Терапия подагры при сниженной функции почек

1.Общие сведения

Диагноз «подагра» у многих ассоциируется, прежде всего, с заболеванием суставов. Менее известным является тот факт, что подагра практически всегда (более 80% случаев) обусловлена повышенным содержанием мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и сопровождается одновременным поражением почек. Относительно последней тенденции оценки встречаемости широко варьируют (30-80%); некоторые авторы даже оценивают эту связь как стопроцентную.

Так или иначе, подагрическая почка, – или уратная нефропатия, что является более точным и правильным термином, – весьма распространенный вид патологии почек, учитывая, что подагрой страдают до 2% населения земного шара.

Известно, что мужчин подагра поражает в несколько раз чаще, чем женщин, и начинается она обычно в 25-35 лет (у женщин – в период менопаузы; кроме того, изредка у мужчин встречается наследственная юношеская форма). И хотя этиопатогенетические механизмы развития подагры, поражения суставов и внутренних органов при этом тяжелом недуге, остаются предметом интенсивных научных исследований, связь с мочекаменной болезнью, дисфункцией почек и, в итоге, с почечной недо

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

ПОДАГРА. И ЭТО ВСЕ О НЕЙ…

Тогда ее назвали «болезнью королей» из–за того, что основной причиной ее возникновения считались неумеренность в еде и спиртных напитках. Однако не все так просто…

ПОДАГРА И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

«В настоящее время в связи с ростом заболеваемости подагрой (1–3% в год) и высоким риском кардиоваскулярных осложнений, связанных с этой болезнью, подагра рассматривается как важная медико-социальная проблема», — утверждает Ольга Юрьевна Майко, проф. кафедры поликлинической терапии Оренбургской государственной медицинской академии, д.м.н. Она поясняет:

1. У больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией (повышенным содержанием мочевой кислоты в крови) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) выявлены прямые корреляционные взаимосвязи с ожирением, нарушением обмена липидов, поражением органов–мишеней.
2. У данных категорий больных отмечается более выраженное повышение артериального давления (АД) с преобладанием неблагоприятных изменений суточного профиля по типу нон–диппер (недостаточное снижение артериального давления в ночные часы) и найт–пикер (ночное повышение артериального давления).
3. У больных подагрой изменения суточного профиля АД характеризовались выраженным уменьшением степени ночного снижения и инверсией суточного ритма САД и ДАД.

Эти выводы сделаны по результатам ряда исследований, которые свидетельствуют — гиперурикемия (ГУ) является стимулятором развития сердечно–сосудистых заболеваний и смерти у больных с артериальной гипертензией и застойной сердечной недостаточностью, и может рассматриваться как независимый фактор риска сердечно–сосудистых осложнений.

Так, частота АГ у больных подагрой колеблется от 36 до 58%, а в сочетании с метаболическим синдромом увеличивается до 72%.

ПОДАГРА И ГИПЕРУРИКЕМИЯ

Большинство исследований свидетельствуют о том, что гиперурикемия является основной причиной возникновения подагры. И тут при диагностике следует руководствоваться тем, что максимальная величина для нормального уровня мочевой кислоты составляет 360 микромолей/литр (6 мг/дл) для женщин и 400 микромолей/литр (6,8 мг/дл) — для мужчин.

А что становится причиной гиперурикемии? Вот основные факторы, которые выделяют специалисты:

• дефекты генов, отвечающих за активность ферментов, влияющих как на синтез мочевой кислоты (МК) (гиперпродукция), так и на ее транспорт в почках (гипоэкскреция);
• заболевания, сопровождающиеся массивным распадом нуклеотидов из клеточных ядер (гиперурикемия), а именно: болезни крови, лимфопролиферативные заболевания, тяжелый псориаз, саркоидоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, гестозы, ожирение, а также химио– и лучевая терапия;
• лекарственная гиперурикемия, возникающая после длительного приема мочегонных, противотуберкулезных препаратов (пиразинамид и этамбутол), циклоспорина А, рибоксина, рутина, силденафила, статинов.

Выделение мочевой кислоты из организма происходит либо почками (80%), либо толстой кишкой (20%).

Важно, что гиперурикемия повышает риск артериальной гипертензии в 2–3 раза.

МОЧЕВАЯ КИСЛОТА УГРОЖАЕТ ПОЧКАМ!

Растворенная мочевая кислота является биологически активной молекулой, способной оказывать прогипертензивный эффект через воздействие на эндотелий сосудов, в т.ч. почек. В итоге — почки поражаются у всех больных подагрой с вовлечением в процесс клубочков, канальцев, стромы и сосудов.

При подагре в почках происходят морфологические изменения:

• сосудистый нефросклероз с гиалинозом клубочков и склерозом приводящих артерий;
• в канальцах развиваются дистрофические изменения;
• возникает отложение уратов в паренхиме, в эпителиальных клетках, просветах канальцев и в межуточной строме. Вокруг развивается некроз с продуктивным воспалением и образованием гигантских клеток инородных тел;
• в лоханках образуются мочекислый песок и камни. В дальнейшем может присоединиться пиелонефрит со сморщиванием почки. Макроскопически на разрезе почек ураты видны в мозговом слое в виде желтовато–белых полосок;
• в некоторых случаях при подагре в почках выявляются изменения, характерные для гломерулонефрита.

В происхождении последнего доказана роль иммунокомплексных механизмов. Клинически он характеризуется латентным течением с преобладанием гематурии и неуклонным прогрессированием в сторону ХПН. Особенностью гломерулонефрита при подагре являются эпизоды обратимого нарушения функции почек.

И тут следует учитывать, что подагрическая нефропатия — собирательное понятие, включающее всю почечную патологию, наблюдаемую при подагре (тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз и артериосклероз с развитием нефросклероза).

Три варианта поражения почек при подагре и нарушении пуринового обмена:

• медленно развивающийся хронический интерстициальный процесс,
• образование камней,
• острая блокада почек мочевой кислотой с развитием острой почечной недостаточности.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ПОДАГРЕ

Их немного, но они существенны. Так, при подагре частота сопутствующих заболеваний в процентном соотношении (%) выглядит следующим образом:

• ожирение — 80;
• инсулинорезистентность — 60;
• сахарный диабет II типа — 20;
• высокопуриновый стереотип питания — 100.

Очень часто заболевание подагрой сопровождается целым «букетом» сопутствующих заболеваний.

ДИАГНОСТИКА ПОДАГРЫ

Тут существует несколько подходов. Российский «золотой стандарт» предусматривает:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• пробы Реберга и Зимницкого;
• рентгенологические снимки;
• поляризационную микроскопиюсиновиальной жидкости и др. тканей.

Этот набор исследований помогает определить не только наличие подагры, но и ее тип:

• метаболический;
• почечный;
• смешанный.

В то же время существуют так называемые «римские» критерии диагноза подагры, принятые в 1961 г. Они включают в себя:

1. Выявление гиперурикемии, когда мочевой кислоты в крови более 0,42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и более 0,36 ммоль/л (6 мг%) – у женщин.
2. Наличие подагрических узелков (тофусов).
3. Обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях.
4. Наличие в анамнезе острого артрита, сопровождавшегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1–2 дня.

Диагноз считается определенным, если положительны 2 критерия из перечисленных.

Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации:

1. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
2. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.
3. Наличие 6 из 12 ниже представленных признаков:

• более чем одна острая атака артрита в анамнезе;
• максимум воспаления сустава уже в первые сутки;
• моноартикулярный характер артрита;
• гиперемия кожи над пораженным суставом;
• припухание или боль, локализованные в 1 плюснефаланговом суставе;
• одностороннее поражение суставов свода стопы;
• узелковые образования, напоминающие тофусы;
• гиперурикемия;
• одностороннее поражение 1 плюснефалангового сустава;
• асимметричное припухание пораженного сустава;
• обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;
• отсутствие флоры в суставной жидкости.

Комбинация из 6 и более признаков подтверждает диагноз.

Приведенные диагностические критерии, естественно, не охватывают всех вариантов заболевания и не учитывают всех сложностей в проведении дифференциального диагноза.

Лечение подагрической нефропатии предусматривает целый комплекс мероприятий:

• диета — она предписывает отказ от мясных экстрактов, жареного мяса, субпродуктов (печень, почки), копченостей, мясных и рыбных консервов, рыбы пряного посола, острых приправ, какао, шоколада, кофе, спиртных напитков, бобовых. А вот урикозурическим действием (т.е. способствующим выведению из организма мочевой кислоты) обладают виноград, брусника, баклажаны, арбузы. При артериальной гипертензии, которая очень часто сопутствует подагре, необходимо ограничение поваренной соли. Многие специалисты рекомендуют употреблять рыбий жир (полиненасыщенные ЖК) для подавления генерации мезангиоцитами провоспалительных цитокинов;
• угнетение синтеза мочевой кислоты за счет приема урикодепрессантов;
• увеличение экскреции мочевой кислоты с помощью урикозурических препаратов;
• химический распад мочекислых соединений.

А ЧТО С ЛЕКАРСТВАМИ?

Тут есть разнообразие, которое позволяет в индивидуальном порядке, в зависимости от результатов анализов, выбрать наиболее подходящую лекарственную терапию:

• оротовая кислота(оротат калия, оротурик, лактиниум) — подавляет синтез пиримидиновых нуклеотидов;
• аллопуринол;
• пробенцид, сульфинпиразон могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек;
• бензбромарон можно назначать больным с мягкой и умеренной почечной недостаточностью, но в связи с гепатотоксичностью требуется контроль лечения;
• блемарен (натрия цитрат). Действие его основано на изменении рН мочи от кислых до нейтральных или слабощелочных значений, что обеспечивает условия для растворения конкрементов и сдерживания процесса кристаллизации;
• уралит (калия-натрия гидроген-цитрат) регулирует рН мочи и длительно поддерживает сдвиг реакции в щелочную сторону (рН 6,2–7,5), при этом соли мочевой кислоты находятся в растворе и не образуют конкрементов;
• урисан может назначаться в дополнение к медикаментозной терапии при сезонном повышении уровня мочевой кислоты;
• пролит рекомендован как камнеизгоняющее, камнерастворяющее и противовоспалительное средство для больных уролитиазом.

Но пролит окисляет мочу и поэтому его лучше назначать с урисаном или цитратными смесями;

• лозартан и фенофибрат имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет применять их у больных подагрой при наличии гипертензии или дислипидемии.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ МОЧЕКИСЛОЙ НЕФРОПАТИИ БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ

1. Для снижения концентрации мочевой кислоты в почечных канальцах вводят внутривенно (в/в) в большое количество жидкости и назначают фуросемид, чтобы диурез был выше 100 мл/ч.
2. Прием 240–500 мг ацетазоламида внутрь каждые 6–8 час. и введение в/в бикарбоната натрия (2 ампулы по 44,6 ммоль бикарбоната на 1 л 5% глюкозы) ощелачивают мочу и увеличивают растворимость мочевой кислоты. Важно не допускать гиперволемии и снижения рН мочи ниже 7.
3. Кроме того, для уменьшения притока мочевой кислоты в почки назначают аллопуринол в разовой дозе 8 мг/кг. Если функция почек не восстанавливается, последующие дозы уменьшают до 100–200 мг/сут., т.к. активный метаболит аллопуринола, оксипуринол, накапливается при почечной недостаточности.
4. Спазмолитики. Возможен прием любого препарата этой группы.
5. При неэффективности вышеприведенных мероприятий проводят гемодиализ.

По материалам симпозиума «Подагра в клинической практике. Европейские и национальные рекомендации», прошедшего в рамках XI Национального конгресса терапевтов

2.Причины

Мочевая кислота – одно из необходимых организму биоактивных веществ; в воде она растворяется слабо и расщепляется особыми ферментами, а в крови присутствует в форме солей (уратов). Уратные кристаллики, накапливаясь в суставах, приводят к развитию подагрического артрита – второго по распространенности заболевания суставов после артрита ревматического. Повышение концентрации соединений мочевой кислоты может быть обусловлено врожденным дефицитом расщепляющих ее ферментов (за продукцию которых отвечает «мужская» Х-хромосома, чем и объясняются гендерные различия в заболеваемости). Выявлены и подтверждены также статистические корреляции подагры с гипертонией, алкоголизмом, врожденными аномалиями строения и функционирования почечных канальцев, некоторыми видами онкопатологии, ожирением и другими факторами.

Посетите нашу страницу Торакальная хирургия

3.Симптомы и диагностика

Сами по себе гиперурикемия и гиперурикозурия (аномальное содержание кристаллических уратов в крови и моче, соотв.) длительное время могут быть бессимптомными. Манифестирует уратная нефропатия, как правило, остро, на фоне приступа подагрического артрита. Отмечается почечная колика, симптоматика пиело- или гломерулонефрита, резкое сокращение объема выводимой мочи. Может измениться цвет мочи (на темно-бурый), лабораторный анализ иногда выявляет присутствие белка и крови в моче. Уратный нефролитиаз (наличие конкрементов, камней в почках и/или мочевых путях) является вторым по частоте симптомом, обнаруживаемым при подагрической почке. Острая форма уратной нефропатии легко переходит в хроническую и результирует пиелонефритом, гломерулонефритом, пионефритом с той или иной степенью почечной недостаточности.

Диагностика подагрической почки может быть весьма затруднена в том случае, если нет выраженного и специфического для подагры поражения суставов. Необходимо тщательное изучение анамнеза и, разумеется, «прицельные» лабораторные исследования состава крови и мочи. По показаниям назначается также УЗИ, рентгенография и другие визуализирующие методы диагностики.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

4.Лечение

Терапия уратной нефропатии всегда носит комплексный характер. Необходим контроль и купирование обострений подагры как основного заболевания, лечение и профилактика гипертонии, нормализация массы тела. Строго обязательна диета, которую врач разрабатывает и разъясняет в индивидуальном порядке (однако в любом случае исключается пиво, определенные виды рыбы и ряд других продуктов, способствующих выработке мочевой кислоты). Резко сокращается также потребление сахара, поскольку существует прямая связь между заболеваемостью подагрой и сахарным диабетом. Назначают диуретики (мочегонные) и уростатики – препараты, подавляющие секрецию мочевой кислоты. Обязательными являются регулярное наблюдение у врача соответствующего профиля и мониторинг лабораторных анализов.

Прогноз, в целом, благоприятный, – при условии соблюдения всех врачебных предписаний, особенно касающихся образа жизни и вредных привычек. В последние десятилетия достигнуты значительные сдвиги в понимании этиопатогенеза и, соответственно, разработке стратегий эффективного терапевтического контроля ренальных (почечных) функций при уратной нефропатии.

Профилактика

По данным все тех же исследователей американского научного центра, есть ряд хороших и действенных профилактических мероприятий, которые позволят заметно снизить риск развития патологии. Следует пить больше жидкости, причем речь идет преимущественно об обычной чистой воде без каких-либо подсластителей. Также стоит воздерживаться от алкоголя, особенно пива. Включите в свой рацион больше нежирных молочных продуктов. Белок из них считается наиболее качественным и здоровым. Он станет отличным средством профилактики подагры.

Во избежание проблем стоит ограничить употребление мяса, птицы и рыбы. Конечно, это не значит, что придется убрать их полностью. Но порции следует сделать поменьше. Обязательно надо следить за весом. Потеря веса позволяет снижать уровень мочевой кислоты в организме. Но при этом снижать вес надо грамотно — никаких постов и диет с резким похудением. Такой стресс в организме, наоборот, может вызвать негативные последствия и даже повысить уровень мочевой кислоты.