Ежегодно в России и за рубежом возрастает частота травм челюстно-лицевой области (ЧЛО); более того, все чаще эти повреждения носят сочетанный характер. Вопросы диагностики и лечения переломов костей средней зоны лица, а также профилактика осложнений актуальны и сегодня [1, 6]. Так, пострадавшие с множественными и сочетанными повреждениями лицевого скелета составляют от 10 до 28% общего числа пациентов. При повреждениях средней зоны лицевого черепа наиболее часто (в 20—25% случаев) приходится иметь дело с переломами скуловой кости и скуловой дуги [3, 8]. Наиболее многочисленная группа пациентов — мужчины работоспособного возраста (от 18 до 40 лет), поэтому проблема травматизма ЧЛО носит не только медицинский, но и социально-экономический характер [2, 4].
Оперативные вмешательства на средней зоне лицевого черепа предусматривают решение конкретных задач, связанных с воссозданием архитектоники данной области путем сопоставления костных отломков, с восстановлением утраченных функций и др. В ходе выполнения указанных манипуляций хирург в той или иной степени пользуется техническими приемами, направленными на устранение дефектов кости в области медиальной и нижней стенок орбиты, стенок верхнечелюстной пазухи (ВЧП), скулоальвеолярного гребня. Для этого хирурги используют ауто-, аллогенные материалы, имплантаты из синтетики (тефлон, тетрафторэтилен). Перспективно применение имплантатов из никелида титана [4, 5, 7, 9].
С целью гемостаза и исключения клиренса воздуха полость ВЧП по традиции заполняют марлевым тампоном, что приводит к задержке оттока отделяемого и в 14,3% случаев — к развитию травматического гайморита [5, 9]. Кроме того, возможно развитие невралгии II ветви тройничного нерва, анестезии слизистой оболочки (СО) рта и зубов (обычно полностью проходит через 1—3 мес); при обширных травмах периоста и гематомах возникает риск развития абсцессов и флегмон в близлежащих клетчаточных пространствах. При этом процесс извлечения марлевого тампона из пазухи достаточно травматичен, нередки случаи повторного кровотечения. Некоторые авторы предпочитают устанавливать в сформированное соустье с нижним носовым ходом силиконовый трубчатый дренаж или синус-баллон. В специальной литературе встречаются отдельные сообщения о том, что тампонада гайморовой пазухи вовсе нецелесообразна.
Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения больных с травматическими повреждениями средней зоны лицевого черепа с помощью катетера Фолея (рис. 1, 2).
Рис. 1. Схематичное изображение катетера Фолея. 1 — основной канал; 2 — малый канал; 3 — баллон.
Рис. 2. Общий вид и цветовая маркировка катетеров Фолея.
Материал и методы
Нами обобщен опыт применения катетера Фолея при лечении больных с травмами и деформациями средней зоны лицевого черепа. В 1990—1991 гг. мы применяли катетер Фолея в клинике челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) Новокузнецкого института, а с 2007 г. начали применять его в клинике ЧЛХ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. За указанный период прошли лечение 352 пострадавших с переломами средней зоны лицевого черепа. Возраст пациентов колебался от 18 до 66 лет, мужчин было — 314, женщин — 38 (соотношение — 8,26:1). Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1, в зависимости от диагноза — в табл. 2. Диагностика структурных повреждений осуществлялась на основании клинического обследования, данных рентгенографии в прямой и полуаксиальных проекциях, компьютерной томографии (КТ) лицевого скелета, консультаций врачей смежных специальностей (невролог, офтальмолог, оториноларинголог). 184 (52,27%) пациента поступили в клинику через 1—3 сут после травмы, 93 (26,42%) — через 4—7 сут, 41 (11,64%) — через 8—14 сут, 16 (4,56%) — через 15—21 сут, 18 (5,11%) — через 22 сут и позже.
Таблица 1. Распределение больных по возрасту
Таблица 2. Распределение больных по группам в зависимости от диагноза
При поступлении, учитывая сроки с момента получения травмы и характер перелома, 36 (10,23%) пациентам была выполнена закрытая репозиция скуловой кости с помощью крючка Лимберга, остальным 316 (89,77%) — открытая репозиция и остеосинтез накостными титановыми мини-пластинами, мини-скобками из сплавов с эффектом памяти формы либо путем сочетания этих методик. Одномоментная реконструкция стенок ВЧП, в том числе дна глазницы, произведена 107 пострадавшим. Катетер Фолея был применен у всех 316 пациентов.
Техника операции
В условиях эндотрахеального наркоза (оротрахеальная интубация) на пораженной стороне по предварительно нанесенной разметке после гидропрепаровки мягких тканей физиологическим раствором с добавлением ультракаина 1:200 000 выполняли разрез кожи в проекции скулолобного сочленения длиной 10—15 мм, скелетировали костные фрагменты. По показаниям 2-м этапом выполняли подресничный доступ. Тупо и остро проходили мягкие ткани, обнажали нижнеглазничный край и нижнюю стенку глазницы, под контролем зрения проводили ревизию последней. В случаях ущемления в линии перелома подглазничного нерва и двигательных мышц глазного яблока производили декомпрессию. Далее со стороны полости рта выполняли разрез слизистой оболочки по переходной складке от клыка до второго моляра. Скелетировали переднебоковую стенку ВЧП, скулоальвеолярный гребень, визуализировали линию перелома, определяли степень смещения скуловой кости. Затем проводили санацию ВЧП, обильно орошали растворами антисептиков, удаляли мелкие свободнолежащие костные фрагменты, сгустки крови, инородные тела, а также патологически измененную С.О. Со стороны пазухи осуществляли ревизию нижней стенки глазницы. Следующим этапом под визуальным и мануальным контролем производили репозицию скуловой кости, после чего выполняли металлостеосинтез: в области скулолобного шва и нижнего края глазницы мы считаем возможными применение как микро-пластин, так и П-образных мини-скобок из никелида титана, в области скулоальвеолярного гребня — титановых мини-пластин либо вышеупомянутых скобок. В зависимости от предполагаемых сроков установки катетера Фолея в полость ВЧП его конец выводили через преддверие полости рта, либо через наложенное назоантральное соустье — в нижний носовой ход. С целью устранения дефекта костной ткани в области переднебоковой стенки ВЧП выполняли реплантацию костных фрагментов либо эндопротезирование сетчатыми имплантатами из никелида титана. При наличии 1—3 крупных костных фрагментов производили их реплантацию и фиксацию титановыми микро-пластинами. В случае малой толщины реплантируемых фрагментов их фиксировали нерезорбируемым шовным материалом. Далее в полость ВЧП вводили катетер Фолея, в зависимости от пневматизации пазухи наполняли баллон физиологическим раствором до необходимого объема (10—15 мл). Производили послойное ушивание операционных ран. Рану по переходной складке лучше ушивать узловыми швами; при этом в месте непосредственного выхода резиновой трубки катетера накладывали провизорный П-образный шов, который завязывали после извлечения катетера.
В случаях выявления изолированных переломов и нижней стенки глазницы оперативное вмешательство осуществляли подресничным доступом. Выполняли ревизию дна орбиты, по показаниям санировали ВЧП, проводили эндопротезирование пористыми либо сетчатыми имплантатами из никелида титана.
Клиническое наблюдение № 1.
Пациент Р.
, 31 год, поступил в клинику 11.12.12 с диагнозом: перелом скулоглазничного комплекса слева со смещением; перелом передней и боковой стенок левой ВЧП; перелом нижней стенки глазницы; гемосинус; контузия левого глазного яблока. Жалобы: на асимметрию левой половины лица, онемение зубов на верхней челюсти слева. Из анамнеза: травма получена в результате падения с лестницы за 2 сут до обращения. 13.12.12 выполнена операция: репозиция, металлостеосинтез скулоглазничного комплекса слева; санация ВЧП; эндопротезирование нижней стенки глазницы сетчатым имплантатом из никелида титана. Фрагменты в области скулолобного шва фиксировали мини-скобками из никелида титана. Фиксация в области нижнего края глазницы выполнена с помощью титановой микро-пластины. Катетер Фолея выведен со стороны полости рта. Послеоперационный период протекал спокойно. Катетер удален на 2-е сутки. Швы на коже сняты на 5-е сутки, в полости рта — на 10-е сутки (рис. 3—8).
Рис. 3. Пациент Р. Внешний вид при поступлении.
Рис. 4. Индивидуальный сетчатый имплантат из сетчатого никелида титана.
Рис. 5. Пациент Р. Компьютерная томография до операции. а — трехмерная реконструкция; б — аксиальный срез.
Рис. 6. Пациент Р. Вид послеоперационной раны в области переходной складки.
Рис. 7. Пациент Р. Внешний вид на момент выписки.
Рис. 8. Пациент Р. Контрольная К.Т.. а — трехмерная реконструкция; б — аксиальный срез.
Клиническое наблюдение № 2.
Пациент Н.
, 27 лет, поступил в клинику 15.09.13 с диагнозом: перелом скулоглазничного комплекса слева со смещением; перелом нижней стенки глазницы слева; гемосинус слева; параорбитальная гематома слева; множественные ссадины левой половины лица. Жалобы: на отек и онемение кожи в левой подглазничной области и верхней губы, ограничение открывания рта. Из анамнеза: травма получена в результате нападения неизвестных за 2 сут до госпитализации. 20.09.13 выполнена операция: репозиция, металлостеосинтез скулоглазничного комплекса слева; санация ВЧП слева; эндопротезирование нижней стенки глазницы слева. Фрагменты в области скулолобного шва и нижнего края глазницы фиксировали мини-скобками из никелида титана, в области скулоальвеолярного гребня — L-образной титановой мини-пластиной. Дефект кости в области нижней стенки глазницы устранен с помощью сетчатого имплантата из никелида титана. Катетер Фолея выведен через назоантральное соустье в нижний носовой ход. Послеоперационный период протекал спокойно. Катетер удален на 4-е сутки. Швы на коже сняты на 5-е сутки, в полости рта — на 10-е сутки (рис. 9—12).
Рис. 9. Пациент Т. Внешний вид при поступлении.
Рис. 10. Пациент Т. КТ до операции. а — трехмерная реконструкция; б — фронтальный срез.
Рис. 11. Пациент Т. Внешний вид через 3 мес после операции.
Рис. 12. Пациент Т. Контрольная К.Т.. а — трехмерная реконструкция; б — фронтальный срез.
Катетеры ректальные
Катетеры ректальные, предназначены для газоотведения, орошения и промывания прямой кишки лекарственными препаратами
Технические характеристики
Катетер представляет собой эластичную прозрачную трубку; заходной конец заглушен, на боковой поверхности два овальных отверстия Материал катетера – медицинский ПВХ пластикат марки ПМ — 1/42 ТУ 6-05-1533-85 Длина катетера – 500-1000 мм Катетеры выпускаются следующих номеров (по шкале Шарьера): №№ 18; 24; 27; 30; 33; 36 с наружными диаметрами соответственно: 6,0; 8,0; 9,0; 10,0; 11,0; 12 мм
Результаты и обсуждение
Оценку результатов хирургического лечения проводили на основании жалоб пациента, внешнего и внутриротового осмотра, данных лучевой диагностики (рентгенография в полуаксиальной и прямой проекциях, КТ), назначали повторные консультации невролога и офтальмолога. В ряде случаев выполняли эндоскопическое исследование придаточных пазух носа. Отдаленные сроки наблюдения составили от 3 мес до 6 лет.
Решение о способе установки катетера Фолея зачастую принимается интраоперационно, так как не всегда удается точно определить объем предполагаемой реконструкции на этапе планирования оперативного вмешательства. Когда перелом не сопровождается образованием большого числа осколков (в последующем не приходится ожидать образования обширных дефектов кости), подлежащих замещению имплантатами, мы считаем рациональным устанавливать катетер Фолея в полость ВЧП на непродолжительный срок (1—3 сут) и выводить его конец в полость рта. Сопутствующие повреждения костей носа, а также выраженная деформация носовой перегородки приводят к определенным трудностям при проведении катетера Фолея через назоантральное соустье, поэтому его конец также следует выводить через полость рта. Выведенную часть катетера Фолея фиксировали лейкопластырем в области боковой поверхности шеи и надключичной ямке. При обнаружении дефекта кости нижней стенки глазницы, стенок ВЧП применяют дополнительные реконструктивные приемы, например эндопротезирование с помощью имплантатов из никелида титана, а также реплантацию костных фрагментов. Поскольку катетер необходимо удерживать в течение более длительного срока (4—7 сут), его конец выводят через назоантральное соустье в нижний носовой ход (рис. 13). Кроме того, нередки случаи уже развившегося ранее одонтогенного или риногенного гайморита, когда требуется выполнить радикальную гайморотомию. Мы использовали двуходовые латексные катетеры Фолея размерами 12, 14, 16, 18 по шкале Шарьера (Ch/Fr), так как эти катетеры оптимальны по своим характеристикам, удобны в использовании, просто и безболезненно извлекаются из пазухи.
Рис. 13. Способы дренирования ВЧП с помощью катетера Фолея.
Установленный в полость ВЧП катетер Фолея помимо дренирующей функции осуществляет и ряд других, а именно: дополнительно поддерживает костные фрагменты стенок пазухи, удерживаемые за счет надкостницы, не позволяя им повторно смещаться в просвет пазухи. Кроме того, катетер Фолея в ходе операции применяли в случаях обширного повреждения боковой стенки ВЧП в сочетании с пролабированием жирового комка Биша в просвет последней. При эндопротезировании наполненный баллон закрывает внутреннюю поверхность имплантата; при этом происходит его изоляция от воздействия факторов внешней среды, что в свою очередь снижает риск присоединения инфекции и развития осложнений.
В большинстве случаев (258 наблюдений) нами были получены хорошие и удовлетворительные результаты. Осложнения зарегистрированы у 94 (26,9%) пациентов; наиболее часто у них диагностировали невралгию подглазничного нерва — у 46 (13,1%), контурирование/прорезывание пластины — у 23 (6,6%), расхождение швов в полости рта — у 14 (4%), рубцовую деформацию нижнего века — у 7 (2%), сохраняющуюся деформацию лица — у 4 (1,1%). Осложнений, связанных с развитием какого-либо воспалительного процесса, не отмечено.
Таким образом, объем операции напрямую зависит от степени смещения костных отломков, характера перелома, нарушений функций глазного яблока, а также от выраженности патологических изменений в придаточных пазухах носа. Тяжелая степень повреждения структур головного мозга, выраженные нарушения жизненно важных функций органов и систем, а также наличие общесоматических заболеваний влияют на сроки проведения оперативного вмешательства. Применение фиксирующих устройств из материалов с памятью формы, их комбинирование с титановыми пластинами эффективно при выполнении реконструктивно-восстановительных операций на средней зоне лицевого черепа. Важное условие, повышающее эффективность хирургического лечения, — воссоздание поврежденных анатомических структур в наиболее полном объеме. Обязательны профилактика развития травматического гайморита и восстановление функции носового дыхания. Мультидисциплинарный подход к диагностике у таких пациентов и их лечению, по нашему мнению, является залогом максимально ранней и полной реабилитации, что соответствует современным тенденциям.
Катетеры носовые для отсоса слизи секреторные
Катетеры носовые для отсоса слизи секреторные предназначены для отсасывания секрета из носоглотки
Технические характеристики
Катетер представляет собой эластичную прозрачную трубку, заходная часть имеет одно торцевое и два сквозных отверстия, проксимальный конец имеет раструб с заглушкой для подсоединения переходника (т — образного) Материал катетера – медицинский ПВХ пластикат марки ПМ — 1/42 ТУ 6-05-1533-85 Материал переходника медицинская марка полиэтилена по ГОСТ 16338 — 85 Длина катетера – 450 мм, переходника – 80 мм Катетеры выпускаются следующих номеров (по шкале Шарьера): №№ 6; 8;10; 12; 14; 15; 18 с наружными диаметрами соответственно: 2,00; 2,66; 3,33; 4,0; 4,67; 5,0; 6,0 мм
Катетеры уретральные детские
Катетеры уретральные детские предназначены для опорожнения и промывания мочевого пузыря у детей.
Технические характеристики
Катетер представляет собой эластичную прозрачную трубку; заходной конец заглушен, на боковой поверхности одно отверстие; проксимальный конец имеет раструб (или расширен) под шприц Материал катетера – медицинский ПВХ пластикат марки ПМ — 1/42 ТУ 6-05-1533-85 Длина катетера – 360 мм Катетеры выпускаются следующих номеров (по шкале Шарьера): №№ 4,5,6,7,8,9,10,11 с наружными диаметрами соответственно:1,33; 1,66; 2,0; 2,33; 2,66; 3,0; 3,33; 3,66 мм
Катетеры носоглоточные секреторные
Катетеры носоглоточные секреторные предназначены для отсасывания слизи из носоглотоки и бронхов больного через нос.
Технические характеристики
Катетер представляет собой эластичную прозрачную трубку; заходной конец заглушен, на боковой поверхности одно отверстие; проксимальный конец имеет раструб для подсоединения переходника (т – образного) Материал катетера – медицинский ПВХ пластикат марки ПМ — 1/42 ТУ 6-05-1533-85 Материал переходника медицинская марка полиэтилена по ГОСТ 16338-85 Длина катетера – 460 мм Катетеры выпускаются следующих номеров (по шкале Шарьера): №№ 6, 8, 10, 11,12 с наружными диаметрами соответственно: 2,0; 2,67; 3,33; 3,67; 4,00 мм
Катетеры уретральные мужские
Катетеры уретральные мужские предназначены для опорожнения и промывания мочевого пузыря
Технические характеристики
Катетер представляет собой эластичную прозрачную трубку; заходной конец заглушен, на боковой поверхности одно отверстие; проксимальный конец имеет раструб (или расширен) под шприц Материал катетера – медицинский ПВХ пластикат марки ПМ — 1/42 ТУ 6-05-1533-85 Длина катетера – 360 мм Катетеры выпускаются следующих номеров (по шкале Шарьера): №№ 12;13; 14; 15; 16; 17; 18; 19; 20 с наружными диаметрами соответственно: 4,0; 4,33; 4,66; 5,00; 5,33; 5,66; 6,00;6,33; 6,66 мм
Катетеры желудочные для кормления детские
Катетеры желудочные детские предназначены для искусственного вскармливания недоношенных, больных и послеоперационных детей.
Технические характеристики
Катетер представляет собой эластичную прозрачную трубку; заходной конец заглушен, на боковой поверхности одно отверстие; на проксимальном конце раструб с заглушкой Материал катетера – медицинский ПВХ пластикат марки ПМ — 1/42 ТУ 6-05-1533-85 Длина катетера – 360-500 мм Катетеры выпускаются следующих номеров (по шкале Шарьера): №№ 4;5; 6; 8;10;12 с наружными диаметрами соответственно: 1,33; 1,67; 2,0; 2,67; 3,33; 4,0 мм Катетеры поставляются комплектно и отдельными номерами
Катетеры носоглоточные кислородные
Катетеры носоглоточные кислородные предназначены для длительной и кратковременной подачи кислорода
Технические характеристики
Катетер представляет собой эластичную прозрачную трубку; заходной конец заглушен, на боковой поверхности одно отверстие; проксимальный конец имеет раструб для подсоединения переходника (прямого) Материал катетера – медицинский ПВХ пластикат марки ПМ — 1/42 ТУ 6-05-1533-85 Материал переходника медицинская марка полиэтилена по ГОСТ 16338-85 Длина катетера – 460 мм Катетеры выпускаются следующих номеров (по шкале Шарьера): №№ 6, 8, 10, 11,12 с наружными диаметрами соответственно: 2,0; 2,67; 3,33; 3,67; 4,00 мм
Катетеры желудочно-кишечные 2-х канальные
Катетеры желудочно-кишечные двухканальные предназначены для опорожнения и промывания пищеварительного тракта
Технические характеристики
Катетер представляет собой 2-х канальную (двухпросветную) эластичную и прозрачную трубку; в заходной торцевой части отверстия и ряд отверстий в одном из каналов (для орошения окружающих тканей), а на проксимальном конце того же канала срез, для возможности подсоединения другого канала к наконечнику отсоса Материал катетера – медицинский ПВХ пластикат марки ПМ — 1/42 ТУ 6-05-1533-85 Длина катетера – 2000 мм Катетеры выпускаются следующих номеров (по шкале Шарьера): №№ 21; 24;27;30;33 с наружными диаметром соответственно 7,0; 8,0; 9,0; 10,0; 11,0 мм
