Выраженное, прогрессирующее расширение лоханки и чашечек с нарушением оттока мочи из почки называется гидронефроз. У детей данное заболевание является самой частой патологией верхних мочевых путей. Причиной, приводящей к возникновению гидронефроза, служит препятствие, которое нарушает отток мочи из чашечно-лоханочной системы и располагается чаще всего в пиелоуретеральном сегменте.
У женщин данная аномалия встречается в два раза чаше чем у мужчин. Среди детского возраста отмечается такая же закономерность. При этом левостороннее нарушение оттока мочи превалирует над правосторонним. В 15% наблюдений бывает двухсторонний гидронефроз.
Классификация
Классификация предложенная Лопаткиным Н.А. является наиболее распространенной у взрослых пациентов. При этом гидронефроз подразделяется на три стадии:
- Начальная;
- Ранняя;
- Терминальная А и В
Так же гидронефроз подразделяют на открытый, закрытый и интермиттирующий. При присоединении инфекции становится инфицированным
Стоит отметить, что у детей используется другая классификация, которая была предложена A. Onen в 2007 году (Society of Fetal Urology), основанная на ультразвуковой оценке состояние паренхимы и коллекторной системы почки.
Система оценки выраженности гидронефроза была разработана, чтобы определить степень расширения коллекторной системы почки. Наиболее распространенная классификация используется (SFU Общество фетального УЗИ, Society of Fetal Ultrasound), которая изначально была разработана для оценки гидронефроза у новорожденных и грудных детей.
0 степень – нет дилятации, чашечки не сливаются друг с другом. Пиелоэктазия (гидронефроз 0) характеризуется расширение лоханки до 10 мм.
1 степень (легкая) – расширение лоханки без расширения чашечек (пиелоэктазия) (может так же встречаться при внепочечных лоханках), нет атрофии паренхимы. Увеличение размеров лоханки > 10 мм.
2 степень (легкая) – расширение лоханки почки и чашечек без атрофии паренхимы. Расширение лоханки и чашечек < 10 мм.
3 степень (умеренная) – умеренное расширение лоханки и чашечек, сглаженность форниксов и уплощение сосочков с незначительным истончением паренхимы. Нарастание расширения лоханки и чашечек, уменьшение паренхимы < 50%.
4 степень (тяжелая) – выраженное расширение лоханки и чашечек, которые выглядят шарообразно расширенными, потеря границ между лоханкой и чашками, атрофия почки с резким истончением паренхимы. Выраженное расширение ЧЛС, истончение паренхимы >50%.
Этиология и патогенез
По результатам проведенных исследований объемы лоханки могут быть разнообразными от 2 до 8 мл. Встречаются лоханки большего объема и с нормальной эвакуаторной функцией. Такие изменения размеров лоханок не является патологией, так как не страдает функция почек и отток мочи происходит нормально. В норме из лоханки за 1 минуту эвакуируется 1 мл мочи.
Давление внутри лоханки при измерении близко к нулю. Даже незначительное повышение давление приводит к расширению коллекторной системы, атрофии почечной паренхимы и снижению функции почки.
Компенсаторные механизмы позволяют долгое время почки функционировать при гидронефрозе, так как в той или иной степени отток мочи из органа сохраняется. При определении степени гидронефроз необходимо обращать внимание не только на расширение чашечно-лоханочной системы, а на степень снижения функции почки.
Наиболее часто патологию диагностируют внутриутробно при УЗИ скрининге на 22-24 неделе беременности. Расширение лоханки и чашечек у плода выявляют у 4.5% беременных. После рождения увеличенные лоханки и чашечки достаточно часто самостоятельно сокращаются, не требуя какого-либо лечения. Правда у 13% обструкция все же остается и требует дальнейшего обследования.
Стоит отметить, что увеличение переднезаднего размера лоханки более 10 мм в сроки 28 недель беременности диктует необходимость проведения рентгенурологического обследования в неонатальном периоде.
Как возникает и чем опасен гидронефроз
Почки состоят из двух частей: паренхимы – ткани, вырабатывающей и фильтрующей мочу, – и чашечно-лоханочной системы, которая собирает накопившуюся урину и выводит ее в мочеточник. Затем моча попадает в мочевой пузырь, мочеиспускательный канал и выводится наружу.
Иногда моча перестает нормально оттекать от почки. Существует несколько причин такого застоя:
- Патологии мочеточника и лоханки – попадание камня, сдавление опухолью, кистой, добавочной почечной артерией.
- Пороки развития мочеполовой системы. При таких отклонениях болезнь может возникнуть в подростковом и даже детском возрасте.
- Патологии мочевого пузыря – аномалии развития, опухоли, хронический цистит и мочекаменная болезнь. Стенки мочевого пузыря, вынужденные постоянно напрягаться, выталкивая мочу в уретру, слабеют. Постепенно возникает недостаточность клапанного аппарата, находящегося между мочеточником и мочевым пузырем. Происходит рефлюкс – заброс мочи вверх по мочевыделительной системе.
- Нарушение проходимости мочеиспускательного канала. К этой группе относится сужение (стриктура) уретры, часто возникающая после самолечения ЗППП, цистита и уретрита. Вторая причина – доброкачественная опухоль (аденома) предстательной железы, расположенная ниже мочевого пузыря и мешающая оттоку урины.
- Беременность, при которой мочеточники сдавливаются увеличившейся маткой. Кроме этого, у беременных часто возникает поздний токсикоз, вызывающий проблемы с работой почек и усугубляющий ситуацию.
Причины гидронефроз врожденного
Причины, проводящие к возникновению гидронефроза разнообразны, но в основе каждой лежит нарушение оттока мочи из почки и сужение пиелоуретерального сегмента. Среди причин выделяют внутренние и внешние.
Внутренние: сегментарная дисплазия, врожденный стеноз, клапан области пиелоуретерального сегмента, высокое отхождение мочеточника
Внешние: сдавление просвета мочеточника пересекающим, добавочным сосудом почки, эмбриональные спайки, фиксированный перегиб мочеточника
Причинами приобретенного гидронефроза может служить воспаление в области пиелоуретерального сегмента, наличие мочекаменной болезни.
Диагностика и оперативное лечение гидронефроза
Современные методы диагностики (УЗИ, рентгеноскопия, , МРТ, радиоизотопные исследования), как правило, позволяют не только выявить гидронефроз, но и определить причину развития гидронефроза, а также спланировать оперативное вмешательство.
В абсолютном большинстве случаев для лечения гидронефроза необходима операция. Хирургическое вмешательство при гидронефрозе направлено на устранение причины нарушения оттока мочи.
Лапароскопия при гидронефрозе
В настоящее время существует большое количество хирургических методов лечения гидронефроза. При этом основная роль отводится так называемым «малоинвазивным» (нетравматичным) операциям, например, лечение гидронефроза при помощи лапароскопии. В частности, лапароскопическая пиелопластика по Андерсену-Хайнцу уже давно является «золотым стандартом» лечения гидронефроза, вызванного сужением лоханочно-мочеточникового сегмента. В нашем стационаре открытые операции по поводу гидронефроза практически не выполняются.
Клинические проявления
Проявления могут быть разнообразными, зависеть от стадии заболевания и причины, вызывающей нарушение оттока из лоханки. Больные предъявляют жалобы на дискомфорт или тупую ноющую боль в поясничной области на стороне поражения, хроническую усталость. При обследовании общего анализа мочи у этих пациентов можно выявить увеличение лейкоцитов, наличие повышенного количества белка. Так же наличие эритроцитов в моче больше нормы может говорить о наличие гидронефроза, но не являться патогмоничным. У больных с выраженным расширением лоханки и нарастание размеров почки может пальпировать объемное образование в соответствующей половине живота. Биохимические изменения в крови и моче выявляются при выраженных изменениях функционального слоя почки. Присоединение воспалительного процесса характерно при двустороннем поражении или наличия сопутствующей патологии такой как пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Диагностика
Начинается диагностика со сбора анамнеза заболевания и физикального обследования. Биохимический анализ крови с определение мочевины и креатинина, общий, посев мочи и общий анализ мочи необходимо исследовать у данной группы пациентов. Наиболее используемые в мировой практике для диагностики гидронефроза являются следующие методы инструментального обследования:
Ультрасонография с определением кровотока в почечных сосудах. Позволяет определить размеры лоханок и чашечек, выявить истончение паренхимы, наличие конкрементов и возможной сопутствующей патологии. Достаточно часто гидронефроз выявляют случайно при выполнении УЗИ по поводу другой патологии или при абдоминальном болевом синдроме. Допплерография позволяет выявить гемодинамические изменения в почке, а так же определить наличие добавочных нижнеполюсных сосудов.
Диуретическое УЗИ почек для дифференциальной диагностики органического или функционального характера обструкции. Диагностическое значение имеет продолжительность сохранения расширения коллекторной системы почек после введения диуретика. Расширение лоханки более чем на 20 % в течение более 20 минут говорит о наличие препятствия оттоку мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента.
Эндолюминальное УЗИ позволяет оценить протяженность и вараженность изменение в области сегмента, а так же наличие добавочного сосуда.
Экскреторная урография необходима для визуализации чашечно-лоханочной системы почки, определения нарушения оттока мочи. При этом после биохимического исследования крови (мочевина, креатинин) внутривенного вводится йодсодержащий контраст в возрастной дозировке и выполняется серия снимков. На снимках определяется коллекторная система почки, мочеточник, мочевой пузырь. По степени расширения лоханки и чашечек, а так же по времени контрастировани полостей и скорости выведения контраста судят о выраженности гидронефроза.
Антеградная или ретроградная пиелография применяется для диагностики, когда невозможно получить визуализацию по КТ, урографии или необходимо определить протяженность суженного участка мочеточника.
Компьютерная томография применяется при диагностике гидронефроза, так же позволяет выявить наличие сопутствующей патологии, определить выраженность изменений почек, но не позволяет оценить функцию мочек. Больший объем информации дает мультиспиральная компьютерная томография.
Последующая 3D реконструкция позволяет оценить протяженность суженного участка и рассмотреть орган с разных сторон.
Почечная ангиография применяется для визуализации артериальной и венозной системы почек. Позволяет выявить аномалии развития сосудов, выявить наличие добавочных сосудов и определить особенности кровоснабжения органы при наличии аномалии развития почек (подковообразная почка, дистопия и др.) в сочетании с гидронефрозом.
Радиоизотопная реносцинтиграфия дает информацию о функциональном состоянии органа, позволяет оценить тяжесть изменений, вызванных обструкцией. При нарушении функции мочки отмечается замедление выведения изотопа MAG3 (меркаптоацетилглицерин). При необходимости вводят диуретический препарат для определения оттока мочи при повышенной водной нагрузке и дифференциальной диагностики наличия препятствия в зоне ЛМС.
Магнитно-резонансная томография современный метод, позволяющий оценить состояние верхних мочевых путей. При этом исследовании отсутствует лучевая нагрузка. Наличие жидкости в мочевыводящих путях является отличной альтернативой контрасту и позволяет получить отличное изображение. С помощью различных режимов можно так же получить изображение почечных сосудов. МРТ с контрастирование позволяет выявить обструктивную уропатию. При нарушении выделительной функции почек диагностическая ценность МРТ снижается.
Бесплатная консультация уролога
Гидронефроз – патологическое расширение чашечно-лоханочной системы почек. Гидронефроз может быть как односторонний, так и двусторонний, в зависимости от причин заболевания. У детей наиболее распространенной причиной гидронефроза является обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (обструкция в месте физиологического сужения там, где мочеточник проходит над подвздошными сосудами) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Причины гидронефроза у детей
Одной из частых причин гидронефроза является первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). В норме моча движется в одном направлении, от почек к мочевому пузырю. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе происходит обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник вследствие врожденной недостаточности антирефлюксного механизма.
Другой частой причиной гидронефроза у детей является нарушение оттока мочи вследствие наличия препятствия (обструкция). У детей раннего возраста обструкция чаще всего вызвана врожденными пороками развития (обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, ретрокавальное или ретроподвздошное расположение мочеточника).
У более старших детей и подростков частыми причинами гидронефроза являются вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (развившийся вследствие гиперактивного мочевого пузыря) и обструкция камнем. Реже встречаются опухоли, сгустки крови, рубцовые изменения в результате травмы, перенесенных хирургических вмешательств.
Симптомы гидронефроза у детей
Чаще всего у детей гидронефроз протекает бессимптомно. В тяжелых случаях появляются признаки инфекции мочевыводящих путей: помутнение мочи, боль в спине или боку, болезненное мочеиспускание.
Диагностика гидронефроза у детей
Всем детям с подозрением на гидронефроз необходимо выполнить УЗИ брюшной полости и почек. Микционная цистография выполняется с целью исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Цистоскопия выявляет причины обструкции на уровне мочевого пузыря и уретры. Экскреторная урография позволяет визуализировать мочевыделительный тракт и определить уровень обструкции. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют подтвердить диагноз гидронефроза, заподозренный на УЗИ. Радионуклидные методы позволяют оценить не только структурные изменения, но и функцию почек.
Лечение гидронефроза у детей
Лечение включает в себя медикаментозную терапию и хирургическое лечение.
Медикаментозное лечение предполагает назначение профилактических доз антибиотиков с цель предотвращения развития инфекционного процесса. При вторичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе, возникшем в результате гиперактивного мочевого пузыря, назначают антихолинергические препараты (дитропан, детрол) с целью расслабления мускулатуры мочевого пузыря. При мочекаменной болезни выполняется дистанционная ударно-волновая или контактная, или перкутанная литотрипсия.
Врожденные пороки мочевыделительной системы, приведшие к тяжелому гидронефрозу, требуют хирургической коррекции. При обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента выполняется пиелопластика. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе хирургическим путем создается уретеронеоцистоанастамоз. Эндоскопический метод лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса предполагает введение в подслизистое пространство пузырной части мочеточника вещества, вызывающего набухание подслизистого пространства, создающего, таким образом, препятствие обратному забросу мочи.
‹ Гидронефроз при беременности Вверх
