Интерстициальный нефрит (Тубулоинтерстициальный нефрит)
Механизм развития интерстициального нефрита зависит от характера, интенсивности действия повреждающего фактора. Зачастую воспаление имеет аутоиммунную основу и провоцируется осаждением циркулирующих в крови иммунных комплексов (при лимфопролиферативных процессах, системной красной волчанке, приеме нестероидных противовоспалительных средств) или антител к базальной мембране канальцев (при интоксикации антибиотиками, отторжении трансплантата).
При хронизации процесса важную роль играет патологическая активация макрофагов и T-лимфоцитов, вызывающих протеолиз тубулярных базальных мембран и усиливающих перекисное окисление с образованием свободных радикалов. Иногда канальцевый эпителий повреждается в результате селективной кумуляции и прямого разрушающего действия нефротоксичного вещества, реабсорбируемого из первичной мочи.
Локальное выделение медиаторов воспаления в ответ на действие повреждающего фактора вызывает отек интерстиция и спазм сосудов, который усугубляется их механическим сдавлением. Возникающая ишемия почечной ткани потенцирует дистрофические изменения в клетках, снижает их функциональность, в части случаев провоцирует развитие папиллярного некроза и массивную гематурию.
Из-за повышения давления в канальцах и снижения эффективного плазмотока вторично нарушается фильтрующая способность гломерулярного аппарата, что приводит к почечной недостаточности и увеличению уровня сывороточного креатинина. На фоне отека межуточной ткани и повреждения канальцевого эпителия снижается реабсорбция воды, усиливается мочевыделение.
При остром течении нефрита постепенное уменьшение отека интерстициального вещества сопровождается восстановлением ренального плазмотока, нормализацией скорости клубочковой фильтрации и эффективности канальцевой реабсорбции. Длительное присутствие повреждающих агентов в сочетании со стойкой ишемией стромы на фоне нарушений кровотока влечет за собой необратимые изменения эпителия и замещение функциональной ткани соединительнотканными волокнами.
Склеротические процессы усиливаются за счет стимуляции пролиферации фибробластов и коллагеногенеза активированными лимфоцитами. Существенную роль в возникновении гиперергической воспалительной реакции играет наследственная предрасположенность.
Публикации в СМИ
Острый интерстициальный нефрит (ОИН) — острое поражение интерстициальной ткани почек, развивающееся в почках вследствие воздействия иммунных, инфекционных или токсических факторов.
Этиология. Выделяют пять групп причин • ЛС: -лактамные антибиотики (препараты пенициллинового ряда, оксациллин и цефалотин), сульфаниламидные препараты (в т.ч. ко-тримоксазол), фторхинолоны (ципрофлоксацин), НПВС (ибупрофен, индометацин, толметин), диуретики (например, тиазидные, фуросемид) и многие другие (например, фенитоин, циметидин, сульфинпиразон, метилдопа, фенобарбитал) • Вирусные • Бактериальные • Паразитарные • Иммунные (острое отторжение трансплантата, СКВ, эссенциальная криоглобулинемия, идиопатический ОИН, ОИН с увеитом).
Классификация. Общепринятая классификация отсутствует. Статистические данные. Точные данные неизвестны из-за гиподиагностики. Патогенез • В основе лекарственного ОИН лежит реакция ГЗТ • Механизмы вирусного ОИН (ГЛПС) — иммунокомплексный и нефротоксический • Инфекционный и паразитарный ОИН обусловлены прямым воздействием инфекционных агентов — бактерий (острый пиелонефрит), лептоспир • Иммунный ОИН обусловлен иммунокомплексным воспалением почечных канальцев. Патоморфология. При биопсии выявляют отёк, тубулярный некроз, интерстициальную инфильтрацию моноцитами, лимфоцитами, тучными клетками, эозинофилами, нейтрофилами, плазматическими клетками. В случаях перехода острого интерстициального нефрита в хронический выявляют фиброз.
Клиническая картина. Типично острое начало через 2–40 дней после воздействия этиологического фактора • Лихорадка • Сыпь (не всегда) • Полиурия • Иногда боли в пояснице • Неолигурическая ОПН • Нормальное АД.
Лабораторные данные • В крови повышение СОЭ, анемия, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия (не всегда) • Моча — полиурия, гипостенурия (у 100%), умеренная протеинурия (может отсутствовать) или протеинурия, превышающая 3 г/сут (НПВС), гематурия, абактериальная лейкоцитурия.
Инструментальные данные. УЗИ почек — при ОПН возможны увеличение размеров почек, гипоэхогенность интерстиция. Диагностика • Выявление взаимосвязи симптоматики с этиологическим фактором • Гипостенурия и абактериальная протеинурия — наиболее частые симптомы синдрома канальцевых расстройств • Признаки иммунокомплексного воспаления • Диагноз подтверждают при биопсии.
Дифференциальная диагностика. Её проводят с хроническим интерстициальным нефритом. Лечение • Прекращение воздействия этиологического фактора • ГК в дозе 25–30 мг/сут, иногда до 1–1,5 мг/кг/сут, особенно при тяжёлой или быстро прогрессирующей почечной недостаточности • Диализ.
Прогноз • Благоприятный при условии немедленного прекращения приёма опасного ЛС • Сроки выздоровления различны и могут удлиняться у больных с олигурией и больных с выраженными интерстициальными клеточными инфильтратами • В редких случаях у больных развивается ХПН.
Синонимы • Острый тубуло-интерстициальный нефрит • Острый канальцевый нефрит • Межуточный нефрит. Сокращение: ОИН — острый интерстициальный нефрит.
МКБ-10. N10 Острый тубуло-интерстициальный нефрит.
Гиперкальциемическая нефропатия.
Хроническая гиперкальциемия, развивающаяся при первичном гиперпаратиреозе, саркоидозе, миеломной болезни, интоксикации витамином D или метастатическом поражении костей, является хорошо известной причиной тубулоинтерстициального поражения и прогрессирующей почечной недостаточности. Самые ранние морфологические проявления поражения почек, индуцируемого гиперкальциемией, — это очаговые дегенеративные изменения в почечном эпителии, главным образом в собирательных протоках, дистальных извитых канальцах и в петле нефрона. Некроз клеток канальцев приводит к обструкции нефрона и внутрипочечному уростазу, что способствует локальному осаждению солей кальция и развитию инфекционного процесса. В конечном итоге происходят дилатация и атрофия канальцев, а также развиваются интерстициальный фиброз, инфильтрация одноядерными лейкоцитами и отложение кальция в интерстиции (нефрокальциноз). Отложение кальция может происходить также в клубочках и в стенках почечных артериол. Наиболее очевидным клиническим дефектом является нарушение способности почек к максимальной концентрации мочи, в результате чего развиваются полиурия и никтурия. Полагают, что нарушение транспорта хлора в восходящей ветви петли нефрона служит, по меньшей мере частично, причиной этого нарушения концентрационной способности. Кроме того, развитию этого нарушения может способствовать также пониженная чувствительность собирающего мочу протока к действию АДГ. Как при острых тяжелых гиперкальциемических состояниях, так и при хронических текущих гиперкальциемиях меньшей степени тяжести также может произойти снижение СКФ и почечного кровотока. Были также описаны случаи ацидоза дистальных почечных канальцев и истощения запасов натрия и калия при таких хронических состояниях. В конечном итоге неконтролируемая гиперкальциемия приводит к тяжелому тубулоинтерстициальному повреждению и явной почечной недостаточности. Анализ мочи в редких случаях позволяет выявить наличие гиперкальциемической почечной недостаточности, но рентгенологическое обследование брюшной полости может обнаружить нефрокальциноз, а также почечнокаменную болезнь, которая обусловлена гиперкальциурией, часто сопутствующей гиперкальциемии. Лечение при гиперкальциемической нефропатии заключается в снижении концентрации кальция в сыворотке крови до нормальных значений и коррекции первичных нарушений метаболизма кальция. Прогноз в отношении восстановления функции почек зависит от степени тяжести их повреждения к тому времени, когда будет осуществлена коррекция гиперкальциемии. Недавно развившееся нарушение функции почек, вызванное острой гиперкальциемией, может быть полностью обратимым. Однако при постепенно прогрессирующем ухудшении функции почек, связанном с хронической гиперкальциемией, состояние больного может не улучшиться и после коррекции нарушения метаболизма кальция. Тем не менее следует предпринять все возможные меры для того, чтобы вернуть концентрацию кальция в сыворотке крови к ее нормальным значениям с целью уменьшить дальнейшее ухудшение функции почек.
Гипокалиемическая нефропатия.
У больных, по меньшей мере в течение нескольких недель страдающих умеренной или тяжелой гипокалиемией, часто наблюдаются нарушения структуры почек и их функции. При гистологическом исследовании в клетках почечного эпителия выявляют многочисленные вакуоли, что более всего выражено в проксимальных и в меньшей степени в дистальных извитых канальцах. Такие нарушения обычно исчезают после восстановления нормальных уровней содержания калия в крови. Размер клубочков уменьшается, в них происходят склеротические изменения, в то время как в более крупных сосудах почек этого не наблюдается. Все еще существуют противоречивые мнения относительно того, действительно ли длительный или рецидивирующий дефицит калия в организме приводит к необратимому тубулоинтерстициальному фиброзу, сморщиванию и атрофии. Утрату почками способности концентрировать мочу рассматривают как самое распространенное функциональное нарушение. Экспериментальные исследования на животных показали, что этому предшествует период первичной полидипсии. Пониженная концентрационная способность, которая развивается в конечном итоге, обусловлена, по меньшей мере отчасти, несовершенным функционированием многочисленных противоположно направленных действий. Повышенные скорости внутрипочечного синтеза простагландина также могут вносить в этот процесс свой вклад, поскольку известно, что простагландины являются антагонистами гидроосмотического действия антидиуретического гормона на эпителий собирательных протоков. У больных с хроническим истощением запасов калия в организме часто наблюдаются такие симптомы, как никтурия, полиурия и полидипсия, хотя иногда больные с тяжелой гипокалиемией и не предъявляют жалоб на функционирование мочевых путей. Было высказано предположение о том, что у больных с гипокалиемической нефропатией наблюдается повышенная склонность к развитию пиело нефрита, но этот вопрос остается открытым. Полидипсия, вероятно, обусловлена как нарушением концентрационной способности почек, так и первичным нарушением механизма возникновения жажды, которое, как полагают, является обычным признаком большинства состояний, связанных с хронической недостаточностью калия в организме. Анализ мочи часто не выявляет никаких изменений, кроме слабой протеинурии. Уровни содержания креатинина и азота мочевины в сыворотке крови обычно бывают в норме. Лечение должно быть направлено на восстановление запасов калия в организме и коррекцию процесса, повлекшего истощение его запасов. В случае восстановления запасов калия в организме обычно исчезают функциональные нарушения и гистологические изменения в почках, хотя способность к максимальной концентрации мочи может не восстановиться полностью до истечения нескольких месяцев.
Смешанные метаболические токсины.
Содержащиеся в моче оксалаты, продуцируемые в ходе метаболизма глицина и извлекаемые из оксалатов, поступающих в организм с пищей, могут откладываться внутри канальцев в виде нерастворимых кристаллов оксалата кальция и приводить к развитию хронического тубулоитерстициального поражения у больных с наследственной или приобретенной гипероксалурией. Цистиноз и болезнь Фабри — другие наследственные заболевания, связанные с отложением солей, повреждающим почечные канальцы и интерстиций.
