Энурез — описание, причины, диагностика, лечение.

Энурез является достаточно распространенным расстройством, прежде всего у детей и подростков, характеризующимся недержанием мочи. Среди детей в возрасте до 7 лет у 10% наблюдаются признаки ночного энуреза и у 2%-3% – признаки дневного энуреза. Несмотря на высокий уровень ремиссии (или улучшения), у 1-2% взрослых все еще наблюдаются признаки ночного энуреза, а у 1% – дневного. С точки зрения классификации энурез входит в более общую категорию расстройств выделения или недержания. Чаще всего природа его имеет функциональный характер, т.е. не имеет так называемой органической или структурной основы. А основная цель терапии энуреза – восстановить способность к удержанию, что, как правило, связано с задачей одновременного повышения уровня самооценки ребенка или взрослого.

По данным эпидемиологии, у 20-40%% детей с энурезом наблюдается также рядкоморбидных или сопутствующих расстройств как преимущественно экстернализованных, т.е. с преобладанием внешних проявлений – синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), синдром оппозиционного поведения, так и преимущественно интернализованных – например, депрессия. Эти сопутствующие расстройства требуют независимой оценки и коррекции. Большинство форм энуреза, не имеющих органической основы, поддается хорошей коррекции с помощью консультирования и когнитивно-поведенческой терапии.

Краткое описание

Энурез — непроизвольное мочеиспускание во время сна. Во врачебной практике под термином «энурез» обычно подразумевают непроизвольное мочеиспускание во сне чаще 1 р/мес у девочек старше 5 лет и у мальчиков старше 6 лет. Частота — 40% детей в возрасте 3 лет, 10% в возрасте 6 лет, 3% в возрасте 12 лет и 1% в возрасте 18 лет.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• F98 Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
• R32 Недержание мочи неуточненное

Коморбидность при энурезе.

Как показывает клиническая практика, у детей с энурезом в 3-5 раз чаще наблюдаются различные психологические нарушения и отклонения, а у 30% из них эти отклонения достигают уровня клинического расстройства. Основным коморбидным расстройством при энурезе является синдром СДВГ. По данным медицинской статистики, среди детей с энурезом СДВГ наблюдается у 28% детей, тогда как среди детей без энуреза доля СДВГ составляет 10%. Кроме того, у детей с СДВГ энурез значительно более продолжителен и выражен, а также резистентен или устойчив к лечению, чем у обычных детей. Помимо СДВГ у детей с энурезом встречаются также различные разновидности тревожного расстройства (генерализованное тревожное расстройство, различные фобии, социальная тревога), депрессия, оппозиционное расстройство и др.

Причины

Этиология • Первичный энурез. У здоровых детей к 1,5–2 годам формируется условнорефлекторная связь: позыв к мочеиспусканию приводит к пробуждению. Если формирование этой связи задерживается, говорят о первичном энурезе •• Энурез обычно не связан с психическими, неврологическими и анатомическими нарушениями •• Одной из причин энуреза считают недостаточный уровень физиологической зрелости •• Недостаточная ёмкость мочевого пузыря (обычно функциональная) •• Психологические факторы •• Предполагают связь энуреза с нарушением цикла секреции АДГ; у детей, страдающих энурезом, утреннее содержание вазопрессина уменьшено •• Одна из возможных причин — расстройство сна • Вторичный энурез. К вторичному энурезу приводит нарушение уже сформировавшегося условного рефлекса •• Соматические заболевания: СД, инфекции мочевых путей •• Стрессовая ситуация •• Органические и функциональные заболевания мочевой системы: обструктивная или нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, псевдоэнурез — пародоксальная ишурия во время сна.

Генетические аспекты. Энурез носит семейный характер и часто сочетается с расстройствами психики. Ночной энурез, тип 1 (*600631, 13q13–q14.3, ген ENUR1, Â), ночной энурез, тип 2 (*600808, 12q13–q21, ген ENUR2, Â).

Факторы риска • Наследственность •• Если один из родителей страдал энурезом, частота развития заболевания составляет у ребёнка 44% •• Если оба родителя страдали энурезом, частота развития — 77% • Чаще страдают дети от первых родов.

Этиология и факторы риска.

С точки зрения происхождения энурез представляет собой последствие генетически обусловленного нарушения созревания тормозных механизмов центральной нервной системы – он также наблюдается у родственников 70-80% детей с энурезом. Риск существования энуреза у ребенка на уровне 40%, если энурез диагностируется у одного из родителей, и на уровне 70% – если у обоих. Генетическая предиспозиция к энурезу сохраняется в течение всей жизни и может быть реактивирована факторами риска в любом возрасте.

У детей с энурезом наблюдается большее по сравнению с обычными детьми количество так называемых «мягких» неврологических знаков, однако структура сна при этом у них не нарушена. Эпизоды энуреза случаются в не-REM фазу сна (фазу быстрых движений глаз), т.е. они не связаны со сновидениями, которые имеют место как раз во время REM-фазы. И происходят они преимущественно в течение первой трети сна, и часто даже в течение первых 10 мин. сна.

Диагностика

Лабораторные исследования ОАМ: при первичном энурезе изменения отсутствуют или минимальные, у больных с вторичным энурезом при присоединении вторичной инфекции появляются характерные изменения.

Инструментальные исследования • Определение размеров мочевого пузыря: ребёнок удерживает мочу до появления постоянных позывов на мочеиспускание, затем измеряют объём выделенной мочи • Урофлоуметрия • УЗИ почек и мочевыводящих путей до и после мочеиспускания • Цистоскопия — по показаниям • Экскреторная урография — по показаниям • Рентгенография позвоночника — по показаниям для дифференциальной диагностики • Ретроградная цистометрия у уретропрофилометрия — по показаниям для дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика • Пороки развития органов мочевыведения (например, инфравезикальная обструкция — клапан задней уретры), каудальных отделов позвоночника (спинномозговая грыжа, миелодисплазия — нейрогенная дисфункция мочевого пузыря) • Травмы и заболевания мочевых путей или спинного мозга • Мальформации или опухоли пояснично — крестцового отдела спинного мозга • Опухоли органов малого таза • Несахарный диабет • СД • Тубулопатии • Серповидноклеточная анемия • Хронический запор.

Лечение недержания мочи

Недержание мочи (инконтиненция) — это непроизвольное выделение мочи, являющееся не только медицинской, но и социальной проблемой (при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания) (ISC) (C. P. Bates, W. Bradley et al., 1981; M. Gray, 2004).

На сегодняшний день недержание мочи принято разделять на следующие виды:

• стрессовое недержание мочи;
• ургентное недержание мочи;
• смешанное (комбинированная форма недержания мочи);
• недержание при переполнении;
• транзиторное недержание.

В клинической практике чаще всего встречаются три формы недержания мочи: стрессовое, ургентное и смешанное.

По данным последних эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах мира, выявлено, что частота стрессового недержания мочи составляет 50%, императивного (ургентного) — 14% и смешанной формы — 32% (V. A. Mikassian, H. P. Dralz et al., 2003).

Стрессовое недержание мочи характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным в отсутствие сокращений детрузора, и возникает при кашле, смехе, чихании, подъеме тяжестей, беге, перемене положения тела из горизонтального в вертикальное. Часто это состояние именуется недержанием мочи при напряжении (НМПН) (A. E. Bent, 2003).

Императивное (ургентное) недержание мочи — непроизвольное подтекание мочи при внезапном, нестерпимом, повелительном позыве на мочеиспускание, обусловленном непроизвольными сокращениями детрузора, и характеризуется наличием частых дневных (поллакиурией) и ночных (ноктурией) мочеиспусканий, императивных (неудержимых) позывов к мочеиспусканию с потерей или без потери мочи.

Смешанное недержание мочи — это заболевание, в котором комбинируются с различной степенью тяжести симптомы стрессового и императивного недержания мочи.

Стрессовое недержание мочи — наиболее часто встречающийся тип инконтиненции у женщин в репродуктивном периоде и в перименопаузе. По данным разных авторов, им страдают от 20 до 30% пациенток. Факторы риска развития стрессового недержания мочи весьма разнообразны. Согласно последним данным, в развитии заболевания основную роль играет не количество, а характер родов (M. Gray, 2004). Недержание мочи при напряжении чаще возникает после родов, носивших травматичный характер, сопровождающихся разрывами мышц тазового дна, промежности, мочеполовой диафрагмы и при пользовании акушерскими пособиями (P. Toozs-Hjbson, A. Cutner, 2002). Однако НМПН встречается и у пациентов, не имевших в анамнезе причин, нарушающих функцию сфинктеров мочевого пузыря. В таких случаях заболевание может быть связано с врожденной неполноценностью соединительной ткани (С. Н. Буянова, 2002). Кроме того, причинами НМПН могут являться различные гинекологические и урологические операции: гистерэктомия, а также эндоуретральные операции (Y. S. Hannestad et al., 2000).

Одной из ведущих причин стрессового недержания мочи является эстрогенная недостаточность. C. S. Iosif и Z. Bekassy (1998) показали, что у большинства женщин недержание мочи начинается одновременно с наступлением менопаузы. Это связано со снижением содержания и изменения качества коллагена II типа в соединительной ткани мышечно-связочного аппарата органов малого таза, обусловленного состоянием эстроген-дефицита.

Кроме того, к НМПН могут привести такие факторы, как тяжелая физическая нагрузка и заболевания органов дыхания, сопровождающиеся сильным и длительным кашлем, а также ряд других причин, приводящих к хроническому повышению внутрибрюшного давления.

Исходя из патогенеза стрессового недержания мочи выделяют два основных его типа:

• заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента (относится к анатомическому недержанию мочи);
• заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерной системе, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

На основании этого E. McGuire и J. Blaivas в 1988 г. была разработана классификация, которая в дальнейшем претерпела многочисленные дополнения и изменения. Эта классификация рекомендована к применению ICS (International Continence Society) и является общепринятой по сегодняшний день.

Тип 0

А. В покое дно мочевого пузыря выше лонного сочленения.

Б. При кашле в положении стоя определяется незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольного выделения мочи не наблюдается.

Тип 1

А. В покое дно мочевого пузыря выше лонного сочленения.

Б. При натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры отмечается непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.

Тип 2а:

А. В покое дно мочевого пузыря на уровне верхнего края лонного сочленения.

Б. При кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.

Тип 2б

А. В покое дно мочевого пузыря ниже лонного сочленения.

Б. При кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. При широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоуретроцеле.

Тип 3

В покое дно мочевого пузыря находится незначительно ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.

При недержании мочи при напряжении типов 0, 1 и 2 происходит дислокация нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части мочеиспускательного канала, что зачастую сопровождается развитием цистоцеле или является его следствием. Эти типы недержания мочи получили название анатомического недержания. В случае недержания мочи типа 3 уретра и шейка мочевого пузыря не функционируют более как сфинктер и представлены чаще ригидной трубкой и рубцово-измененным уретровезикальным сегментом (A. E. Bent, D. R. Ostergard, 2003).

Кроме анатомической классификации существует несколько классификаций недержания мочи (стресс-инконтиненции) по степени тяжести. Так, Д. В. Кан в 1978 г. предложил следующий вариант: I степень тяжести — минимальные потери мочи только при выраженном напряжении; II степень — недержание мочи появляется при умеренных нагрузках (бег, физические упражнения); III степень — у больной имеются выраженные потери мочи при незначительном напряжении (ходьба) или даже в покое.

Другая классификация основывается на количестве используемых прокладок в сутки. Так, при I степени их количество не превышает одной в сутки; при II степени — 2–4; при III степени тяжести — более 4 прокладок в сутки.

Современные методы лечения стрессового недержания мочи разделяются на консервативные и хирургические.

Консервативное лечение включает в себя:

• медикаментозную терапию;
• тренировку мышц тазового дна с помощью метода обратной биологической связи;
• физиотерапевтические методы лечения (электрическая стимуляция мышц тазового дна с помощью ректальных, влагалищных, уретральных датчиков). Эти методы могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации друг с другом.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) применяется при стрессовом недержании мочи у женщин с достоверно выявленным эстроген-дефицитом. По нашим данным, ЗГТ улучшает кровообращение, трофику и сократительную способность мышц тазового дна. Кроме того, она повышает содержание коллагена в соединительной ткани за счет деградации «старого» и синтеза «нового» коллагена, увеличивая при этом прочность и эластичность мышечно-связочного аппарата урогенитального тракта (D. Perruchini et al., 1997).

В настоящее время существует большое количество препаратов для ЗГТ, и ее назначение требует отдельного и тщательного обследования.

Из α-андреномиметиков наиболее часто для лечения стрессового недержания мочи применяется мидодрин (Гутрон) по 2,5 или 5 мг 2 раза в день под контролем артериального давления. Гутрон стимулирует периферические α-адренорецепторы симпатической нервной системы, что приводит к повышению тонуса гладкомышечных волокон сфинктерного аппарата мочевого пузыря и уретры. К сожалению, широкому использованию данного препарата препятствует его побочное действие: влияние его на тонус сосудов и повышение АД.

Для лечения НМПН применяют антихолинэстеразный препарат дистигмина бромид (Убретид). Убретид разрушает холинэстеразу, повышая при этом длительность действия ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. Это вызывает повышение тонуса, в частности мочевого пузыря, мочеточников и скелетно-мышечных волокон сфинктеров мочевыводящих путей. Убретид назначают по 5 мг утром натощак. После 1–2 нед лечения дозу можно увеличить до 10 мг в сутки или снизить до 5 мг в течение 2–3 дней в зависимости от клинического эффекта.

Убретид назначается пациенткам со стрессовым недержанием мочи в случае сочетания ее с гипотонией мочевого пузыря и снижением сократительной способности детрузора, выявленных при уродинамическом исследовании.

В зарубежной литературе появились работы по применению дулоксетина (Симбалты) для терапии стрессового недержания мочи у женщин (B. R. Coolsaet, 2006). Дулоксетин является селективным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина, повышая при этом сократительную активность поперечно-полосатой мускулатуры сфинктера мочевого пузыря и уретры за счет стимуляции α1-адренергических и 5-гидрокситриптамин-2-рецепторов моторных нейронов полового нерва. Препарат достаточно эффективен для лечения легкой степени недержания мочи; при средней степени тяжести и тяжелой форме стресс-инконтиненции дулоксетин снижает частоту эпизодов недержания мочи у 50% пациенток.

К сожалению, данный препарат довольно часто вызывал диспепсические явления, в большинстве случаев — тошноту, из-за которой от 30 до 40% пациенток вынуждены были прервать курс лечения.

Дополнительным методом лечения НМПН является метод обратной биологической связи, сущность которого состоит в тренировке мышц тазового дна в определенном режиме (тонические и фазовые произвольные сокращения мышц наружного сфинктера уретры и наружного анального сфинктера) под контролем врача. Положительным моментом этого метода является возможность количественного определения изменений тонуса мышц тазового дна с помощью различных приспособлений: баллонов для измерения ректального и влагалищного давления, хондовых электромиографов, концентрических игольчатых электромиографов (K. E. Allen, 2002).

В настоящее время для тренировки мышц тазового дна используются компьютерные установки, которые с помощью специальных влагалищных или ректальных датчиков улавливают изменения тонуса работающих мышц и отображают эти изменения на мониторе в виде графических изображений. При этом пациентка может наблюдать за правильностью и эффективностью своей работы.

Метод обратной биологической связи применяется отдельно или в сочетании с медикаментозной терапией и дает наилучшие результаты у женщин молодого возраста с легкой степенью недержания мочи (B. Mouz, H. Hampel, S. H. Porkes et al., 2005).

Электрическая стимуляция используется в тех случаях, когда упражнения неэффективны или пациентка не в состоянии их делать по различным причинам. Клинический смысл электростимуляции также заключается в тренировке и укреплении мышц тазового дна, только роль побуждающего сигнала к сокращению играют токи различной частоты и интенсивности. Данные об эффективности этого метода варьируют и требуют дальнейшего изучения (N. Galloway et al., 1999; D. Bailie et al., 2000).

Таким образом, консервативное лечение является эффективным при легкой степени стрессового недержания мочи и при отсутствии значительных нарушений анатомического положения органов малого таза.

Пациенткам со средней и тяжелой степенью стресс-инконтиненции консервативная терапия может быть рекомендована для подготовки женщины к оперативному лечению, а также в случае твердого отказа пациентки от операции или при невозможности ее проведения в связи с сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Хирургический метод на сегодняшний день является наиболее эффективным для лечения стрессового недержания мочи.

На сегодняшний момент разработано и модифицировано более 200 различных методов хирургической коррекции стресс-инконтиненции, которые разделены на четыре основные группы:

• операции, восстанавливающие нормальную пузырно-уретральную анатомию (влагалищным доступом);
• операции, относящиеся к так называемым позадилонным уретроцистоцервикопексиям в различных модификациях;
• операции, корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечно-связочный аппарат;
• слинговые (петлевые) операции в различных модификациях.

Выбор того или иного метода хирургического лечения должен осуществляться с учетом типа и степени тяжести НМПН, а также с учетом наличия и степени цистоцеле. Но наиболее распространенным методом лечения стрессового недержания мочи являются различные варианты слинговых операций (TVT, TVT-obturator или TVT-secur).

Эффективность современных слинговых операций, по данным разных авторов, колеблется от 80 до 90%. Однако, несмотря на высокую эффективность хирургических вмешательств, частота рецидивов недержания мочи остается высокой — от 6 до 30%.

Кроме того, выполнение вышеупомянутых видов оперативного лечения стрессового недержания мочи может сопровождаться целым рядом серьезных осложнений, таких как: ранение мочевого пузыря, уретры, кишечника, сосудов малого таза; обструкция мочевых путей; инфекции мочевых путей; остеомиелит лонных костей; образование спаек в полости малого таза (С. В. Буянова, 2002).

Существуют и методики малоинвазивных методов лечения НМПН, одним из которых является инъекционная парауретральная имплантация объемообразующих препаратов.

Лечение НМПН инъекционным методом имеет более чем 100-летнюю историю, и изначально заложенное представление о механизме его действия практически не претерпело существенных изменений. Парауретральное введение специальных средств подчинено одной цели — компрессии уретры для повышения закрывающего внутриуретрального давления (Е. Л. Вишневский и соавт., 2005).

Эффективность данной процедуры во многом зависит от применяемого материала. В качестве объемообразующих препаратов использовались различные биологические материалы (аутогенный свободный жир, свиной и бычий кожный коллаген), а также синтетические полимеры (парафин, силикон, политетраэтилен, тефлон) (B. C. Murless, 1938; R. Quackels, 1955; H. Sachse, 1963). Эффективность данного метода лечения НМПН, по данным разных авторов, достигала 70–80%. Однако первоначально достигнутый клинический эффект со временем угасал вследствие того, что применяемые препараты были подвержены биодеградации, рассасыванию и миграции в отдаленные органы и ткани и обладали высокой аллергенностью. Кроме того, отметим, что вышеперечисленные препараты — зарубежного производства и отличаются высокой стоимостью.

В настоящее время в качестве объемообразующего агента начал использоваться первый отечественный синтетический препарат ДАМ+. Он представляет собой водосодержащий сетчатый полиакриламидный полимер, содержащий ионы серебра. Как показали первые клинические исследования, данный препарат обладает рядом преимуществ перед зарубежными аналогами, а именно:

• ДАМ+ является биологически совместимым веществом и абсолютно безопасен для человеческого организма;
• препарат не рассасывается;
• не мигрирует в тканях;
• не вызывает аллергических реакций;
• дешевле импортных аналогов в несколько раз.

Таким образом, инъекционная парауретральная имплантация объемообразующих препаратов является на сегодняшний день довольно перспективным методом лечения стрессового недержания мочи, так как характеризуется:

• малотравматичностью;
• простотой выполнения;
• возможностью проведения процедуры под местной анестезией;
• отсутствием осложнений.

Однако следует помнить, что инъекционная терапия имеет свои четкие показания. Данный метод целесообразно применять:

• при типе 3 стрессового недержания мочи;
• при I и II степени тяжести НМПН;
• при отсутствии цистоцеле или при цистоцеле I степени;
• у женщин старшего возраста с отягощенным психосоматическим состоянием, когда высок риск развития осложнений при хирургическом вмешательстве.

Императивное недержание мочи чаще всего связывают с развитием гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) и рассматривают как составную часть синдрома императивных нарушений мочеиспускания. Последний включает в себя:

• учащенное мочеиспускание днем (более 8 раз) и ночью (2 и более раз);
• ургентность или императивные (неудержимые) позывы к мочеиспусканию;
• ургентное недержание мочи.

Данные симптомы могут встречаться как изолированно, так и в сочетании друг с другом.

По данным последних популяционных исследований, проведенных в европейских странах (Франции, Германии, Италии, Испании, Швеции, Великобритании) и США, симптомы ургентного мочеиспускания отмечает не менее 17% населения старше 40 лет, из них — 56% женщины и 44% — мужчины. Причем с возрастом частота симптомов возрастает до 30% у лиц старше 65 лет и до 50% — после 70 лет (V. A. Mikassian, H. P. Dralz et al., 2003).

Одной из наиболее частых причин развития данной патологии у женщин являются воспалительные заболевания мочевых путей. По данным разных авторов, от 50 до 70% пациенток, страдающих императивными формами расстройств мочеиспускания, отмечают в анамнезе хронические циститы или уретриты (M. Lisec, 2004).

Вторая по значимости и распространенности причина развития синдрома императивного мочеиспускания — эстрогенная недостаточность. Большинство женщин старше 45 лет указывают на то, что начало заболевания совпадает с наступлением менопаузы. Причем распространенность этого симптомокомплекса зависит от длительности постменопаузы и увеличивается с 15,5% при постменопаузе до 5 лет до 71,4% при длительности постменопаузы более 20 лет, что связывают с нарастанием эстрогенного дефицита и, как следствие этого, ишемией мочевого пузыря и атрофией уротелия (H. Strasser et al., 2000).

Помимо этого, причиной развития синдрома императивного мочеиспускания может стать различная неврологическая патология: ишемия головного мозга, инсульт, рассеянный склероз, паркинсонизм, травмы и опухоли головного и спинного мозга (Blok et al., 1997; K. E. Anderson, 2000). Среди других причин возникновения данного заболевания некоторые авторы выделяют: оперативные вмешательства на органах малого таза, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни.

Основным методом диагностики данного заболевания является уродинамическое исследование, в ходе которого возможно выявить гиперактивность детрузора, проявляющуюся непроизвольными его сокращениями во время фазы накопления, а также уменьшение резервуарной функции мочевого пузыря.

Лечение

Лечение императивных форм нарушений мочеиспускания представляет собой сложную, трудоемкую задачу.

Выбор препаратов во многом зависит от причины возникновения ГАМП. Пациенткам, у которых заболевание развивается на фоне эстроген-дефицита, показана ЗГТ (локальная, системная или сочетанная). Полагают, что эстрогены, входящие в состав ЗГТ, вызывают:

• пролиферацию влагалищного эпителия и уротелия и восстановление кислого pH влагалищного содержимого не только во влагалище, но и в нижней трети мочевыводящих путей;
• улучшение кровоснабжения всех слоев уретры, восстановление ее мышечного тонуса, качества коллагеновых структур, пролиферацию уротелия, увеличение количества слизи;
• нормализацию сократительной активности детрузора вследствие улучшения кровоснабжения. Обладая свойствами ингибиторов кальциевых каналов, эстрогены способствуют снижению симптомов гиперактивности мочевого пузыря;
• улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц тазового дна, коллагеновых структур, входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле;

Кроме того, эстрогены влияют на активность эфферентных компонентов Т-клеточного звена локального иммунитета, что может являться одним из факторов, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.

В случае эффективности лечения и исчезновения симптомов ЗГТ может продолжаться в соответствии с принятыми в настоящее время сроками (системная — в среднем 5–7 лет, локальная — без ограничения длительности). Большое значение в лечении императивных нарушений мочеиспускания имеет правильный выбор селективного модулятора негормональных рецепторов мочеполового тракта, что возможно только на основании результатов комплексного уродинамического исследования.

Так, при выявлении гиперактивности детрузора назначаются препараты, обладающие М-холинолитическим действием (возможна их комбинация с ЗГТ):

— троспия хлорид (Спазмекс) обладает антимускариновым, антиспазматическим и местным анестезирующим действием;

— оксибутинин хлорид (Дриптан), мощный конкурентный антагонист М2- и М3-мускариновых рецепторов мочевого пузыря;

— толтеродин (Детрузитол), селективный антагонист мускариновых рецепторов;

— солифенацин (Везикар), новый уроселективный М-холиноблокатор.

Троспия хлорид (Спазмекс) относится к группе парасимпатолитиков или антихолинергических средств, является конкурентным антагонистом ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран, блокирует мускариновое действие ацетилхолина и ингибирует ответ, вызванный постганглионарной парасимпатической активацией блуждающего нерва, так как имеет высокое сродство к М2- и М3-холинорецепторам. Троспия хлорид снижает тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря, оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния. Исследования клинической эффективности Спазмекса, проведенные более чем на 10 000 больных, показали, что троспия хлорид достоверно снижает число мочеиспусканий в сутки и эпизодов ургентного недержания мочи.

Спазмекс является гидрофильным соединением и не проникает через гематоэнцефалический барьер, что объясняет минимальное количество побочных эффектов со стороны ЦНС при его приеме и определяет его существенно лучший профиль безопасности относительно аналогов. В ряде сравнительных исследований было показано отсутствие влияния троспия хлорида на структуру сна, в то время как оксибутинин и толтеродин нарушали фазу быстрого сна у принимавших их пациентов. Схема приема Спазмекса — по 15 мг 2–3 раза в сутки, до еды.

Полагают, что антимускариновые препараты и ЗГТ взаимно потенцируют действие друг друга. При таком сочетании стойкое положительное воздействие на сократительную активность детрузора проявляется уже через 3–4 нед лечения и сохраняется после отмены селективных модуляторов негормональных рецепторов мочеполового тракта.

В случае применения толтеродина (Детрузитола) по 2 мг 1–2 раза в день и ЗГТ взаимно потенцируется его двойное действие на мускариновые М2- и М3-рецепторы и блокаду кальциевых каналов. Эстрогены, являясь блокаторами кальциевых каналов, одновременно модулируют и синтез мускариновых рецепторов.

Для лечения пациенток с синдромом императивного мочеиспускания применяются α-адреноблокаторы (Омник — по 0,4 мг утром после приема пищи, Кардура — по 2 мг 1 раз в день ). Препараты этой группы прерывают патогенетическую цепь, связанную с развитием ишемии мочевого пузыря, в самом начале — на уровне адренорецепторов. Блокада α1-адренорецепторов сопровождается стереотипной реакцией детрузора, которая выражается в его расслаблении в фазу наполнения, увеличении резервуарной функции мочевого пузыря. Вследствие этого достигаются существенные позитивные изменения функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта в ответ на ограничение влияния симпатической нервной системы, что выражается в исчезновении поллакиурии и нормализации суточного профиля мочеиспускания.

Солифенацин (Везикар) — новый уроселективный препарат для лечения пациентов с синдромом гиперактивного мочевого пузыря. В международных многоцентровых исследованиях (9 тыс. пациентов), доказана высокая эффективность и хорошая переносимость солифенацина (не вызывали сухости во рту у 89% пациентов).

Он эффективен в отношении всех симптомов гиперактивного мочевого пузыря, особенно в отношении наиболее беспокоящих симптомов: императивных позывов (ургентности) и императивного недержания мочи. Везикар снижает частоту ургентного недержания мочи на 71% эффективнее толтеродина.

Данный препарат обладает рядом преимуществ перед аналогичными препаратами, включая возможность гибкого режима дозирования и однократного приема в сутки.

Из немедикаментозных средств для лечения синдрома императивного мочеиспускания нашел применение метод обратной биологической связи (описанный выше). Возможно, положительный эффект данной процедуры в этом случае связан, с одной стороны, с укреплением сфинктеров мочевого пузыря и уретры, с другой — с улучшением кровообращения и устранением гипоксии в органах малого таза.

Смешанная форма недержания мочи — сочетание симптомов различной степени выраженности гиперактивного мочевого пузыря и стрессового недержания мочи. Взгляд урогинекологов на тактику ведения пациентов с данной патологией различен. Так, Д. Ю. Пушкарь (1996) рекомендует оперировать в случаях, когда анатомические изменения являются триггерным моментом в развитии императивного синдрома. L. D. Cordozo, S. L. Stanton (1998), T. R. Ostergard, A. E. Bent (1996) считают, что гиперактивность мочевого пузыря служит противопоказанием к оперативному лечению. В. Д. Петрова и С. В. Буянова (1996) придерживаются консервативно-выжидательной тактики. По данным наших исследований, наилучший результат получен при проведении консервативной терапии, направленной на устранение императивного компонента до операции (в течение 2—3 мес) и послеоперационном периоде. Подробная фармакотерапия и оперативное лечение описаны выше.

Таким образом, недержание мочи — мультифакторное заболевание, которое требует индивидуального подбора терапии, основанного на тщательном обследовании пациентки, с учетом возраста, типа и тяжести заболевания. Чаще всего предпочтение отдается комбинированной терапии.

Е. В. Тихомирова, кандидат медицинских наук В. Е. Балан, доктор медицинских наук Е. И. Ермакова, кандидат медицинских наук НЦАГиП Росмедтехнологий, ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Лечение

Лечение • Мотивационное лечение •• Желательно поощрение за «сухие» ночи •• Нельзя наказывать ребёнка за «мокрые» ночи •• Прекращение приёма жидкости за 2 ч до сна • Использование специализированных будильников. Полное излечение происходит в 70% случаев. Будильник подаёт звуковой сигнал при выделении первых капель мочи — формируется условно — рефлекторная связь, ребёнок начинает просыпаться при позыве на мочеиспускание. Для закрепления рефлекса будильник необходимо использовать ещё в течение 3 нед после последнего эпизода энуреза • Лекарственная терапия. У большинства детей без лечения энурез проходит к 6–10 годам, поэтому рекомендуют по возможности избегать применения ЛС во избежание нежелательных побочных эффектов •• Имипрамин 1–2 мг/кг (до 50 мг) за час до сна, амитриптилин 50 мг на ночь. Препараты эффективны, но у 60% больных после отмены препарата возникает рецидив •• Десмопрессин — аналог вазопрессина, назначают детям старше 6 лет в начальной дозе 20 мкг (до 40 мкг) интраназально на ночь. Препарат эффективен, но возможны рецидивы после его отмены.

Осложнения • Инфекции мочевых путей (в основном при вторичном энурезе) • Невротические нарушения.

Синонимы • Ночное недержание мочи • Ночной энурез

МКБ-10• F98.0 Энурез неорганической природы • R32 Недержание мочи неуточнённое

Основные механизмы возникновения энуреза.

У некоторых детей с энурезом причиной этого расстройства может быть увеличение объема выделяемой мочи – полиурия, которая связаны с суточными колебаниями концентрации антидиуретического гормона. Однако у большей части детей причины энуреза другие. Прежде всего это нарушение механизма активации в цикле сон-бодрствование (arousal). Об этом говорят данные о том, что при экспериментальном пробуждении звуковыми сигналами нарастающей громкости (до 12 Дб) только 9% детей с энурезом можно разбудить такой стимуляцией, что значительно меньше аналогичного показателя в здоровой группе. Это значит, что ребенок с энурезом проснется со значительно меньшей вероятностью при наполнении мочевого пузыря. Наконец, существует возможность снижения при энурезе тормозного контроля со стороны центров ствола мозга, вследствие чего опорожнение мочевого пузыря недостаточно контролируется.

Одним из наиболее важных факторов риска, особенно значимых при вторичном энурезе, является уровень стресса, поскольку наибольшая частота рецидивов энуреза, по данным эпидемиологических исследований, приходится на возраст, когда ребенок попадает в школу – 6-7 лет, а также на периоды острого стресса, связанного с разводом родителей, либо расставанием с ними.