Проведение лазерной коррекции под седацией (другие названия — «в режиме медикаментозного сна», под наркозом, под общей анестезией) проводится достаточно редко, т.к. большинство пациентов вполне в состоянии перенести короткую процедуру под местной капельной анестезией [1].
При этом нужно понимать, что это все-таки не сон (естественное физиологическое состояние, противоположное состоянию бодрствования), а общий наркоз (состояние организма, которое характеризуется временным выключением сознания человека, его болевой чувствительности и рефлексов, а также расслаблением мышц скелетной мускулатуры) [2] [3].
Показания
Медицинскими показаниями для проведения коррекции под общим наркозом могут быть нистагм (непроизвольные движения глазных яблок), неврологические и психические заболевания – то есть такие состояния, при которых пациент не способен фиксировать взгляд, контролировать своё поведение или выполнять указания врача.
В ряде случаев лазерная коррекция во сне проводится у детей с дальнозоркостью, для снижения риска развития амблиопии [4].
Кроме того, применение «медикаментозного сна» может применяться у тревожных пациентов по их желанию.
Наркоз как благо
Какие причины заставляют нас, офтальмологов, делать операции с наркозом по медицинским показаниям:
1. операции, которые требуют постоянного стойкого артериального давления и снижения его по команде хирурга: например, сквозная пересадка роговицы или операция на стекловидном теле и сетчатке.
Выглядит это вот как – с помощью трепана как консервную банку вскрывают глазное яблоко. Некоторое время глаз остается в состоянии «открытое небо» — и в это время никак нельзя допустить повышения внутриглазного давления. Хирург быстро должен наложить «заплатку» в виде донорской роговицы и восстановить герметичность глаза. Зачем это нужно – читайте здесь: Кератопластика — последний вариант «починить глаза».
Удаление мутной роговицы
«Заплатка» из прозрачной донорской роговицы
Или операции при диабете со слабыми сосудами также требуют снижения давления – ниже давление – меньше кровоточивость из сосудов.
2. Операции, при которых есть болезненные моменты, вызванные ходом операции. Например, это операции по поводу косоглазия или отслойки сетчатки. В этих случаях хирург «дергает» за глазные мышцы или прижимает глаз снаружи (необходимость в этих случаях) – будет дискомфортно и лучше в это время находиться в наркозе.
Тогда операция протекает быстрее и точнее – это тоже аргумент.
3. Операции, которые выполняются людям с общими заболеваниями, например, пожилым людям. Когда состояние пациента требует постоянного поддержания жизненных функций.
4. Если пациент не в состоянии выполнить простые задания хирурга и не понимает их смысл – например, не знает языка (можно использовать переводчика). Глазные операции проводятся с общей анестезией детям и пожилым людям с поражением головного мозга.
5. Мы можем предложить наркоз для тех, у кого операция предполагается длительная и есть проблемы с позвоночником – надо расслабить мышцы.
Методика проведения
Для наркоза обычно используют 2 седативных препарата: Севоран® (Sevorane) – применяемый ингаляционно (вдыхается) или Пропофол (Propofolum), который вводится анестезиологом внутривенно. Дозировка рассчитывается исходя из веса, пола и возраста пациента [5].
После инъекции или вдыхания препарата пациент «засыпает», врач-офтальмолог вставляет векорасширитель и перемещает пациента под лазер, придерживая глаз пинцетом или специальным удерживающим устройством.
Рис.1 Масочный наркоз
Начало операции: 10 – 15 секунд
Подавляющее большинство операций по коррекции зрения сейчас совершаются методом LASIK. Он менее травматичен по сравнению с более старым методом ФРК (фоторефракционная кератэктомия), имеет более короткий восстановительный период и позволяет проводить коррекцию людям даже с тонкой роговицей. Поэтому опишем именно его.
Итак, человек спокойно дышит и смотрит на фиксационный огонек, который присутствует в лазере. 10-15 секунд. Огонек мигает, чтобы было удобно на нем удерживать взгляд. В это время лазер центрируется по отношению к оптической оси глаза, глаз фиксируется контактным инструментом (микрокератомом), и формируется роговичный лоскут. Микрокератом захватывает глаз мягко, как маленькая вакуумная присоска. Человек в это время может ощущать прикосновение и на некоторое время потерять из виду фиксационный огонек. Лоскут подрезается с одной стороны и отгибается в сторону. Толщина роговицы в среднем — полмиллиметра. Подрезается только самый верхний ее слой — тонюсенький лепесток, примерно в 100 микрон.
Если лоскут формируется при помощи фемтосекундного лазера, то пациент вообще ничего не почувствует. Ткань роговицы при этом не разрезается, а бесконтактно расслаивается.
Риски общего наркоза
Опасности проведения операции в бессознательном состоянии можно разделить на 2 категории: риски применения препаратов и возможные осложнения со стороны зрения, в основном, связанные с центрацией оптической зоны.
Анестезиологические риски
Несмотря на то, что общая анестезия при лазерной коррекции зрения длится не долго (порядка 10-15 минут) и является неглубокой, все же она несёт некоторые риски и возможные побочные эффекты (они обсуждаются с анестезиологом, когда пациент подписывает «Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства»).
Перечислим лишь некоторые из них: головокружение, временная потеря памяти, тошнота и рвота, нестабильность артериального давления. Поэтому пациентам, которые идут на операцию SMILE, ФРК или LASIK под наркозом рекомендуется иметь сопровождающего.
Центрация глаза
Во время процедуры лазерной коррекции взгляд пациента должен быть фиксирован на маркере (например, зелёной точке). В случае технологии SMILE автоматический трекинг (отслеживание) положения глазного яблока недоступен, поэтому хирургу необходимо «смотреть за пациента», удерживая глаз в нужном положении, полагаясь на анатомические ориентиры (центр зрачка). Если имеется астигматизм – наносится специальная разметка. При недостаточной квалификации специалиста есть риск децентрации оптической зоны. Для пациента после операции это означает не лучшее зрение из возможного [6].
При методах ФРК или LASIK в большинстве современных эксимерных лазеров присутствует автоматизированный контроль и подстройка (eye-tracking) под положение глаза, поэтому небольшие отклонения глаза на качество хирургии не влияют, но первичная центровка всё равно лежит на рефракционном хирурге.
Подготовительный этап операции: 30 минут
Человек приходит в клинику в назначенную дату за 30 минут до часа икс. Его обязательно осматривает врач. Пациент должен быть абсолютно здоров. Остаточные кашель и насморк не допускаются.
Хирург еще раз вместе с пациентом изучает его данные, несколько раз проговаривает алгоритм действий. Во время операции хирург также будет пояснять каждый шаг, что поможет пациенту меньше нервничать, а врачу — контролировать его самочувствие.
Если врач видит сильное волнение, он предложит принять таблетированные препараты для успокоения. Под наркозом операция не делается. Нужно, чтобы пациент реагировал глазами для точной центровки лазера.
Пациенту закапывают в глаза сильнейший анестетик. Он подавляет всю чувствительность глаза, тем самым достигается абсолютная безболезненность. Однако ощущение прикосновения к глазу может остаться. Что, на самом деле, не страшно. Особенно тем, у кого есть опыт ношения контактных линз.
Пациент ложится на операционный стол. В этот момент многие отмечают учащение сердцебиения. При смене положения тела из вертикального в горизонтальное — это нормальная реакция организма.
Для обеззараживания поверхности веки обрабатываются специальным спиртосодержащим раствором. Человек может ощутить характерный запах.
Хирург накрывает лицо пациента стерильной салфеткой — операционным полем, и тот оказывается как бы в замкнутом пространстве. Многих это успокаивает и помогает лучше сосредоточиться. Тем, кто замкнутых пространств боится, скажем, что салфетка из полупрозрачного материала и паники еще ни разу ни у кого не вызвала 
Пара медленных и глубоких вдохов помогут справиться с волнением.
В глаз вставляется векорасширитель. Звучит страшно, ведь глаз непроизвольно зажмуривается при попадании чего-либо инородного. Но на деле установка завершается так быстро, что пациент ничего не успевает понять и отреагировать.
Глаз подготовлен. Голова пациента лежит на специальном ложементе, на котором сложно подвинуться без сознательного сильного усилия. Кашлять, чихать, тем более дрыгать ногами теперь нельзя (да и редко кому хочется).
Список использованных источников
- Butterworth JF, IV, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. 5th ed. McGraw-Hill Education; 2013.
- Вейн А. М. Бодрствование и сон. — М.: Наука, 1970
- Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 6e John F. Butterworth IV, David C. Mackey, John D. Wasnick
- Optical Zone Centration Accuracy Using Corneal Fixation-based SMILE Compared to Eye Tracker-based Femtosecond Laser-assisted LASIK for Myopia. Reinstein DZ, Gobbe M, Gobbe L, Archer TJ, Carp GI. J Refract Surg. 2020 Sep;31(9):586-92. doi: 10.3928/1081597X-20150820-03.
- Propofol and dexmedetomidine for monitored anesthesia care during laser in situ keratomileusis. Wang Y1, Zhu Y, Jiang H, Huang Y. Eye Contact Lens. 2014 Jan;40(1):12-6. doi: 10.1097/ICL.0b013e3182a70a36.
- Laser in situ keratomileusis for treatment of high hyperopic anisometropia in children. Wang H1, Yin ZQ, Chen L, Ren Q. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2007 Feb;43(2):112-7
- A new approach to the prevention of intra-operative complications in the correction of compound myopic astigmatism using the ReLEx® SMILE method. Fyodorov journal of ophthalmic surgery. Klokova, O.A. & Myasnikova, V.V. & Sakhnov, S.N. & Damashauskas, R.O.. (2017). 50-54. 10.25276/0235-4160-2017-4-50-54.
Непосредственно сама лазерная коррекция зрения: 20 секунд
Далее 20 секунд работает эксимерный лазер. Человек смотрит на огонек и старается не двигать глазом. В это время происходит испарение тканей лазером, формируется новый профиль роговицы. Никаких ощущений во время самой лазерной коррекции зрения нет. Человек чувствует только легкий запах паленой кожи.
Глаз не фиксируется никаким инструменами, только за счет того, что взгляд направлен на огонек. Глаз можно отвести в сторону. Ничего страшного не произойдет. Сработает защита и машина остановится. Как только пациент опять фиксирует взгляд на огоньке, лазер продолжит работать с того места, где прервался.
Индивидуальные параметры глаза закладываются в машину заранее и программа сама, без участия человека, с абсолютной точностью рассчитывает алгоритм воздействия на роговицу в зависимости от степени нарушения зрения и наличия сопутствующих патологий, например, астигматизма. Вся процедура полностью автоматизирована и контролируется машинным интеллектом. Врач только помогает взаимодействовать пациенту и машине. Однако, если вдруг возникнет гипотетическая необходимость, хирург сможет в любой момент остановить операцию.
Сбой аппаратуры исключен, так как перед каждой операцией машина проходит 10-15 внутренних тестов и, если хотя бы один из них не пройден, она работать не будет. Каждая машина оснащена аккумуляторами для бесперебойной подачи питания. В общем, всё продумано и предусмотрено.
