Синдром шоковой почки – распространенное явление среди людей, которые страдают от острой почечной недостаточности. Патологическое состояние связано с некротическими изменениями в структуре тканей органа. В результате возникновения неприятности наблюдается ухудшение выведения мочи из организма. Возникновение такого явления, как шоковая почка, самым негативным образом отражается на функционировании жизненно важных органов и систем. Врачи отмечают невысокие шансы на выздоровление среди лиц, подверженных развитию синдрома. Рассмотрим его более подробно в статье.
Шоковая почка: патогенез
Механизм возникновения патологического синдрома довольно сложный. В целях описания шоковой почки следует отметить целый набор причин. Определяющее значение имеет ишемический фактор. Серьезное угнетение работы сердечной мышцы ведет к снижению ударных объемов крови. Следствием становится упадок почечного кровотока. Нарушение вызывает некачественную фильтрацию жидкостей, которые проходят через орган.
Нередко шоковая почка дает о себе знать на фоне спазма местных сосудов под действием изменений на нейрогормональном уровне. Подобная картина наблюдается, когда кровеносные протоки подвергаются воздействию чрезмерного количества серотонина и гистамина. Возникновение проблемы ведет к разрушению клеточных структур.
Среди главных неприятностей, вызывающих развитие синдрома шоковой почки, стоит отметить воздействие на местные ткани нефротоксинов. Скопление ядовитых веществ происходит ввиду недостаточно качественной работы органа. Токсины, которые плохо выводятся из организма, разрушают полезные ферменты и повреждают клеточные мембраны. Итогом нередко становится некроз почечных структур. Отмечается закупорка канальцев органа. Почки частично утрачивают способность к выведению мочи из организма.
Провоцирующие факторы
Повышать риск возникновения шоковой почки способны следующие факторы:
- тяжелые травматические воздействия;
- продолжительное сдавливание органа;
- инфекционные поражения тканей почек в результате допущения халатности со стороны врачей во время выполнения хирургического вмешательства;
- возникновение кровоизлияний в просвете органа на фоне механического повреждения местных тканей и плохой свертываемости крови;
- критическое обезвоживание организма;
- серьезные отравления ядовитыми веществами.
Под действием указанных факторов в тканях почек нередко происходят структурные изменения. Корковый слой органа начинает страдать от дефицита кислорода и питательных веществ в результате угнетения кровотока. Без должной терапии возникают некрозы и критические нарушения функций почек.
Введение.
Шок (от англ. Shock – удар, потрясенное) — остро развивающийся синдром, характеризующийся резким уменьшением капиллярного (обменного, нутритивного) кровотока в различных органах недостаточным снабжением кислородом, неадекватным удалением из ткани продуктов обмена и проявляющийся тяжелыми нарушениями функций организма. При шоке значительно нарушается выделительная функция почек. Олигурия является настолько типичным проявлением шока, что некоторые исследователи считают ее одним из основных критериев при определении тяжести шока.
В последнее время стал часто употребляться термин «шокового органа» («шоковое легкое» и «шоковая почка»). При этом имеется в виду, что воздействие шокового раздражителя нарушает функцию этих органов, а дальнейшие нарушения состояния организма больного тесно связаны с изменениями в «шоковых органах».
По этиологии различают следующие виды шока:
- Геморрагический;
- Травматический;
- Дегидратационный
- Ожоговый;
- Кардиогенный
- Септический
- Анафилактический
Характерная симптоматика
Первоочередным симптомом при развитии синдрома становится значительное снижение выделяемой из организма мочи. Суточный объем высвобождения отработанной жидкости снижается до показателя, близкого к 400 мл. В структуре мочи визуально наблюдается появление белковых элементов.
Больной начинает страдать от растущей слабости. Проявляется апатия, утрата аппетита, головокружение, сонливость. Из ротовой полости доносится выраженный аромат аммиака. Человека, подверженного развитию синдрома, беспокоит постоянная жажда. Периодические возникают приступы тошноты и позывы к рвоте.
Со временем отдельные участки тела подвергаются отечностям. Повышенная концентрация калия в крови по причине нарушения функций почек вызывает ощущение покалывания в конечностях. Периодически возникают судорожные явления. Ухудшаются сухожильные рефлексы. Концентрация токсинов в организме ведет к угнетению работы нервной системы, появлению галлюцинаций, бреда.
Шоковая почка: патологическая анатомия
Во время исследования органа под микроскопом выявляется дистрофия коркового слоя. Отмечается уменьшение количества крови в местных тканях. Микропрепарат шоковой почки в ходе рассмотрения мозгового вещества, наоборот, показывает полнокровие. Результаты исследования говорят об истончении эпителия канальцев органа.
Макропрепарат шоковой почки демонстрирует набухший вид органа. Корковый слой приобретает сероватый оттенок. В разрезе почки видно полнокровие, которое затрагивает пирамидальные области мозгового слоя.
Патогенез
Ургентные состояния часто сопровождает понижение артериального давления, нарушение кровотока и питания тканей, пагубное воздействие азотистых шлаков и продуктов распада поврежденных тканей, изменение кислотно-щелочного равновесия и поражение эпителия канальцев. Все перечисленное приводит к блокировке клубочковой фильтрации и анурии. Таким образом, ведущий механизм «шоковой почки» — резкое сужение сосудов и ишемия почечной ткани, что приводит к поражению юкстагломерулярного аппарата и сопровождается нарушением производства мочи. Ренин дополнительно усугубляет спазм сосудов.
Сужение проксимального участка метартериол провоцирует снижение фильтрации; скорость образования первичной мочи уменьшается. Изначально это проявляется олигоурией. Далее микротромбозы капилляров неизбежно приводят к развитию очаговых некрозов почечных канальцев и повреждению базальной мембраны. Нарушается функция петли Генле, ионы натрия задерживаются, а ионы калия выбрасываются. Повышается осмотическое давление плазмы и усиление вывода белка с мочой.
Если адекватное лечение отсутствовало, или помощь была оказана несвоевременно, или пациент был в критическом состоянии – смертность при шоковой почке при развитии анурии – около 60%.
Макропрепарат:
• увеличение почки в размерах; • бледность и отечность коркового слоя; • полнокровие мозгового слоя.
Микропрепарат:
• некроз канальцев с разрывом базальных мембран; • интерстициальный отек; • истончение и малокровие коркового слоя; • полнокровие юкстагломерулярной зоны и пирамидок.
Стадии синдрома
Шоковое состояние органа развивается в несколько стадий:
- Первичное поражение тканей почек длится несколько суток. На протяжении указанного времени больного донимает набор симптомов, характерных для почечной недостаточности.
- Стадия олигурии отмечается в течение полутора недель. За сутки из организма выводится всего лишь около 0,5 литра мочи. Имеют место признаки интоксикации. Общее самочувствие человека заметно ухудшается. В структуре крови во время анализа наблюдается повышение концентрации калия.
- Стадия полиурии протекает в течение 15-20 суток. Больной постепенно идет на поправку. Функции почек частично восстанавливаются. Суточный объем выделяемой мочи повышается до 1,5 литра. Отмечается временный переход синдрома в состояние ремиссии.
- Стадия восстановления – работа почек постепенно приходит в норму. Если применяется адекватное лечение, функции органа восстанавливаются в течение полугода.
Причины
Причиной шоковой почки может стать тяжелый тепловой удар
Провоцировать развитие шоковой почки могут различные вызывающие в организме шоковую реакцию состояния, при которых происходит резкое снижение артериального давления. Из-за скачка давления перфузионное давление в клубочковом аппарате снижается и скорость фильтрации крови замедляется. Эти изменения приводят к уменьшению объема выработки первичной и вторичной мочи. В результате у больного объем выделяемой мочи уменьшается или наступает анурия.
Вызывать развитие шоковой почки могут следующие состояния:
- тяжелые травмы или длительное сдавление органа;
- травмы и хирургические операции, приводящие к септическим осложнениям;
- синдром ДВС или обильное кровотечение;
- шок при термических ожогах или при тепловом ударе;
- выраженное обезвоживание при частой рвоте и диарее;
- острые отравления токсическими веществами;
- шок после гемотрансфузий.
Под воздействием шока, развивающегося вследствие вышеописанных причин, в почечных тканях происходят морфологические изменения. Из-за перераспределения кровотока кровь не поступает в корковый слой и попадает сразу в мозговой слой и юкстагломерулярный аппарат. Это изменение кровообращения приводит к некротизации эпителия канальцев и нарушению функций органа.
Шоковая почка приобретает набухший вид и незначительно увеличивается в размерах, а ее корковый слой окрашивается в серый цвет. При микроскопическом исследовании тканей пораженного органа выявляется истончение и ишемия коркового слоя. В мозговом слое обнаруживается избыток крови. При исследовании эпителия канальцев выявляются дистрофические изменения, которые приводят к нарушению усвоения микроэлементов из первичной мочи.
Диагностика
В случае подозрений на развитие синдрома назначается ультразвуковое исследование паренхимы почек. Процедура позволяет определить размеры мозгового и коркового слоя органа, выявить его увеличение в объемах.
Больного направляют на сдачу анализа мочи. Диагносты исследуют образец телесной жидкости на предмет высокой концентрации эритроцитов и лейкоцитов, наличия в осадке мертвых клеток тканей почечного эпителия. Врачи регистрируют суточное выделение белка вместе с мочой.
Дополнительно выполняется биохимический анализ крови. Методика дает возможность выявить повышение концентрации в структуре образца калия, натрия, азотистых соединений.
Диагностические мероприятия
Общий анализ мочи при отсутствии анурии на стадии олигоурии: в осадке обнаруживают повышенное количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров (свидетельствуют о поражении канальцев), протеинурия.
В полиурическую стадию из-за нарушения концентрационной функции почек снижен удельный вес. В биохимических показателях при шоковой почке характерны следующие изменения: повышение уровня калия, натрия, мочевины, креатинина. Состояние нередко осложняется полиорганной недостаточностью, поэтому при поражении печени регистрируют повышение печеночных проб (АСТ, АЛТ). Внешне печеночная недостаточность проявляется иктеричностью склер.
В общем анализе крови могут присутствовать лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Если шоковая почка развилась на фоне массивной кровопотере, то регистрируют признаки анемии.
Постоянно осуществляют мониторинг электролитных изменений в организме. Так как нарушение баланса электролитов негативным образом влияет на работу сердца, назначают электрокардиографию.
Рентгенография органов грудной клетки помогает диагностировать сопутствующий отек легких. Ультразвуковое исследование почек дает представление о размерах органов, соотношении коркового и мозгового слоя.
Дополнительно проводится диагностика состояний, которые привели к развитию данной почечной недостаточностью.
Особенности лечения
Если в ходе диагностики обнаружены предпосылки к развитию шокового состояния органа, больному назначают внутривенные инъекции препарата «Мантинол». Использование неконцентрированного раствора обеспечивает улучшение кровотока в почечных тканях. Итогом терапии становится повышение клубочковой фильтрации мочи. Лекарство обладает свойствами диуретиков. Другими словами, средство активизирует выведение из организма воды и солей. Выполнение терапии представленным способом становится эффективным на ранних этапах развития синдрома. Когда отмечается стадия олигурии, инъекции «Мантинола» не дают практически никакого результата.
Обязательным условием при лечении шоковой почки выступает госпитализация человека в реанимационное отделение медучреждения. В случае острой интоксикации скоплениями ядовитых веществ в тканях тела больному назначают прием антидотов. Параллельно врачи проводят мероприятия, направленные на снятие артериальной гипотонии. Работу сердечной мышцы, функции которой угнетаются по причине концентрации в составе крови калия, восстанавливают путем инъекций препаратов с содержанием кофеина и кордиамина.
Если шоковое состояние почек вызвано травмами, назначается переливание крови. Используются мощные обезболивающие медикаменты «Промедол», «Кетонал», «Фентанил». В ситуациях когда наблюдается критическая концентрация калия в крови, врачи вводят в вену раствор хлорида кальция.
Признаки и симптомы шоковой почки по стадиям
Первая стадия: альтерация (повреждение)
Во время стадии альтерации происходит поражение почек, на первое место выступают симптомы основного заболевания/состояния, приведшего к развитию шоковой почки.
Развивается быстро: в течение нескольких часов или суток.
Вторая стадия: олигоурия/анурия
Ведущий симптом — уменьшение суточного диуреза до 500 мл или полное его отсутствие. Из-за накопления токсических продуктов в организме пациент предъявляет жалобы:
• слабость, • неприятный запах изо рта; • парестезии; • отеки; • появление синяков в ответ на незначительное воздействие; • тремор рук; • слабость сухожильных рефлексов; • изменения в психическом состоянии, особенно у возрастных пациентов/нарушение сознания; • онемение конечностей; • тошнота, рвота, отсутствие аппетита; • металлический привкус во рту.
Стадия олигоурии длится 7- 10 дней.
Назначение слишком больших объемов жидкости в данный период нецелесообразно, так как это усиливает гипергидратацию, что способствует усилению водной интоксикации.
Третья стадия: полиурия
На фоне терапии постепенно восстанавливается функциональная способность почек, которые начинают вырабатывать мочу. Ее количество может достигать 6-8 литров в сутки. Удельный вес низкий.
Длительность периода — 14 дней
Стадия четвертая: реконвалесценция
Если организм хорошо реагирует на терапию, постепенно функция почек восстанавливается. Количество синтезируемой мочи уменьшается, удельный вес (плотность) ее увеличивается. Нормализуется работа всех органов и систем, а общее состояние пациента улучшается.
Период восстановления занимает разный промежуток времени, но в среднем, 6 месяцев.
Прогноз
Прогресс патологического состояния чреват для больного серьезными последствиями. Летальный исход в случае развития синдрома шоковой почки наблюдается примерно среди 70 % пациентов реанимационных отделений неотложной помощи. Особенно неутешительные прогнозы врачи дают, когда неприятность спровоцирована травматическими воздействиями, ошибками, допущенными во время переливания крови и хирургических вмешательств. Критическая концентрация калия в составе крови по причине угнетения функций почек часто ведет к трепетанию сердечных желудочков и остановке работы органа.
