациента ряда заболеваний повышает вероятность развития осложнений на введение РКВ. 1. Факторы риска развития общих реакций • Бронхиальная астма • Аллергические реакции в анамнезе средней и тяжелой степени • Заболевания сердца: – стенокардия, хроническая сердечная недостаточность, – выраженный аортальный стеноз, – первичная легочная гипертензия, – кардиомиопатия • Тяжелые заболевания печени • Серповидно-клеточная анемия • Феохромоцитома • Тяжелый гипертиреоз • Другие факторы риска: – возраст (у маленьких детей и пожилых лиц риск развития побочных реакций повышается); – использование бета-адреноблокаторов 2. Факторы риска развития контраст-индуцированной нефропатии (КИН) К факторам риска развития КИН относятся нозологические формы и состояния, приводящие к нарушению функции почек, сопровождающиеся повышением уровня креатинина в плазме крови: • диабетическая нефропатия • обезвоживание • хроническая сердечная недостаточность • острый инфаркт миокарда • тяжёлая артериальная гипертензия • приём нефротоксичных лекарственных препаратов • острая или хроническая почечная недостаточность • использование высокоосмолярных РКВ в больших дозах • применение контрастного препарата чаще одного раза в течение 72 часов.
III. Профилактика осложнений
Снизить риск возникновения нежелательных реакций на введение РКВ и тяжесть их последствий можно путем четкого выполнения персоналом своих обязанностей и ряда организационных мероприятий, в том числе выделением группы лиц, имеющей факторы риска развития таких состояний. Выполнение предварительной пробы на индивидуальную переносимость РКВ нецелесообразно. 3.1. Премедикация Премедикация рекомендована пациентам, имеющим факторы риска на введение контрастного препарата или тем больным, у которых ранее отмечались реакции средней или тяжелой степени на введение РКВ. Рекомендуемые варианты премедикации направленной на снижение риска острых аллергоподобных реакций: Вариант 1 Преднизолон – 30 мг перорально за 12 часов, 6 часов и 1 час до введения контрастного препарата и один из антигистаминных препаратов в лечебной дозе также за 1 час до исследования. Вариант 2 Метилпреднизолон – 32 мг перорально за 12 часов и 2 часа до введения контрастного препарата и один из антигистаминных препаратов в лечебной дозе также за 1 час до исследования. Вариант 3 Если пациент не выполнил назначения по профилактическому приему стероидов и антигистаминных препаратов, перед обследованием за 1-2 часа ему необходимо ввести внутримышечно раствор преднизолона 60 мг (дексаметазон 8 мг) и хлоропирамин 2% – 1,0 мл или клемастин 2,0 мл. 3.2. При наличии риска нарушения функции почек Проводить гидратацию пациента физраствором внутривенно (приемлемо также и пероральное введение) в дозе 1 мл/кг веса тела в час в течение 6 часов до исследования и после него.
