Антидепрессанты и беременность: мифы, статистика и клинические рекомендации
Несмотря на безусловную значимость охраны здоровья беременных женщин, именно в этой области медицины имеет место существенная ограниченность имеющихся знаний. На это есть вполне логичные причины: проведение полноценных клинических испытаний с участием беременных женщин невозможно по этическим причинам, а наблюдательные исследования обладают не слишком высокой достоверностью.
Особенно много проблем и «слепых зон» в терапии и без того стигматизируемых психических заболеваний. В период беременности и раннего материнства нередко начинаются, рецидивируют или утяжеляют течение многие психические расстройства, в том числе депрессивные. При этом беременная женщина часто сталкивается с непониманием и даже порицанием со стороны общества, считающего беременность и материнство «временем безусловного счастья».
Несмотря на усилия международных организаций и национального профессионального сообщества, в нашей стране сохраняется малая грамотность в вопросах психических заболеваний не только среди пациентов, но и медицинских работников. Психические расстройства имеют свою специфику, порой протекают «под маской» других заболеваний. Возможно, именно по этой причине они сложны для понимания и остаются окутанными мифами и страхами, а препараты, используемые для их лечения, неспециалистами традиционно воспринимаются как «очень серьезные, тяжелые». Между тем, игнорирование их симптомов может приводить к достаточно серьезному вреду для здоровья, а в случае беременной женщины затронуть не только мать, но и будущего ребенка.
В этом обзоре мы рассмотрим с позиций доказательной медицины один из самых мифологизированных вопросов, возникающих на стыке психиатрии и акушерства, — возникновение депрессии во время беременности и возможность применения антидепрессантов для ее лечения.
Примечание: Для правильного понимания представленного материала видится важным обрисовать актуальное значение термина «депрессия». В целом к депрессивным расстройствам относятся единичный (впервые выявленный) и повторяющиеся эпизоды депрессии (с развернутой клинической картиной), а также хронические расстройства с менее выраженной симптоматикой (дистимия, «краткие рекуррентные депрессии», «подпороговые депрессии»). В данную группу расстройств не входят биполярные расстройства (маниакальные / гипоманиакальные / смешанные эпизоды в анамнезе), а также ассоциированные с приемом психоактивных веществ расстройства настроения. Несмотря на некоторые различия в диагностических критериях международной и американской классификаций болезней, основные моменты, касающиеся расстройств настроения, остаются общими: для верификации депрессивного состояния достаточно 2-х недельного периода подавленного настроения («очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой», присутствующее большую часть дня и почти ежедневно), сопровождающееся нейровегетативными, психомоторными и когнитивными нарушениями. В зависимости от степени выраженности и количественной представленности симптомов, определяется степень тяжести депрессии.
МИФ №1. Беременность – безусловно счастливое время в жизни женщины
Учитывая личную и социальную значимость в жизни женщины беременности, родов и раннего материнства, вполне естественным видятся попытки тотального отрицания самой возможности существования психического неблагополучия в эти периоды. Однако на сегодняшний день мы с уверенностью можем констатировать отсутствие какого-либо защищающего от психических расстройств эффекта беременности. Более того, имеющиеся научные данные позволяют отнести беременность к дополнительным факторам риска их развития.
Распространенность клинической депрессии на протяжении жизни оценивается в 16,1%. По данным ВОЗ, в странах Европы около 7% населения ежегодно страдает от серьезной депрессии. При этом риск развития заболевания у женщин примерно в 1,5-2 раза превышает таковой у мужчин.
Простое сопоставление представленных цифр уже позволяет оценить значимость проблемы в отношении женщин детородного возраста. Распространенность клинически выраженной депрессии у беременных женщин достигает 5-16% [источники: 1, 2, 3, 4, 5].
Существует ошибочное мнение, что женщина, ранее имевшая симптомы депрессии, особенно при наличии репродуктивных проблем, при наступлении беременности «исцелится». Это заблуждение отнюдь не безопасно, так как приводит к ситуации, когда в исходно планируемую беременность вступает женщина с серьезным невылеченным заболеванием.
Необходимо понимать, что депрессия, как правило, хроническое заболевание. Развитие повторного эпизода после впервые возникшего вероятно у 50–85% пациентов. Риск рецидива у женщин, ранее страдавших депрессивными расстройствами, во время беременности крайне высок. Для пациенток с имевшим место рекуррентным депрессивным расстройством с высокой частотой повторяемости эпизодов, средне-тяжелыми и тяжелыми состояниями в прошлом он достигает 70%.
МИФ №2. Депрессия — это просто плохое настроение, нужно потерпеть, чтобы родить здорового ребенка
К сожалению, подобное определение депрессии в корне не верно. Большинство психических расстройств, и депрессия не исключение,сопровождаются снижением способности пациента осознавать болезненность имеющихся проявлений («снижение критики»). Симптоматика депрессии в значительной степени затрагивает весь организм, в особенности влияя на поведение. При наличии депрессии беременным женщинам становится сложнее вести здоровый образ жизни, должным образом заботиться о себе. Нарушается сон, аппетит, повышается утомляемость. Депрессия зачастую сочетается с употреблением психоактивных веществ, алкоголя. Наиболее грозными проявлениями заболевания являются суицидальные мысли и действия.
Многочисленные исследования подтверждают негативное влияние депрессии матери на развитие плода, течение беременности, родов [источники: 1, 2, 3, 4]. В частности, прослеживается связь с невынашиванием и преждевременными родами, тяжелыми формами раннего токсикоза, преэклампсией, задержкой роста, развития и нарушениями катехоламинового обмена у ребенка.
Депрессия — заболевание, которое требует лечения, что, впрочем, не подразумевает однозначного применения лекарственной терапии. В случае беременности особенно остро стоит вопрос взвешенного выбора между фармакологическим лечением, психотерапией, биологическими немедикаментозными методами (электросудорожная терапия (ЭСТ), как частный пример) и их сочетаниями. В общих чертах, предпочтительная терапия зависит от множества характеристик как пациентки и ее состояния, так и ее окружения, возможностей семьи.
МИФ №3. Беременным женщинам категорически нельзя назначать психотропные препараты
Этот миф основан на популярном мнении, что антидепрессанты вредны, вызывают много побочных эффектов, зависимость. Важно понимать, что безвредных препаратов просто не существует. Медицина — это баланс между потенциальными рисками и пользой. На самом деле, никому не стоит принимать никакие препараты БЕЗ веских на то оснований.
В целом, антидепрессанты относятся к относительно безопасным средствам. Они определенно не вызывают наркотической зависимости. При резкой отмене антидепрессанта у многих пациентов, действительно, отмечаются ряд неприятных эффектов, таких как головокружение, раздражительность, тревожность и некоторые другие, однако в течение 1-2 недель они, как правило проходят. Острого желания вновь принять препарат не возникает. Также со временем применения препарата не нарастает потребность в увеличении дозы.
При этом крайне важно отметить, что все препараты, используемые для лечения психических расстройств, проникают через гематоплацентарный барьер, а значит попадают в кровь плода. Органы и системы ребенка, находящегося в утробе матери еще незрелы и, соответственно, более уязвимы к любым воздействиям.
Применение лекарственных средств во время беременности сопряжено со следующими основными рисками: негативное влияние на развитие плода, неонатальная токсичность, постнатальные поведенческие последствия. В этом плане наиболее изученными являются трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Обе группы препаратов на сегодняшний день признаются в целом безопасными в отношении тератогенности и постнатальных поведенческих последствий. В то же время отмечается значительная вероятность развития синдрома плохой адаптации младенцев, что требует обязательного проведения родовспоможения в условиях медицинского учреждения с возможностями проведения интенсивной неонатальной терапии.
Необходимо отметить, что исследования, демонстрирующие возможные побочные эффекты антидепрессантов, включая тератогенные, существуют. Не всегда легко сделать однозначный вывод о влиянии именно лекарственных средств, но не самой депрессии или известных сопутствующих факторов. Особенно, когда речь идет о сравнении женщин с тяжелыми формами депрессии, сильно влияющих на самочувствие и требующих высоких доз антидепрессантов, с теми, у кого депрессия легкой или средней тяжести. Тем не менее, к рискам лекарственной терапии во время беременности нужно относиться крайне внимательно. Исходя из имеющихся данных, большинство исследователей сходятся в том, что пароксетин не рекомендован в качестве препарата первой линии.
Клинические рекомендации разных стран сходятся на том, что использование антидепрессантов во время беременности требует персонализированного подхода и должно основываться на соотношении рисков для ребенка и матери. Решение о назначении лекарственной терапии должно приниматься совместно с пациенткой, крайне желательно привлечение ее партнера.
МИФ №4. Для женщин, принимающих антидепрессанты, с наступлением беременности необходимо срочно отменить лекарства или, как минимум, радикально снизить их дозы
К сожалению, опубликованные данные свидетельствуют о крайне высоком уровне рецидивирования депрессии у женщин, отказывающихся от терапии после наступления беременности. Более того, в связи с физиологическими изменениями в организме женщины (увеличение объема циркулирующей крови, активности печени и почек, уменьшение белковосвязывающей способности, увеличение жировой ткани), может, наоборот, требоваться увеличение доз препаратов.
В получившем достаточную известность исследовании возвращение симптоматики заболевания произошло у 68% женщин, прервавших прием антидепрессантов после наступления беременности, 35% пациенток, снизивших дозы, и 25% женщин, продолжавших исходную терапию.
МИФ №5. Прием психотропных препаратов на протяжении жизни приводит к увеличению риска рецидива болезни во время беременности, поэтому молодым женщинам вообще стоит воздерживаться от применения антидепрессантов
По всей видимости, возникновение данного заблуждения связано с ошибочными представлениями о «наркотическом» действии антидепрессантов, а также с высоким процентом рецидивирования депрессивных расстройств у женщин, отказывающихся от терапии после наступления беременности.
В 2011 году были опубликованы данные, опровергающие данный миф. Исследовано состояние 778 пациенток с депрессивными расстройствами в анамнезе. В качестве предикторов повышения риска развития депрессии во время беременности выделены наличие 4 и более предшествовавших эпизодов депрессии, а также некоторые этнические особенности. Связи с наличием/отсутствием опыта приема медикаментов выявить не удалось.
Общие рекомендации
Резюмируя вышесказанное, хотелось бы перечислить те мнения и рекомендации, в которых большинство исследователей едины.
Депрессия представляет одно из наиболее значимых сопутствующих беременности состояний за счет высокой распространенности, влияния на здоровье матери и ребенка, терапевтических трудностей. Для пациенток с существующими расстройствами настроения беременность должна быть планируемой, в идеале тактика ее ведения должна быть согласована женщиной, ее партнером, акушером и психиатром еще до зачатия.
На этапе планирования беременности целесообразна нормализация образа жизни пациентки, вовлечение партнера, оценка возможности отмены лекарственной терапии или перехода к более безопасному средству, подключение психотерапии.
В случае уже наступившей беременности обязательной считается оценка степени тяжести состояния женщины, ее прошлого опыта, в том числе индивидуальной чувствительности к препаратам, а также склонности к тяжелому течению расстройства. В среднетяжелой и тяжелой депрессии бремя заболевания значительно превышает риски применения препаратов. При легком/умеренном течении расстройства решение о приеме антидепрессантов видится более неоднозначным.
Для пациенток с легкой депрессией, а также женщин, находящихся на фармакологическом лечении и не имеющих выраженных симптомов депрессии на протяжении не менее 6 месяцев при отсутствии тяжелых эпизодов в прошлом, целесообразна попытка отмены препарата или, как минимум переход на антидепрессант с более низким риском. При этом обязательным условием изменения терапии является активное наблюдение за состоянием женщины. При ухудшении состояния предлагается подключение психотерапии, возобновление фармакотерапии и/или назначение немедикаментозного биологического лечения (электросудорожная терапия ЭСТ, транскраниальная магнитная стимуляция ТМС).
Применение антидепрессантов в любом случае требует обязательного информирования пациентки о возможных рисках (желательно с подключением к решению ее партнера). Предпочтительно использование наиболее изученных и относительно безопасных препаратов в рамках монотерапии адекватными дозами. Обязательно учитывать прошлый опыт пациентки (индивидуальный ответ на лечение). Причем, не смотря на то, что отмена терапии накануне родов снижает риски синдрома плохой адаптации младенца, абсолютное большинство специалистов категорически не рекомендуют оставлять женщину без препаратов в околородовом периоде.
Важно понимать, что депрессия представляет собой серьезную проблему, связанную не только с настроением женщины, но затрагивающую весь ее организм, а значит влияющую и на состояние плода. Депрессия у беременной женщины требует лечения, игнорирование симптомов недопустимо. Однако также недопустимым видится легкомысленное поощрение бесконтрольного применения медикаментов, даже из группы относительно изученных.
В последние годы все больше обсуждаются возможности и ниши для применения альтернативных способов лечения депрессии: не только широкоизвестной психотерапии, но биологических немедикаментозный методов (в частности ТМС и ЭСТ). К слову, в последние годы процедура ЭСТ была в значительной степени доработана, и на сегодняшний день демонстрирует неплохие результаты при невысоких рисках применения. Показаниями для ее проведения считаются тяжелая, резистентная депрессия, психотическая депрессия и кататония.
Отдельно хотелось бы уточнить, что хотя абсолютное большинство рекомендаций включают подключение психотерапии и методов самопомощи как первую линию помощи при легких депрессиях, так и способе усиления терапии при более тяжелых вариантах, следует, во-первых, различать терапевтические процедуры от модных тренингов / коучинга, а во-вторых, понимать, что возможности психотерапии ограничены, а высокая степень доказательности для исследований используемых методик попросту недостижима. Помимо характерной, в целом, для работ в области психиатрии проблемы недостаточности наших знаний о природе расстройств и трудностей с гомогенизацией групп, в случае психотерапии трудно осуществимы процедуры унификации применяемого метода, а также ослепления исследования. При всех ограничениях интерпретации результатов проведенных исследований структурированные психотерапевтические подходы видятся многообещающими. Наиболее часто в контексте лечения депрессии у беременных женщин рекомендуется когнитивно-поведенческая и межперсональная терапия.
Авторы: врач психиатр и психотерапевт Надежда Ильина и к.м.н., врач акушер-гинеколог Елена Гродницкая
Подпишитесь на «Медфронт» в соц.сетях: Facebook, Вконтакте, Telegram, Instagram
Прием антидепрессантов во время беременности не вредит здоровью ребенка
2 минуты
1057
Использование антидепрессантов во время беременности не имеет долгосрочных отрицательных последствий для развития нервной системы ребенка и его поведения в будущем. В то же время антидепрессанты могут быть связаны с повышенным риском послеродового кровотечения. Такие результаты были получены в трех исследованиях, опубликованных в BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology.
Депрессия и тревожность – достаточно распространенные при беременности расстройства. Использование антидепрессантов (например, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) становится все более частым, но до сих пор не было ясно, повышает ли это риски для плода и приводит ли к каким-то проблемам со здоровьем у матери или ребенка в будущем.
Опубликованное исследование Норвежского институа здоровья населения (Norwegian Institute of Public Health) оценивало влияние пренатальной подверженности действию антидепрессантов на развитие моторных навыков у детей в 3 года (на выборке из 51404 детей из лонгитюдного исследования материнства и детства). Матери 159 детей сообщили, что длительное время принимали антидепрессанты во время беременности. Они сформировали экспериментальную группу. У их детей в 3 года наблюдалось некоторое отставание по навыкам крупной и мелкой моторики от других детей, но различия настолько малы, что это нельзя считать основанием для клинических рекомендаций против назначения этих препаратов.
В другом исследовании австралийские ученые проанализировали данные 49000 матерей из национального регистра в поисках связи между приемом ими антидепрессантов и поведенческими проблемами их уже 7-летних детей. Оказалось, что депрессия матери, не корректировавшаяся медикаментозно (231 ребенок) связана с большим риском поведенческих проблем у детей по сравнению с детьми (210 человек), чьи матери принимали антидепрессанты. Поведенческие проблемы включали гиперактивность, дефицит внимания и конфликты со сверстниками.
В третьем исследовании те же упомянутые австралийские ученые оценили риск послеродового кровотечения (кровопотерю в первые 24 часа после родов) у матерей, принимавших антидепрессанты в последние три месяца беременности. Он оказался в районе 16%, тогда как в общей популяции составляет порядка 11%.
«Эти исследования дополняют растущий пул свидетельств того, что прием антидепрессантов во время беременности безопасен. Хотя некоторые угрозы повышаются, данные говорят о том, что, похоже, риски нелеченной депрессии перевешивают риск приема этих препаратов», – написал в редакционной статье заместитель главного редактора BJOG Джон Торп (John Thorp).
Источник:
New studies show no long term effects of antidepressant use during pregnancy
The use of antidepressants during pregnancy has no long term neurodevelopmental or behavioural effects on the child, however they may be associated with an increased risk of postpartum haemorrhage, suggests the findings from three studies published in BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology (BJOG).
EurekAlert!
