Цистит не должен повториться! Избавляемся от болезни без антибиотиков

Наш эксперт – хирург-уролог-онколог, кандидат медицинских наук Оганес Диланян.

Если цистит возникает чаще двух раз в год, процесс можно считать хроническим. Однако это вовсе не значит, что вы недолечили острый цистит или лечились неправильно. Острый цистит не переходит в хроническую форму, даже если болезнь не лечить. Разумеется, антибиотики ускоряют выздоровление, но, если у человека нет серьёзных нарушений иммунитета (например, СПИДа), как правило, цистит со временем полностью проходит сам собой, даже если не принимать лекарства. Поэтому, если болезнь возвращается снова и снова, необходимо искать причину, по которой возникает воспаление мочевого пузыря. Среди них:

Мочекаменная болезнь

Клинический случай. Женщина жалуется на резь и боли при мочеиспускании. Анализ мочи показывает наличие синегнойной палочки, поэтому врач назначает антибиотики. Симптомы постепенно стихают, однако уже спустя несколько дней после окончания приёма антибиотиков цистит возвращается. В результате обследования у пациентки выявлены камни в почке. Проведена операция по удалению камней, после чего исчез и цистит.

Что произошло. На любом инородном теле, которым является камень, через три-четыре дня после его формирования начинает образовываться микроплёнка (микробиофильм) из бактерий. Бактерии постоянно оказываются в мочевом пузыре, вызывая воспаление, с которым успешно справляются антибиотики. Но, поскольку источник бактерий не ликвидирован, как только больной прекращает пить лекарства, цистит возвращается.

Почки без камней. Как избежать мочекаменной болезни Подробнее

ЗППП: почему не помогают антибиотики?

Историй о том, как пары безуспешно лечились от половых инфекций, много. Меняли врачей и клиники, ходили к “бабкам” и гомеопатам, отчаивались и обижались. Да, лечение часто не помогает даже при строгом соблюдении всех правил и условий. Отношения строго моногамны, партнеры лечатся одновременно, тщательно выполняют рекомендации, надеются, но выздоровление не наступает. В чем дело?

Проблема неэффективности антибактериальной терапии гораздо шире, чем случаи неуспешных попыток лечения ЗППП. Еще в 2000 году эксперты ВОЗ обращали внимание на нарастающую устойчивость микроорганизмов к антибиотикам: «Наши прадеды жили без антибиотиков, и может случиться так, что и наши правнуки будут жить без них — эти лекарства попросту не будут работать. У нас ещё есть возможность сохранить их эффективность, но мы опаздываем. Время для наших вмешательств истекает…»

Читайте также: Лечение ИППП одной таблеткой?

Человечеству придется признать – мы безнадежно проигрываем эту войну

Ещё в 80-х годах XX века стало известно об устойчивости возбудителя гонореи к тетрациклину и пенициллину. В 2007 году из рекомендаций CDC по лечению гонореи по той же причине исключили фторхинолоны. Сегодня к препаратам выбора при лечении гонококковой инфекции относят цефалоспорины, но и здесь ситуация накаляется – устойчивых к ним штаммов становится всё больше: например, количество резистентных к цефиксиму штаммов N. gonorrhoeae выросло в 7 раз, а к цефтриаксону, «золотому стандарту» терапии гонореи, — в 3 раза. В самом ближайшем будущем возможность лечения гонококковой инфекции цефалоспоринами может быть и вовсе утрачена.

История вопроса

В 1928 году шотландский учёный Александр Флеминг вернулся в свою лондонскую лабораторию из отпуска, где на фоне обычного для исследователя беспорядка нашёл чашки Петри, оставленные им немытыми ещё до отъезда. Каково же было удивление учёного, когда он обнаружил, что некоторые колонии Staphylococcus aureus погибли и причиной тому стала всем известная «хлебная» плесень – Penicillium notatum. Уже через год учёный доказал: изучаемые им «грибочки» вырабатывают антибактериальное соединение, которое исследователь назвал пенициллином.

Революция пожирает своих детей

Первый антибиотик произвел настоящую революцию! В те времена любая, даже незначительная рана могла привести к летальному исходу в результате инфицирования. Человечество получило мощное оружие для борьбы с болезнетворными микроорганизмами. Однако, победа была недолгой. Уже в 1945 году на церемонии вручения Нобелевской премии, Александр Флеминг заявил: «Совсем не сложно сделать микробы устойчивыми к пенициллину – для этого нужны небольшие дозы антибиотика, недостаточные для гибели микробов. Такие условия можно воспроизвести не только в лаборатории, но и в теле человека». Пророчество Флеминга оказалось зловещим: пенициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка появились в больницах уже через год после выпуска первого препарата.

«Гонка вооружений»

Как только на рынке появлялся новый чудо-препарат, микробный мир придумывал новый способ, чтобы избежать напасти. К началу ХХI века стало очевидно – мы придумываем новые антибиотики намного медленнее, чем микробы успевают к ним приспособиться. Адаптация к токсическому действию препаратов – классический пример естественного отбора по Дарвину. Однако, бактерии обладают дополнительной особенностью: устойчивость к антибиотикам они могут передать не только потомству, но и друг другу. При этом совершенно не важно, что человек ни разу не принимал тот или иной антибиотик. Если бактерии, резистентные к препарату, присутствуют в микробиоме одного из членов семьи, они с высокой долей вероятности передадут гены устойчивости другим «родственникам».

Бактерии наносят новый удар

В 2009 году микробный мир «выстрелил» новой мутацией, способной превратить любой микроорганизм в супербактерию, устойчивую к абсолютно всем антибиотикам. В англоязычной литературе такие бактерии назвали “superbug”. В ноябре 2013 на форуме «Инфекции и инфекционный контроль» подробно разбирался случай гибели молодой женщины в послеродовом периоде от сепсиса, вызванного таким супербагом.

В апреле 2014 года ВОЗ опубликовала ужасающие результаты эпидемиологического надзора. Ежегодно в мире миллионы людей умирают от суперинфекций. Если брать конкретные цифры, то в Таиланде это более 30 000 в год, а в США — 99 000.

Вопрос «Что делать?» очень важен

Ситуация в нашей стране складывается тревожно. 83,6% российских семей бесконтрольно принимают противомикробные препараты. Более того, многие пытаются самостоятельно лечить антибиотиками ОРВИ, в святой уверенности, что антибиотики точно действуют на вирусы. Курс самолечения в лучшем случае ограничивается одной упаковкой препарата, хотя чаще антибиотики принимают до момента улучшения общего состояния.

В 2013 году премьер-министр РФ Д.А. Медведев признал антибиотикорезистентность бактерий вопросом национальной безопасности. Точно так же следует относиться и к бесконтрольному применению антибиотиков. Абсолютной нормой должна стать продажа антибиотиков только по рецепту.

В ноябре 2013 года прогрессивные акушеры-гинекологи приняли «Кодекс врача, назначающего антибиотики», который в том числе требует объяснять пациентам, почему нельзя покупать антибиотики без назначения врача.

Необходимо «делать больше, осознав масштабы грядущей катастрофы», констатирует ВОЗ. Безусловно, имеет значение личная гигиена, доступ к чистой воде, борьба с инфекциями в медицинских учреждениях, вакцинация.

В отношении хронических урогенитальных инфекций только моногамные отношения и любовь спасут мир. Презерватив – единственный барьер на пути половой инфекции. Он, как бронежилет, защищает, но никому ничего не гарантирует. Поэтому только любовь способна творить настоящие чудеса.

Литература: Добрецова Т.А., Маклецова С.А. ВОЗ: мир вступил в постантибиотиковую эру. — Status praesens, № 3 (20), 2014. — C.11-20

Оксана Богдашевская

Фото на главной: thinkstockphotos.com

Анатомические особенности

Клинический случай. Молодая женщина жалуется на острый цистит, который появляется на следующий день после каждого полового акта. Обследование у уролога показало, что уретра пациентки расположена слишком низко. Проведена операция по транспозиции (перемещению) уретры, после чего симптомы цистита исчезли.

Что произошло. Из-за неправильного расположения уретры во время полового акта половой член загоняет бактерии, обитающие на головке пениса, во влагалище и в мочевой пузырь. В результате в течение 24–36 часов после полового акта возникает острый цистит.

• Архив журнала /
• 2019 /

Лечение острого неосложненного цистита у женщин с аллергией или непереносимостью антибиотиков

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2019.5.64-71

М.И. Давидов, Д.А. Войтко, Н.Е. Бунова

1) ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера» Минздрава России; 2) НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Цель исследования: сравнительная оценка эффективности и безопасности препаратов Канефрон Н и Цистон в монотерапии острого неосложненного цистита у женщин с аллергией или непереносимостью антибиотиков. Материалы и методы. В трех урологических центрах г. Перми в 2016–2019 гг. проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование препарата Канефрон Н как средства монотерапии острого неосложненного цистита у 51 женщины с аллергией или непереносимостью антибиотиков в анамнезе. Больные основной группы в течение 30 дней получали Канефрон Н, группы сравнения – Цистон. Использовали оценку симптомов заболевания по шкале ACSS, анализ мочи микроскопией, бактериологическое исследование мочи и другие методы. Результаты оценивали через 3, 6, 30 дней и через год после начала лечения. Результаты. В основной группе монотерапия препаратом Канефрон Н в течение 30 дней привела к снижению суммы характерных симптомов ACSS с исходных 12,9 до 0,3 балла, в группе Цистона обратная динамика развития симптоматики по шкале ACSS была несколько хуже: с исходных 12,8 балла симптоматика снизилась до 1,4 (p0,05), бактериурией в основной группе – до 7,7%, в группе сравнения – до 20% (p>0,05), а число дней нетрудоспособности в основной группе составило 4,9±0,4 дня, в группе сравнения – 7,4±0,6. В группе Канефрона Н рецидивы заболевания в течение года отмечены лишь у 7,7%, в группе Цистона – у 16% пациентов. Заключение. Результаты исследования свидетельствуют, что Канефрон Н является эффективным и безопасным средством монотерапии острого неосложненного первичного цистита, что позволяет считать его средством выбора для лечения женщин с аллергией или непереносимостью антибиотиков.

Ключевые слова: аллергия на антибиотики, консервативное лечение, острый неосложненный цистит, Канефрон Н, фитотерапия, инфекции мочевыводящих путей

Полный текст статьи доступен в «Библиотеке Врача»

Литература

1. Grigoryan L., Zoorob R., Wang H., Trautner B. W. Low Concordance With Guidelines for Treatment of Acute Cystitis in Primary Care. Open Forum Infect Dis. 2015; 2(4): 159. Doi: 10.1093/ofid/ofv 159.

2. Wagenlehner F.M., Weidner W., Naber K.G. An update on uncomplicated urinary tract infections in women. Curr Opin Urol. 2009;19: 368–374.

3. Foxman B. The epidemiology of urinary tract infection. Nat Rev Urol 2010;7: 653–660.

4. Zaitsev A.V., Kasyan G.R., Spivak L.G. Cystitis. Urologiia. 2017; 1(Suppl. 1): 34–44. Russian (Зайцев А.В., Касян Г.Р., Спивак Л.Г. Цистит. Урология. 2017;1(Прил. 1):34–44).

5. Alyaev Yu.G., Glybochko P.V., Pushkar D.Yu. Urology. Russian Clinical guidelines. M.:GEOTAR-Media. 2021. 480 р. Russian (Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021. 480 с.).

6. Perepanova T.S., Kozlov R.S., Rudnov V.A., Sinyakova L.A. Antimicrobial therapy and prevention of infections of the kidneys urinary tract and male genital organs. Federal clinical guidelines. M., 2015: 23–29. Russian (Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Руднов В.А., Синякова Л.А.Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015: 23–29).

7. EAU Guidelines. Edn. Presented at the EAU Annual Congress Copenhagen 2021. ISBN 978-94-92671-01-1. www.https://uroweb.org/guideline/urological-infections/

8. Rationale for drug therapy of kidney and urinary tract disorders. Editors N.A. Lopatkin, T.S. Perepanova. M.: Litterra; 2012. 800 p. Russian (Рациональная фармакотерапия в урологии. Под ред. Н.А. Лопаткина, Т.С. Перепановой. М.: Литтерра; 2012. 800 с.).

9. Kunin C.M. Urinary tract infections: detection, Prevention and Management. 5 th ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. 340 p.

10. Reese R.E., Betts R.F., Gumustop B. Handbook of antibiotics 3 ed. Philadelphia: Williams and Wilkins; 2000.415.

11. Scholar E.M., Pratt W.B. The antimicrobial drugs. 2 ed. Oxford: University Press; 2000.

12. Gagyor I., Bleidorn J., Kochen M.M., Schmiemann G., Wegscheider K., Hummers-Pradier E. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomized controlled trial. BMJ. 2015;351:h6544.

13. Kronenberg A., Butikofer L., Odutayo A., Muhlemann K., da Costa B.R., Battaglia M., Meli D.N., Limacher A., Reichenbach S., Juni P. Symptomatic treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the ambulatory setting: randomised, double blind trial. BMJ 2017;359:j4784.

14. Alyaev Yu.G., Amosov A.V., Sultanova E.A. Canephron N. Review of pharmacological and clinical data. M.; 2015. 128 p. Russian (Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Султанова Е.А. Канефрон Н. Обзор фармакологических и клинических данных. М.; 2015. 128 с.).

15. Haloui M., Louedec J.B., Michel J.B., Lyoussi B. Experimental diuretic effects of Rosmarinus officinalis and Centauriumerythraea. J Ethnopharmacol. 2000;71:465–472.

16. Künstle G., Brenneis C., Haunschild J. Efficacy of Canephron N against bacterial adhesion inflammation and bladder hyperactivity. Eur Urol. Suppl 2013;12:е671.

17. Künstle G., Brenneis C., Pergola C., Werz O., Haunschild J. Anti-inflammatory effects of Canephron N and effectiveness in a model of interstitial cystitis. Urologe 2013;52(Suppl. 1):e97.

18. Alidjanov J.F., Abdufattaev U.A., Makhsudov S.A., Pilatz A., Akilov F.A., Naber K.G.,Wagenlehner F.M. New self-reporting guestionnaire to assess urinary tract infections and differential diagnosis: acute cystitis symptom score. Urol Int.2014;92(2):230–236. Doi: 10.1159/000356177.

19. Amdiy R.E., Al-Shukri S.Kh., Kuzmin I.V., Sorokin N.V., Chaplitskiy E.A., Skvortsov M.V., Alekseev A.S., OkunchaevA.Sh., Turbin A.A., Timaeva G.R.,Bulaev D.V., MoskalevaYu.S. Use of Kanefron in treatment of acute uncomplicated cystitis in women. Urologicheskie vedomosti. 2016;6(2):16–22. Russian (Амдий Р.Э., Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Сорокин М.В.,Чаплицкий Е.А., Скворцов М.В., Алексеев А.С.,Окунчаев А.Ш., Турбин А.А., Тимаева Г.Р., Булаев Д.В., Москалева Ю.С. Опыт применения канефрона при лечении острого неосложненного цистита у женщин. Урологические ведомости. 2016;6(2):16–22).

20. Davidov M.I., Bunova N.E. Comparative assessment of Canephron N and ciprofloxacin as monotherapy of acute uncomplicated cystitis in women. Urologiia.2018;4:24–32. Russian (Давидов М.И., Бунова Н.Е. Сравнительная оценка монотерапии препаратами Канефрон Н и ципрофлоксацин острого неосложненного цистита у женщин. Урология. 2018;4:24–32). Doi: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.4.24.32.

21. Ivanov D., Abramov-Sommariva D., Moritz K., Eskotter H., Kostinenko T., Martynyuk L., Kolesnik N., Naber K.G. An open label , non-controlled, multicentre, interventional trial to investigate the safety and efficacy of Canephron N in the management of uncomplicated urinary tract infections (uUTls). Clinical Phytoscience. 2015;1:7. Doi:10.1186/s40816-015-0008-x.

22. Kulchavenya E.V., Breusov A.A., Brizhatyuk E.V., Shevchenko S.Yu. Acute cystitis-do we need antibiotikalways? Urologiia. 2016;1:25–28. Russian (Кульчавеня Е.В., Бреусов А.А., Брижатюк Е.В., Шевченко С.Ю. Острый цистит – всегда ли нужен антибиотик ?Урология. 2016;1:25–28).

23. Veshkina A.A., Zhuravlev O.V., Semakov D.V., KuzubI.I.,Bazhenov I.V. The possibilities of using herbal medicine in urinary tract infections treatment. Ural. Med. J. 2017;2:130–132. Russian (Вешкина А.А., Журавлев О.В., Семаков Д.В., Кузуб И.И., Баженов И.В. Возможности фитотерапии в лечении неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Уральский медицинский журнал. 2017;2:130–132).

24. Wagenlehner F.M., Abramov-Sammariva D., Holler M., Steindl H., Naber K.G.Non-antibiotic herbal therapy (BNO 1045) versus antibiotic therapy (Fosfomycin trometamol) for the treatment of acute lower uncomplicated urinary tract infections in women: A double-blind, parallel-Group, randomized, multicentre, non-inferiority phase III trial. Urologia Internationalis. 2018;101:327–336. Doi: 10.1159/000493368.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: М. И. Давидов – врач-уролог высшей категории, к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии и урологии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера», Пермь, Россия; e-mail: [email protected]

Похожие статьи

• Неосложненные инфекции мочевыводящих путей у женщин – комплексная терапия
• Опыт применения антибактериального препарата Фосфомицин Эспарма при лечении острого неосложненного цистита у женщин
• Некоторые эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей на примере крупных стационаров Алтайского края
• Есть ли скрининг для мочеполового туберкулеза?
• Рациональная терапия рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей. Результаты проспективной наблюдательной программы по оценке эффективности и безопасности применения препаратов Цефорал® Солютаб® и Уро-Ваксом® у пациенток с рецидивирующими неосложне

Нарушение оттока мочи

Клинический случай. Женщина 60 лет жалуется на постоянные эпизоды цистита. В результате обследования выявлено опущение матки. Проведена операция, после которой цистит перестал беспокоить пациентку.

Что произошло. Опущение тазовых органов приводит к нарушению опорожнения мочевого пузыря. В остатках мочи начинают размножаться бактерии, которые и приводят к постоянным рецидивам цистита.

Как правило, опущение органов малого таза возникает у женщин после тяжёлых родов либо с возрастом, когда ткани, поддерживающие органы в нормальном состоянии, теряют эластичность. К нарушению оттока мочи также могут приводить опухоли, дивертикулы (грыжи) мочевого пузыря.

Стоп, инфекция! Как дать отпор «зимним» болячкам Подробнее

Последствия родов, травм и операций

Клинический случай. Хронический цистит возник у женщины после удаления матки. В результате обследования обнаружен свищ между мочевым пузырём и прямой кишкой. Проведена операция по ликвидации свища, после чего наступило излечение от цистита.

Что произошло. Из прямой кишки в мочевой пузырь попадали частицы кала, которые вызывали воспаление. Обычно такого рода свищи нетрудны для диагностики – нередко сам пациент замечает выделение мочи из заднего прохода во время дефекации. Но если больной страдает частыми запорами, это может быть незаметно – моча не вытекает из ануса, а просто размягчает каловые массы.

Изменения слизистой

Клинический случай. После лечения острого цистита пациентка жалуется на то, что симптомы болезни смазались, но не исчезли полностью. При мочеиспускании возникает дискомфорт, который быстро проходит. Анализ мочи пациентки в норме, однако при цистоскопии и биопсии выявлена вагинальная метаплазия слизистой оболочки мочевого пузыря. Предложена операция по вапоризации (обработке паром) изменённого участка слизистой.

Что произошло. При остром цистите повреждается слизистая оболочка мочевого пузыря. Организм направляет все силы на ремонт проблемного участка, однако, поскольку восстановить слизистую нужно быстро, случается, что «заплатка» получается некачественной. Изменённый участок слизистой не может в полной мере выполнять защитную функцию, поэтому небольшая часть мочи попадает на нервные окончания, что и вызывает боль.

Поскольку изменения слизистой не приносят никакого вреда здоровью, можно оставить их без лечения. Такие изменения не перерождаются в рак, поэтому волноваться по этому поводу не стоит.

Важно!

Диагностика хронического цистита включает в себя осмотр у уролога, УЗИ почек и мочевого пузыря и цисто­скопию. Во время этой процедуры при помощи специального инструмента врач осматривает мочевой пузырь изнутри. Процедура проводится под местной анестезией или седацией – лёгким общим наркозом. Предпочтительнее седация, так как цистоскопия может быть весьма болезненной. Если после стандартного обследования причина цистита осталась неизвестной, могут быть назначены КТ и МРТ почек и мочевого пузыря.

Ответы на вопросы

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей.
Общая продолжительность: 16:26

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

— У нас подходит к концу секция, которая посвящена именно функциональным заболеваниям кишки. Слушая доклады, я думаю, у многих практикующих врачей возникает вопрос.

Какой клинический портрет пациента (взрослого, ребенка), которому стоит применять «Тримебутин»? Кто это – мужчина, женщина, с болью в животе, без боли, с запором, с поносом? Когда надо обратиться к психотерапевту? Можно кратко охарактеризовать клинический портрет, который заставляет потянуться за этим препаратом?

Елена Александровна Полуэктова, кандидат медицинских наук:

— Оксана Михайловна, вы задали очень интересный вопрос. Очень интересная тема для обсуждения. Среди взрослых пациентов препарат «Тримебутин» зарекомендовал себя достаточно хорошо. Почему? Это препарат мягкий и деликатный. Если этот препарат назначать, то где-то уже на следующий день (в крайнем случае – через день) наступает эффект.

В чем еще хитрость этого препарата? Сначала он работает, потому что влияет на периферические опиоидные рецепторы, которые располагаются непосредственно в стенке кишки.

Среди наших вопросов был такой вопрос (где-то я увидела): не наступает ли привыкания, не перестают ли рецепторы быть чувствительными? Они не перестают быть чувствительными, потому что где-то к концу первого месяца лечения вступает в игру уже второй механизм действия. Этот препарат действует еще и на глутаматовые рецепторы на уровне спинного мозга.

Если препарат «Тримебутин» помогает пациенту, пациент может его принимать сколь угодно долго – два месяца, три месяца. У нас в клинике такие пациенты есть. Причем какие-то половые различия (больше мужчин или больше женщин) здесь не играют роли. Если пациент жалуется на боли в животе, на нарушение стула, то, назначая этот препарат, мы просто купируем сразу несколько симптомов. С учетом того, что это трудоспособные работающие люди, им проще принимать один препарат, чем принимать несколько препаратов.

02:40

Оксана Драпкина: Светлана Ильинична, ваше мнение?

Светлана Ильинична Эрдес, профессор:

— Спасибо. Хотелось бы, прежде всего, сказать о том, что, говоря о генезе всех гастроинтестинальных расстройств в педиатрической практике (это общеизвестно всем педиатрам), мы ведущую роль отводим моторным нарушениям. Обсуждая механизмы «Тримебутина», конечно, очень импонирует его способность влиять на эти моторные нарушения.

Если вы спрашиваете о портрете пациента, которому данный препарат адресован, то нам представляется, что это пациент (наверное, и ребенок тоже) с моторными нарушениями. Но одновременно следует констатировать, что на сегодняшний день, если говорить именно о педиатрических исследованиях, их количество невелико. Я думаю, что пока имеется просто огромный дефицит наших представлений о том, как этот препарат будет работать в педиатрической практике.

Определить именно точки его действия. Что это будет? Верхние отделы или это будет все-таки моторика кишечника? Каких отделов кишечника? Соответственно, выход на конкретные нозологические формы.

Те механизмы, которые заявлены, представляются очень привлекательными. Это очень важно для генеза всех воспалительных ли, функциональных ли расстройств в педиатрии. Но, еще раз хочу сказать, нас рассудит клиническая практика.

Оксана Драпкина: Время и практика. Марина Федоровна, у вас какие вопросы?

Марина Федоровна Осипенко, профессор:

— У меня есть несколько вопросов.

Оксана Драпкина: Вопросы? Давайте мы тогда вопросы.

Марина Осипенко: Ответить сейчас?

Оксана Драпкина: Давайте. Да.

04:35

Марина Осипенко: Вопрос о дозах и длительности применения «Тримебутина» при дуоденогастральном рефлюксе.

Я должна сказать, что вопрос о длительности применения каких бы то ни было препаратов (особенно при функциональной патологии) с позиции доказательной медицины – это вообще вопрос, который не имеет четкого ответа. Я еще раз подчеркиваю – с позиций доказательной медицины!

Мы, прежде всего, опираемся на нашу эмпирическую практику, исходя из тех исследований, которые были проведены. Вы обратили внимание, в подавляющем большинстве случаев речь шла о месяце назначения этого препарата. Второй момент – исходя из здравого смысла. Тем более, когда речь идет о гастродуоденальном рефлюксе, по поводу диагностики которого вообще не существует жестких стандартов на сегодняшний день.

При лечении любой патологии (прежде всего функциональной) мы ориентируемся на месяц или более, скажем так. Во всяком случае, более короткое назначение обычно не приносит стойкого улучшения. В отношении более длительного, я считаю, нужно подходить индивидуально.

Второй вопрос.

Существуют ли комбинированные препараты, включающие прокинетики и спазмолитики или прокинетики различного действия? Есть ли подобные препараты на отечественном рынке?

Комбинированных препаратов (прокинетики и спазмолитики) не существует не только на отечественном рынке, а и вообще в мире. Механизм практически всех прокинетиков (мы сегодня это продемонстрировали) в подавляющем большинстве случаев многокомпонентный.

«Тримебутин», большой опыт использования которого имеют все присутствующие (часто используем и хорошо к нему относимся). Он имеет прекрасную доказательную базу. Мы продемонстрировали в эксперименте, что в клиническом применении он действует на разные звенья нарушения моторики, поэтому по своей сути уже является сочетанным препаратом.

Снова вопрос о длительности использования при заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики. В отношении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни здесь был задан вопрос. «Тримебутин» не влияет на состояние нижнего пищеводного сфинктера: во всяком случае, пока таких работ не было. При изолированной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пока информации, что он может быть эффективен, откровенно говоря, в мире нет.

В том случае, если ГЭРБ усугубляется, например, нарушением пилоантральной моторики (например, гастропарезом или какими-то нарушениями выходного отдела желудка) – да, сочетанное использование препаратов, которые либо влияют ни нижний пищеводный сфинктер, либо делают рефлюкс менее кислым (то есть ингибиторов кислотности), с «Тримебутином» вполне оправдано. Но как монотерапия для лечения ГЭРБ он не подходит.

В отношении неязвенной диспепсии дуоденогастрального рефлюкса – по существу я уже на этот вопрос ответила.

07:39

Еще один вопрос.

В какой ситуации предпочтительнее использовать «Тримедат», а в какой препараты типа «Дицетела» и «Бускопана»?

Вопрос очень хорош, потому что он проводит сравнение точек приложения этих препаратов. По большому счету, мы их часто рассматриваем в одной группе, потому что показания к их использованию (совершенно замечательно Елена Александровна и Светлана Ильинична это продемонстрировали) нозологические. Они близки.

Здесь мы должны совершенно четко понимать сильные стороны каждого из тех препаратов, которые заданы в этом вопросе (групп препаратов).

Спазмолитики – это все-таки препараты, которые направлены на купирование болевых ощущений. Это их первоочередная задача. В этом отношении сильной стороной того же «Бускопана» является любая абдоминальная боль любого генеза. «Дицетел» имеет большую склонность (или тропность) к гладкой мускулатуре преимущественно кишечника, поэтому больше используется (преимущественно) при функциональной патологии кишечника.

Что касается «Тримедата», то его сильной стороной наряду со спазмолитическим эффектом является нормализующее влияние на моторику, когда абдоминальная боль сопровождается либо патологическими рефлюксами, либо нарушением пассажа, либо какими-то другими проявлениями, помимо боли.

Спасибо.

09:08

Оксана Драпкина: Спасибо большое! Давайте тогда ответим на вопросы, которые к нам пришли. Елена Александровна, у вас еще есть вопросы?

Елена Полуэктова: Да, у меня два вопроса. Первый вопрос.

В чем существенная разница между препаратами «Тримедат» и «Лоперамид»? Чем можно объяснить преимущества «Тримедата» у пациентов с диспепсией?

Разница между «Лоперамидом» и «Тримедатом»: «Лоперамид» влияет на µ-опиоидные периферические рецепторы, «Тримедат» влияет на µ, ? и ?-рецепторы . Соответственно, «Лоперамид» тормозит моторику, а «Тримедат» регулирует. В этом разница.

Чем можно объяснить преимущества «Тримедата» у пациентов с диспепсией?

Я думаю, можно объяснить тем, что данный препарат действует на всем протяжении ЖКТ. Как правило, у пациента нет только функциональной диспепсии или только синдрома раздраженного кишечника. Если моторика ЖКТ нарушается, то она нарушается на всем протяжении. Препарат, который ее восстанавливает на всем протяжении, имеет преимущества.

Как часто вы в своей практике прибегаете к использованию анксиолитиков и антидепрессантов в лечении пациентов с функциональной диспепсией? Каким препаратам следует отдавать предпочтение?

Что я хочу сказать по этому поводу? Раньше (наверное, лет 5 назад) я была более категорична: если пациенту не помогает симптоматическое лечение, я его направляла к психиатру. Мы пытались назначить психотропные препараты.

Сейчас я все-таки стараюсь поменять схему симптоматического лечения дважды, иногда трижды. Если я и пациент убеждаемся, что эта схема лечения не работает и другая не работает, и третья не работает, тогда мы обсуждаем, почему это может быть. В чем причина? Может быть, есть какие-то более глубинные процессы, которые мешают данным препаратам подействовать. Тогда мы вместе обсуждаем вопрос, а не привлечь ли нам в союз врача и пациента еще и специалиста-психиатра.

Если пациент с этим соглашается, тогда мы приглашаем психиатра. Мы уже тогда совместно вырабатываем концепцию – будет ли это психофармакотерапия или это будет психотерапия. Здесь сложно сказать, что мы отдаем предпочтение какому-то одному препарату, потому что все зависит от пациента, от его индивидуальных особенностей.

Что здесь еще хочется сказать. Допустим, если мы возьмем за 100% всех пациентов, которым показана консультация психиатра. Я их направляю. До психиатра доходит только 60% (соглашаются на консультацию из тех 100%, которым эта консультация показана). На лечение психотропными препаратами соглашается примерно половина их тех, которые до психиатра дошли. Что с этим сделаешь? Наверное, ничего. Такая вот трудная группа наших функциональных пациентов.

16:26

Оксана Драпкина: Понятно. Спасибо большое. Светлана Ильинична, у вас тоже вопросы есть?

Светлана Эрдес: Да. Относительно возрастных показаний. Данный препарат зарегистрирован в России и разрешен к применению у детей, начиная с трехлетнего возраста. Я об этом говорила. Дозы разнятся (это тоже было в моем докладе) в зависимости от возраста.

Справедливости ради следует сказать, что мировая практика свидетельствует о возможности применения его с самого раннего возраста, поскольку имеются формы и в виде саше. Но для России пока нет. Мы должны, работая в рамках сертифицированных показаний, данный препарат использовать только у детей, начиная с трехлетнего возраста.

Относительно побочных эффектов. Согласно общей статистике и в педиатрии тоже, очень малый, практически незначительный эффект побочных реакций в виде аллергических. Менее 2%. Каких-либо других нежелательных эффектов не зарегистрировано.

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Светлана Ильинична. Спасибо огромное Елена Александровна, Светлана Ильинична. Марина Федоровна, вам поступают вопросы.

Марина Осипенко: Следует ли принимать препараты урсодезоксихолевой кислоты пациентам с факторами риска желчнокаменной болезни в качестве профилактики?

Да, я перечислила конкретно те ситуации, в отношении которых есть хорошая доказательная база. В отношении других ситуаций, безусловно, необходимо подходить индивидуально, но это вполне возможно. В ряде случаев целесообразно.

Оксана Драпкина: Дозировка такая же?

Марина Осипенко: Дозировка 10 – 15 мг на килограмм массы тела.

Эссенциальные фосфолипиды влияют на желчеобразование?

Не влияют.

Может ли билиарный сладж привести к развитию конкрементов в желчном пузыре? Нуждается ли данное состояние в медикаментозной коррекции?

Безусловно, билиарный сладж дает нам основание выставлять докулькулёзную стадию ЖКБ. Если говорить о консервативном лечении данной патологии, то это как раз та ситуация, которая нуждается в консервативном лечении, и эффективность при назначении которой крайне высока.

Что касается назначения препаратов из группы спазмолитиков. Отношение к ним должно быть сдержанное. Эффективность урсодезоксихолевой кислоты возрастает при хорошей сократимости желчного пузыря. Мы назначаем спазмолитики только в том случае, если доказываем наличие функциональных нарушений, а именно гипертонуса сфинктера Одди.

14:55

Оксана Драпкина: Две минуты последние у нас еще есть до двадцати минут. Марина Федоровна, у нас есть пациент, у которого все показания для применения урсодезоксихолевой кислоты. Ведь урсодезоксихолевой кислоты очень много (я имею в виду – препаратов разных).

Я так понимаю, то, что вы нам рассказывали, и ваши исследования, которые показывали, сделаны на «Урсосане». Как вы подходите к этой трудной проблеме выбора качественного препарата?

Марина Осипенко: Действительно, препаратов урсодезоксихолевой кислоты достаточно много на рынке. Одним из первых появился «Урсосан». Мы работаем с ним очень давно – он нас никогда не подводил. Ничего плохого я не могу сказать и о целом ряде других препаратов: «Урсофальк» и появляющиеся отечественные препараты.

Просто, чтобы выбрать и использовать, конечно, должна быть хорошая доказательная база. Мы должны пользоваться этими препаратами сами, иметь опыт их использования. Препарат, который неплохо переносится (по существу, группа препаратов). Единственным побочным действием, с которым мы сталкиваемся, является некое послабление стула (склонность к диарее). Но в ряде случаев мы, наоборот, добиваемся этого.

Оксана Драпкина: У многих.

Марина Осипенко: Да. В том случае, если есть противоположные проблемы с пассажем по кишечнику. Здесь, назначая один препарат, мы можем решать вопросы, не только связанные с билиарной системой.

Оксана Драпкина: Спасибо огромное! Спасибо за ваши лекции, за то, что вы к нам сегодня приехали. Огромное спасибо!

16:26

А правда ли?

+ Чтобы не было цистита, нужно носить тёплое бельё. Переохлаждение действительно может спровоци­р­овать возникновение цистита. При переохлаждении страдает местный иммунитет, и бактерии, которые обитают в области ануса и влагалища и до поры до времени не причиняют никакого вреда, начинают активно размножаться. Но где именно случилось переохлаждение, не так уж важно. Поэтому цистит может появиться, даже если на вас тёплое бельё, но вы вышли на улицу без шапки.

— При цистите нужны спринцевания марганцовкой или фурацилином. А вот этого точно не надо! При спринцеваниях антисептический раствор не проникает в мочевой пузырь, однако может вызвать ожог слизистой оболочки влагалища и уретры.

— Стринги и тесное бельё приводят к возникновению цистита. Подобная связь не доказана, так что выбирайте то бельё, которое вам нравится.

— Для профилактики цистита нужно пить как можно больше клюквенного морса. Морс никак не влияет на возникновение цистита, поэтому пить или не пить – вопрос личных пристрастий. Однако, если цистит уже появился, соблюдать питьевой режим и выпивать не менее 1,5 л чистой воды в день действительно нужно – мочевой пузырь должен опорожняться вовремя.

— При цистите нужно сидеть в ванне с тёплой водой. Она снимает спазм и облегчает состояние, но не лечит болезнь.

+ При цистите нельзя есть острую пищу и пить алкоголь. И то и другое раздражает слизистую оболочку мочевого пузыря, поэтому на время болезни от этих продуктов действительно лучше отказаться.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯНЕОСЛОЖНЕННОГО ОСТРОГО ЦИСТИТА И ПИЕЛОНЕФРИТА У ВЗРОСЛЫХ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КОМИССИЯ ПО АНТИБИОТИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКЕ МИНЗДРАВА РФ И РАМН

НИИ УРОЛОГИИ МИНЗДРАВА РФ

НИИ АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ СМОЛЕНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

методическое пособие

В пособии приведены основные сведения о классификации, факторах риска инфекций мочевыводящих путей; современные отечественные данные об этиологии и антибиотикорезистентности возбудителей неосложненного острого цистита и пиелонефрита. Подробно обсуждается тактика антибактериальной терапии пациентов с острым циститом и пиелонефритом: выбор антибиотика, путь введения, длительность терапии, основные ошибки при проведении терапии. Даны рекомендации по проведению профилактической антибактериальной химиотерапии рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Приведена сравнительная характеристика основных антибиотиков, применяемых для лечения этих инфекций.

Для врачей терапевтов, урологов, акушеров-гинекологов, клинических фармакологов.

Авторский коллектив:

Институт урологии Минздрава РФ (академик РАМН, д.м.н., профессор Н.А. Лопаткин, И.И. Деревянко), НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии (д.м.н., профессор Л.С. Страчунский, к.м.н. В.В. Рафальский, к.м.н. Г.К. Решедько, С.В. Сехин), кафедра урологии Московского медико-стоматологического университета (д.м.н., проф. О.Б. Лоран), кафедра урологии Санкт-Петербургской военно-медицинской академии (д.м.н., проф. С.Б. Петров, д.м.н. П.А. Бабкин, к.м.н., доцент Е.И. Велиев).

Контактный адрес:

В.В. Рафальский Тел.: (0812) 611301, 611327 Факс: (0812) 611294 Эл. почта

Содержание

• Введение
  Классификация инфекций мочевыводящих путей
• Эпидемиология
• Факторы риска развития ИМП

• Этиология НИМП
• Чувствительность возбудителей к антибиотикам
• Антибактериальная терапия острого цистита и пиелонефрита
• Цели антибиотикотерапии
• Выбор антибиотиков
Выбор антибиотиков для лечения НИМП у беременных
• Путь введения антибиотиков
• Длительность терапии
Острый цистит
• Острый пиелонефрит
• Показания к госпитализации
• Профилактическое использование антибиотиков при рецидивирующих НИМП
• Ошибки при проведении антибиотикотерапии у пациентов с НИМП
• Список литературы
• Приложения
• Приложение 1. Алгоритм ведения пациентов с инфекцией мочевыводящих путей.
• Приложение 2. Дозы антибактериальных препаратов, для лечения НИМП.
• Приложение 3. Основные антибактериальные препараты, рекомендуемые для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей.

ВВЕДЕНИЕ

1.1. Классификация инфекций мочевыводящих путей.

Согласно анатомической классификации, ИМП подразделяют на инфекции нижних и верхних отделов мочевыводящих путей. К инфекции нижних мочевыводящих путей относится острый цистит (ОЦ), уретрит. К инфекциям верхних отделов – острый и хронический пиелонефрит. По характеру течения инфекции мочевыводящих путей (ИМП) подразделяются на осложненные и неосложненные (рис. 1).

Рис. 1.

Классификация инфекций мочевыводящих путей

Неосложненные ИМП

(НИМП) возникают при отсутствии обструкции в почках и мочевыводящих путях мочекаменная болезнь, поликистоз почек, аномалии развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, доброкачественная гиперплазия предстательной железы с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей и т.д.), а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.

В полной мере к НИМП относиться только ОЦ и острый пиелонефрит (ОП) у небеременных женщин, без стриктурных уропатий и неврологических нарушений.

Осложненные ИМП

возникают у пациентов с различными обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, с серьезными сопутствующим заболеванием (сахарный диабет, нейтропения). Осложненные ИМП могут приводить к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, бактериурии, сепсиса.

Важность выделения осложненных и неосложненных ИМП определяется разными подходами к лечению. Необходимо учитывать, что НИМП могут протекать не только в легкой и среднетяжелой, но и в тяжелой форме, с выраженными симптомами интоксикации.

1.2. Эпидемиология.

ИМП относятся к наиболее распространенным заболеваниям, как в поликлинике, так и в стационаре. Наиболее частым проявлением неосложненной ИМП является ОЦ. Встречаемость ОЦ у женщин составляет 0,5-0,7 эпизодов заболевания на 1 женщину в год. Распространенность ОЦ в России, по расчетным данным, составляет 26-36 миллионов случаев в год. Заболеваемость ОЦ у взрослых мужчин крайне низка и составляет 6-8 эпизодов в год на 10000 мужчин в возрасте 21-50 лет.

ОП является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. В целом, среди больных ОП преобладают женщины. Частота возникновения ОП значительно ниже, чем ОЦ, и составляет в России по расчетным данным 0,9-1,3 миллиона случаев ежегодно.

1.3. Факторы риска развития ИМП.

Риск развития ИМП зависит от возраста, пола пациента, наличия сопутствующих заболеваний и патологии мочевыводящих путей. У женщин риск ИМП в 30 раз выше, чем у мужчин. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют ИМП в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами наблюдается в молодом и среднем возрасте, в то время как в пожилом возрасте ИМП чаще возникает у мужчин. Существенным фактором риска ОЦ у молодых женщин является частота половых актов и характер применяемых контрацептивов: частота возникновения ОЦ выше при использовании диафрагм и спермицидов. Во время беременности повышается риск возникновения ИМП, которые развиваются у 4-10% беременных женщин, у 25-30% рожениц выявляется бактериурия. У женщин в постменопаузальном периоде частота развития НИМП составляет 20%.

ЭТИОЛОГИЯ НИМП

Как правило, НИМП вызываются одним микроорганизмом. Определение в образцах нескольких бактерий объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки материала. Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии, главным образом E.coli

— 70-95%. Вторым по частоте выделения является
S.saprophyticus
(5-20% случаев НИМП), который чаще выделяется у молодых женщин. Значительно реже НИМП вызывают другие грамотрицательные бактерии (клебсиеллы, протеи, и др). В 1-2% возбудителями являются грамположительные микроорганизмы (стрептококки, энтерококки).

2.1. Чувствительность возбудителей к антибиотикам.

Возбудители НИМП, прежде всего E.coli

, обладают природной (первичной) чувствительностью к многим антибиотикам, например, сульфаниламидам, тетрациклинам, хлорамфениколу, ампициллину и многим другим. Однако в настоящее время большинство бактерий приобрело устойчивость к ряду антибиотиков.

Рис. 2.

Резистентность к антибиотикам штаммов
E.coli
, выделенных у пациенток с острым циститом в России

Исследования по изучению чувствительности возбудителей ИМП в России (рис. 2) показывают, что распространённость уропатогенных штаммов E.coli

, устойчивых к ампициллину и ко-тримоксазолу, является весьма высокой и составляет 33,3% и 18,4%, соответственно. Современные фторхинолоны (ципрофлоксацин и норфлоксацин) являются наиболее активными препаратами в отношении штаммов
E.coli
, выделенных при ИМП. Резистентность к ним составляет 2,6%. Кроме того, ципрофлоксацин и норфлоксацин активны в отношении штаммов кишечной палочки, устойчивых к налидиксовой кислоте и пипемидиновой кислотам. В целом, основной проблемой является резистентность уропатогенов к ампициллину и ко-тримоксазолу.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ЦИСТИТА И ПИЕЛОНЕФРИТА

3.1. Цели антибиотикотерапии.

Основными целями терапии НИМП являются: – быстрое купирование симптомов, – восстановление трудоспособности и социальной активности, – предупреждение осложнений, – профилактика рецидивов.

3.2. Выбор антибиотиков.

Выбор препарата в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях (преимущественно E.coli

), их резистентности в регионе и тяжести состояния пациента.

С учетом особенностей антибиотикорезистентности основных уропатогенов, фармакокинетики и безопасности препаратами выбора при НИМП являются фторхинолоны – норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацини др. Альтернативные препараты – амоксициллин/клавуланат, фосфомицин трометамол, ко-тримоксазол (табл. 2, приложение 1, приложение 2).

При выборе антибиотиков для лечения НИМП важно соизмерять возможный риск развития нежелательных реакций и тяжесть состояния пациента. Так как НИМП склонны к самоизлечению, применение препаратов, которые могут вызывать тяжелые нежелательные реакции, не может быть оправданным. Например, нельзя использовать аминогликозиды у пациентов с нетяжелыми НИМП в силу нефротоксичности этих препаратов.

3.2.1. Выбор антибиотиков для лечения НИМП у беременных.

Выбор антибиотиков у беременных зависит не только от активности препаратов, но и от их безопасности. Этим требованиям соответствуют аминопенициллины и цефалоспорины, которые могут с высокой степенью безопасности назначаться в течение всего срока беременности. При отсутствии альтернативы у беременных возможно назначение ко-тримоксазола и нитрофурантоина.

3.3. Путь введения антибиотиков.

При НИМП предпочтительным является пероральный путь введения. Необходимо учитывать фармакокинетику антибиотика

и использовать препараты, позволяющие обеспечить высокие (выше МПК возбудителя) концентрации в моче при приеме 1-2 раза в сутки. Антибиотики с длительным периодом полувыведения могут назначаться 1-2 раза в сутки, тем самым, повышая комплаентность пациентов. Парентеральное введение антибиотиков используется при тяжелом течении острого пиелонефрита, невозможности приема препаратов внутрь.

3.4. Длительность терапии

3.4.1. Острый цистит.

Основным критерием выбора продолжительности антибиотикотерапии является наличие или отсутствие факторов риска (табл. 1). При отсутствии факторов риска проводится 3-5 дневный курс, а при выявлении факторов риска рационально использовать 7-дневный курс терапии.

Проведение коротких курсов (3-5 дней) антибиотикотерапии у пациентов с ОЦ высокоэффективно. Удлинение курса назначения антибиотика не приводит к существенному повышению эффективности, но может повысить риск развития нежелательных реакций. В течение первых 2-3 дней терапии может не отмечаться купирования симптомов, в связи с этим необходимо объяснять пациентам особенности течения острого цистита.

Таблица 1.

Противопоказания к проведению терапии острого цистита короткими (3-5 дней) курсами

– Беременность, – Возраст > 65 лет, – ИМП у мужчин, – Длительность сохранения симптомов > 7 дней, – Рецидив инфекции, – Использование диафрагм и спермицидов, – Сахарный диабет.

Лечение одной дозой препарата в целом менее эффективно, чем коротким курсом, и может назначаться только пациентам без факторов риска. В этом случае необходимо использовать антибиотики с достаточно длительным периодом полувыведения, например – фторхинолоны фосфомицина трометамол.

Таблица 2.

Режимы антибактериальной терапии неосложненных инфекций мочевыводящих путей

	E.coli S.saprophyticus Реже другие энтеробактерии	Нет	Перорально в течение 3-5 дней: фторхинолон (норфлоксацин, офлоксацин, перфлоксацин, ципрофлоксацин и др.), амоксициллин/клавуланат. Фосфомицин трометамол
Диабет Сохранение симптомов > 7 дней Рецидив ИМП Использование диафрагм и спермицидов Возраст > 65 лет		Перорально в течение 7 дней: фторхинолон или амоксициллин/клавулонат
Беременность1		Перорально в течение 10-14 дней: цефалоспорин, амоксициллин, нитрофурантоин, ко-тримоксазол
Острый неосложненный пиелонефрит у женщин	E.coli P.mirabilis K.pneumoniae	Легкое или среднетяжелое течение, без выраженных симптомов интоксикации	Пероральное в течение 10-14 дней: фторхинолон (норфлоксацин, офлоксацин, перфлоксацин, ципрофлоксацин) или амоксициллин/клавулонат
		Тяжелое течение, необходимость госпитализации	Парентерально до исчезновения лихорадки: фторхинолон2, ИЗП3, цефалоспорин II-IV, акрбопенем или ампициллин + аминогликозид; затем фторхинолон перорально в течение 14 дней
		Беременность – рекомендуется госпитализация	Парентерально до исчезновения лихорадки: цефалоспорин II-III, ИЗП4, ампициллин + аминогликозид, азтреонам, ко-тримоксазол; затем перорально в течение 14 дней: амоксициллин, цефалоспорин или ко-тримоксазол.
1 Фторхинолоны нельзя назначать. Ко-тримоксазол нельзя назначать в III триместре. Гентамицин можно использовать с осторожностью — возможно поражение VIII — черепно-мозгового нерва у плода. 2 Ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин 3 ИЗП — ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сулльбактам, тикарциллин/клавуланат) 4 амоксициллин/клавуланат

3.4.2. Острый пиелонефрит.

Добиться эрадикации возбудителя при поражении паренхимы почек сложнее, чем при поверхностном поражении слизистой оболочки. Поэтому при ОП антибиотики назначаются более длительно, чем при ОЦ.

При легком и среднетяжелом течении, без выраженных симптомов интоксикации, антибиотики назначаются перорально в течение 10-14 дней. При неэффективности 14-дневного курса используют более длительное назначение антибиотиков – в течение 4-6 недель (табл. 2).

При тяжелом течении ОП, наличии выраженных симптомов интоксикации необходимо парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки. Затем возможен переход на пероральный прием антибиотика в течение 10-14 дней. При развитии рецидивов применяют профилактическое лечение в течение 6-12 месяцев.

3.5. Показания к госпитализации.

Пациенты с ОЦ и легким/среднетяжелым ОП обычно лечатся в амбулаторных условиях, и госпитализация не требуется. При тяжелом течении ОП наличии выраженных симптомов интоксикации необходима госпитализация пациента.

Рис. 3.

Тактика ведения пациентов с рецидивами неосложненных инфекций мочевыводящих путей.

3.6. Профилактическое использование антибиотиков при рецидивирующих НИМП.

Пациентам с часто рецидивирующим НИМП (более 2 обострений в течение 6 месяцев, или более 3 обострений в течение года) необходимо проводить профилактическую терапию (рис. 3). Для этого используют продолжительный профилактический приём низких доз фторхинолонов, нитрофурантоина, ко-тримоксазола, или – у подростков, беременных и кормящих – орального цефалоспорина (например, цефалексина) (табл. 2, рис. 3). У пациентов с рецидивами НИМП, связанными с половым актом, рекомендуется однократный приём препарата после коитуса. При таком режиме профилактики снижается доза препарата, число нежелательных реакций и риск селекции резистентных штаммов.

Таблица 3.

Типичные ошибки при выборе антибиотиков для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей

Цефалоспорины I поколения	Недостаточно высокая активность против основных возбудителей НИМП
Сульфаниламиды Ампициллин Амоксициллин	Риск синдромов Стивенса-Джонсона, Лайелла Высокий уровень резистентности уропатогенов
Применение фторхинолонов у беременных	Противопоказаны (риск поражения соединительной ткани у плода)
Путь введения препарата
Гентамицин в/м при ОЦ или нетяжелом ОП	При ОЦ или нетяжелом течении НИМП достаточно назначения пероральных антибиотиков
Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях	Современные пероральные антибиотики, например, фторхинолоны, не уступают по эффективности парентеральным препаратам
Длительность терапии
Длительные курсы антибиотиков при ОЦ	При отсутствии факторов риска достаточно 3-5-дневных, а при их наличии – 7-дневных курсов терапии. Увеличение продолжительности терапии существенно не влияет на эффективность лечения, но увеличивает риск нежелательных реакций.
Применение антибиотика для лечения ОЦ в течение 1-3 дней при наличии факторов риска	При наличии факторов риска лечение должно проводиться минимум 7 дней.

При редких рецидивах НИМП и отсутствии возможности обратиться за врачебной помощью можно рекомендовать самостоятельный приём антибиотика при появлении симптомов НИМП. При этом для подтверждения элиминации возбудителя желательно бактериологическое исследование мочи через 1-2 недели после приёма препарата.

У женщин в постменопаузальном периоде антибиотики играют меньшую роль, чем у молодых. Периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены (0,5 мг/г), на ночь, в течение 2 недель, с последующим применением 2 раза в неделю, в течение нескольких месяцев, значительно снижает частоту обострений ИМП и должно быть рекомендовано до начала профилактического применения антибактерильных препаратов.

Ошибки при проведении антибиотикотерапии у пациентов с НИМП

При проведении антибактериальной терапии ИМП врачами нередко допускаются ошибки, касающиеся в первую очередь выбора препарата, пути и кратности введения, длительности терапии (табл. 3). В определенной мере избежать таких ошибок позволяет стандартизация лечения, использование алгоритмов диагностики и терапии (приложение 1).

ЛИТЕРАТУРА

1. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. РМЖ 1997;24:1579-1589.
2. Лоран О.Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей. Материалы симпозиума: «Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных» 16 февраля 1999 г., Москва 1999. С.5-9.
3. Набер К.Г. Оптимальная терапия инфекций мочевыводящих путей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999; 1: 23-30.
4. Страчунский Л.С. Норфлоксацин в лечении инфекций мочевыводящих путей. Материалы симпозиума: «Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных» 16 февраля 1999 г., Москва 1999. С.29-32.
5. Страчунский Л.С., Рфальский В.В., Сехин С.В., Абрарова Э.Р. Практические подходы к выбору антибиотиков при неосложненных инфекциях мочевыводяших путей//Урология.-2000.- №2.- С.8-15.
6. Bacheller C. D., Bernstein J. M. Urinary tract infections. Med Clin North Am. 1997;81:719-729.
7. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:551-581.
8. Kunin K.M. Urinary tract infections: Detection, prevention, and management. Fifth edition, 1997. p.139.

Приложения

Приложение 1.

Алгоритм ведения пациентов с инфекцией мочевыводящих путей.

Приложение 2.

Дозы антибактериальных препаратов, для лечения НИМП.

Приложение 3.

Основные антибактериальные препараты, рекомендуемые для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей.