Синдром Мюнхгаузена по доверенности, делегированный

В практике психиатра бывает почти всё: интригующее, смешное, грустное, раздражающее. Со временем привыкаешь к разным формам безумия. Но есть вещи, к которым привыкнуть невозможно. Даже нам, психиатрам, присущ иррациональный страх непонятного, страх от противоестественных поступков, нарушающих основы существования ­живого.

Я сейчас говорю об умышленном самоповреждении или сознательном причинении страданий близким. И особенно страшно, когда это совершает человек, во всех остальных отношениях считающийся ­нормальным.

Режь меня полностью

Простой пример из практики. Пару лет назад меня пригласили на консультацию в хирургическое отделение. Мне представили скорбного человека средних лет. Пациент держался за живот и нарочито стонал, раскачиваясь как метроном. В глазах стояли ­слезы. — Я вас умоляю… Мне же больно… Если я умру — вам же будет ­хуже… Хирурги ­улыбались: — Может, потерпите? Лекарства помогут, резать ­необязательно! Пациент игнорировал уговоры. Постепенно он перешел к угрозам; печаль на лице сменилась гримасой ­гнева. — У меня есть прямой телефон Минздрава! У вас ведь уже были проблемы!..
Хирурги продолжали улыбаться. Пациента они видели не впервые и в течение года диагностические операции ему проводили дважды. «Больной» — вовсе не был болен. Он оказался не хирургическим, а психиатрическим пациентом с диагнозом «синдром Мюнхгаузена».

В этой ситуации спасать нужно было не его жизнь, а скорее нервы, время и здоровье врачей. Мне оставалось лишь объективно зафиксировать психическое состояние пациента и предоставить заключение — чтобы защитить коллег от назревающего ­конфликта. Разубеждать пациента с синдромом Мюнхгаузена бесполезно. Он не стремится быть здоровым. Ему нужна операция, хочется, чтобы его разрезали. Звучит дико, но суть проблемы именно такова. И пациенту наплевать, что работа врача — не разрезание, а лечение людей. Он уверен, что операция поможет, и активно симулирует боль и недомогание, пускается на хитрости и угрожает — лишь бы добиться ­своего.

«Больной» это понимал и беседовать с психиатром не хотел; такой опыт у него явно уже имелся. После долгих уговоров и объяснений, что без моего осмотра оперировать его всё равно не будут, мужчина пошел на контакт. Он уверял меня, что у него «хирургическая патология», сыпал медицинскими терминами, перечислял многочисленные «симптомы». А мы с хирургами четко понимали: симптомы, которые описывает наш клиент, — взаимно несовместимы. Этот человек явно читал медицинскую литературу, но в некоторых вещах компетентен только врач; опыт нельзя заменить ­начетничеством. В итоге нашего «страдальца» выписали после комиссионного осмотра, с рекомендацией лечения у психиатра. Хотя вряд ли он к нему пошел. Такие люди вообще редко приходят к нам самостоятельно. С ними сталкиваются в основном хирурги, реже — терапевты. Психиатры — враги для людей с этим ­расстройством. История, которую я сейчас рассказал, — вполне рядовая. Самое жуткое — впереди. Но сначала я более подробно остановлюсь на том, что же такое — «синдром ­Мюнхгаузена».

Причины синдрома Мюнхгаузена

Точная причина возникновения синдрома Мюнхгаузена неизвестна, но исследователи считают, что в его развитии определенную роль играют как биологические, так и психологические факторы. Некоторые теории предполагают, что причиной развития этого расстройства может быть перенесенное жестокое обращение или отсутствие заботы в детстве, частые заболевания у пациента или членов семьи, которые требовали госпитализации.

Большинство пациентов с синдромом Мюнхгаузена имеют опыт жестокого обращения, травм, семейных проблем, социальной изоляции, ранних хронических заболеваний или профессионального опыта в области здравоохранения (обучение медсестер, медицинская помощь и т.д.).

В память о бароне ­М.

Почему психическое расстройство так называется? Синдром Мюнхгаузена — не болезнь, это симулятивное расстройство, при котором человек притворяется больным, преувеличивает или искусственно вызывает у себя симптомы болезни, чтобы подвергнуться медицинскому обследованию, лечению, госпитализации, хирургическому вмешательству и тому ­подобное. Синдром назван по имени персонажа литературных произведений Рудольфа Эриха Распэ (1737–1794) (а вовсе не реального исторического лица — русского кавалерийского офицера XVIII века немецкого происхождения, барона И. К. Ф. фон Мюнхгаузена!).
Термин «синдром Мюнхгаузена» (англ. Münchausen syndrome) был предложен английским эндокринологом и гематологом Ричардом Ашером в 1951 году, когда он впервые описал в журнале Lancet поведение пациентов, склонных выдумывать или вызывать у себя болезненные ­симптомы. У этого заболевания имеются синонимы: синдром «профессионального больного», «больничного привыкания», «имитирующее расстройство». В классификации МКБ-10 синдром отнесен в рубрику «Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера — так называемые поддельные ­нарушения».

Исторический аспект

Название «синдром Мюнхгаузена» происходит от барона Мюнхгаузена – литературного, а позже мультипликационного и кинематографического персонажа, прототипом которого являлся немецкий дворянин Карл Фридрих Иероним барон фон Мюнхгаузен. Исторический барон и ротмистр русской службы был известным рассказчиком, который жил в конце 18-го века. Так, он часто развлекал гостей на различных обедах и приемах тем, что рассказывал о своих невероятных приключениях, которые с ним случились во времена русско-турецкой войны. В 1785 году немецкий писатель Рудольф Эрих Распе анонимно опубликовал книгу, основанную на популярных в то время фольклорных историях о бароне Мюнхгаузене, но в которой сильно преувеличил мастерство барона-рассказчика. С тех пор этот персонаж стал известным по всему миру, установив литературный образец напыщенного лжеца и фантазера.

Синдром Мюнхгаузена был впервые описан Р. Ашером в 1951 г. Он описал его как болезнь, при которой больной изобретает или преувеличивает медицинские признаки и симптомы, иногда даже прибегая к самоповреждениям, чтобы привлечь внимание или получить сочувствие от других, которого ему по каким-то причинам не хватало в детстве. В своей статье Ричард Ашер отмечал, что описал распространенный синдром, который в то время наблюдало большинство врачей, но о котором доселе мало что было известно и написано. Как и знаменитый барон фон Мюнхгаузен, страдающие этим синдромом, обычно рассказывают драматичные и неправдивые истории, но в отличие от исторического и литературного героя, они не касаются путешествий и приключений, а сосредоточены на их здоровье и самочувствии. Именно поэтому синдром посвящен барону и назван в его честь.

Номенклатура Ашера вызвала некоторую полемику в научных кругах, так что в течение приблизительно пятидесяти лет ученые продолжали обсуждать уместность названия этого психического расстройства. В то время как одни хвалили Ричарда Ашера за то, что он основательно подошел к описанию данного заболевания и выявил случаи ложного приписывания пациентами симптомов какой-то болезни или искусственного их создания у себя, другие участники дискуссии сетовали на то, что литературный намек был неуместен, учитывая серьезность болезни. Кроме того, такое название связывало болезнь с реальным Мюнхгаузеном, который не имел симптомов данного расстройства. Аргументом к переименованию болезни являлось также то, что будто бы связь ее названия с юмористическим и фантастическим литературным произведением, а также с по сути смехотворным характером вымышленного барона Мюнхгаузена, показывала неуважительное отношение к пациентам, страдающим от указанного расстройства.

Первоначально этот термин использовался для обозначения всех ложных и выдуманных нарушений. Однако теперь в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5) синдром Мюнхгаузена и его разновидность – делегированный синдром Мюнхгаузена (синдром Мюнхгаузена по доверенности) были заменены на «симулятивное (искусственное) расстройство» и «симулятивное расстройство по доверенности» соответственно. Что касается термина «делегированный синдром Мюнхгаузена», то он был впервые введен в научный оборот Джоном Уильямом Мани в статье 1976 года, озаглавленной «Folie deux». Согласно другим источникам, этот термин был создан британским педиатром Роем Медоу в 1977 году. Сообщается, что в 1977 году Рой Медоу – тогдашний профессор педиатрии в Университете Лидса в Англии – впервые описал случаи, когда явные симптомы синдрома Мюнхгаузена вместо этого проецировались на ребенка-иждивенца, которому больной родитель приписывал признаки несуществующего заболевания. Так, он упоминал о зафиксированных случаях необычайного поведение матерей, страдающих делегированным синдромом Мюнхгаузена. По словам Медоу, одна пациентка отравила собственного малыша чрезмерным количеством соли. Другая – ввела свою кровь в образец мочи ребенка. Медицинское сообщество изначально скептически относилось к существованию этого психического расстройства, но постепенно оно получило признание в качестве признанного состояния. В настоящее время в психиатрической литературе имеется более 2000 сообщений о случаях делегированного синдрома Мюнхгаузена.

Кто врет и почему

Причины подобного поведения до сих пор полностью не изучены. Общепринятое объяснение таково, что симуляция болезни позволяет этим пациентам получить внимание, заботу и психологическую поддержку, потребность в которых у них велика, но подавлена в силу различных ­причин. Синдром Мюнхгаузена — это пограничное психическое расстройство. Он напоминает соматоформное расстройство (когда реальные болезненные ощущения вызваны психотравмирующими факторами) тем, что в основе жалоб лежит психическая ­проблема.
Но ключевое различие состоит в том, что при синдроме Мюнхгаузена симптомы соматического заболевания пациенты подделывают сознательно. Они постоянно симулируют различные болезни и часто переходят из больницы в больницу в поисках лечения. Недаром человека с подобным стереотипом поведения в разных странах на сленге называют «профессиональным больным», «больничной ­блохой»… Тем не менее этот синдром нельзя свести к простой симуляции. Наиболее часто он присущ истерическим личностям с повышенной эмоциональностью. Их чувства поверхностны, неустойчивы, эмоциональные реакции демонстративны и не соответствуют вызвавшей их ­причине. Вместо того чтобы противостоять конфликту, они предпочитают уйти в болезнь и спрятаться от проблемы, получив внимание, сочувствие, потакание, а их обязанности берут на себя другие, что вполне устраивает мнимых ­больных. Подобные истерические типы отличаются повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, поэтому могут изображать что угодно. При попадании такого пациента в больницу он может копировать симптомы соседей по ­палате. Эти пациенты обычно весьма умны и находчивы; они не только знают, как симулировать симптомы болезней, но также разбираются в методах диагностики. Они могут «управлять» врачом и убедить его в необходимости интенсивного обследования и лечения, в том числе и серьезных операций. Они обманывают осознанно, но их мотивации и потребность во внимании в значительной степени ­бессознательны. Возраст «мюнгхаузенов» не имеет четких границ и может колебаться в широких пределах. Количественно «мюнхгаузены» составляют от 0,8 до 9 % ­больных. Кириллова Л. Г., Шевченко А. А., и др. Тот самый барон Мюнхгаузен и синдром Мюнхгаузена. г. Киев — Международный неврологический журнал 1 (17) 2008.

Реальные истории и примеры делегированного синдрома Мюнхгаузена

В Англии был зафиксирован случай, согласно которому женщина, страдающая этим расстройством, была заключена в тюрьму на три года и три месяца после того, как подвергла своего сына в общей сложности 325 медицинским манипуляциям, в том числе заключению в инвалидную коляску и кормлению через трубку в животе. Она утверждала, что у ее сына был длинный список болезней, включая диабет, пищевую аллергию, церебральный паралич и прочее. Она описывала его как «самого больного ребенка в Британии», а также регулярно получала от неравнодушных людей многочисленные денежные пожертвования на свой счет и благотворительные подарки, например, такие как два круиза.

В середине 1990-х годов американка Кэти Буш стала известной широкой общественности в связи с тяжелым состоянием ее дочери Дженнифер, которая к 8 годам перенесла 40 операций и провела более 640 дней в больницах из-за «желудочно-кишечных расстройств». Со своей проблемой Кэти даже посетила первой леди, которой в то время была Хиллари Клинтон. Так, последняя отстаивала бедственное положение дочери Буш, как доказательство необходимости медицинской реформы. Однако в 1996 году Кэти была арестована и обвинена в жестоком обращении с детьми за то, что она умышленно отказывалась давать своей дочери необходимые ей лекарства с целью ухудшения и продления симптомов ее болезни. За совершенное преступление матерь Дженнифер была приговорена к пяти годам лишения свободы. А дочь была отправлена в приемную семью, где в скором времени она пошла на поправку.

Пожалуй, самый известный случай синдрома Мюнхгаузена по доверенности касается матери всемирно популярного американского рэпера Эминема, который в одном интервью рассказывал журналистам, о том, что его мать часто доставляла его в больницы для лечения заболеваний, которых у него по факту не было. Так, одна из его песен «Cleanin’ Out My Closet» («То, что накопилось») содержит такие строчки: «.она живёт в коммуналке и болеет синдромом Мюнхаузена. Всю мою жизнь она заставляла меня думать, что я больной, хотя я был здоров, и так до совершеннолетия….Не могла бы ты объяснить своё поведение, а мам?….И Натан скоро вырастет, И он должен знать, что ты постоянно лжёшь…. И больнее всего осознавать, что ты не признаешь, что была неправа». Так, из-за болезни его матери Эминем получил опеку над своим младшим братом Натаном.

Как распознать ­симулянта?

В классическом представлении психиатров, важный признак синдрома — непрерывный поток неправдоподобных жалоб на состояние здоровья, на мучительные, разрывающие всё тело боли, часто с настойчивыми требованиями провести для излечения хирургическую ­операцию. Ричард Ашер выделил три основные клинические разновидности ­синдрома: 1. Острый абдоминальный тип (лапаротомофилия) — самый распространенный. Отмечаются внешние признаки «острого живота» и следы предыдущих лапаротомий в виде многочисленных рубцов. «Бароны» жалуются на сильную боль в животе и настаивают на немедленной ­операции. Дополнительные диагностические обследования говорят об отсутствии острой патологии. Но в случае отказа от немедленной операции больные, корчившиеся от боли, могут мгновенно покинуть стационар, чтобы в ту же ночь поступить с «острым животом» в другую больницу. Некоторые, добиваясь операции, могут глотать инородные предметы (ложки, вилки, гвозди и т. п.). Надо отметить, что истерические боли бывает очень трудно отличить от физических. Поэтому врачи, затрудняясь точно установить причину, нередко решают оперировать ­симулянта. 2. Геморрагический тип (истерическое кровотечение). У больных периодически возникают кровотечения из различных частей тела. Порой для этого могут использоваться кровь животных и умело нанесенные порезы, что производит впечатление естественных повреждений. Больные поступают в больницу с жалобами на «очень сильные кровотечения, угрожающие жизни». Именно к этому типу относятся ­стигматики. 3. Неврологический тип. У мнимых больных возникают острые неврологические симптомы (параличи, обмороки, судорожные припадки, жалобы на сильную головную боль, необычное изменение походки). Иногда такие пациенты требуют проведения операции на ­мозге. По понятным причинам «мюнхгаузены» стараются не попадать в одну больницу дважды. Они ложатся в различные стационары десятки, а иногда и сотни раз! Именно поэтому в ряде западных стран во многих клиниках имена «баронов» занесены в особый лист мошенников, с которым врач скорой всегда может ­свериться.
Кириллова Л. Г., Шевченко А. А., и др. Тот самый барон Мюнхгаузен и синдром Мюнхгаузена. г. Киев — Международный неврологический журнал 1 (17) 2008.

Синдром Мюнхгаузена «по доверенности» или делегированный

А теперь я расскажу о действительно пугающей стороне синдрома. О смертельно опасной грани, которую способен перейти ряд «баронов», теряющих контакт с ­реальностью.

Под синдромом Мюнхгаузена «по доверенности», или «делегированным» (англ. Munchausen Syndrome by Proxy, MSBP), понимают такое расстройство, когда родители или лица их замещающие намеренно вызывают у ребенка или уязвимого взрослого человека (например, инвалида) болезненные состояния или выдумывают их, чтобы обратиться за медицинской ­помощью.

Подобные действия совершают почти исключительно женщины, в подавляющем большинстве случаев — матери или супруги. При этом лица, симулирующие болезни ребенка, и сами могут проявлять поведение, типичное для синдрома Мюнхгаузена. В англоязычных источниках их именуют «MSBP-­личность».

Страдающие делегированным синдромом по‑разному провоцируют появление болезни у своей жертвы. Воображаемая или вызываемая болезнь может быть любой, но самые частые симптомы — это: кровотечения, припадки, диарея, рвота, отравления, инфекции, удушье, лихорадка и ­аллергии.

Признаки и симптомы у жертв делегированного синдрома

При синдроме Мюнхгаузена по доверенности, лицо, осуществляющее уход, заставляет зависимого от него человека (ребенка, недееспособного взрослого или пенсионера) казаться психически или физически больным, чтобы привлечь внимание окружающих. Такой человек систематически искажает симптомы, провоцирует их возникновение, манипулирует лабораторными исследованиями или даже намеренно наносит вред зависимому лицу (например, отравлением, удушьем, инфекцией, физическими травмами).

В одном проведенном исследовании, средний возраст пострадавшего пациента на момент постановки диагноза составлял 4 года. Чуть более 50% жертв такого рода насилия со стороны близких были в возрасте 2 лет или меньше, а 75% от общего количества имели возраст до шести лет. Что говорит о том, что зачастую пострадавшими от делегированного синдрома Мюнхгаузена являются дети, а не взрослые люди. Хотя те, кто тем или иным образом зависят от другого человека и нуждаются в его постоянном уходе также не редко могут выступать жертвами, поскольку они не могут сопротивляться давлению и принудительному лечению со стороны опекуна, имеющего делегированный синдром.

За подсчетами, средняя продолжительность от появления симптомов до постановки диагноза составляет от одного до двух лет. Но к моменту диагностирования синдрома 6% пострадавших уже, как правило, являются мертвы, что происходит по разным причинам, но в основном в связи с апноэ (отсутствие дыхания – частый результат удушения) или от голода, а также в результате длительных и постоянных травм. В большинстве случаев, такое же участие с аналогичными симптомами ожидает родных братьев и сестер пострадавших. В целом, частыми симптомами, которые были сфабрикованными или действительно присутствовали у тех, кто подвержен насилию со стороны больных этим видом синдрома Мюнхгаузена, могут быть:

• проблемы с питанием;
• диарея;
• тошнота и рвота;
• повышенная температура;
• судороги;
• кровотечение;
• частые обмороки;
• приступы удушья;
• трудность с дыханием и астма;
• цианоз (синяя кожа);
• различные инфекции;
• аллергические реакции и высыпания;
• лихорадки неизвестного происхождения;
• другие болезни, которые требуют неотложной помощи;
• трудности в обучении и другие психологические симптомы.

Многие из этих симптомов легко подделать, потому что они субъективны. Родитель, сообщающий, что в течение последних 24 часов у его ребенка наблюдалась высокая температура и он нуждается в неотложном лечении, предъявляет требование, основанное на факте, который невозможно доказать или опровергнуть.

Для диагностики ­характерно:

• исчезновение симптомов у ребенка, когда рядом нет ­матери;
• ее недовольство выводом об отсутствии ­патологии;
• очень заботливая мать, которая под надуманными предлогами отказывается оставить своего ребенка хотя бы ­ненадолго.
• Искусственные болезни очень плохо поддаются лечению (ведь матери это невыгодно!), поэтому дети-жертвы подвергаются массе ненужных медицинских процедур, некоторые из которых могут быть ­опасны.

«Бароны» могут наносить непоправимый вред здоровью и угрожать жизни ребенка. По данным ряда авторов, жертвы синдрома Мюнхгаузена by proxy были отмечены среди детей с диагнозом синдрома внезапной смерти — до 35 % всех случаев, наблюдавшихся авторами в течение 23 лет. Делегированный синдром Мюнхгаузена очень трудно распознать, поэтому точно определить его распространенность пока не ­удается.

Вред может наноситься любым способом, который не оставляет улик: затруднение дыхания (рука на рту, пальцы на ноздрях; лечь на младенца; полиэтиленовая пленка на лицо), удержание пищи или лекарств, другие манипуляции с лекарствами (повышение дозы, ввод лекарств, когда это не нужно), умышленная задержка вызова необходимой медицинской ­помощи.
Когда жертва находится на грани гибели (удушье, приступ и т. д.), его мучитель может предпринять действия по спасению, чтобы его восхваляли как доброго героя, который спас пациенту ­жизнь.

Другие характерные особенности заболевания

Помимо мотива – привлечь внимание или сочувствие – еще одной особенностью, которая отличает делегированный синдром от «типичного» физического насилия над детьми, является степень преднамеренности. В то время как большинство видов физического насилия влечет за собой агрессию и жестокое обращение с ребенком в ответ на какое-либо его поведение, непонравившееся абьюзеру (например, плач, ночное недержание мочи, разбитие предметов и т.д.), насилие над жертвой синдрома Мюнхгаузена по доверенности, как правило, не спровоцированы, и являются заранее спланированными.

Также уникальной для этой формы злоупотребления является роль, которую играют работники медицинских учреждений, хотя и делают это неумышленно. Они, сами об этом не догадываясь, активно способствуют совершению преступления, путем лечения несуществующих болезней у пациентов – жертв делегированного синдрома. Таким образом, реагирую на жалобы и требования родителей «больных» детей, они неосознанно принимают участие в жестоком обращении с детьми. Сложные случаи, которые не поддаются простому медицинскому объяснению, могут побудить медицинских работников ставить необычные или редкие диагнозы, таким образом уделяя еще больше времени ребенку и его обидчику. Они также могут неоднократно назначать различные процедуры и методы лечения, которые в лучшем случае являются дорогими и ненужными, а в худшем – потенциально опасны и вредны для здоровья ребенка.

Если лечащий врач отказывается назначать дальнейшие анализы, лекарства, процедуры, операции и прочее, человек с данным психическим расстройством, скорее всего, найдет другого медика и начнет лечение выдуманной болезни у ребенка заново. Нередко такие люди прибегают к жалобам на медперсонал, больницу или обвиняют всю медицинскую систему в халатности и небрежности из-за отказа помочь «больному» ребенку и его «бескорыстному родителю». Как и те, кто страдает синдромом Мюнхгаузена, люди с делегированным подвидом часто меняют лечебные учреждения и врачей после того, как их ложь была раскрыта и идут к тому, кто будет готов удовлетворить их уровень потребностей.

«Добрые самаритяне»

Матери, вызывающие у детей болезни, часто страдают от недостатка общения и понимания, нередко несчастливы в браке. Некоторые также страдают от других психических расстройств. Подавляющее большинство (до 90 %) в детстве сами подвергались физическому или психическому ­насилию.
Если врачи обнаруживают искусственную природу болезни ребенка, «мюнхгаузены» отрицают свою вину даже при наличии серьезных доказательств и отказываются от помощи ­психиатра.

Mедсестра или няня с делегированным синдромом Мюнхгаузена может получать внимание и благодарность от родителей за доброту, которую она проявляла во время короткой жизни их ребенка. Однако такая «благодетельница» озабочена только вниманием к себе, и имеет доступ к огромному числу потенциальных ­жертв.

Пациенты с делегированным синдромом Мюнхгаузена осознают, что если у окружающих появляются подозрения, они вряд ли озвучат их, так как боятся ошибки. Любые обвинения MSBP-личность истолкует как преследование, где она сама стала жертвой клеветы и наветов! Таким образом, ситуация используется как еще более выгодная, чтобы снова оказаться в центре внимания. Очень важно понимать, что MSBP-личность, как и все больные с расстройствами, направленными на получение внимания, часто внушает доверие своей «правдоподобностью» и ­убедительна.

Диагностика синдрома Мюнхгаузена

Вследствие обманчивого поведения, диагностика синдрома Мюнхгаузена является очень сложной задачей. Кроме того, врачи должны исключить любые возможные физические и психические заболевания и использовать различные диагностические тесты и процедуры, прежде чем рассматривать диагноз синдрома Мюнхгаузена.

Если медицинский работник не находит физической причины симптомов, он может направить пациента к психиатру или психологу (специалистам по психическому здоровью, прошедшим специальную подготовку для диагностики и лечения психических заболеваний). Психиатры и психологи используют подробный анамнез, медицинские обследования, лабораторные анализы, снимки и психологическое тестирование для оценки физического и психического состояния человека.

Диагноз врача основывается на исключении фактического физического или психического заболевания, а также наблюдении за отношением и поведением пациента.