Никтурия у пациентов с симптомами нижних мочевых путей

Проявление ночного недержания у мужчин чаще всего случается после 45 лет. Врачи утверждают, что в 50 % случаев основные причины кроются в невылеченных ранее болезнях. У остальных пациентов проблема возникает вследствие возрастных и других изменений. С учетом причин, болезнь классифицируют на постоянную (первичную), приобретенную (вторичную) и рецидивирующую.

Столкнувшись с энурезом впервые, необходимо сразу обратиться к врачу. Игнорирование и сокрытие проблемы чревато осложнениями психологического и физиологического плана. Этиологические факторы, провоцирующие недержание мочи у мужчин во сне:

постоянные стрессы, психические расстройства;
неврологические заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и пр.);
аденома простаты;
инфекции мочевыделительной системы;
послеоперационное осложнение;
механические травмы спинного и головного мозга;
возрастные изменения.

Врач соберет анамнез, разберется с причинами ночного недержания мочи у мужчин, назначит адекватное лечение, подобранное в индивидуальном порядке. Чем раньше начнется терапия, тем выше шансы устранить проблему.

Причины и распространенность никтурии

Никтурия, или увеличенное количество ночных мочеиспусканий, считается одним из наиболее распространенных и беспокоящих симптомов у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы (АПЖ). Анализ собственного опыта дает основания утверждать, что около 85 % пациентов первоначально предъявляют жалобы на участившиеся ночные позывы к мочеиспусканию, расстройства сна и соответственно снижение последующей дневной активности.
Никтурия у мужчин традиционно рассматривается как отрицательные проявления накопительных симптомов, связанных с гиперактивностью детрузора. Никтурия — это один из наиболее беспокоящих симптомов у пожилых больных. Потребность в ночном мочеиспускании обычно считается причиняющим наибольшее беспокойство симптомом, сопутствующим АПЖ. Повышенная частота ночных мочеиспусканий непосредственно ассоциируется с возрастом: никтурия возникла только у 4 % детей в возрасте от 7 до 15 лет. И наоборот, никтурия имелась у 66 % мужчин в возрасте от 50 до 59 лет и у 91 % мужчин старше 80 лет [1]. По-видимому, анатомические и физиологические изменения нижних мочевых путей в стареющем организме играют в этом ключевую роль.

Никтурия, как уже отмечалось, — наиболее распространенный урологический симптом у пожилых мужчин. Оценки распространенности в значительной мере отличаются по причине того, что за основу брались различные определения и обследовались разные возрастные группы. Наиболее широко используется следующее определение никтурии у пожилых мужчин: опорожнение мочевого пузыря по крайней мере дважды за ночь. На основании этого определения выяснено, что коэффициент распространенности никтурии у взрослого мужского населения колеблется от 10 % до 15 %. Приблизительно аналогичные данные приводятся в ряде других работ [2–5]. Частотность, а также степень тяжести никтурии повышаеются в линейной зависимости от возраста в старших возрастных группах. Когда никтурия определяется как пробуждение для мочеиспускания по крайней мере один раз за ночь, оказывается, что 30 % мужчин в возрасте 45 лет и 79 % мужчин в возрасте 80 лет сообщают об этом симптоме.

Наиболее часто приводимые патофизиологические причины никтурии у пожилых:

— чрезмерное выделение мочи (полиурия);

— ночное чрезмерное выделение мочи (ночная полиурия);

— низкая вместимость мочевого пузыря в ночное время;

— их сочетание (смешанная никтурия) [6–8].

Диабет — наиболее распространенная причина полиурии. Повышенное выделение мочи в ночное время может объясняться возрастным снижением выделения вазопрессина в ночное время.

Диагностика частых ночных мочеиспусканий

Лечение никтурии всегда должно начинаться с выявления причины патологии. Кроме общего осмотра, пациенту нередко назначают:

УЗИ мочевого пузыря с целью определения остаточного объема мочи;
ультразвуковую диагностику (УЗД) органов брюшной полости;
УЗД почек;
бактериальный посев мочи;
ведение дневника мочеиспускания (при мужской никтурии ведется 3 дня, а при женской – 4);
общий анализ мочи;
проба мочи по Зимницкому (позволяет определить объем суточной мочи и ее удельный вес);
анализ крови на уровень вазопрессина;
заполнение анкеты ICIQ – N, для определения оценки качества жизни пациента.

Патофизиология никтурии у взрослых мужчин

У стареющего человека общее количество выделяемой за 24 часа мочи часто остается нормальным или несколько повышенным, но циркадный ритм диуреза изменяется, что приводит к повышенной ночной продукции мочи, т.е. к ночной полиурии. В то время как в возрасте 30 лет выделение мочи в дневное время в два раза выше, чем ночью, у пожилых людей выделяется равное количество мочи днем и ночью, или значительно больший объем может выделяться ночью, чем днем [9]. Это может быть вызвано широким рядом факторов: застойной сердечной недостаточностью, приступами стенокардии, апноэ во сне, заболеваниями почек, недостаточностью эстрогенов или рассеянным склерозом.

Поведенческие факторы, такие как прием алкоголя, кофеина или избыточных количеств жидкости незадолго до отхода ко сну могут также способствовать ночной полиурии. Еще одной важной причиной никтурии является низкая емкость мочевого пузыря (т.е. один самый большой объем мочи, выделяемый при опорожнении в один прием) в ночное время. Снижение структурного объема мочевого пузыря может быть обусловлено развитием фиброза, рака или предшествующим проведением лучевой терапии. Наличие симптомов нижних мочевых путей (СНМП) при АПЖ часто ведет к снижению функциональной вместимости мочевого пузыря из-за обструкции шейки, вызванной гиперактивностью детрузора или большим количеством остаточной мочи после мочеиспускания. Все это может сопровождаться проходящими эпизодами никтурии с выделением малых порций мочи.

C.C. Schulman et al. (2005) [10] выделяют несколько тяжелых ситуаций, существенно отражающихся на качестве жизни, сопровождающихся у пациентов никтурией, которая обусловлена СНМП/АПЖ. Хотя их перечень невелик, они имеют далеко идущие последствия:

— бессонница и прерывистый, тревожный сон;

— сонливость и тягостная утомленность на следующий день;

— нарушение психического здоровья со снижением познавательного функционирования и повышенный риск депрессии;

— кратковременная забывчивость.

К этому следует добавить и отчетливое снижение качества жизни.

Известно также, что недосыпание вызывает состояние, подобное деменции, которое обратимо при возвращении к нормальному режиму сна [11]. Наблюдается связь между бессонницей и депрессией, которая приводит к тревожному сну, в то время как нарушения сна представляют собой фактор риска депрессии. Улучшение качества сна у людей с депрессией часто тесно связано с общим улучшением. Оптимальное лечение расстройств сна может, таким образом, быть инструментом в профилактике и лечении депрессии. Рассматривая взаимосвязь, которая существует между никтурией и плохим сном, R. Aplund et al. (2004) определили, можно ли выявить зависимость между никтурией и депрессией [12]. Они сообщили о существенной связи между сильной депрессией и никтурией, причем эта связь становится сильнее у мужчин с более частыми мочеиспусканиями в ночное время.

Мочевые симптомы, от которых страдают пациенты, могут быть связаны как с опорожнением мочевого пузыря (обструктивные, или микционные симптомы), так и с фазовым накоплением (ирритативные симптомы). Их клиническая характеристика представлена в табл. 1.

Оценивая выраженность каждой из приведенных групп симптомов, необходимо отметить, что наиболее отчетливое беспокойство у пациентов вызывают ирритативные симптомы не только из-за своей выраженности, но и по причине значительного влияния на качество сна.

Международным обществом по континенции (ICS) никтурия определяется как «жалобы на то, что человек должен просыпаться среди ночи один или более раз, чтобы помочиться» [13, 14], причем «человек спит до мочеиспускания и после» [15]. Следует заметить, что однократное ночное мочеиспускание нельзя отнести к истинной никтурии. О ней можно говорить в тех случаях, когда человек встает помочиться два и более раз. Говоря о качестве сна после мочеиспускания, нельзя отметить его полноценность, поскольку новый эпизод засыпания может быть долгим и мучительным. У пациентов, пробуждающихся ночью для мочеиспускания, могут быть трудности возвращения ко сну, и они не в состоянии долгое время заснуть снова. Кстати, такая ситуация типична для опрашиваемых с СНМП/АПЖ. Вполне очевидно, что нарушения сна имеют мультифакториальный генез, поскольку трудности процессов последующего засыпания определяются двумя состояниями — проявлениями тревожных и депрессивных расстройств.

Профилактика

Для предупреждения развития полиурии, дизурии и других урологических проблем, рекомендовано:

соблюдать питьевой режим;
вести здоровый образ жизни;
избегать переохлаждения;
установить определенный режим мочеиспускания;
использовать компрессионные чулки на нижние конечности (при первых признаках венозных застоев);
выполнять упражнения, укрепляющие мышцы промежности;
своевременно диагностировать и лечить воспалительно-инфекционные заболевания;
минимизировать воздействие стрессов и нервного перенапряжения – нормализовать режима труда и отдыха, заняться йогой либо медитативными практиками, отдыхать на природе и вести спокойную социальную жизнь.

Способы профилактики никтурии

Последствия никтурии

Для некоторых пациентов никтурия — это самое беспокоящее состояние, поскольку нарушается сон не только самого пациента, но и его партнера. Никтурия с нарушением сна оказывает выраженное негативное влияние на человека на следующий день в плане снижения энергичности, появления слабости, снижения концентрации, в конечном счете отрицательно сказываясь на его самочувствии и качестве жизни. По утверждению ряда авторов [14], никтурия и нарушения сна способны привести к серьезным последствиям на дороге (ДТП) и во время работы, увеличивают риск возникновения различных заболеваний в будущем и даже смерти.

Плохой сон сопровождается усталостью на протяжении всего последующего дня, навязчивым недомоганием, пониженной умственной способностью, упадком сил и депрессией. Многие пациенты избегают путешествий на большие расстояния, остаются дома, не посещают мест, где нет быстрого доступа к туалету, или ограничивают количество употребляемой жидкости.

Независимо от основной причины ночное опорожнение мочевого пузыря сочетается с расстройствами сна, яркими проявлениями которых являются бессонница и прерывистый сон. Частота нарушений сна возрастает с увеличением числа опорожнений мочевого пузыря за ночь. Общеизвестен тот факт, что лечение, которое уменьшает проявления никтурии, улучшает качество сна и подтверждает причинно-следственную связь между никтурией и плохим сном. Качество сна имеет тенденцию ухудшаться у стареющего человека. Однако само старение не обязательно связано с плохим сном, например, распространенность бессонницы ниже у пожилых людей с меньшим числом сопутствующих болезней.

Помимо того что никтурия вызывает утомление в дневное время и в целом оказывает отрицательное влияние на трудоспособность и здоровье пациента, большинство жен мужчин, страдающих никтурией, испытывают также выраженные неудобства и страдают некоторыми заболеваниями из-за мочевых симптомов у мужей. Их наиболее распространенная жалоба — нарушение сна, обусловленная склонностью супруга вставать ночью для мочеиспускания. В исследовании [16] около половины опрошенных женщин сообщили, что утомляются в дневное время из-за ночных пробуждений, когда их супруг должен опорожнять мочевой пузырь. Эти данные дают основание предполагать, что прерывание сна и связанное с ним беспокойство, обусловленное никтурией, могут быть в такой же степени серьезными как у супруги, так и у самого пациента. Более того, вызванное никтурией, нарушение сна у тех, кто ухаживает за больным, накладывает негативный отпечаток на психическое здоровье спутницы жизни.

Примерно 20 % всех транспортных происшествий возникают по причине сниженной концентрации или засыпания за рулем. Данные ГАИ по Харьковской области подтверждают тот факт, что наиболее серьезные аварии происходят на трассах государственного значения, а их причиной является потеря внимания и сосредоточенности. Есть свидетельства, что недостаточность сна из-за никтурии может повышать риск появления таких заболеваний, как депрессивное состояние, диабет и сердечно-сосудистые заболевания [12]. Следовательно, никтурия может иметь далекоидущие последствия.

Симптомы

Сама никтурия входит в симптомокомплекс многих болезней. Основной признак наличия патологии – пациент мочится преимущественно ночью, а не днем (преобладание ночного диуреза над дневным).

При этом у больного наблюдается:

повышенная раздражительность;
усталость и низкая работоспособность днем;
бессонница, причина которой – частая потребность сходить в туалет ночью;
депрессивное состояние;
тревожный и чуткий сон;
проблемы с памятью;
лабильное эмоциональное состояние.

Влияние нарушения сна на состояние физического здоровья: повышенный риск соматических заболеваний

Достоверно установлено, что нормальный цикл бодрствования и сна обеспечивают устойчивость гомеостатической регуляции автономной, нейроэндокринной и иммунной систем [24]. Отмечаются метаболические и эндокринные изменения у здоровых добровольцев, лишенных сна, которые аналогичны изменениям, наблюдаемым при обычном старении. Предполагается соответственно, что хроническая потеря сна может усугубить тяжесть патологий, связанных с возрастом, таких как диабет и гипертония [25]. Сон также играет роль в регуляции иммунной системы, поскольку отмечено, что недосыпание оказывает подавляющее влияние на иммунитет. Потеря сна также способствует появлению сердечно-сосудистого дискомфорта. Ночные осложнения могут стать факторами ишемии миокарда.

Нарушения сна и повышение риска серьезных осложнений

Никтурия считается самостоятельным фактором риска падения у пожилых, вероятно, из-за недостаточной освещенности и неполного пробуждения. Сообщается о двукратном повышении числа падений у пожилых, встающих дважды и более за ночь для опорожнения мочевого пузыря. Известны многочисленные примеры переломов костей при падении у невыспавшихся пациентов, которое предпринимали попытки встать на стол и вбить в стенку ненужный гвоздь или подтянуть штору. Усталость и сонливость в дневное время, вызванные прерывистым сном, которые прямо способствуют нарушению восприятия и равновесия, могут в дальнейшем создать угрозу ортостатической гипотензии при вставании, особенно у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Люди в возрасте старше 65 лет страдают повышенной частотностью падений, причем 30 % из них в возрасте до 70 лет падают по крайней мере один раз в год. Это число увеличивается до 50 % к 80 годам. Более двух третей падений у пожилых приводит к некоторым физическим травмам, причем около четверти упавших нуждаются в медицинской помощи. В зависимости от тяжести костных переломов заживление затягивается на длительный срок, сопровождаясь долгосрочной инвалидностью. Нередки случаи переломов и у здоровых, полных энергии мужчин, заканчивающихся трагически. Примером может служить смерть известного актера Г. Буркова, который, потеряв равновесие из-за недостаточного сна, упал со сравнительно небольшой высоты, получил перелом бедра и умер от тяжелого осложнения — жировой тромбоэмболии. В старших возрастных группах падения являются основной причиной смерти вследствие тяжелых травм. V. Stel et al. (2004) [26] приводят такие сведения: у одной трети упавших отмечен спад функционального состояния, в то время как 17 % и 15 % испытывали соответственно снижение общественной и физической активности, что являлось прямым следствием падения. Даже те, кто не получил тяжелую травму из-за падения, возможно, сильно ограничивают свою активность из-за боязни падения. В одном из интересных сообщений [27] было показано, что опорожнение мочевого пузыря (по крайней мере три раза за ночь) связано с повышенным уровнем смертности по сравнению с меньшим количеством ночных мочеиспусканий.

Рассматривая в совокупности многосторонние нарушения жизненных функций при недосыпании вследствие частых ночных мочеиспусканий, можно сделать отчетливый вывод об отрицательном влиянии их на качество жизни. Повышенная степень никтурии находится в прямо пропорциональном соотношении с более значительным ухудшением качества жизни (рис. 1).

Повышенная частота ночных мочеиспусканий также находится в обратном соотношении (обратно пропорциональна) с хорошим сном и хорошим самочувствием. Лишение сна, связанное с ночным опорожнением мочевого пузыря, вызывает снижение жизненных сил и активности у здоровых в других отношениях людей с активной профессиональной и общественной жизнью и приводит к снижению производительности труда.

Однако, по нашему мнению, в этой концепции имеется ряд существенных изъянов. Так, многие пациенты отмечают, что первое пробуждение может вести к последующей многочасовой бессоннице, и пациент будет чувствовать себя усталым и изможденным весь следующий день. С другой стороны, известно немало примеров, когда пациенту достаточно 2–3 часов глубокого предутреннего сна, чтобы чувствовать себя весь последующий день полным энергии и бодрости. Между тем, известный австрийский уролог B. Djavan et al. (2005) [28] подтвердил концепцию ЧHC, проведя исследования с приемом тамсулозина ОКАS по 0,4 мг перорально 1 раз в день. Оценивались частота никтурии, качество сна и качество жизни. Выявлено, что уменьшение частоты ночных мочеиспусканий коррелирует с увеличением ЧНС и улучшением качества жизни. Прием тамсулозина ОКАS увеличивал длительность глубокого сна на 81 минуту по сравнению с приемом плацебо. Однако эти данные не отличаются достоверностью, поскольку проверены на небольшом количестве пациентов.

Помимо субъективной оценки качества сна в клинической практике получает распространение метод объективной оценки с помощью актиграфии, при которой фиксируются движения тела во время сна с помощью запястных измерений активности. Метод актиграфии основан на том принципе, что во время сна уменьшается число движений, а если пациент поднимается с целью помочиться, то число движений увеличивается. Затем, уже утром, подсчитывается время, число и частота пробуждений и мочеиспусканий. К преимуществам актиграфии относятся: легкость применения, низкая стоимость, неинвазивный характер, автоматический режим работы и возможность применения в амбулаторных условиях [29].

Между тем, следует отметить, что никтурия — это одна из наиболее беспокоящих жалоб у мужчин с СНМП, обусловленных АПЖ. Это связано с тем, что никтурия влияет на качество сна и может оказывать значительное негативное влияние на то, как больной чувствует себя на следующий день в плане энергичности, концентрации и настроения, а в конечном счете — в плане общего качества жизни. Очевидно, что качество жизни считается наиболее важным промежуточным показателем в лечении СНМП/АПЖ, тогда как нарушения сна — важная составляющая качества жизни.

Патогенетически обструкция мочевого пузыря увеличивает объем остаточной мочи и гиперактивность детрузора, приводя к повышению частоты ночных и дневных мочеиспусканий. Имеется ряд исследований, показывающих корреляцию между обструкцией и ночной полиурией. По одной из гипотез, длительная обструкция мочевыводящих путей может повышать давление в верхнем отделе мочевых путей, нарушая функцию мозгового отдела почечной системы и дистальной канальцевой системы, что ведет к ночной полиурии [30]. По другой гипотезе, уменьшение дневной экскреции натрия из-за обструкции может нарушать цикличность обмена натрия и вызвать его гиперсекрецию в ночное время.

Безусловно, нарушенное качество сна, связанное с ночными мочеиспусканиями, может оборачиваться усталостью в дневное время, снижением умственной (познавательной) работоспособности, повышенной склонностью к различного рода заболеваниям и выраженной депрессии. Соответственно, никтурия может привести к значительному снижению качества жизни как самого пациента, так и его супруги. Пробуждение ночью для опорожнения мочевого пузыря также связано с повышенным риском падения и переломов у пожилых мужчин.

Обструкция мочевого пузыря и детрузорная гиперактивность могут способствовать уменьшению ночной функциональной емкости мочевого пузыря. Поэтому увеличение ночной выработки мочи при малой функциональной емкости мочевого пузыря могут сделать никтурию более очевидной. Следовательно, одна констатация нарушения сна при СНМП/АПЖ из-за никтурии еще не является ключевым моментом в обследовании таких больных. В клинических урологических исследованиях уделяется мало внимания измерению частоты ночных мочеиспусканий и изучению их влияния на качество сна и жизни. По-видимому, на качество жизни влияет не только частота ночных мочеиспусканий, но и время пробуждения с целью помочиться.

Лечение

Лечение никтурии опосредовано устранением обструктивной и ирритативной симптоматики и зависит в основном от первопричины, вызвавшей нарушение акта мочеиспускания. Поскольку СНМП преимущественно обусловлены увеличением предстательной железы и отчасти возрастными изменениями детрузора, становится абсолютно ясной необходимость двойного целенаправленного воздействия на эти компоненты. Конечно, во главу угла нужно ставить все-таки избавление страдающего от первопричины.

Современное лечение для снятия СНМП/АПЖ, включая никтурию, в первую очередь состоит преимущественно из назначения антагонистов α1-адренорецепторов, ингибиторов 5α-редуктазы или сочетания обоих препаратов. Однако нормализация сна может быть достигнута умеренным применением легких снотворных. Одним из таких эффективных средств является зопиклон: одна таблетка, принятая за 0,5 часа до сна, обеспечивает спокойный сон, легкое пробуждение, не оставляя неприятных головных болей на следующий день. Эффективен и ряд других препаратов, например тиоридазин по 25 мг на ночь. Каждый из этих препаратов, применяемых в отдельности, обладает высокой эффективностью, хорошей переносимостью и безопасностью, отсутствием токсичности и аллергических расстройств.

В то же время в комплексе адекватных урологических пособий для лечения никтурии ведущее место занимают методы, направленные на ликвидацию обструктивной и ирритативной симптоматики. Следует отметить, что при исследованиях СНМП, вызванных АПЖ, мало внимания уделялось никтурии и ее влиянию на качество сна и качество жизни, большинство выполненных исследований не разрабатывались для оценки никтурии. Данные Veterans Affaire Cooperative, включавшие 1040 пациентов с СНМП /АПЖ, показали, что комбинированное лечение α-антагонистами адренорецепторов и ингибиторами 5α-редуктазы, в частности финастеридом, уменьшает частоту ночных мочеиспусканий лучше, чем использование одного только финастерида или плацебо [31]. Однако наши наблюдения по использованию лишь α1-антагонистов адренорецепторов показали их высокую эффективность в устранении никтурии. Два японских исследования [32, 33] засвидетельствовали, что частота ночных мочеиспусканий уменьшается при лечении антагонистами α1-адренорецепторов, а также при хирургическом пособии. В течение многих лет урологи фокусировали свое внимание на улучшение скорости струи мочи, устранение обструктивных симптомов (слабая струя мочи, прерывистость, неустойчивость, натуживание, выделение мочи каплями) и предупреждение прогрессии заболевания до острой задержки мочи. Этого можно достичь удалением увеличенной простаты трансуретральной резекцией (ТУР). Однако в отдельных случаях ТУР не сопровождается полным устранением симптомов. По-видимому, ТУР лучше устраняет обструктивные симптомы, чем ирритативные. Более того, отмечено что ТУР часто оказывается неэффективной из-за наличия или усиления ирритативных симптомов среди мочевых симптомов. При СНМП/АПЖ обструктивные превалируют, однако ирритативные симптомы считаются наиболее беспокоящими, поскольку отчетливо нарушают ночной сон. Для снятия негативной ирритативной симптоматики выраженным эффектом обладает солифенацин — один из лучших медикаментозных препаратов последних лет. Назначения солифенацина оправдано и в группе тех пациентов, у которых ТУР оказалась неспособной устранить расстройства мочеиспускания, особенно в ночное время. Воздействовать на мускариновые рецепторы детрузора можно новым противоирритативным препаратом дарифенацином.

Таким образом, лечение основного заболевания, каким является доброкачественный простатический синдром, позволяет избавить пациента от надоедливых симптомов, связанных с частотой ночных мочеиспусканий. Комплементарная или вспомогательная терапия должна стать неотъемлемой частью успешного лечения никтурии.

В настоящее время можно считать недостаточным для снятия обструктивной симптоматики назначение только α1-адреноблокаторов или даже проведение комбинированной терапии, включающей финастерид или дутастерид. Полного успеха можно добиться одновременным приемом тольтеродина, оксибутинина либо дарифенацина. Препараты этой группы, воздействуя на мускариновые рецепторы, упрощают непроизвольные сокращения детрузора, устраняя одновременно ирритативную симптоматику.