Методы исследования аккомодации

Причины: почему возникает спазм аккомодации?

Основными причинами спазма аккомодации являются чрезмерные или неправильно организованные зрительные нагрузки, недостаток освещения, сильное утомление глаз (длительная работа за компьютером, чтение, работа с оптическими приборами и мелкими деталями на близком расстоянии).

Среди второстепенных причин — неполноценное питание, авитаминоз, нарушение режима сна и бодрствования, отсутствие физических нагрузок, необходимых для поддержания здоровья, слабость мышц спины и шеи, последствием которых является неправильная осанка, приводящая к недостаточному кровоснабжению головного мозга и зрительной системы.

Оптометрия для «чайников». Резерв (запас) аккомодации.

Резерв аккомодации — это сила аккомодации, оставшаяся в запасе, не востребованная при работе вблизи. Для чего нам надо об этом знать? Дело в том, что глаза могут долго без напряжения работать только в том случае, когда запас аккомодации в два раза больше затраченной части. С помощью определенных упражнений, описанных в этой статье, запас аккомодации можно натренировать. Относительную аккомодацию принято всегда характеризовать объемом. И измеряют ее в диоптриях — с помощью пробных линз из набора. В относительной аккомодации выделяют две части: положительную и отрицательную. Отрицательная часть — эта та аккомодация, которую мы затратили, чтобы четко увидеть какой-либо предмет, ее мы определяем методом нейтрализации положительными стеклами: смотрим на какой-нибудь предмет и приставляем к глазам положительные стекла, усиливая их до тех пор, пока предмет не начнет расплываться. Сила стекол, при которых предмет еще виден четко, покажет объем затраченной аккомодации. Положительная часть — это запас аккомодации, то есть та величина, на которую ресничная мышца еще способна сократиться, другими словами, резерв. Определяют ее аналогично отрицательной части, только приставляют к глазам отрицательные линзы. Резерв аккомодации — это сила аккомодации, оставшаяся в запасе, не востребованная при работе вблизи. Для чего нам надо об этом знать?

Дело в том, что глаза могут долго без напряжения работать только в том случае, когда запас аккомодации в два раза больше затраченной части. Это значит, что при напряженной аккомодации в резерве должно оставаться в два раза больше, чем мы напрягли, чтобы глаза не уставали. Вот это, на мой взгляд, самое главное в оптометрии. Пример: скажем, Вы можете оторвать от пола груз весом в 40 кг, а пронести хотя бы метр Вы его сможете? А 10 кг Вы сможете носить полдня без каких-либо особых проблем. Так и с аккомодацией. Чтобы долго читать или сидеть перед компьютером без проблем, запас аккомодации (резерв) должен быть в два раза больше, чем затраченная часть. Этот запас бывает максимальным в 15 лет — 5 диоптрий, дальше он постепенно снижается. Давайте немного посчитаем. Обычно ближайшая точка ясного зрения у эмметропа — где-то 10 см перед глазом. Следовательно, полый объем относительной аккомодации — 10,0 Д. Если держать книгу на расстоянии 30 см, затрачивается 3,5 Д (я округляю), в резерве 6,5 Д. Соотношение 1:2 сохранено, читать можно сколько угодно долго. Вот поэтому рекомендуется держать книгу не ближе 30 см к глазам. Ближе — уже напряг. Кстати, доказано, что близорукость у первоклашек начинается с низкого наклона головы. Опубликована статья Аветисова Э.С. с соавт., в которой с математическими выкладками доказано, что есть группа детей, которым комфортнее работать, низко наклонившись над столом (что называется, «носом»), несмотря на перенапряжение аккомодации. Поэтому у них развивается близорукость. И ругать таких детей бесполезно, они сами не замечают, как голова опускается. Могу поделиться опытом: я учу детей подпирать голову рукой. Все учителя учат детей одной ладошкой придерживать тетрадь, а другой писать, и ругают их когда они голову подпирают. А я учу с точностью до наоборот. Локоть ставим на тетрадь, чтобы ее придерживать, ладошку под подбородок, другой рукой пишем. В итоге ребенок не может опустить голову — локоть удерживает, перенапряжения аккомодации нет. Запас аккомодации всегда надо учитывать, когда мы подбираем очки. А теперь вопрос: как часто окулисты это делают? Правильно! Вот почему близорукость прогрессирует, вот почему очки не подходят, вот почему без очков видно плохо, а в очках начинает болеть голова. В идеале каждому ребенку перед школой нужно определять запас аккомодации, и если он ниже нормы — дать слабые очки для чтения одновременно с тренировкой ресничной мышцы. Когда я начала проверять запас аккомодации первоклашкам — я была удивлена, как много среди них с нулевым запасом. Только представьте себе — резерва нет вообще, ресничная мышца работает с полной выкладкой, как если бы заставили штангу с собой таскать. Отсюда и близорукость начинается. А сейчас еще компьютер проблем добавляет, поэтому какой-то всплеск близорукости у школьников. Когда подбираем очки близоруким, надо обязательно в очках для дали определить запас аккомодации. Если он ниже нормы — человек в этих очках не сможет работать на близком расстоянии, пойдет перегрузка ресничной мышцы. Результат – прогрессирование близорукости. При скрытой дальнозоркости, когда есть привычный тонус аккомодации, удерживающий фокус на сетчатке при взгляде вдаль, надо без очков определить запас аккомодации, чтобы убедиться, что очки для чтения не нужны, иначе гарантированы головные боли, тяжесть в глазах и надбровных дугах, расплывание текста. Кстати, на практике я отрицательную часть аккомодации определяют редко. В основном ориентируюсь на возрастную норму запаса аккомодации. В 7 лет запас аккомодации должен быть не меньше 3 Д, в 11 лет — не меньше 4 Д, в 15 лет — 5 Д. Это максимум, дальше где-то с 18-20 лет запас аккомодации начинает постепенно снижаться за счет потери эластичности хрусталика, но это уже другая история. И в заключение — закономерный вопрос: можно ли увеличить запас аккомодации? Ответ категорически утвердительный — можно! И нужно! Делается это элементарно: ежедневными упражнениями. При ежедневных тренировках запас аккомодации за 2 месяца можно нарастить до 6-7 Д, у моих пациентов я это наблюдала. Если у моего близорукого пациента в очках запас аккомодации не меньше 5 Д, я выписываю ему очки в карман: хочешь — носи, не хочешь — не носи, но только будь добр ежедневно утром и вечером в очках делать упражнения! Близорукость в таких случаях не прогрессирует — проверено! Моя методика упражнений: находим комнату или коридор не меньше 5 м длиной, вешаем на торцевую стену какой-нибудь ориентир (часы, картину, ставим скульптуру – все равно, лишь бы глазу было за что зацепиться), садимся у противоположной стены и берем в руки книгу. Теперь читаем 2-3 слова, смотрим на противоположную стену, опять читаем, опять на стену — 5 минут утром и вечером. Необходимое условие — упражнения делать в очках для дали. Детей надо обязательно заставлять читать вслух, только так можно проконтролировать, что они действительно фокусируются на тексте. Дети — очень умный народ, когда разрешаешь им читать про себя, они перестают напрягать ресничную мышцу, а потом родители удивляются, почему толку от тренировок нет. Моим детям назначали в свое время аналогичные упражнения с меткой на стекле (смотрим на метку — за стекло — на метку). Это общепринятая методика, разработанная в отделе охраны зрения института им. Гельмгольца. В таком варианте я организовать упражнения не смогла: утром некогда, все бегом, еле успеваешь накормить их; в обед без меня они эти упражнения не делали; а когда я приходила с работы, за окном уже темно — нет ориентиров. Так что моя методика выстрадана. Пока я сообразила, что можно тренироваться в комнатных условиях — у старшей близорукость выросла на 1Д. Зато потом запас вырос до 7Д, я перестала контролировать, носит ли она очки и до конца школы у нас эта 1Д сохранилась! Старшим детям-пациентам я даже разрешаю не выделять фиксированное время для тренировок. Эти тренировки можно делать в течение дня, когда появляется свободное время. Например, едешь в маршрутке — сядь у окна и тренируйся (на стекло — за стекло); разговариваешь с подругой — незаметно тренируйся (на ее лицо — за ее лицо), ждешь автобус — тренируйся (на свою руку — вдаль, поискал номер автобуса) и т.д. Такие постоянные тренировки, когда вспомнишь, дают больше эффекта, чем два раза в день по пять минут. И еще я заметила: у близоруких даже когда достигнут хороший запас аккомодации, если прекратить тренировки — он неизбежно снижается. Тренироваться приходится каждый день! Но зато близорукость не прогрессирует! Опубликованно с разрешения Догатовой Э.И. — ассистент кафедры офтальмологи Дагестанской Мед. Академии, кандидат медицинских наук.

Причины спазма аккомодации (ложной близорукости) у детей

Дети дошкольного и младшего школьного возраста подвержены риску возникновения спазма аккомодации больше других. Это связано с тем, что зрительная система ребенка в это время перестраивается и находится в фазе активного развития.

Основные причины спазма аккомодации у школьников:

• чрезмерные зрительные нагрузки (телевизор, компьютер, планшет, телефон);
• выполнение домашних заданий в вечернее и ночное время;
• плохое освещение рабочего места;
• несоблюдение режима дня (отсутствие прогулок на свежем воздухе, занятий спортом, дефицит сна);
• несоответствие письменного стола и стула росту ребенка;
• несоблюдение оптимального расстояния до книги (30–35 см);
• слабость шейных и спинных мышц;
• нарушение кровоснабжения в шейном отделе позвоночника;
• нерациональное питание, гиповитаминозы;
• недостаточная физическая активность.

Утрата способности к аккомодации с возрастом

Одно из условий нормальной аккомодации — эластичность хрусталика. С возрастом она уменьшается, хрусталик становится более плотным и твердым.

Самые хорошие аккомодационные свойства хрусталик имеет в детстве. Затем, из-за процессов старения и изменения биохимии организма, постепенно снижается способность хорошо видеть вблизи (обычно после 40–45 лет), развивается пресбиопия — возрастная дальнозоркость. Это естественный и необратимый процесс, восстановить зрение в случае развивающейся пресбиопии можно только с помощью оптической коррекции, имплантации факичной линзы или замены хрусталика на интраокулярную линзу.

Показатели аккомодации

Аккомодационную способность глаза выражают в диоптриях или линейных величинах.

Показатели аккомодации, полученные при исследовании каждого глаза в отдельности, называют абсолютными. А сразу обоих — относительными, т. к. выполняются при определенной конвергенции (сведении) зрительных осей.

• Область аккомодации — это расстояние между самой дальней (зрение вдаль) и ближайшей (зрение вблизи) точками ясного видения.
• Объем аккомодации — это разница в показателях рефракции глаза (в диоптриях) при установке к ближайшей и самой дальней точкам ясного видения.
• Запас (резерв) аккомодации — это неиспользованная часть объема аккомодации (в диоптриях) при установке глаза к точке фиксации.

Субъективные методы

В зарубежной литературе независимо от того, проводится тест бинокулярно или монокулярно, используют термин «амплитуда аккомодации» (amplitude of accommodation, AA)

.

Отечественные авторы предпочитают термин «объём абсолютной аккомодации» (ОАА)

, понимая под ним разницу в рефракции одного глаза при фокусировке на ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения, выраженную в диоптриях. Считается, что для получения более точного результата во время теста следует прикрывать второй глаз, чтобы ковергенция и миоз не искажали результат.

Бинокулярная амплитуда аккомодации действительно больше монокулярной на 0,30-0,60 дптр,7-9,11 но единогласия в методике нет ни среди исследователей,12 ни среди авторов учебных пособий — одни советуют проводить измерения монокулярно,3,4 другие — как моно- так и бинокуляно.5,6

Есть мнение, что бинокулярное измерение точнее отражает состояние аккомодации в повседневной жизни — поэтому, если нет необходимости прицельно тестировать один глаз, в клинической практике амплитуду аккомодации обычно измеряют бинокулярно методом push-up.12 Исключением является метод минусовых линз, который даёт точный результат только при монокулярном тестировании.

Push-away

Для определения ОАА используют тест-объекты для близи, соответствующие остроте зрения 0,7-1,0 или фигуру Дуане.

В условиях полной коррекции для дали медленно отдаляют тест-объект от глаза до момента различения, т. е. находят ближайшую точку ясного зрения (БТЯЗ) в сантиметрах и переводят это значение в диоптрии: ОАА (дптр) = 100 ÷ БТЯЗ (см).1-6

Push-up

Этот метод отличается только направлением движения цели — тест-объект следует приближать к пациенту до момента устойчивой нечёткости, а затем расчитать ОАА по приведённой выше формуле.3-6

Minus lens

Метод минусовых линз требует точно выдерживать расстояние до оптотипа во время всего теста, поэтому он должен выполняться с помощью фороптера. Точный результат можно получить только при монокулярном тестировании.

Перед началом теста в фороптере выставляется полная коррекция для дали, а перед глазом пациента располагается тест-объект. Затем с шагом 0,25 D в 1-2 секунды добавляют минусовые линзы до момента устойчивой нечёткости. Разница между коррекцией для дали и конечной силой линзы покажет амплитуду аккомодации.3-6

Как избежать ошибок?

При кажущейся простоте методик ни одна из них до сих пор не стандартизована. Поэтому в 2020 году британский оптометрист David H. Burns с группой соавторов опубликовали статью о причинах ошибок во время измерения амплитуды аккомодации и дали несколько советов по их устранению.12

Рекомендации для методов push-up и push-away:

• движение оптотипа должно быть медленным — примерно одна диоптрия в секунду [если разметить линейку в диоптриях, станет очевидно, что скорость должна снижаться при приближении к пациенту]
  ;
• во время измерения нужно поддерживать контакт с пациентом, чтобы поощрять его усилия для фокусировки на оптотипе;
• линейку и оптотип следует держать в прямом направлении взгляда [разница между прямым взглядом и взглядом вниз может составить до 3,50 дптр5]
  ;
• измерение должно проводиться с чёткой точкой отсчёта, такой как вершина роговицы [в литературе часто встречаются менее явные ориентиры — глаз, угол глаза, 14 мм от глаза, плоскость оправы или линзы]
  ;
• любая коррекция ошибки рефракции должна быть отнесена к той же точке [имеется в виду поправка на расстояние — если вы берёте вершину роговицы за точку отсчёта, а сверяетесь с нормами Duane (точка отсчёта у него располагалась в 14 мм перед глазом), то вы должны сделать вертексную поправку13]
  ;
• при тесте push-up конечной точкой должно быть первое лёгкое, но устойчивое размытие;
• при тесте push-away конечной точкой должна быть четкая фокусировка;
• нужно рассмотреть возможность проведения первого измерения методом push-up, а затем отодвинуть оптотип от пациента, чтобы получить измерение push-away; среднее этих двух значений будет амплитудой аккомодации.

Рекомендации для метода minus lens:

• тест объект должен быть расположен так близко к глазам, на сколько это возможно;
• изменять силу линз следует медленно.

Формы нарушения аккомодации:

• спазм аккомодации;
• астенопия;
• паралич аккомодации;
• возрастное ослабление аккомодации (пресбиопия).

Аккомодативная астенопия

Иными словами, это хроническая усталость мышц, отвечающих за аккомодацию. Чаще всего патология развивается у людей с дальнозоркостью, астигматизмом, при отсутствии или неправильно подобранной очковой коррекции.

Пациенты жалуются на быструю утомляемость глаз при чтении, нечеткость книжного текста, покраснение глаз и краев век, чувство жжения, зуда, ощущение инородного тела, головную боль, эпизоды тошноты и рвоты.

Основной причиной аккомодативной астенопии является чрезмерное напряжение аккомодации вблизи, тогда как ее резервы ограничены. Лечение патологии — оптимальная очковая или контактная коррекция.

Паралич и парез аккомодации

Как правило, эти состояния имеют нейрогенную природу или возникают вследствие травмы, отравления. У людей с нормальной остротой зрения и дальнозорких ухудшается зрение вблизи. У близоруких людей острота зрения падает не столь резко, а иногда и вовсе не изменяется. При параличе сокращается объем аккомодации, утрачиваются ее резервы.

Возрастное ослабление аккомодации (пресбиопия)

Физиологическое явление, которое связано с возрастными изменениями хрусталика, его уплотнением и постепенной потерей эластичности. Лечение — подбор оптимальной коррекции для зрения вблизи в соответствии с возрастом и исходной рефракцией.

Метод исследования аккомодации

Нарушения в механизме аккомодации можно установить путем проведения процедуры аккомодометрии, при помощи которой можно определить показатели как абсолютной, так и относительной аккмомодации.

В первом случае речь идет о резкости зрения каждого глаза по отдельности, а во втором имеется ввиду совокупность левого и правого глаз.

Процедура также помогает установить степень работоспособности глаз и выявить зрительное утомление, а по результатам обследования офтальмолог может не только установить причину нарушения, но и назначить адекватное лечение.