Туберкулез почек - причины, симптомы, диагностика и лечение

Туберкулез почек (Нефротуберкулез)

Учитывая, что туберкулез почек может протекать бессимптомно или в виде различных клинических вариантов, в диагностике первостепенное значение приобретает проведение лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований. При подозрении на туберкулез почек показано проведение туберкулиновой пробы и консультация фтизиатра. При сборе анамнеза выясняют факт наличия легочного туберкулеза у самого пациента и его родственников, контакты с туберкулезными больными. У худых больных в ряде случаев удается пропальпировать плотную, бугристую почку. Определяется ярко выраженный симптом Пастернацкого.

Характерными изменениями общего анализа мочи служат стойкая резко кислая реакция, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия, пиурия. Достоверно судить о наличии туберкулеза почек позволяет выявление микобактериурии, которая обнаруживается при помощи бактериологического посева мочи или ПЦР-исследования. Проведение ИФА позволяет обнаружить антитела к туберкулезу, гамма-интерферон (квантифероновый тест) или сенсибилизированные Т-клетки (Т-спот.ТБ). В определенных случаях требуется выполнение провокационных тестов с туберкулином. После подкожного введения туберкулезного антигена происходит обострение процесса, что сопровождается выраженной протеинурией, пиурией и микобактериурией.

УЗИ почек при их туберкулезном поражении позволяет выявлять каверны, обызвествленные очаги, оценить степень вовлечения почечной паренхимы и динамику регресса заболевания под действием проводимой терапии. Рентгеновское исследование почек (обзорная урография, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография и антеградная пиелография) помогают комплексно оценить состояние паренхимы и чашечно-лоханочного аппарата почек, мочеточников, мочевого пузыря. Выполнение почечной ангиографии позволяет определить внутриорганную ангиоархитектонику в случае необходимости резекции почки.

Широкими диагностическими возможностями обладают КТ почек и МРТ. Данные о функциональном состоянии почек при туберкулезе получают с помощью радиоизотопной нефросцинтиграфии. Биопсия почки опасна диссеминацией инфекционного процесса, однако по показаниям может выполняться цистоскопия с биопсией слизистой мочевого пузыря. Морфологическое исследование биопатата мочевого пузыря в ряде случаев позволяет обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса даже при отсутствии визуальных изменений слизистой. Дифференциальная диагностика необходима с гидронефрозом, неспецифическим пиелонефритом, губчатой почкой, мегакаликозом, поликистозом почки.

Причины развития почечного туберкулеза

Главным этотропным фактором заболевание является инфицирование тканей микобактериями туберкулеза (М. tuberculosis), которые распространяются чаще всего после длительного течения легочной или костной формы болезни. Поражение почки при этом обычно происходит в результате занесения возбудителя с током крови (гематогенный путь инфицирования). При этом формирование туберкулезных очагов в клубочковом аппарате почки вовсе не обязательно приведет к развитию заболевания. Выделяют несколько факторов, способствующих формированию патологии:

снижение защитных функций иммунитета;
нарушение уродинамики;
нарушения гемодинамики;
наличие местных очагов инфекции;
хронический пиелонефрит;
мочекаменная болезнь и т.д.

Архив журнала /
2014 /

Диагностика туберкулеза мочевого пузыря

Е.В. Кульчавеня, Д.П. Холтобин
1 ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава РФ; 2 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ; 3 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный университет» Минздрава РФ

Проведен сравнительный анализ цистоскопической и патоморфологической картины у 190 больных, госпитализированных для дифференциальной диагностики или лечения туберкулеза мочеполовой системы в 2008–2011 гг. Всем больным выполнили полифокальную биопсию с последующим патоморфологическим исследованием биоптата. Кроме того, проведено сравнение результатов патоморфологического исследования тканей, полученных при биопсии и после цистэктомии. При цистоскопии у всех больных туберкулезом мочевого пузыря (ТМП) в отличие от пациентов с иными урологическими заболеваниями была снижена его емкость. Деформация устьев, трабекулярность и контактные геморрагии наблюдались у больных ТМП в 66,7–94,4% случаев, что оказалось достоверно чаще, чем при иных заболеваниях. Отмечена полиморфность патоморфологической картины и отсутствие специфических изменений у большинства больных ТМП; многоядерные клетки Пирогова–Лангханса обнаружены лишь в 11,8% случаев, причем только в биоптатах, тогда как в операционном материале у тех же пациентов присутствовали лимфоцитарная инфильтрация и фиброз. Предложен алгоритм диагностики туберкулеза мочевого пузыря.

Ключевые слова: клетки Пирогова–Лангханса, цистоскопия, урогенитальный, микроцистис, биопсия, мочевой пузырь, цистит, туберкулез, диагностика

Читать статью в «Библиотеке Врача»

Литература

1. Беллендир Э.Н. Изменения микроциркуляторного русла при экспериментальном туберкулез почек. Пробл. туб. 1975; 8: 66–70. 2. Земскова З.С., Дорожкова И.Р. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция. М., Медицина. 1984. 224 с. 3. Грунд В.Д. Туберкулез почек. М., Медицина. 1969. 207 с. 4. Марион Г. Руководство по урологии. М., Л.: Государственное медицинское издание. 1931. 539 с. 5. Кульчавеня Е.В. Туберкулез мочеполовой системы. XI съезд урологов России: Материалы. М., 2007: 655–675. 6. Кульчавеня Е.В., Филимонов П.Н., Швецова О.П. Атлас туберкулеза мочеполовой системы и других внелегочных локализаций. Новосибирск: Тираж-Сибирь. 2007. 78 с. 7. Туберкулез мочеполовой системы . Руководство по урологии / Под ред. Н.А. Лопаткина. М., 1999; 2: 450–628. 8. Туберкулез мочеполовой системы: Руководство для врачей / Под ред. Т.П. Мочаловой. М., 1993. 254 с. 9. Ткачук В.Н., Ягафарова Р.К., Аль-Шукри С.Х. Туберкулез мочеполовой системы (руководство для врачей). СПб.: СпецЛит. 2004. 318 с. 10. Rizvi S.A.H, Naqvi S.A.A. et al. Tuberculosis and its urological manifestations BJU International. 2000; 86 (3):264. 11. Mete Cek. M., Lenk S., Naber K.G. et al. The Members of the Urinary Tract Infection (UTI). EAU Guidelines for the Management of Genitourinary Tuberculosis. Eur Urol. 2005;48(3):353–362. 12. Gow J.G. Genitourinary tuberculosis. Walsh: Campbell’s Urology, 7th ed., 1998. 13. Чистович А.И. Проблема генерализации туберкулезной инфекции и «изолированного» поражения органов. Внелегочные и генерализованные формы туберкулеза. М.: Медгиз. 1960: 11–42. 14. Кульчавеня Е.В., Краснов В.А. Избранные вопросы фтизиоурологии. Новосибирск: Наука. 2010. 142 с. 15. Kulchavenya E., Brizhatyuk Е. Tuberculous cystitis. Eur Urol. 2008;7(Suppl. 3): 269. 16. Кульчавеня Е.В., Неймарк А.И., Кондратьева Ю.С. Заболевания мочевого пузыря (монография). Германия: Palmarium Academium Publishing. 2013. 140 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Е. В. Кульчавеня – д.м.н., проф., гл. науч. сотр. ФГБУ ННИИТ МЗ РФ, проф. каф. туберкулеза НГМУ; e-mail

Какой метод диагностики туберкулеза почек выбрать: МРТ, КТ, УЗИ

Методы выбора

— КТ.

В каких случаях проводят КТ брюшной полости при туберкулезе почек

Без контрастного усиления: кальцинаты, рубцы

С внутривенным контрастным усилением:

в начальной стадии милиарный туберкулез почек может выглядеть как округлое образование с ослабленным контрастированием
Почки могут быть увеличены
Гидрокаликоз, стриктуры/расширение мочеточника или пионефроз в далеко зашедших случаях
Сморщенная почка.

Зачем внутривенную урографию при туберкулезе почек

Деструкция сосочков
Образование каверн
Стриктуры/расширение мочеточника
Туберкулемы или остаточные рубцы (различной степени кальцификации).

Диагностика туберкулёза почек

Диагностика заболевания проводится с помощью неинвазивных и инвазивных методов исследования. К первым относятся рентгенография брюшной полости, внутривенная урография, УЗИ, МСКТ и МРТ. Инвазивный метод — биопсия почечной ткани — применяется редко, в спорных случаях.

Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости является методом с ограниченной эффективностью и в настоящее время применяется редко. Только в 10% случаев туберкулёз почки сопровождается активным туберкулёзом лёгких. В 25-50% случаев на рентгенограмме грудной клетки могут обнаруживаться признаки субклинического туберкулёза.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаруживать очаги кальцификации в почках, лимфатических узлах, предстательной железе, семенных пузырьках, абсцессы в паранефральной клетчатке, большой поясничной мышце, туберкулёзное поражение позвоночника. Кальцификация является частым косвенным признаком туберкулёза, иногда единственным. К сожалению, наличие очагов обызвествления обычно свидетельствует о запущенном процессе.

Форма и рентгенологические характеристики кальцинатов различны, от небольших вкраплений до тотального обызвествления органа (симптом «заштукатуренной» почки). Характерным признаком являются кальцинаты, имеющие долевой рисунок.

В целом метод потерял своё значение с появлением других, более информативных методов исследования.

Рентгенконтрастная внутривенная урография считается одним из самых информативных методов диагностики туберкулёза почек (специфичность около 88%). Преимущество метода заключается в способности диагностировать ранний туберкулёз почек. Симптомы, характерные для заболевания, — расширение и сглаживание контуров чашечно-лоханочной системы, эрозии на слизистой ЧЛС. В развернутой стадии ее контуры становятся более размытыми, неровными, словно поеденные молью. Наличие очагов казеозного некроза, дренирующихся через ЧЛС, обнаруживается при заполнении полости контрастом.

В запущенных случаях внутривенная урография позволяет обнаруживать каверны в ткани почек, стриктуры, фибротические изменения, крупные гранулёмы, кальцинаты, абсцессы, фистулы и свищи, сообщающиеся с другими органами брюшной полости.

Наличие стриктур нарушает отток мочи, может стать причиной гидронефроза. Урография при этом обнаруживает расширение ЧЛС, мочеточников, признаки гидронефротической трансформации.

Паранефральные абсцессы возникают при прорыве инфекции в клетчатку, окружающую почки. Дальнейшее распространение процесса приводит к поражению большой поясничной мышцы.

Урография незаменима для диагностики туберкулёза почек с наличием фистул и свищей. Они часто сообщаются с кишечником, лимфатическими сосудами, даже бронхами и плевральной полостью. Контраст, поступающий по ним, позволяет определить ход вновь образованного соустья.

УЗИ, МСКТ и МРТ. Эти методы также с успехом применяются для диагностики туберкулёза почек. Их возможности дополняют урографию, что позволяет получить более полную картину. Специфичность УЗИ составляет 59%, что меньше по сравнению с МСКТ и МРТ. МСКТ также позволяет проводить рентгенконтрастное исследование (внутривенная МСКТ- урография).