Фармакодинамика и фармакокинетика
Нифурател – антибактериальное средство широкого спектра действия. Препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов:стафилококков, Citrobacter spp., Enterococcus faecium, сальмонеллы, Escherichia coli, клебсиеллы, Enterococcus faecalis, Bacillus subtilis, Shigella flexneri, Enterobacter spp., Shigella sonnei, Serratia spp., Morganella spp., Pragia fontium, Rachnella aquatilis; лямблий и простейших; Rettgerella spp., Budvicia aquatica, Acinetobacter spp.; грибов рода Кандида и Trichomonas vaginalis.
Лекарство менее активно по отношению к Pseudomonas aeruginos, Proteus mirabilis и Proteus vulgaris.
Вещество достаточно эффективно при трихомониазе, губительно воздействует на сопутствующую заболеванию грибковую и антибактериальную флору. Симптомы вагинита проходят быстро. Также средство эффективно при лечении поражений ЖКТ, вызванных бактерией Helicobacter pylori, устойчивой к действию метронидазола.
После попадания таблетки в желудочно-кишечный тракт, действующее вещество быстро и практически полностью всасывается через стенки желудка. Препарат преодолевает гематоэнцефалический барьер, выделяется с грудным молоком. Метаболизм протекает в тканях печени и мышечной ткани. Выводится лекарство с помощью почек. Порядка 30-50% вещества экскретируется в неизмененном виде.
Нифурател-СЗ
Лекарственная форма
таблетки, покрытые пленочной оболочкой
Состав
1 таблетка содержит:
действующее вещество
: нифурател – 200 мг;
вспомогательные вещества
: крахмал кукурузный – 90,7 мг, желатин – 2,3 мг, полиэтиленгликоль 6000 (макрогол) – 15,0 мг, тальк – 9,0 мг; магния стеарат – 3,0 мг;
состав оболочки:
гипромеллоза – 5,37 мг, полисорбат-80 (твин-80) – 1,50 мг, тальк – 1,50 мг, титана диоксид Е 171 – 1,13 мг, лак алюминиевый на основе красителя хинолиновый желтый – 0,50 мг.
Описание
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой желтого цвета, круглые, двояковыпуклые. На поперечном разрезе ядро таблетки желтого цвета.
Код АТХ
G01АХ05
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Нифурател – противомикробное средство из группы нитрофуранов; оказывает противопротозойное, противогрибковое и антибактериальное действие.
Нифурател обладает высокой эффективностью и низкой токсичностью, что обуславливает широкий спектр его клинического применения.
Высокоэффективен в отношении Papiliobacter и Helicobacter pylori, грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
Спектр действия включает: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Bacillus subtilis, Escherichia coli, Shigella flexneri 2a, Shigella flexneri 6, Shigella sonnei, Salmonella typhi, Salmonella typhimurium, Salmonella enteridis, Klebsiella spp., Enterobacter sph., Serratia spp., Citrobacter spp., Morganella spp., Rettgerella spp., Pragia fontium, Budvicia aquatica, Rachnella aquatilis и Acinetobacter spp., прочие атипичные энтеробактерии, а также простейшие (трихомонады, амебы, лямблии); менее активен в отношении Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa.
Является препаратом выбора для терапии сальмонеллезов, шигеллезов и других острых кишечных бактериальных инфекций.
Активен в отношении Trichomonas vaginalis, высокоактивен в отношении грибов рода Candida.
Особенно эффективен в отношении штаммов Helicobacter pylori, устойчивых к метронидазолу.
Фармакокинетика
При приеме внутрь быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Проникает через гематоэнцефалический и гематоплацентарный барьер, выделяется с грудным молоком. Метаболизируется в печени и мышечной ткани. Полностью выводится из организма почками (30-50 % в неизмененном виде), оказывая сильное антибактериальное действие в мочевыводящем тракте.
Показания к применению
- Вульвовагинальные инфекции, вызванные чувствительными к препарату возбудителями (патогенные микроорганизмы, грибы рода Кандида, трихомонады, бактерии, хламидии).
- Пиелонефрит, уретрит, цистит, пиелит и другие заболевания мочевыводящей системы.
- Кишечный амебиаз и лямблиоз.Хронические воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с инфекцией Helicobacter pylori.
Противопоказания
Гиперчувствительность к действующему веществу или какому-либо компоненту препарата.
Детский возраст до 3 лет и с массой тела менее 20 кг.
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Беременность
При пероральном применении нуфурател не обладает тератогенным эффектом в доклинических исследованиях на мышах, крысах и кроликах.
Клинические исследования у беременных женщин отсутствуют. Не рекомендуется применять препарат во время беременности. Препарат следует назначать только под наблюдением врача после тщательной оценки преимуществ по сравнению с возможным риском. Нифурател проникает через гематоплацентарный барьер, поэтому применение препарата возможно только по строгим показаниям, если ожидаемый эффект терапии для матери превышает потенциальный риск для плода. При подозрении на беременность рекомендуется обратиться к врачу.
Грудное вскармливание
Нифурател экскретируется в грудное молоко, поэтому при необходимости назначения препарата в период грудного вскармливания следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
Способ применения и дозы
Препарат принимают внутрь следуя рекомендациям.
Вагинальные инфекции:
Взрослые: по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 7 дней (принимать препарат должны оба половых партнера).
Дети старше 3 лет и с массой тела более 20 кг: рекомендуемая доза по 10 мг/кг массы тела ежедневно в течение 10 дней. Рекомендуемая доза должна приниматься в два приема.
Инфекции мочевыводящих путей:
Взрослые: в зависимости от тяжести течения заболевания по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 7-14 дней.
Дети старше 3 лет и с массой тела более 20 кг: рекомендуемая доза по 30-60 мг/кг массы тела. Рекомендуемая доза должна приниматься в два приема.
По рекомендации врача курс лечения инфекций мочевыводящих путей может быть продлен или повторен.
Кишечный амебиаз:
Взрослые: по 2 таблетки 2-3 раза в день в течение 10 дней.
Дети старше 3 лет и с массой тела более 20 кг: рекомендуемая доза по 10 мг/кг массы тела 3 раза в день.
Лямблиоз:
Взрослые: по 2 таблетки 2-3 раза в день в течение 7 дней.
Дети старше 3 лет и с массой тела более 20 кг: рекомендуемая доза пo 15 мг/кг массы тела 2 раза в день в течение 7 дней.
Воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с Helicobacter pylori:
Взрослые: по 2 таблетки 2-3 раза в день в течение 7 дней.
Дети старше 3 лет и с массой тела более 20 кг: рекомендуемая доза по 15 мг/кг массы тела 2 раза в день в течение 7 дней.
Побочное действие
Диспепсические расстройства
: тошнота, рвота, горечь во рту, диарея, изжога.
Аллергические реакции:
кожная сыпь, зуд.
Передозировка
Случаев передозировки не отмечено.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
Усиливает противогрибковое действие нистатина.
Особые указания
При лечении вагинальных инфекций только проведением пероральной терапии препаратом Нифурател-СЗ, рекомендуется увеличить дневную дозировку препарата до 4-6 таблеток.
В период лечения следует воздерживаться от половых контактов.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Препарат не оказывает влияния на способность к управлению транспортными средствами и занятию потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Форма выпуска
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг.
По 10 таблеток в упаковку ячейковую контурную.
По 30 таблеток в банку полимерную типа БП из полиэтилена низкого давления с крышкой из полиэтилена высокого давления или во флакон полимерный из полиэтилена низкого давления с крышкой из полиэтилена высокого давления.
Каждую банку, флакон, 2, 3 упаковки ячейковые контурные вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку.
Срок годности
3 года. Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия хранения
В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.
Условия отпуска
Отпускают по рецепту.
Рецептурный препарат
Рецептурный препарат
Показания к применению
С помощью антибактериального средства лечат заболевания, вызванные чувствительными к действию вещества микроорганизмами:
- вульвовагинит, трихомониаз;
- инфекции мочеполовой сферы, цистит, пиелонефрит, уретрит, пиелит;
- лямблиоз, гастродуоденит, энтероколит, амебиаз, холецистопанкреатит;
- хронические заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванных бактерией Хеликобактер.
Применение нифуратела в лечении микст-инфекций кишечника
В рамках ретроспективного анализа нифурател продемонстрировал 95%-ную эффективность при лечении интестинального лямблиоза, сочетанного с дисбиозом кишечника, а также высокую эффективность в борьбе с условно-патогенными видами Escherichia coli, Citrobacter spp. и Klebsiella spp. Большинство пациентов отмечали улучшение самочувствия после лечения, что проявлялось прежде всего нормализацией частоты и оформленности стула, уменьшением флатуленции, исчезновением абдоминального дискомфорта, улучшением аппетита и снижением утомляемости. Нифурател можно считать препаратом выбора при сочетании лямблиоза с бактериальным дисбактериозом кишечника и хеликобактериозом пищеварительного тракта.
Таблица. Лабораторно подтвержденная эффективность нифуратела при лечении интестинального лямблиоза и избыточного микробного роста у больных (n = 42) микст-инфекциями кишечника
Проблема микст-инфекционных поражений кишечника в современной гастроэнтерологии весьма актуальна. Клиницистам и врачам-лаборантам приходится решать трудные задачи при диагностике и лечении заболеваний, обусловленных одновременно Helicobacter pylori
(гастрит, язвенная болезнь, новообразования желудка и др.),
Lamblia
(астенический, аллергический и диспепсический синдромы) и другими оппортунистическими микроорганизмами, участвующими в дисбиотических состояниях кишечника, – условно-патогенными микроорганизмами родов
Candida, Escherichia, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Staphylococcus aureus
и др. (синдром раздраженного кишечника, иммунодефицитный и аллергический синдромы).
С 1981 г. Всемирной организацией здравоохранения возбудители рода Lamblia
отнесены к безусловно патогенным кишечным простейшим [1]. Синдром дисбактериоза кишечника диагностируют у значительной части больных, обратившихся за помощью в лечебно-профилактические учреждения.
В Российском отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. “Дисбактериоз кишечника”» (ОСТ 91500.11.0004-2003) под дисбактериозом кишечника понимается клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным возникновением желудочно-кишечных расстройств. Коррекция дисбиоза кишечника предполагает применение энтеросептических средств для подавления оппортунистической микробиоты в кишечной биопленке. Это в свою очередь создает условия для колонизации кишечника нормальной микрофлорой, преимущественно лактобациллами и бифидобактериями.
На этапе разработки тактики лечения остро стоит проблема выбора антимикробного препарата, действие которого было бы направлено против всех участников инфекционного процесса [2–4]. В этой связи актуально изучение препарата нифурател (Макмирор) – средства, характеризующегося широким спектром активности против возбудителей инфекционных поражений желудочно-кишечного тракта (в том числе бактериальных и простейших). Макмирор является препаратом стартовой терапии в лечении лямблиоза по протоколу, утвержденному на ХХ съезде детских гастроэнтерологов России и стран СНГ.
Материалы и методы исследования
В рамках ретроспективного исследования оценивали эффективность нифуратела (Макмирор) в лечении интестинального лямблиоза, ассоциированного с дисбиозом кишечника, у 42 пациентов (26 женщин и 18 мужчин), наблюдавшихся в консультативно-диагностическом отделении микологической клиники Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПбМАПО) в 2009–2010 гг., были проанализированы амбулаторные карты пациентов в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 32 ± 4 года).
В исследование не включали данные амбулаторных карт пациентов, страдавших сахарным диабетом 1 и 2 типов и онкологическими заболеваниями, а также получавших одновременно другие антимикробные и/или глюкокортикостероидные препараты.
Все пациенты с микст-инфекционным поражением кишечника отмечали симптомы раздражения кишечника, а также астенический и аллергический синдромы (с различной частотой). Симптомы раздражения кишечника (чаще неоформленный кашицеобразный стул, чередующийся с запором, вздутие живота, абдоминальный болевой синдром) отмечали 27 (64%) пациентов, астенический синдром (слабость, утомляемость, снижение аппетита) – 19 (45%) больных, аллергические заболевания в фазе обострения (крапивница или атопический дерматит) – 11 (26%) пациентов.
Диагноз лямблиоза и контроль излеченности этой инфекции основывались на результатах лабораторного паразитологического исследования кала с использованием методов обогащения – формалин-эфирное осаждение и флотация (проводились в клинической лаборатории НИИ медицинской микологии СПбМАПО). Диагноз устанавливали при обнаружении вегетативных форм и/или цист простейших с указанием числа паразитов в поле зрения. Излеченность лямблиоза подтверждали двукратным исследованием кала с промежутком 5–7 дней. Серологические методы диагностики и контроля излеченности лямблиоза не применяли.
Дисбиоз кишечника выявляли с помощью стандартных бактериологических методов исследования кала, разработанных Р.В. Эпштейн-Литвак и Ф.В. Вильшанской, с определением числа КОЕ в 1 г фекалий в пересчете на десятичный логарифм. Избыточным считали рост оппортунистической микробиоты кишечника при значениях ≥ 10 000 КОЕ/г кала. Одновременно с контрольным исследованием кала на простейшие проводили контрольный анализ кала на дисбактериоз.
С обнаружением лямблий выявили избыточный рост в кале условно-патогенной кишечной палочки (гемолитической, лактозонегативной) – у 17 пациентов, грибов рода Candida
– у 13,
Citrobacter
– у 11,
Klebsiella
– у 10,
Proteus
– у 6, S.
aureus
– у 5, другие – у 5. Контроль излеченности проводили в той же лаборатории (бактериологическая лаборатория микологической клиники).
Макмирор назначали по 400 мг (по 2 таблетки) 3 раза в день курсами по 7 дней (всего на курс 40 таблеток, или суммарно 8 г нифуратела). Одновременно всем пациентам было рекомендовано ограничить прием жирной и жареной пищи и полностью исключить прием алкогольных напитков. Большинство пациентов вместе с нифурателом получали пробиотики или пребиотики. Согласно принципам Хельсинкской декларации все пациенты получали полную информацию о назначенном лечении и свойствах применяемых лекарственных средств. Частоту и характер побочных эффектов терапии нифурателом (Макмирор) оценивали клинически (опрос, объективный осмотр во время второго визита). Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ SPSS, 12-я версия. Применяли параметрические и непараметрические методы сравнения исходя из характера распределения числовых данных. Частотные характеристики качественных переменных сравнивали с помощью таблиц сопряженности. Изучали корреляционную зависимость между признаками. Значимыми считали различия при р
Результаты
Результаты ретроспективного анализа амбулаторных карт пациентов, получавших лечение нифурателом, касаются изменений в клинической картине и контрольных анализов кала. При контрольном расспросе 59 (92,2%) из 64 пациентов отмечали улучшение самочувствия после проведенного курса лечения. Это проявлялось прежде всего нормализацией частоты и оформленности стула, уменьшением флатуленции и исчезновением абдоминального дискомфорта. Кроме того, большинство пациентов отмечали улучшение аппетита и снижение утомляемости. Из 16 пациентов с явлениями атопического дерматита или крапивницы 12 (75%) сообщили о значительном уменьшении выраженности кожного зуда и высыпаний. При этом только 6 (9,4%) из 64 пациентов отмечали нежелательные побочные эффекты – ощущение дискомфорта умеренной интенсивности в эпигастральной области, возникающее натощак, и чувство тяжести – после еды. Эти симптомы были непродолжительными, не потребовали прекращения терапии и самостоятельно исчезли после ее окончания. Нежелательных явлений в виде кожного зуда, высыпаний и бронхоспазма у пациентов не было.
Результаты лабораторного контроля кала (наличие лямблий при микроскопии и роста условно-патогенной бактериальной флоры) приведены в таблице. Как видим, нифурател показал 95%-ную эффективность при лечении интестинального лямблиоза, сочетанного с дисбиозом кишечника. Высокая эффективность нифуратела скорее всего была обусловлена фармакодинамикой препарата – хорошим накоплением активного вещества как в кишечной биопленке, так и в эпителиальном слое кишечника. Нам также удалось продемонстрировать высокую (до 100%) эффективность нифуратела против условно-патогенных видов E. coli, Citrobacter spp
. и
Klebsiella spp
. Согласно результатам анализа нифурател можно считать препаратом выбора при сочетании лямблиоза с бактериальным дисбактериозом кишечника и хеликобактериозом пищеварительного тракта.
В то же время эффективность нифуратела при лечении кандидозного, протейного и стафилококкового дисбиоза оказалась существенно ниже: применение нифуратела по 800 мг/сут в течение 7 дней привело к санации кишечника от дрожжеподобных грибов у 6 из 21 пациента, протея – только у 3 из 9, а золотистого стафилококка – у 5 из 8 больных. Возможно, это связано со спецификой возбудителей подобных дисбиозов. Известна широкая распространенность резистентности Candida spp., Proteus spp
. и
S. aureus
ко многим антимикробным препаратам. Видимо, при лечении этих вариантов дисбиоза кишечника требуются либо пролонгированные курсы приема нифуратела, либо применение других энтеросептиков.
Выводы
На основании проведенного исследования были сделаны следующие выводы.
1. Эффективность нифуратела (Макмирор) при лечении лямблиоза у взрослых по результатам двойных контрольных проб фекалий достигает 95%.
2. Эффективность нифуратела (Макмирор) при коррекции синдрома дисбактериоза у взрослых достигает 100%.
3. Макмирор может быть рекомендован как средство выбора с хорошим профилем безопасности при интестинальном лямблиозе, ассоциированном с дисбактериозом кишечника.
Нифурател, инструкция по применению (Способ и дозировка)
Препарат назначают внутрь. В зависимости от заболевания дозировка и схема лечения различные.
Инструкция на Нифурател
Стандартная суточная дозировка для взрослого – от 600 мг до 1,2 г. Количество лекарства, которое необходимо принять ребенку в течение суток рассчитывается по принципу 10-30 мг на кг веса.
Продолжительность лечения и частота приема зависит от показаний и определяется лечащим врачом.
Другие лекарственные формы (свечи и мазь) используют в соответствии с рекомендациями производителя.
Препараты, в которых содержится (Аналоги Нифуратела)
Совпадения по коду АТХ 4-го уровня:
Ацилакт
Йодоксид
Фуразолидон
Колпосептин
Лактонорм
Гексикон
Экофемин
Лактожиналь
Депантол
Макмирор
Дафнеджин
Аналоги Нифуратела: Макмирор, Нифурател таблетки, Макмирор Комплекс свечи и крем (в комбинации с нистатином).
Журнал «Почки» 2 (12) 2015
Статья опубликована на с. 52-55
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — группа инфекционно–воспалительных заболеваний органов мочеполового аппарата, отвечающих за экскрецию мочи. Исходя из локализации, выделяют цистит, уретрит и пиелонефрит (EAU, 2013–2015) или цистит, пиелонефрит и инфекции мочевой системы без определения топики (Украина). Разумеется, следует учитывать тот факт, что изолированные поражения только одного сегмента мочевыводящих путей встречаются крайне редко. Таким образом, цистит рассматривается как преимущественное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря, а пиелонефрит — чашечно–лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани.
Кроме того, по мнению большинства специалистов и исследователей, большинство ИМП следует рассматривать как инфекции мочеполового аппарата (ИМПА), так как они часто осложняются генитальными инфекционными заболеваниями.
Следует отметить, что ИМПА занимают второе после инфекционных заболеваний дыхательной системы место среди всего множества инфекционных заболеваний человека [1].
В данной статье мы рассмотрим особенности возникновения, течения и лечения ИМП у пациентов детского возраста и подростков.
Основные эпидемиологические и статистические данные, а также данные в отношении классификации и медикаментозного лечения мы приводим, опираясь на последние рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU — ЕАУ) 2015 года [2].
У детей ИМП также встречаются довольно часто. Частота данной патологии у детей едва уступает инфекционным заболеваниям дыхательной и пищеварительной системы в летнее время и стоит на втором месте в холодное время года. Заболеваемость может варьировать в зависимости от возраста и пола. В течение первого года жизни, в первые 3 месяца, ИМП чаще встречается у мальчиков (3,7 %), чем у девочек (2 %), после чего происходит изменение соотношения — 3 % у девочек и 1,1 % у мальчиков.
В педиатрии ИМП являются наиболее частой причиной возникновения лихорадки неясного генеза у мальчиков в возрасте до 3 лет. По данным U. Jodal, ИМП являются наиболее распространенными бактериальными инфекциями у детей младше двух лет [3]. В большинстве случаев исходы ИМП у детей при адекватной терапии благополучные, однако возникновение их в раннем возрасте может привести к развитию рубцовых изменений в почках и нефросклерозу, особенно если они сочетаются с врожденными аномалиями развития мочевыводящих путей.
Риск развития ИМП в первой декаде жизни составляет 1 % для мальчиков и 3 % для девочек [4]. Также сообщается, что у 5 % девочек школьного возраста наблюдается по крайней мере 1 эпизод ИМП на протяжении обучения.
Также случаи бессимптомной бактериурии наблюдаются у 0,7–3,4 % новорожденных, 0,7–1,3 % детей до 3 лет, 0,2–0,8 % детей дошкольного возраста [4]. Клинически значимая бактериурия у новорожденных выявляется в 0,14 % случаев с последующим возрастанием до 0,7 % у мальчиков и 2,8 % у девочек в возрасте до 6 месяцев. Частота рецидивов за весь неонатальный период в среднем составляет 25 % [4, 5].
В целом в возрасте 1–18 лет ИМПА доминируют у девочек по сравнению с мальчиками [6].
Наиболее распространенными возбудителями ИМП у детей являются грамотрицательные бактерии, преимущественно кишечного происхождения. Так, например, Escherichia coli ответственна за 90 % эпизодов ИМП [7]. Инфекция, вызванная грампозитивной флорой, в особенности энтерококками и стафилококками, составляет 5–7 % случаев.
Отдельного внимания заслуживают нозокомиальные инфекции, вызываемые агрессивными и устойчивыми бактериями, такими как Klebsiella, Serratia и Pseudomonas sp., стрептококки группы А и B, которые относительно часто встречаются у новорожденных [8]. Обсуждается также возрастающая роль S.saprophyticus как этиологического фактора ИМП у детей [9]. И все же нозокомиальные инфекции и ИМП как часть системных инфекционно–воспалительных заболеваний играют не главную роль. В основном восходящий путь инфицирования является наиболее частым механизмом развития ИМП [10] у девочек.
Обструкция или дисфункция мочевыводящих путей — наиболее распространенная причина урологических инфекций. Такое частое явление, как фимоз, также располагает к развитию ИМП [11, 12].
Большое количество врожденных аномалий развития мочевыводящих путей может привести к ИМП в связи с появлением обструкции, например, уретральных клапанов, лоханочно–мочеточникового соединения или не связанного с обструкцией замедленного пассажа мочи, например везикоуретрального рефлюкса (ВУР). Более тривиальные, но не менее важные причины включают лабиальную адгезию (синехии малых половых губ) и хронический запор [9].
Также невропатическая дисфункция мочевого пузыря вследствие spina bifida или диссинергии сфинктера приводит к застою мочи и ВУР [5].
Клинические проявления ИМП у детей и подростков могут варьировать от бессимптомной лихорадки до желудочно–кишечных и урологических симптомов.
Следует помнить, что у детей часто встречаются ранние склеротические очаги в паренхиме почек в связи с пиелонефритом, который развился вследствие комбинации ИМП и ВУР. Иногда нефросклероз, возникший в детском возрасте по причине ИМП, может приводить к серьезным длительным осложнениям, таким как, например, артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность, в связи с чем некоторым пациентам, уже во взрослом возрасте, требуется заместительная диализная терапия [13].
Согласно классификации ЕАУ, ИМП у детей делятся на две группы: тяжелые и простые ИМП. Основу данной классификации составляют клинические симптомы, представленные в табл. 1.
Европейская ассоциация урологов акцентирует внимание на том, что лечебные мероприятия должны быть сосредоточены на решении четырех главных задач:
— устранение симптомов и эрадикация бактериурии в острый период;
— предотвращение склеротических изменений почек;
— предотвращение рецидивов ИМП;
— коррекция ассоциированных урологических заболеваний.
Обязательным и единственным доказанно эффективным компонентом в ведении пациентов с ИМП является назначение антимикробной терапии. В медикаментозной терапии пациентов детского возраста большинство специалистов отдают предпочтение таблетированным и местно действующим формам лекарственных средств.
На сегодняшний день вопрос выбора адекватного препарата весьма актуален в связи с тем, что препараты, традиционно использовавшиеся для лечения ИМС, — цефалоспориновые антибиотики (первое–второе поколение) и уроантисептики, такие как триметоприм/сульфаметоксазол (ко–тримоксазол) и нитрофурантоин, становятся все менее эффективными в связи с постоянно возрастающей резистентностью к ним микроорганизмов. Все чаще практикующим врачам приходится назначать дополнительные или альтернативные антимикробные препараты, на чем в своих рекомендациях акцентирует внимание ЕАУ.
По данным исследования J.A. Karlowsky et al., проведенного в США, 10–20 % выделяемых из мочи штаммов Escherichia coli являются резистентными к триметоприму/сульфаметоксазолу и около 2 % из них также резистентны к нитрофурантоину [14]. Схожее исследование показывает постепенный рост резистентности Escherichia coli к препаратам первой линии, а именно комбинации триметоприма с сульфаметоксазолом, а также нитрофурантоину в США в период с 1995 по 2001 г. [15].
Кроме роста резистентности к вышеуказанным препаратам следует отметить множество неблагоприятных и опасных эффектов, связанных с их приемом.
Что касается нитрофурантоина, его применение нередко связано с развитием бронхолегочных поражений, таких как бронхоспазм, лобарная инфильтрация, плевральная экссудация, развитие пневмонита и фиброза легких. Также нитрофурантоин не рекомендовано назначать при пиелонефрите, так как он не создает необходимых концентраций в ткани почек. В 2014 Европейская ассоциация урологов в руководстве по лечению ИМС обратила внимание на «последние предупреждения государственных органов по ограничению долгосрочного профилактического применения нитрофурантоина по причине редких, но тяжелых легочных и печеночных побочных эффектов». Ранее, в феврале 2011 г., Французское агентство по безопасности лекарственных средств и продуктов питания (French Agency for the Safety of Medicine and Health Pro–ducts — ANSM) опубликовало предупреждение о том, что длительное применение нитрофурантоина может привести к развитию тяжелой печеночной и легочной токсичности.
Для ко–тримоксазола характерно возможное развитие депрессии, периферических нейропатий, бронхоспазма, гастрита, холестаза, гепатита, гепатонекроза, угнетения всех ростков кроветворения, гематурии, токсической нефропатии, асептического менингита, а также множества тяжелых аллергических реакций, в том числе токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла) и синдрома Стивенса — Джонсона. Европейская ассоциация урологов (2014) констатирует, что «рост резистентности E.coli во всем мире к триметоприму ставит под сомнение применение триметоприма с сульфаниламидом или без него как эффективного профилактического средства» при ИМС.
Использование столь популярных ранее препаратов группы фторхинолонов также не является больше альтернативой в связи с ростом резистентности к ним бактериальной флоры, которая в последние десятилетия приобрела огромные масштабы. Применение этих лекарственных средств рекомендовано только при популяционной резистентности менее 10 % (ЕАУ, 2014). Более того, «ввиду нежелательных экологических эффектов пероральные фторхинолоны и цефалоспорины больше не рекомендуются для рутинной практики, за исключением особых клинических ситуаций» (ЕАУ, 2014).
Рекомендации ЕАУ 2015 подчеркивают, что необходим поиск подходов, которые обеспечат более эффективное лечение ИМП. Вместе с тем препараты группы нитрофуранов обладают наиболее широким спектром антимикробной активности, и многие практикующие специалисты не хотят уходить от их использования. В постсоветском пространстве сохраняется опыт эффективного использования фурамага и Макмирора при циститах у детей и взрослых, не учтенный в рекомендациях ЕАУ.
Таким образом, в связи с быстро растущей устойчивостью уропатогенов к антибиотикам и недостатком новых возможностей терапии ИМП крайне необходима объективная оценка имеющихся в арсенале врачей лекарственных средств, а медицинским экспертам следует избегать категоричных формулировок и учитывать долгосрочные перспективы использования антибактериальных препаратов.
И если в последние годы результаты множества исследований и опыт практического применения позволяют рассматривать в качестве оптимальной альтернативы нитрофурантоину и ко–тримоксазолу фурамаг, то использование еще одного представителя антимикробных лекарственных средств из группы нитрофуранов — нифуратела, который обладает широким антибактериальным спектром и сравнительной безопасностью по сравнению с нитрофурантоином, требует более углубленного анализа. Этот препарат широко используется в гинекологии уже многие годы, в педиатрии — для лечения лямблиозной инфекции и завоевывает все большее признание в лечении ИМП, открывая эру некой ретроспективы.
Нифурател обладает антибактериальной, антипротозойной и противогрибковой активностью, высокой эффективностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, в том числе мультирезистентных.
Спектр активности нифуратела включает: E.coli, S.faecalis, S.faecium, S.aureus, B.subtilis, S.flexneri 2a, S.flexneri 6, S.sonnei, S.typhi, S.typhimurium, S.ente–ritidis, T.vaginalis, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Citrobacter spp, Morganella spp, Rettgerella spp, Pragia fontium, Budvicia aquatica, Rachnella aquatilis, Acinetobacter spp, а также простейших: амебы, лямблии, Proteus mirabilis, P.vulgaris, Pseudomonas aeruginosa.
Говоря об антимикробной активности нифуратела, стоит упомянуть об исследовании, целью которого было определение степени активности пяти представителей нитрофуранов на 201 штамме различных микроорганизмов. Согласно результатам этого исследования, нифурател обладает намного большей антимикробной активностью, чем нитрофурантоин [16].
Многие исследования показывают высокую эффективность применения нифуратела в лечении грибковых ИМП и ИМПА, вызванных Candida, редким, но устойчивым возбудителем ИМП. При этом большинство исследований отмечают низкий уровень его минимальной подавляющей концентрации, что особенно важно с точки зрения бе–зопасности применения препарата в лечении пациентов детского и подросткового возраста [17].
Стоит отметить, что риск развития ИМП многократно возрастает при наличии урогенитальной инфекции, частота которой стремительно возрастает у лиц подросткового возраста, особенно у девочек. В свете этого применение нифуратела выглядит еще более целесообразным. Как с эмпирической точки зрения, благодаря многолетнему использованию в практике, так и с точки зрения доказательной медицины нифурател является одним из самых эффективных антимикробных средств для терапии инфекций половых путей, при этом не принося вреда естественной микрофлоре. В связи с этим становится абсолютно понятной ниша для Макмирора — ИМП, развивающиеся на фоне вульвитов, вульвовагинитов, баланитов, а также в период изменения вагинальной флоры у девочек, входящих в пубертат и начинающих половую жизнь (смена флоры). К месту отметить, что у взрослых женщин показания дополняются пременопаузой, постменопаузальным синдромом и частой сменой половых партнеров.
Нифурател уже давно зарекомендовал себя как эффективное лекарственное средство для лечения вагинальной инфекции. Особенно наглядно это проявляется при лечении вагинитов смешанной этиологии, вызываемых как минимум двумя из трех возбудителей (грибы, бактерии и Trichomonas Vaginalis) и составляющих треть всех вагинальных инфекций.
Об этом свидетельствует заключение экспертной группы представителей Польского гинекологического сообщества по использованию комбинированного препарата нифуратела с нистатином Макмирор Комплекс 500, наиболее часто используемого препарата в связи с тем, что нифурател значительно усиливает противогрибковые свойства нистатина [18].
Относительно безопасности применения нифуратела у детей стоит отметить, что данный препарат уже давно широко используется в терапии Н.pylori–ассоциированных гастритов. И именно ему отдается предпочтение при медикаментозной терапии пациентов детского возраста ввиду его легкой переносимости данным контингентом пациентов [19].
Следует заметить, что в большинстве стран мира нифурател никогда не покидал своего места в комплексном лечении ИМП, а сегодня, в связи с возросшей резистентностью микроорганизмов к ранее использовавшимся препаратам, таким как нитрофурантоин и триметоприм, а также множеством неблагоприятных эффектов их применения все больше практикующих специалистов, в том числе педиатров, которые часто сталкиваются именно с ИМП, начинают отдавать предпочтение препаратам нифуратела для лечения ИМП.
На зарубежном и отечественном фармацевтическом рынке нифурател представлен препаратом Макмирор в таблетированной форме и Макмирор Комплекс (в комбинации с нистатином) в виде вагинальных капсул и вагинального крема. Данный препарат является эталонным, так как в рамках всех масштабных международных исследований, посвященных оценке эффективности, безопасности и различных аспектов фармакодинамики нифуратела, в качестве испытуемого препарата применялся именно Макмирор и Макмирор Комплекс.
Вышеизложенное позволяет рекомендовать назначение Макмирора для лечения уретрального синдрома и цистита у детей, имеющих факторы риска и вероятную микст–флору (вульвит, вульвовагинит, пубертатный возраст, начало половой жизни, непостоянный половой партнер), в виде 5–дневного курса основной терапии, 7–дневного курса при рецидиве заболевания после ранее назначенного другого уроантисептика, а также в виде профилактической терапии в дозе 200 мг на ночь при рецидивирующем течении цистита, в особенности в группах риска (повторяющийся вульвовагинит, рецидивирующее течение синехий малых половых губ или баланопостита, смена половых партнеров, дисгормональные нарушения пубертатного периода).
