Понятие «кома» довольно широкое и представляет собой совокупность признаков. Чаще всего про кому говорят, когда человек находится без сознания и нередко не реагирует на внешние раздражители. В тяжелых случаях подобное состояние ведет к летальному исходу — обычно говорят про такие риски при коме IV степени.
При этом кома бывает двух видов — естественная и искусственная. Причем упоминания второй встречаются нередко в различных медицинских новостях. А вот в чем разница между этими двумя видами?
Между жизнью и смертью. Что чувствует человек, находящийся в коме? Подробнее
Жизнь в коме
Состояние длительного отсутствия сознания сопровождается исчезновением или резким ослаблением реакции на внешние раздражители, угасанием рефлексов, нарушением частоты и глубины дыхания, изменением сосудистого тонуса. Также учащается или сильно замедляется пульс, нарушается температурная регуляция.
Кома развивается при поражении головного мозга, которое вызывает острое нарушение кровообращения. В результате возникает глубокое торможение в коре — оно распространяется на подкорковые отделы центральной нервной системы пострадавшего.
Причины возникновения комы:
- травма головы — приводит к отеку мозга либо кровоизлиянию в него;
- кислородное голодание (гипоксия) — вызывается при утоплении, удушении, а также при остановке сердца;
- инсульт — приводит к прекращению кровоснабжения ствола головного мозга или к отеку;
- резкое изменение уровня сахара в крови у больных диабетом;
- инфекционное поражение центральной нервной системы — менингит или энцефалит;
- отравление организма продуктами распада — происходит при отказе систем или органов выделения в результате отравления или заболевания;
- эпилептические припадки — при повторении через короткий промежуток времени.
Существует также искусственная медикаментозная кома. Она индуцируется врачами для защиты организма от нарушений, которые негативно влияют на деятельность коры головного мозга — кровоизлияний с дальнейшим отеком. Искусственная кома применяется и в качестве альтернативы наркозу при нейрохирургических операциях или при выводе из эпилептического статуса.
Кома может развиваться постепенно либо наступить внезапно. Срок вхождения в это состояние составляет от нескольких минут до нескольких дней.
Градация глубины комы:
- Прекома — сильная заторможенность или психомоторное возбуждение. Сохраняются рефлексы, но нарушаются координация движений и мыслительный процесс.
- 1 степень — присутствуют сон или ступор, заторможены реакции на внешние раздражители, но больной может принимать жидкую пищу и выполнять несложные движения.
- 2 степень — глубокий сон, полное отсутствие контакта, патологические формы дыхания, редкие хаотичные движения, ослабление реакции зрачков на свет, спастические сокращения и фибрилляции мышц.
- 3 степень (атоническая) — отсутствие сознания и реакции на боль, угнетенность, утрата рефлексов, аритмичное дыхание. Возможны судороги, снижаются артериальное давление и температура тела.
- 4 степень (запредельная) — полное отсутствие рефлексов, атония мышц, резкое снижение давления и температуры. Продолговатый мозг не функционирует, прекращается спонтанное дыхание. Состояние пациента поддерживается с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и парентерального (инъекционного) питания.
Наиболее часто смерть наступает в запредельной коме. Но если больного удается вывести из этого состояния в течение получаса и в дальнейшем присутствует положительная динамика, то возможно полное либо частичное восстановление функций головного мозга.
Особенности применения искусственной комы
Введение пациента в состояние медикаментозного сна проводится исключительно в условиях реанимационного отделения. Больной пребывает под постоянным наблюдением медицинского персонала.
Для введения больного в состояние медикаментозного сна применяют:
- снотворные средства, используемые для кратковременного наркоза (пропофол позволяет ввести пациента в состояние медицинского сна на несколько часов, и за счет краткосрочного действия обладает наименьшим риском развития осложнений);
- транквилизаторы бензодиазепины (препараты диазепама позволяют ввести пациента в медикаментозный сон до трех суток);
- барбитураты (обеспечивают лучшее нейропротекторное действие при травмах головы или инсультах, а также позволяют предупредить развитие отека мозга).
Дыхание пациента в состоянии медикаментозного сна поддерживается при помощи вентиляции легких. Все функции внутренних органов постоянно контролируются при помощи аппаратной и лабораторной диагностики (электрокардиограмма, электроэнцефалограмма, биохимия крови).
Справочно. При длительном медикаментозном сне пациента переводят на парентеральное (внутривенное) питание. Также проводится обязательная профилактика развития пролежней и сопутствующей бактериальной инфекции.
Применение в рамках реанимационной терапии
Искусственная кома нередко проводится при пневмонии, когда на фоне воспаления легких развивается острая дыхательная недостаточность. Чаще подобные патологии выявляются у больных с осложненным гриппом, у которых быстро развивается вирусная или бактериальная пневмония и респираторный дистресс-синдром (угрожающее жизни состояние, характеризующееся диффузной инфильтрацией и гипоксемией – снижение концентрации кислорода в крови).
Пациентов помещают в отделение реанимации, где проводится медикаментозная седация с подключением к аппарату ИВЛ. В некоторых случаях больные могут пролежать в подобном состоянии дольше 2 недель. Обычно для седации применяются препараты Оксибутират натрия, бензодиазепины, для миорелаксации — Пипекурония бромид.
При инсульте ишемического типа пациента погружают в состояние искусственной комы, если выявляется обширный очаг поражения, что ассоциируется с высоким риском прогрессирования неврологических нарушений — эта мера в некоторых случаях позволяет улучшать исход ОНМК. Тяжелые черепно-мозговые травмы, полученные в результате аварии, ушиба, нападения, ассоциируются с острым нарушением кровотока, отеком мозга, дислокацией и сдавлением мозгового вещества.
Справочно. Если пациент лежит в коме, отек мозга уменьшается, что нередко приводит к стабилизации мозговых функций, сколько больному нужно пребывать в подобном состоянии определит лечащий врач. Медикаментозный сон после сложной нейрохирургической операции уменьшает риск повреждения мозгового вещества.
Нередко коматозное состояние развивается самопроизвольно как защитная реакция организма на негативное внешнее воздействие — ЧМТ, нарушение мозгового кровотока, прием большой дозы алкоголя или наркотического вещества, нарушение дыхательной и сердечной деятельности вследствие осложненной, остро протекающей соматической патологии.
Как вывести из комы в подобных случаях, расскажет лечащий врач. Обычно терапевтические мероприятия сводятся к поддержанию витальных функций организма.
Пациент приходит в сознание самостоятельно или переходит в вегетативное состояние (минимального сознания). Больной может засыпать и просыпаться, глотать пищу, моргать, но совершенно не реагирует на речь, не разговаривает, не ходит самостоятельно.
Длительность вегетативного состояния, как и самой комы, предсказать трудно. Оно может длиться годами и даже всю жизнь.
Особенности проведения в детском возрасте
Психоэмоциональные реакции пациентов нередко затрудняют процесс лечения и негативно влияют на выздоровление. Медикаментозная седация как альтернатива местной анестезии показана при некоторых видах стоматологического лечения. Болезненные манипуляции, стресс, незнакомая обстановка отрицательно сказываются на психоэмоциональном статусе ребенка.
Обычно в таких случаях вводятся адекватные дозы гипнотиков (снотворные средства) или анксиолитиков (транквилизаторы, психотропные препараты, устраняющие тревожность). Недостатком седации является неспособность детей во сне отвечать на важные вопросы, которые могут возникнуть у врача в ходе лечения.
Справочно. Глубокий медикаментозный сон показан в случаях, когда ребенка подключают к аппарату ИВЛ. Процедура интубации трахеи (введение дыхательной трубки в полость трахеи) и отсутствие речевого контакта вызывают у пациентов детского возраста дискомфортные ощущения и страх, что сопровождается повышением концентрации кортизола — гормона, участвующего в развитии стрессовых реакций.
Параллельно возникают такие реакции, как повышение показателей артериального давления, увеличение числа сердечных сокращений, тахипноэ (учащенное, поверхностное дыхание). В этих случаях обычно применяют Тиопентал натрия или Мидазолам.
Ощущения пациента
Больной в вегетативном состоянии вполне способен воспринимать внешние раздражители. Что чувствует человек, известно по рассказам тех, кто вышел из комы. Они утверждают — ощущения были сродни сну. Не остается воспоминаний даже об экстремальных ситуациях — сердечных приступах и других критических нарушениях в работе организма. Многие рассказывают, что во время пребывания в коме видят некую трубу со светом в ее конце. Но показания пациентов достаточно сильно отличаются.
Обычно человек не имеет понятия, что с ним произошло, где и почему он находится. После комы пациента ждет много откровений: информация об актуальной дате и описание течения болезни.
Распространено заблуждение, что человек в коме слышит или чувствует происходящее вокруг. Хотя допускается, что он на уровне подсознания ощущает определенные вещи.
Так, министерство здравоохранения Великобритания рекомендует:
- При визите к больному представиться ему, сообщать позитивные новости.
- Рассказать, как прошел день, словно больной воспринимает информацию.
- Иметь в виду, что все сказанное может быть услышано человеком, который пребывает в коме.
- Выразить больному свою поддержку, достаточно даже просто посидеть рядом и держать его за руку.
- Дать послушать в наушниках любимую музыку.
Для вывода больного из вегетативного состояния врачам может потребоваться много попыток, а сам процесс занимает неопределенное время.
Реабилитационный период после выхода комы необходимо проходить под присмотром медиков, иначе он может затянуться или приобрести отрицательную динамику. Рекомендуется воспользоваться восстановительным курсом специализированного центра.
Как выводят из искусственной комы
Вывод пациента из состояния искусственной комы — это крайне сложная процедура, требующая специальной подготовки. Введение лекарственных средств, поддерживающий медикаментозный сон пациента, прекращают постепенно.
Родственникам больного необходимо понимать, что выход из комы и дальнейшая реабилитация могут длиться многие месяцы.
Сознание больного восстанавливается постепенно, возможны периоды бреда, нарушения памяти, нарушение речи и двигательной активности.
Справочно. Во время реабилитации пациенты постепенно вновь учатся самостоятельно принимать пищу, вставать с кровати, ходить. Восстановление памяти, речи и двигательной активности может занимать от нескольких месяцев до года.
Как происходит питание
Больной обеспечивается пищей энтерально (через желудочно-кишечный тракт) или парентерально (внутривенно), организуется и комбинированное питание.
При использовании зонда подаются жидкие и полужидкие (консистенции сливок) продукты. Они поступают непосредственно в желудок. Плотные блюда растираются и разводятся с учетом характера смеси — для этого используются кипяченая вода, чай, бульон, овощные отвары, молоко, соки и другие компоненты.
Парентеральное питание предусматривает внутривенное введение азотистых препаратов, энергетических веществ, солевых растворов в количествах, которые необходимы для поддержания сил человека в коме. Сначала разрабатывается суточная инфузионная программа, в которой указываются метод и последовательность введения препаратов, а также объемы растворов, скорость инфузии и необходимые медикаментозные дополнения. Для контроля состояния больного регулярно проводятся контрольные лабораторные исследования.
Как определить, что больной умер
Состояние пациента контролируется при помощи лабораторных исследований: анализов крови, свертываемости, определения содержания электролитов, токсических веществ в сыворотке и моче, состояния цереброспинальной жидкости.
Причина мозговой патологии устанавливается клинически с помощью тщательного сбора анамнеза и физикальных исследований. Для доказательства необратимости повреждения мозга производятся диагностические визуализирующие исследования с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии. В некоторых случаях применяется церебральная ангиография.
Смерть характеризуется отсутствием каких-либо видимых признаков мозговой деятельности. Летальный исход фиксируется, если больной не реагирует на внешние раздражители (в том числе болевые) и не проявляет признаков стволовой деятельности. Необходимо исключить фармакологическую нервно-мышечную блокаду — для этого используются данные анамнеза или стимуляция периферических нервов.
Есть две разновидности тестов, которые подтверждают смерть мозга: исчезновение биоэлектрической активности (фиксируется с помощью электроэнцефалографии, сенсорно вызванных потенциалов, стволовой аудиально вызванной реакции) и прекращение кровотока, которое определяется панцеребральной ангиографией, сцинтиграфией, транскраниальной допплерографией.
Даже при интенсивной поддержке сердечно-сосудистой деятельности большинство пациентов умирает в течение двух дней после смерти мозга.
