Если при ультразвуковом исследовании найдено расширение почечных лоханок (пиелоэктазия)

Что такое пиелоэктазия

Пиелоэктазия представляет собой расширение почечных лоханок. Пиелоэктазия в 3-5 раз чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Встречается как односторонняя, так и двухсторонняя пиелоэктазия. Легкие формы пиелоэктазии проходят чаще самостоятельно, а тяжелые иногда требуют хирургического лечения.

Причина пиелоэктазии почек у плода

Если на пути естественного оттока мочи встречается препятствие, то моча будет накапливаться выше данного препятствия, что будет приводить к расширению лоханок почек. Пиелоэктазия у плода устанавливается при обычном ультразвуковом исследовании в 18-22 недели беременности.

Опасна ли пиелоэктазия?

Умеренное расширение почечных лоханок, как правило, не влияет на здоровье будущего ребенка. В большинстве случаев при беременности наблюдается самопроизвольное исчезновение умеренной пиелоэктазии. Выраженная пиелоэктазия (более 10мм) свидетельствует о значительном затруднении оттока мочи из почки. Затруднение оттока мочи из почки может нарастать, вызывая сдавление, атрофию почечной ткани и снижение функции почки. Кроме того, нарушение оттока мочи нередко сопровождается присоединением пиелонефрита – воспаления почки, ухудшающего ее состояние.

Несколько чаще расширение лоханок почек выявляется у плодов с синдромом Дауна. Однако этот маркер относится к «малым» маркерам синдрома Дауна, поэтому выявление только расширения почечных лоханок не повышает риск наличия синдрома Дауна и не является показанием к проведению других диагностических процедур. Единственное, что нужно сделать до родов – пройти контрольное УЗИ в 32 недели и еще раз оценить размеры почечных лоханок.

Мегауретер у ребенка причины симптомы и лечение у детей.

Ретроградная пиелография: Установка катетера через устье эндоскопически, с последующим введением разведенного контраста . По контролем экрана (ЭОП, флуороскопически) в условиях реального времени оценивают проходимость по мочеточнику через устье. По результатам решают вопрос о показаниях к операции.
Гистологические находки: Хирургическая патология делится на 5 гистологических разновидностей (типов): (1) аномалии циркулярно ориентированных мышечных волокон с гипертрофией и гиперплазией, (2) фиброз стенки мочеточника с дефицитом нормальных мышечных волокон и истончением мочеточника, (3) гипоплазия и атрофия всех мышечных структур мочеточника, (4) отсутствие косых мышц, (5) нормальная анатомия мочеточника.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозная терапия: Обычно, врачи могут наблюдать за симптомами, выполнять периодически радиологические обследования, назначать антибактериальную профилактику обострений пиелонефрита. В случае уменьшения размеров мочеточника и стабильной функции почки, продолжается рост паренхимы и прогностически отдаленные результаты у таких больных (наблюдение более 8лет) — отличные

Антибиотики: Амоксициллин (Amoxicillin )

Пенициллин (Penicillin)

Цефалолексин (Cephalexin) (моложе 3 мес.)

Сульфаметаксозол (Sulfamethoxazole)

Сульфаметаксозол–триметоприм (Sulfamethoxazole-trimethoprim (SMZ-TMP)

Нитрофурантоин (Nitrofurantoin) (старше 3 мес.)

Хирурическое лечение: Мегауретер выявленный у новорожденного или младенца может потребовать дренирования из-за обострений пиелонефрита, поскольку антибактериальная терапия может давать лишь кратковременный эффект. Дополнительно огромная дилятация мочеточника может быть дренирована уретеростомой, пиелостомой или нефростомой, которые очень часто позволяют уменьшить размеры мочеточника, улучшить его сократительную способность, таким больным реже требуется обуживание мочеточника во время имплантации.

Радикальное лечение порока у новорожденных и детей первых месяцев жизни выполняют редко. Целесообразно, если позволяет состояние, отложить операцию до 3-5 мес. возраста, когда ребенок вырастает и прибавляет в массе до 70-100%. В этом возрасте можно более точно оценить функцию почек и состояние уродинамики. У детей происходят процессы дозревания и нередко необходимость в операции отпадает. В более старшем возрасте возможно использование эндоскопических методов коррекции порока, как метод подготовки к основной операции.

Основная цель хирургического лечения устранение обструкции, восстановление нормального потока мочи и функции коллекторной системы, выполнение уретероцистонеоимплантации (имплантация мочеточника в мочевой пузырь ) с антирефлюксной защитой, и сохранение функции почки без отдаленных осложнений. Этим целям соответствуют 2 основных хирургических подхода:

Мобилизация дистального отдела мочеточника, резекция обструктивного сегмента и реимплатация (с обуживанием или без) расширенного мочеточника ( для обеспечения лучшего антирефлюксного механизма)
Протяженное обуживание мочеточника от почечной лоханки в дистальном направлении теоретически помогает усилить перистальтику в мочеточнике меньшего диаметра. На практике это редко бывает необходимо.

В опытных руках следование этим двум принципам позволяет достигнуть великолепных отдаленных результатов. Существенные отличия не очевидны статистически или клинически.

Предоперационные детали: Операция выполняется при отсутствии признаков мочевой инфекции Потеря крови не значительная и как правило не требует транфузии.

Интраоперационные детали: Выбор разреза зависит от доступа к верхнему отделу мочеточника, нижнему сегменту, либо для выделения мочеточника на всем протяжении. Используются внутрипузырное и внепузырное выделение мочеточника, изолированно либо в комбинации для выделения мочеточника на протяжении.

Очень тщательно сохраняют кровоснабжение мочеточника. Стволы идущие от аорты, почечной артерии, гонадальной артерии, внутренней подвздошной артерии не должны быть повреждены при протяженном обуживании мочеточника. Нарушение кровоснабжения мочеточника может привести к формированию протяженных стенозов с последующей прогрессивной потерей функции почки.

Обуживание может быть обширным и протяженным, включая удаление изгибов мочеточника, однако, уменьшение диаметра мочеточника более 10 Fr рекомендуется избегать из-за опасности стенозирования.

Длина неоцистостомического (антирефлюксного) туннеля составляет 4-6:1 к диаметру мочеточника для предупреждения послеоперационного рефлюкса. Послеоперационное дренирование мочеточника используется на усмотрение хирурга.

Послеоперационные детали: Пациенты продолжают антибактериальную профилактику несколько месяцев после операции без перерыва, под контролем ан.мочи и общего клинического статуса.

Последующее наблюдение: Повторяется УЗИ , оценка размеров лоханки и мочеточника, постепенное исчезновение признаков гидронефроза и гидроуретера после операции . До тех пор пока имеются сомнения, продолжается пристальное наблюдение за больным, проведения цистографии, экскреторной урографии. Только в случае явного успеха операции пациенту можно ограничится проведением УЗИ в качестве динамического наблюдения.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Хирургические осложнения не свойственны и часто связаны с обструкцией.

Рефлюкс на стороне операции 2% больных.
Рефлюкс на противоположной стороне выявляется у 10% больных в течение 1 года после операции.
Стеноз мочеточника (1%): Ранняя балонная дилятация или рассечение устья высоко эффективны. Протяженный стеноз до 1.5 cm или больше возникает при нарушении кровоснабжения сегмента и требует повторной операции.
Неполное опорожнение мочевого пузыря требует катетеризации (5%) и проведения курса электростимуляции. Постоянное сохранение этого симптома встречается редко.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРОГНОЗ

По данным исследований отдаленные результаты подобной хирургической тактики в 98% успешны в больших группах наблюдений. Неудачи обычно были связаны с возникновением рефлюкса и часто связаны с необуженным реплантантом (мочеточником). Повторная операция с обуживанием и повторением неоцистостомии обычно выполняется.

Дети, которые ранее страдали частыми обострениями вторичного пиелонефрита, могут иметь эпизоды обострения воспалительного процесса. Таким пациентам назначают продленную антибактериальную профилактику, ограничивающую патологическое влияние инфекции на рост почки. Дополнительно подчеркиваем , инфекция мочевых путей контролируется еще с периода беременности.

Функция почки это ключ к определению прогноза заболевания. Дисплазия почечной ткани и мочевая инфекция в сочетании с почечной недостаточностью проводит к инвалидности больных с первичным мегауретером.

ПЕРСПЕКТИВЫ И ДИСКУССИЯ

Как и во всех реконструктивных операциях восстановление анатомических структур необходимо для получения великолепных функциональных результатов. Ведутся поиски уменьшения травматичности хирургического вмешательства.

Внедряются новые эндоскопические методики лечения данного порока, нарастает влияние малоинвазивной хирургии и применение лапароскопической техники в реконструктивную хирургию.

BIBLIOGRAPHY

Baskin LS, Zderic SA, Snyder HM: Primary dilated megaureter: long-term followup. J Urol 1994 Aug; 152(2 Pt 2): 618-21[Medline].
Belman AB: Megaureter. Classification, etiology, and management. Urol Clin North Am 1974 Oct; DA — 19750131(3): 497-513[Medline].
Creevy CD: The atonic distal ureteral segment (ureteral achalasia). J Urol 1967 Mar; 97(3): 457-63[Medline].
Hendren WH, Henderson BM: Recent advances in pediatric surgery. Am J Surg 1969 Sep; DA — 19691031(3): 338-55[Medline].
Lockhart JL, Politano VA: Management of massively dilated ureters in children. Urology 1981 Sep; DA — 19811118(3): 229-34[Medline].
McLaughlin AP 3d, Pfister RC, Leadbetter WF: The pathophysiology of primary megaloureter. J Urol 1973 May; 109(5): 805-11[Medline].
Rabinowitz R, Barkin M, Schillinger JF: The influence of etiology on the surgical management and prognosis of the massively dilated ureter in children. J Urol 1978 Jun; 119(6): 808-13[Medline].
Rabinowitz R, Barkin M, Schillinger JF: Surgical treatment of the massively dilated primary megaureter in children. Br J Urol 1979 Feb; 51(1): 19-23[Medline].
Rabinowitz R, Barkin M, Schillinger JF: Surgical treatment of the massively dilated ureter in children. Part II. Management by primary reconstruction. J Urol 1977 Sep; 118(3): 436-9[Medline].
Tanagho EA: Embryologic basis for lower ureteral anomalies: a hypothesis. Urology 1976 May; DA — 19760802(5): 451-64[Medline].
Williams DI, Hulme-Moir I: Primary obstructive mega-ureter. Br J Urol 1970 Apr; 42(2): 140-9[Medline].

Показания для оперативного отведения мочи

Значительные нарушения функции почки
Выраженное расширение мочеточника и угнетение его сократительной способности
Некупирующийся вторичный пиелонефрит
Невозможность выполнения радикальной операции новорожденным по тяжести состояния

Преимущества

Малоинвазивность пункционной установки
Возможность применения в экстренных случаях при тяжелом состоянии

Недостатки

Сложность ухода и необходимость фиксации трубки
Наличие инородного тело (поддерживает пиелонефрит)
Травматизация ЧЛС
Неадекватность дренирования средней/3,дистальных отделов мочеточника

Преимущества

Не требует оперативного закрытия
Минимальная травматичность при операции

Недостатки

Сложность ухода и необходимость фиксации трубки
Неадекватность дренирования средней/3, дистальных отделов мочеточника

Преимущества

Отсутствие травмы лоханки
Хорошее дренирование ЧЛС и в/3 мочеточника
Возможность длительного отведения мочи

Недостатки

Неадекватное дренирование нижнего сегмента мочеточника
снижение объема мочевого пузыря

Преимущества

Отсутствие травмы лоханки
Хорошее дренирование ЧЛС и верхнего сегмента мочеточника
Возможность длительного отведения мочи при двустороннем процессе, позволяет избежать эффекта «сухого МП»

Недостатки

Неадекватное дренирование нижнего сегмента мочеточника
Снижение объема мочевого пузыря

Преимущества

Быстрое восстановление размеров расширенного мочеточника
Простота в уходе
Возможность длительного отведения

Недостатки

Инвазивность способа
Снижение объема мочевого пузыря
Ограниченное применение при двустороннем процессе
Рубцовые процессы, затрудняющие радикальную операцию

Комплексное обследование с использованием функциональных и фармакодинамических проб позволяет определить степень нарушения функции почек, сократительной способности мочеточника и отличить органическую обструкцию от функциональной
Признаками органической обструкции считаем: обструктивный тип кривой при УЗИ с лазиксной нагрузкой, признаки викарной гипертрофии здоровой почки, постепенное снижение функции почки и сократительной способности мочеточника на фоне прогрессирующего уретерогидронефроза
Выделение функционального, компенсированного и декомпенсированного варианта течения обструктивного мегауретера позволяет точно определиться в тактике лечения

Функциональный обструктивный мегауретер обусловлен нейрогенными нарушениями функции мочевого пузыря, хорошо лечится консервативно и не требует операции.
При компенсированном мегауретере с сохранной функцией почек и хорошей сократительной способностью мочеточника показана радикальная операция в 3-4мес . Предварительного отведения мочи не требуется.
Больным с декомпенсированным обструктивным мегауретером со сниженной функцией почек, в сочетании с инфравезикальной обструкцией, с угнетенной сократительной способностью мочеточников, рецидивирующим течением пиелонефрита показано отведение мочи.
Радикальное лечение представляет собой большую опасность, а нередко просто невозможно. Предварительное оперативное отведение мочи позволяет стабилизировать состояние у детей этой группы.
Для длительного отведения мочи при двусторонних поражениях, с осложненным течением наиболее подходит Т-образная обратная уретерокутанеостомия и терминальная уретерокутанеостомия при одностороннем процессе.
Терминальная уретерокутанеостомия противопоказана при мегауретере единственной почки.

Рис.1. Ребенок 4 мес. с двусторонним обструктивным мегауретером.

Рис.2. Тот же ребенок на этапах лечения в возрасте 11 мес.

Рис.3. Тот же ребенок в возрасте 2 лет. Признаков мегауретера нет, ПМР не определяется – выздоровление.

из сайта Ю.Э.Рудин www.drrudin.ru,

Нужно ли обследовать ребенка после родов?

У многих детей умеренная пиелоэктазия исчезает самопроизвольно в результате дозревания органов мочевыделительной системы после рождения ребенка. При умеренной пиелоэктазии бывает достаточно проводить регулярные ультразвуковые исследования каждые три месяца после рождения ребенка. При присоединении мочевой инфекции может понадобиться применение антибиотиков. При увеличении степени пиелоэктазии необходимо более детальное урологическое обследование.

В случаях выраженной пиелоэктазии, если расширение лоханок прогрессирует, и происходит снижение функции почки, бывает показано хирургическое лечение. Хирургические операции позволяют устранить препятствие оттоку мочи. Часть оперативных вмешательств может с успехом выполняться эндоскопическими методами – без открытой операции, при помощи миниатюрных инструментов, вводимых через мочеиспускательный канал.

Малоинвазивное лечение уретероцеле у новорожденных

И.Б. Осипов, Р.А. Ти, Д.А. Лебедев, А.И. Осипов ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ (Санкт-Петербург)

Уретероцеле — это патологическое внутрипузырное образование, представляющее собой расширенный в виде кисты интрамуральный отдел мочеточника, который, как правило, вызван обструкцией устья и сопровождается уретерогидронефрозом. Ортотопическое уретероцеле возникает в неудвоенном мочеточнике, устье которого расположено на обычном месте, эктопическое уретероцеле всегда соответствует добавочному мочеточнику удвоенной почки. В зависимости от уродинамических нарушений верхних мочевых путей выделяют три степени эктопического уретероцеле. В зависимости от степени эктопии добавочного устья уретероцеле может быть пузырным, уретральным и выпадающим. Последнее часто служит причиной инфравезикальной обструкции. Частота встречаемости составляет 1 : 3500 новорожденных, соотношение мальчиков и девочек составляет 1 : 4.

Антенатальная диагностика уретероцеле основана на использовании метода сонографии. Чувствительность метода составляет от 60 до 80 %, диагностика возможна с 16-й недели гестации. Диагностическими маркерами являются наличие кистозного образования в просвете мочевого пузыря, дилатация мочеточника и собирательной системы почки, а также маловодие в случае осложнения инфравезикальной обструкцией. После рождения ребенка выявить патологию можно на УЗ-скрининге, при котором визуализируется внутрипузырное анэхогенное образование. Среди рентгеноконтрастных методов исследования ведущая роль отводится экскреторной урографии, которая позволяет определить дефект наполнения мочевого пузыря, соответствующий уретероцеле, а также дилатированный мочеточник и расширенную чашечно-лоханочную систему пораженной почки или ее добавочного сегмента.

Показанием к хирургическому лечению уретероцеле в ранние сроки является наличие обструктивного синдрома. Выполняют рассечение уретероцеле у основания с формированием свободного оттока мочи из мочеточника. Операции могут проводиться открытым методом с дополнительной антирефлюксной защитой по Грегуару. Операцией выбора, на наш взгляд, вне зависимости от возрастной группы, является эндоскопическая коррекция. Последнюю выполняют с использованием диатермокоагуляции или высокоэнергетического лазера на фоне наполнения мочевого пузыря раствором 5 % глюкозы. Критерием эффективности неоустья при этом считается возможность проведения сквозь него цистоскопа 9 Ch. В случае сохранной функции почки рассечение уретероцеле является методом радикальной коррекции. При отсутствии функции сегмента почки данная операция расценивается как первый этап хирургической коррекции порока развития с целью декомпрессии мочевыводящих путей и профилактики рецидивирующей инфекции. Если в течение 6–12 месяцев функция пораженного сегмента не улучшается, вторым этапом выполняют геминефруретерэктомию.

За период с 2021 по 2021 г. в отделении патологии новорожденных Перинатального центра СПбГПМУ оперировано 13 детей с данным пороком развития. Из них 8 детей оперировано в неонатальном периоде и 5 детей в возрасте от 2 до 3 месяцев. Средний возраст на момент операции составил 31 сутки жизни. По характеру уретероцеле 9 было эктопическими и 4 ортотопическими. Во всех случаях эндоскопическая коррекция порока была эффективна.

Дети с врожденным уретероцеле подлежат раннему оперативному лечению с целью разгрузки собирательной системы почек и предупреждения их дальнейшего прогрессирующего повреждения. Малоинвазивное вмешательство является операцией выбора у новорожденных вне зависимости от вида, характера и степени уретероцеле. В дальнейшем все дети после коррекции порока в раннем периоде подлежат обязательному динамическому наблюдению и контрольному обследованию.