Методики семейной психотерапии.

СЕМЕ́ЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИ́Я

СЕМЕ́ЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИ́Я, пси­хо­те­ра­пев­тич. ра­бо­та с про­бле­ма­ми суп­ру­же­ских, дет­ско-ро­ди­тель­ских, меж­по­ко­лен­че­ских от­но­ше­ний, сим­пто­ма­ми (в т. ч. за­ви­си­мо­стя­ми) и по­ве­ден­че­ски­ми дис­функ­ция­ми чле­нов се­мьи. Центр. ме­сто за­ни­ма­ет сис­тем­ная С. п., в ко­то­рой ра­бо­та со всей семь­ёй ос­но­ва­на на ме­то­до­ло­гии сис­тем­но­го под­хо­да (см. Сис­те­ма). От­ли­чи­тель­ные её осо­бен­но­сти: 1) рас­смот­ре­ние про­бле­мы (сим­пто­ма) в кон­тек­сте взаи­мо­от­но­ше­ний в сис­те­ме (се­мье), под­чи­няю­щих­ся кру­го­вым (цир­ку­ляр­ным), а не «пря­мым» (ли­ней­ным) за­ви­си­мо­стям; 2) выяснение не при­чи­ны, но цели су­ще­ст­во­вания сим­птома в этой сис­те­ме взаи­мо­от­но­ше­ний, той праг­ма­тич. функ­ции, которую он в ней вы­пол­ня­ет; 3) воз­дей­ст­вие на всю эту сис­те­му взаи­мо­дей­ст­вия та­ким об­ра­зом, что­бы сим­птом боль­ше не был в ней «ну­жен».

Воз­ник­но­ве­ние сис­тем­ной С. п. свя­зано с но­вым по­ни­ма­ни­ем сим­пто­ма­ти­ки ши­зоф­ре­нии, от­лич­ным от при­ня­то­го в пси­хо­ана­ли­зе, с об­ра­ще­ни­ем к ана­ли­зу ак­ту­аль­ной се­мьи ши­зоф­ре­ни­ка (Т. Лиц, 1949; Л. Уинн, 1952) и его се­мьи в не­сколь­ких по­ко­ле­ни­ях (И. Бо­сор­ме­ньи-Надь, США, 1957). Пол­ное раз­ви­тие эта кон­цеп­ция по­лу­чи­ла в тео­рии се­мей­ных сис­тем М. Боу­эна (США), свя­зав­ше­го уро­вень диф­фе­рен­циа­ции (спо­соб­но­сти че­ло­ве­ка со­хра­нять при стрес­се опо­сре­до­ван­ное ин­тел­лек­ту­аль­ное реа­ги­ро­ва­ние в про­ти­во­по­лож­ность ав­то­ма­ти­че­ско­му эмо­цио­наль­но­му) с осо­бен­но­стя­ми «ба­зо­во­го тре­уголь­ни­ка» – взаи­мо­от­но­ше­ний че­ло­ве­ка и его ро­ди­те­лей. По­ниже­ние это­го уров­ня диф­фе­рен­циа­ции в не­сколь­ких по­ко­ле­ни­ях в ре­зуль­та­те «про­ек­ции тре­во­ги» ре­бён­ку, с ко­то­рым один или оба его ро­ди­те­ля ус­та­но­ви­ли «сли­тые» (очень близ­кие, за­ви­си­мые) или «слит­но-кон­фликт­ные» взаи­мо­от­но­ше­ния, ве­дёт, по Боу­эну, к воз­ник­но­ве­нию ши­зоф­ре­нии. Боу­эн сфор­му­ли­ро­вал пред­став­ле­ние о ней­траль­ной по­зи­ции пси­хо­те­ра­пев­та, ввёл ге­но­грам­му – схе­ма­тич. изо­бра­же­ние род­ст­вен­ных и эмо­цио­наль­ных свя­зей ме­ж­ду чле­на­ми семьи. Ме­тод ге­но­грамм раз­ра­ба­ты­ва­ла за­тем М. Мак­гол­д­рик (США, 1985).

В соз­дан­ном под рук. Г. Бейт­со­на про­ек­те в Па­ло-Аль­то (штат Калифорния) ши­зоф­ре­нич. сим­птом рас­смат­ри­вал­ся как ре­зуль­тат су­ще­ст­во­ва­ния в ус­ло­ви­ях свое­об­раз­ной ло­вуш­ки – «двой­но­го по­сла­ния», ком­му­ни­ка­тив­но­го па­ра­док­са – про­ти­во­ре­чия ме­ж­ду вер­баль­ным уров­нем ком­му­ни­ка­ции и со­пут­ст­вую­щи­ми ему по­ве­денч. про­яв­ле­ния­ми, при за­пре­те на его «про­яс­не­ние» (напр., мать, на­ве­щав­шая боль­но­го в кли­ни­ке, сна­ча­ла от­стра­ни­лась при его при­бли­же­нии, а за­тем тут же по­ин­те­ре­со­ва­лась: «Ты не рад ме­ня ви­деть?»); от­вет­ной ре­ак­ци­ей ста­но­вит­ся «не­раз­ли­че­ние» па­ци­ен­том этих ком­му­ни­ка­тив­ных уров­ней.

В. Са­тир (США), пе­ре­ра­бо­тав­шая идеи К. Род­жер­са, М. Боу­эна и про­ек­та в Па­ло-Аль­то (1983), ста­ви­ла сво­ей це­лью пре­об­ра­зо­ва­ние дис­функ­цио­наль­ной внут­ри­се­мей­ной ком­му­ни­ка­ции, реа­ли­зую­щей­ся че­рез «двой­ные по­сла­ния», в от­кры­тое об­ще­ние чле­нов се­мьи друг с дру­гом, при­знаю­щее гра­ни­цы и ин­диви­ду­аль­ность дру­го­го (пре­ж­де все­го ре­бён­ка), – че­рез ком­му­ни­ка­цию с семь­ёй са­мо­го пси­хо­те­ра­пев­та и эмо­цио­наль­но­го при­ня­тия её опы­та.

Ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ний в Па­ло-Аль­то и кон­цеп­ция В. Са­тир были восприняты дви­же­нием ан­ти­пси­хи­ат­рии 1960–1970-х гг. (се­мья как сис­те­ма по­дав­ле­ния ин­ди­виду­аль­но­сти у Р. Лэйн­га и др.). В т. н. эк­зи­стен­ци­аль­ном под­хо­де К. Ви­та­ке­ра (Уитакер; 1958) был бро­шен вы­зов су­ще­ст­вую­ще­му в се­мье уст­рой­ст­ву и пред­став­ле­ни­ям о жиз­ни.

Об­щая тео­рия сис­тем Л. фон Бер­та­лан­фи (1931), ки­бер­не­тич. тео­рия Н. Ви­не­ра (1948), а так­же свя­зан­ная с ни­ми тео­рия ком­му­ни­ка­ции (П. Вац­ла­вик, Дж. Би­вин, Д. Джек­сон, США, 1966) ста­ли ос­но­вой соб­ст­вен­но сис­тем­ной С. п. Се­мья ста­ла по­ни­мать­ся как жи­вая откры­тая сис­те­ма, ие­рар­хи­че­ски ор­га­ни­зо­ван­ная и вклю­чён­ная в др. со­ци­аль­ные сис­те­мы, имею­щая на ка­ж­дом эта­пе жиз­нен­но­го цик­ла за­да­чу ус­та­нов­ле­ния рав­но­ве­сия «внут­ри се­бя» и с ок­ру­жаю­щей сре­дой, а так­же про­хо­ж­де­ния «кри­зи­са» с пе­ре­хо­дом к но­во­му эта­пу цик­ла.

В ос­но­ван­ном С. Ми­ну­хи­ным (США) т. н. струк­тур­ном ва­ри­ан­те сис­тем­ной С. п. це­лью ста­вит­ся поэтапное пре­одо­ление дис­функ­цио­наль­ной ор­га­ни­за­ции се­мьи (на­ру­шен­ной ие­рар­хии, су­ще­ст­вую­щих «коа­ли­ций» и др.), при­во­дя­щее к ис­чез­но­ве­нию сим­пто­ма. Ме­тод ра­бо­ты Ми­ну­хи­на (разл. спо­со­бы при­сое­ди­не­ния к се­мей­ной сис­те­ме, в т. ч. с ис­поль­зо­ва­ни­ем скры­то­го на­блю­де­ния че­рез «зер­ка­ло Ге­зел­ла», ре­гу­ли­ро­ва­ние дис­тан­ции те­ра­пев­та с чле­на­ми се­мьи и их ме­ж­ду со­бой, вы­зов сло­жив­шей­ся ор­га­ни­за­ции се­мьи, на­ру­ше­ние рав­но­ве­сия, инс­це­ни­ров­ка и т. д.) по­зво­лял в ко­рот­кие сро­ки до­би­вать­ся ви­ди­мых из­ме­не­ний в се­мей­ной сис­те­ме.

Соз­дан­ный в 1958 Д. Джек­со­ном в Па­ло-Аль­то Ин-т мен­таль­ных (пси­хич.) ис­сле­до­ва­ний, опи­рав­ший­ся на тео­рию ком­му­ни­ка­ции, по­ло­жил на­ча­ло стра­те­гич. крат­ко­сроч­ной С. п., по­ис­ка «эко­ном­ных» средств воз­дей­ст­вия на се­мейное взаи­мо­дей­ст­вие че­рез вы­де­ле­ние в нём по­ве­денч. «це­по­чек» при об­щей ори­ен­та­ции на кон­крет­ные и ми­ни­маль­ные из­ме­не­ния по­ве­де­ния.

Пред­став­ле­ние о сим­пто­ме как ана­ло­го­вом ком­му­ни­ка­тив­ном по­сла­нии (т. е. пред­став­ляю­щем на уров­не по­ве­де­ния од­но­го че­ло­ве­ка осо­бен­но­сти вза­мо­дей­ст­вия во всей се­мье) ста­ло клю­че­вым для шко­лы стра­те­гич. сис­тем­ной С. п., ос­но­ван­ной Дж. Хей­ли (США), со­труд­ни­чав­шим с С. Ми­ну­хи­ным и ис­пы­тав­шим влия­ние М. Эрик­со­на. Те­ра­пев­тич. воз­дей­ст­вие осу­ще­ст­в­ля­ет­ся здесь че­рез сис­те­му ди­рек­тив­ных, час­то па­ра­док­саль­ных пред­пи­са­ний (иг­ро­вая ими­та­ция, си­му­ли­ро­ва­ние сим­пто­ма, ак­цен­ти­рую­щее его «про­из­воль­ный» ха­рак­тер и тем са­мым по­тен­ци­аль­ную уст­ра­ни­мость, – К. Ма­да­нес, 1981).

Транс­фор­ма­ци­ей стра­те­гич. под­хо­да яви­лась ми­лан­ская шко­ла (М. Сельвини Па­лац­цо­ли, С. Пра­та, Дж. Че­кин, Л. Бос­ко­ло, 1972), пред­ло­жив­шая в ра­бо­те с ши­зоф­ре­нич. ком­му­ни­ка­ци­ей, ох­ва­ты­ваю­щей всю се­мью (при не­воз­мож­но­сти в этом слу­чае пря­мо­го те­ра­пев­тич. взаи­мо­дей­ст­вия), ме­тод т. н. по­зи­тив­ной кон­но­та­ции, по­зво­ляю­щий предъ­явить се­мье смысл сим­пто­ма и су­ще­ст­вую­щий в ней кру­го­вой об­мен двой­ны­ми по­сла­ния­ми, пред­ло­жить воз­мож­ную по­ве­денч. аль­тер­на­ти­ву, не на­стаи­вая на ней, и пу­тём пря­мо­го пред­пи­сы­ва­ния сим­пто­ма до­бить­ся тем са­мым от­ка­за от не­го.

Транс­фор­ма­ция клас­сич. сис­тем­но­го под­хо­да про­ис­хо­ди­ла в 1980–90-х гг. в ра­бо­тах Л. Бос­ко­ло, Дж. Че­ки­на (1987), Г. Гу­ли­шиа­на и Г. Ан­дер­сон (США, 1987), К. Том­ма (Канада, 1989), Т. Ан­дер­се­на (Норвегия, 1991), Л. Хофф­ман (США, 1991), пред­ста­ви­те­лей «жен­ско­го про­ек­та» [О. Силь­вер­штейн, П. Пепп (Пэпп), США] и др. Под влия­ни­ем идей пост­струк­ту­ра­лиз­ма, кон­ст­рук­ти­виз­ма, ки­бер­не­ти­ки «вто­ро­го по­ряд­ка» раз­ви­ва­лось пред­став­ле­ние о те­ра­пев­тич. про­цес­се как взаи­мо­дей­ст­вии кли­ен­та и те­ра­пев­та, ин­фор­ма­ци­он­ном взаи­мо­об­ме­не ме­ж­ду ни­ми, а не воз­дей­ствии те­ра­пев­та на кли­ен­та (Г. Бейт­сон).

В Ми­лу­ок­ском цен­тре крат­ко­сроч­ной С. п. (С. де Шей­зер, 1985, И. Ким Берг, 1994, США) бы­строе вве­де­ние не­об­хо­ди­мой кли­ен­ту кар­тин­ки «ре­ше­ния», ак­цен­ти­ро­ва­ние пе­ре­лом­но­го зна­че­ния «ми­ни­маль­но­го из­ме­не­ния» в по­ве­де­нии кли­ен­тов со­про­во­ж­да­лись соз­да­ни­ем тех­ник «чу­дес­но­го во­про­са», шка­ли­ро­ва­ния и т. п.

В нар­ра­тив­ной С. п. (М. Уайт и Д. Эп­стон, Австралия, 1991) транс­фор­ма­ция про­блем­но­го по­ве­де­ния, его «де­кон­ст­рук­ция» реа­ли­зу­ет­ся че­рез вы­слу­ши­ва­ние кли­ен­та те­ра­пев­том с по­зи­ций не-зна­ния, экс­тер­на­ли­за­цию про­бле­мы (от­де­ле­ние её от че­ло­ве­ка и ис­сле­до­ва­ние её влия­ния на его жизнь), на­хо­ж­де­ние «уни­каль­но­го» (пред­по­чи­тае­мо­го кли­ен­том) жиз­нен­но­го эпи­зо­да, его рас­ши­ре­ние и др.

В 2000-х гг. по­лу­чи­ли раз­ви­тие та­кие ин­те­гра­тив­ные не­оклас­сич. под­хо­ды в сис­тем­ной С. п., как эмо­цио­наль­но-фо­ку­си­ро­ван­ная суп­ру­же­ская те­ра­пия (С. Джон­сон, Л. Грин­берг, США), те­ра­пия суб­лич­но­стей (Р. Шварц, США) и др.

Семейная психотерапия

Супружеская и сексуальная психотерапия Подростковый возраст и психотерапия подростков Стоимость услуг

В последние годы вектор развития отечественной медицины все больше смещается в сторону подготовки семейных специалистов, учитывая большую терапевтическую эффективность системных вмешательств, лучший контакт и близость с членами семьи и ее ближайшим социальным окружением, экономическую целесообразность.

Родители, обращающиеся за медицинской и психологической помощью своим детям, зачастую сталкиваются со следующей проблемой: симптом или проблема при индивидуальной терапии у ребенка либо остаются, либо после ослабления быстро возвращаются вновь. Вдобавок ко всему в такой ситуации страдают сами родители, нередко испытывая на себе давление социальных органов и собственного чувства вины. Бывает и так, что внутри большой семьи, состоящей из нескольких поколений, много противоречий и психологического напряжения, при которых может страдать любой член этой семейной системы. При обращении к специалисту вне зависимости от возраста, характера проблемы помогут именно ему, а не семье в целом. Таким образом, устраняются последствия проблем, а не их причины.

Соколов Роман Евгеньевич, Кандидат медицинских наук, врач высшей категории

В психологии и психотерапии семейный подход существует уже не одно десятилетие и постоянно развивается, адаптируясь к новым реальностям. Семейная терапия многообразна и работает с семейной историей, структурой семьи, ее жизненным циклом, границами, межпоколенческой передачей и семейными сценариями, семейными мифами и тайнами, и многим другим. Основные ее отличия от психотерапии индивидуальной состоят в том, что мишенями терапии становится не конкретный симптом, а уникальные влияния семейной системы, поддерживающие его. Существуют кибернетические идеи влияния каждого элемента (члена семьи) на семейную систему в целом. И обратные связи, благодаря чему поддерживается постоянство или изменчивость системы в конкретных обстоятельствах. Кроме того, семейная система — это живая открытая система, она находится в постоянном взаимообмене с окружающей средой и умеет самоорганизовываться.

При проведении семейной психотерапии сразу желательно присутствие расширенного состава семьи. На практике бывает так, что на первый прием приходят те члены семьи, у которых выше уровень тревоги и которые страдают в первую очередь. В процессе контакта с ними семейному терапевту часто удается преодолеть сомнения заявителя проблемы относительно появления остальных ее членов на приеме. Если семья находит в себе ресурсы для работы и приходит, уже на первой встрече даже без слов при расстановке бывают заметны семейные правила и коалиции, ощущается уровень напряжения между членами семьи. В дальнейшей работе с семьей с учетом принципов циркулярности и нейтральности удается сформировать терапевтическую гипотезу. Любая семейная система при уменьшении симптома (либо просто появлении изменений в ней) неосознанно будет стремиться в сторону сохранения стабильности и таким образом демонстрировать сопротивление процессу терапии. Тревога перед измененими в части случаев может быть столь высокой, что членам семьи проще сохранить симптом, чем менять систему. Лишь обьединив усилия, можно достичь более или менее удовлетворяющего членов семьи результата.

В качестве примера из жизни приведу семью, которая на протяжении нескольких лет периодически обращалась за помощью: часто болеющий и нервный мальчик 10 лет, пьющий отец, тревожная мать и престарелая властная бабушка. Как часто бывает в российских семьях, при наличии свободной жилплощади у мужа семья проживала в квартире бабушки. Чем чаще и тяжелее болел ребенок, тем больше его оберегала мать и тем сильнее на мать оказывала давление бабушка, считая ее «плохой матерью», а муж в это время пил, не в состоянии реализовать себя в роли функционального мужчины, отца и мужа. В результате преодоления огромного сопротивления семье удалось переехать от бабушки, сохранив с ней контакт; муж стал меньше злоупотреблять алкоголем, ребенок реже болел, но ухудшилось психическое состояние матери с усилением чувства вины перед бабушкой и неуверенности в женской роли, что потребовало индивидуальной коррекции, которая была успешно проведена. В результате достаточно длительной терапии были решены проблемы ребенка, отца, матери, семейная жизнь стала более комфортной и гармоничной.

Супружеская и сексуальная психотерапия Подростковый возраст и психотерапия подростков Стоимость услуг

Другие подходы

В качестве отправной точки системной терапии рассматривается по возможности наиболее точное разъяснение договора между терапевтом и клиентом (слово «пациент» в большинстве случаев отклоняется). Когда цели лечения становятся конкретными и приемлемыми как для терапевта, так и для клиента, можно начинать собственно терапию. В случае, если терапия длится несколько сеансов, разрешается новое уточнение договора, так как цели терапии со временем могут меняться. В качестве предпочтительной формы рассматривается небольшое количество сеансов по возможности с максимальными промежутками между ними, во время которых клиент пытается опробовать новые знания, полученные во время сеансов, в жизни и (или) выполняет так называемые домашние задания. В этом отношении системно-терапевтический подход характеризуется экономичностью, которая делает акцент на личной инициативе клиентов. Используемые техники, виды терапевтических вмешательств, методы:

• Круговые вопросы, цель которых — выяснить возможную позицию третьего лица (в том числе и присутствующего);
• Шкальные вопросы для выяснения различий и прогресса в терапии;
• Позитивная оценка и выработка позитивного аспекта проблемного порядка вещей;
• Рефрейминг порядка вещей необходим для того, чтобы стимулировать изменения значения или интерпретации;
• Парадоксальное вмешательство – как правило, описание проблемного поведения для того, чтобы изменить автоматизмы;
• Домашнее задание различного, индивидуально-ориентированного характера, выполняются между сеансами;
• Метафоры, параболы и истории как техника работы с возможным «сопротивлением»;
• Опрос исключений из проблемного порядка вещей, чтобы уточнить изменяемость статистически рассматриваемого порядка вещей;
• Применение сослагательного наклонения для фокусировки на вариантах и возможностях;
• Скульптура – изображение семейных отношений с точки зрения клиента;
• Социограмма – графическое изображение социальных отношений;
• Групповая рефлексия – см. в статье о Томе Андерсене;
• Приглашение членов семьи или друзей принять участие в отдельном сеансе или фазах терапии;

и многие другие.