Эндометриоз — болезнь современности

Прямые эфиры в Инстаграмм каждое воскресенье в 12:00
Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписаться

• Главная
• Технологии
• Ретроцервикальный эндометриоз

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Глубокая инфильтративная форма эндометриоза продолжает оставаться актуальной проблемой гинекологии. Понятие «распространенный эндометриоз» подразумевает массивное и глубокое расположение эктопического очага, обычно захватывающего область дугласового кармана, ткани передней стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, матки, крестцово-маточных связок. Это приводит к облитерации позадиматочного пространства с изменением его анатомии за счет спаивания указанных выше образований. Часто вовлекаются в патологический процесс одна или обе стенки малого таза, в области которых проходят мочеточники и близко расположен ректосигмоидный отдел толстой кишки. Реже встречаются поражения пузырно-маточной складки, аппендикса, тонкой кишки.

Лапароскопическая операция при наружном эндометриозе показывает всё мастерство хирурга.

Очаги эндометриоза поражают различные органы и ткани брюшной полости и малого таза. Для оптимального результата лечения все очаги необходимо удалить, максимально радикально подходя к эндометриодного поражению, в тоже время сохраняя все органы и ткани, не нанося им ущерб. Особенно это касается молодых женщин, планирующих беременность. Поэтому операция эффективна, когда её проводит хирург с опытом вмешательств не только в гинекологии, но и в урологии и проктологии

. К сожалению, если операцию проводит врач имеющий сертификат только по гинекологии, то он не имеет юридического права оперировать на толстой и тонкой кишке, мочеточниках и мочевом пузыре. Отсюда страх и не умение справиться с этими сложными ситуациями. Хорошо, если в клинике есть достаточно опытный хирург смежной специальности, умело владеющий лапароскопией, а если нет, то, как правило, очаги оставляются, операция проводится не радикально. Многолетнее владение четырьмя специальностями (хирургия, гинекология, проктология и урология)позволяет мне проводить подобные операции максимально качественно и безопасно для пациентки. Ко мне часто приезжают пациентки со всего мира, после неудачных 3-4 операций по поводу глубоко инфильтративного эндометриоза с поражением многих органов и систем. После грамотного оперативного лечения, даже при эндометриозе 4 стадии они наслаждаются совершенно другим качеством жизни и становятся счастливыми мамами.

Я располагаю личным опытом около 3.500

успешных лапароскопических оперативных вмешательств при наружном эндометриозе, включая более
850 операций при распространенном ретроцервикальном эндометриозе 3-4 стадии
Отзывы пациентов вы можете прочитать на соответсвующей странице сайта — Отзывы

Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь

Результаты этих лапароскопий обобщены в монографиях «Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии», «Лапароскопические операции в гинекологии», а также более, чем в 60 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом. Мной запатентованы некоторые методики и диагностические приемы, которые используются в лечении этой категории больных. Еще в 1997 году, мной впервые в России была выполнена симультанная операция — лапароскопическая экстирпация матки и резекция толстой кишки при инфильтративном эндометриозе. За это время сильно изменилась техника и подходы к оперативному лечению этой сложной категории больных.

Основные концептуальные положения, которые я использую в лечении инфильтративного ретроцервикального эндометриоза в настоящее время, приведу ниже

• Ретроцервикальный эндометриоз это хирургическая проблема, которая может быть решена, только правильно проведенным хирургическим вмешательством. Гормоны не вылечат, но их грамотное использование в послеоперационном периоде позволяет уменьшить рецидив эндометриоза с 7 до 3%.
• Оптимальный доступ в лечении ретроцервикального эндометриоза это лапароскопический. Отличная визуализация, прецензионная техника иссечения очагов в пределах здоровых тканей, даже из стенки полых органов ( толстая и тонкая кишка, мочеточник и мочевой пузырь) без нарушения целостности просвета ( улучшенная мной техника сбривания очагов), позволяет добиться отличных функциональных результатах.
• Любое нарушение целостности серозномышечного покрова этих органов должно сопровождаться тщательным ушиванием атравматичными иглами и только синтетическими рассасывающимися нитями
• Проводя ревизию органов брюшной полости и малого таза необходимо дополнительно очень тщательно осмотреть диафрагму, маточные трубы, червеобразный отросток и тонкую кишку. Так как при инфильтративных формах, поражение эндометриозом этих анатомических образований встречается довольно часто. Пропустив эти очаги, мы оставляем эндометриоз, способный вызвать осложнения — острый аппендицит, тонкокишечную непроходимость, спайки органов малого таза, рецидив болезни и бесплодие. При выявлении поражения червеобразного отростка я выполняю аппендэктомию, при поражении тонкой кишки — использую разработанную методику «шейвинг» (сбривание) очагов с ушиванием ран и сохранением кишки. Тоже самое при локализации очагов на маточных трубах. При поражении диафрагмы — удаление очагов низкотемпературной плазмой, установка » Зеринг» (Германия).
• Лапароскопическая операция должна основываться на четком знании анатомии органов малого таза, сосудистых и нервных структур. По возможности они все должны быть сохранены. Для улучшения функциональных результатов резекции толстой кишки, мной предложена совершенно новая концепция выполнения этого вида операции лапароскопическим доступом. В результате, при любой локализации эндометриодного очага, я удаляю только 3-4 см кишки ( а не 15-25 см, как это делает основная масса колоректальных хирургов), сохраняя при этом целой ампулу прямой кишки и нормальной функцию дефекации. Ниже, в общем тексте, подробно описана суть этого метода.

История пациентки Константина Викторовича Пучкова, которая познала счастье материнства после проведенной операции по поводу эндометриоза 4 степени. Отрывок телевизионной передачи «Доктор И…»

• Для диссекции тканей я использую современные электрохирургические комплексы и платформы: ультразвуковые ножницы и аппарат дозированного электротермического воздействия «LigaSure» ( Швейцарии), что позволяет оперировать быстро и практически бескровно.
• При наличие эндометриодных кист, особенно двухсторонних, мы всегда исследуем в крови пациенток антимюллеров гормон (АМГ), снижение которого указывает на уменьшение фолликулярного запаса яичников. В такой ситуации, после удаления кисты, я стараюсь не коагулировать ложе яичника, а использовать безопасный, но очень эффективный гемостатик «Перклот» (Италия), он сделан из картофельного крахмала и рассасывается через 7 дней. Подобный прием позволяет мне максимально сохранить имеющийся фолликулярный запас яичников, не снижая его в результате гемостаза ложа обычными электрохирургическими приемами — биполярная и монополярная коагуляция.
• После операции мы всегда используем противоспаечные барьеры и гели, с целью профилактики образования сращений между маточными трубами и соседними органами и тканями

Выше указанный комплекс хирургических приемов позволяет мне добиться отличного результата в лечении пациенток с инфильтративным ретроцервикальным эндометриозом и бесплодием, быстро выписать из стационара, значительно улучшить качество жизни и восстановить способность к деторождению.

Что происходит при эндометриозе?

При данной патологии ткань, которая обычно выстилает внутреннюю часть матки — эндометрий — растет вне матки. Эндометриоз чаще всего вовлекает в процесс яичники, маточные трубы и ткани, выстилающие таз. Иногда, эндометриоидная ткань может распространиться за пределы тазовых органов. При этом очаги, как и эндометрий в полости матки, проявляют чувствительность к гормональным изменениям во время овариального цикла, и могут стать причиной кровотечений или образования кист с кровянистым содержимым. Окружающие ткани подвергаются вялотекущему воспалению, в конечном итоге развивается рубцовая ткань и спайки — аномальные тяжи фиброзной ткани, которые могут привести к тому, что тазовые ткани и органы будут притягиваться друг к другу. Эндометриоз может стать причиной тазовой боли в период менструального цикла. Могут развиваться проблемы фертильности. К счастью, доступны эффективные методы лечения.

В зависимости от места расположения очагов эндометрия различают:

• Экстрагенитальный эндометриоз (когда очаги расположены на соседствующих с маткой и ее придатками органах: прямой кишке, мочевом пузыре и т.д.);
• Генитальный эндометриоз — в процесс вовлечены только репродуктивные органы: Наружный генитальный эндометриоз — сопровождается поражением придатков матки и брюшины.
• Аденомиоз — инвазия эндометрия в подлежащий (мышечный) слой матки.

Также различают клинические степени тяжести эндометриоза:

• 1 степень — наличие мелких, единичных очагов в поверхностных слоях органа;
• 2 степень — несколько очагов, с частичной инвазией в толщу органа;
• 3 степень — много очагов эндометриоза с глубоким залеганием их, наличие тонких спаек брюшины или мелких овариальных эндометриоидных кист;
• 4 степень — перфорации смежных органов (кишечника, влагалища, мочевого пузыря), плотные их сращения с маткой или яичниками, крупные, множественные и глубокие очаги эндометриоза; двустороннее поражение яичников с образованием крупных кист.

Эндометриоз — болезнь современности

Эндометриоз — заболевание, при котором происходит разрастание клеток внутренней оболочки матки (эндометрия) за пределами полости матки. Клетки эндометрия выходят за пределы матки, где могут оседать и прорастать, образуя очаги эндометриоза на брюшине, маточных трубах, в яичниках и соседних органах. Известен эндометриоз Дугласова кармана, мочевого пузыря, прямой кишки. Крайне редко, при попадании в общий кровоток, эти клетки оседают в тонком кишечнике, легких, гортани, почках, глазах и других отдаленных от матки органах.

При этом независимо от того, где осели клетки эндометрия, они функционируют, подобно находящимся в матке. То есть эти клетки ежемесячно разрастаются, а в дни менструации кровоточат (например, при эндометриозе мочевого пузыря кровь выделяется из уретры при мочеиспускании и т.п.). В результате развивается спаечный процесс.

Причины эндометриоза

• Единого мнения о причинах развития эндометриоза не существует.
• Имплантация, или ретроградная менструация. Есть мнение, что эндометриоз развивается, когда кровь с частичками эндометрия попадает в брюшную полость и маточные трубы во время менструации (ретроградная менструация). Там эндометрий может прикрепиться к тканям различных органов и циклически менструирует, но не может выйти наружу (как из матки).
• Наследственная предрасположенность. Если эндометриоз был у матери, велика вероятность, что он будет и у дочерей.
• Оперативные вмешательства на матке: кесарево сечение, аборты, лечебно-диагностические выскабливания и др.
• Нарушение иммунитета. Когда иммунная система не может дать адекватный супрессивный ответ на эктопию эндометриоидной ткани за пределы полости матки. Возникает хроническая воспалительная реакция, что еще больше провоцирует развитие очагов эндометриоза и спаек.

Симптомы эндометриоза

• Иногда эндометриоз долгое время протекает бессимптомно. Но у большинства пациенток симптомы все-таки появляются.
• Хроническая тазовая боль, имеющая четкую локализацию или разлитая по всему тазу. Обычно она усиливается перед месячными, но может быть и постоянной.
• Болезненные менструации (более чем у 50% пациенток)
• Болезненный половой акт.
• Боли при дефекации или мочеиспускании
• Обильные и продолжительные менструации.
• Мажущие выделения после или перед менструацией.
• Анемия из-за чрезмерной менструальной кровопотери.
• Бесплодие — у 25-40% больных эндометриозом. Чаще всего оно наступает из-за изменений в яичниках и маточных трубах, отсутствия овуляции, а также спаечного процесса в малом тазу.

Диагностика эндометриоза

Врач тщательно опрашивает и обследует женщину, затем назначает исследования:

• Мазок на микрофлору и онкоцитологию — для выявления воспаления и поверхностных изменений на шейке матки.
• УЗИ органов малого таза — лучше пройти накануне менструации или на 2й день месячных.
• Кольпоскопия для выявления поражения шейки матки, получения биопсии тканей;
• КТ или МРТ, в случае если есть подозрение на отдаленные очаги.

Лечение эндометриоза.

Оно может быть очень разным, так как разным бывает и сам эндометриоз. Важны возраст пациентки, репродуктивные планы, клинические симптомы заболевания, распространенность и локализация процесса.

В соответствии с последними рекомендациями, на первом месте консервативное лечение. При этом назначают гестагенные препараты, подавляющие выработку эстрогенов и овуляцию, а также способствующие регрессу очагов эндометриоза.

Хирургические методы используются при среднем и тяжелом эндометриозе отдельно или в сочетании с медикаментозным лечением.

При этом, во время операции стараются максимально удалить все очаги эндометриоза, спайки и минимизировать число повторных оперативных вмешательств.

Эндометриоз — хроническое заболевание и, к сожалению, часто прогрессирующее и рецидивирующее, поэтому, чем раньше его выявить и начать правильно лечить, тем выше вероятность достижения стойкой ремиссии и наступления желанной беременности.

Врачи-гинекологи СЕМЕЙНОЙ КЛИНИКИ смогут разобраться в Вашей проблеме, поставят правильный диагноз и обязательно Вам помогут: подберут необходимую терапию, а, в случае необходимости, направят на хирургическое лечение.

Факторы, предрасполагающие развитие эндометриоза

Доподлинно причины эндометриоза не выяснены, но существует несколько факторов, которые повышают риск развития этого заболевания:

• Гипоэстрогенэмия. Первичное или вторичное (на фоне дисбаланса гормонов щитовидной железы, гиперкортицизма и т.д.) снижение эстрогенов считают одной из самых вероятных причин эндометриоза.
• Анатомические особенности строения маточных труб (короткие трубы с широким просветом), нарушение их перистальтики в совокупности с обильными менструальными кровотечениями может спровоцировать заброс содержимого матки в брюшную полость.
• Травматическое воздействие на полость матки в результате аборта или при хроническом эндометрите часто приводит к развитию аденомиоза.

Запись на приём

Запишитесь на прием к гинекологу по телефону 8(812)952-99-95 или заполнив форму online — администратор свяжется с Вами для подтверждения записи

гарантирует полную конфиденциальность

Лечение

Нерожавшим женщинам с диагностированным эндометриозом врачи рекомендуют при возможности беременность и роды. Во время вынашивания ребенка перестраивается гормональный фон, поэтому в некоторых случаях болезнь проходит самостоятельно. Есть еще одна причина, по которой врачи рекомендуют родить ребенка. Дело в том, что в запущенной стадии иногда приходится прибегать к радикальным мерам, в том числе, полному удалению пораженных органов. Женщине, уже имеющей детей, проще принять такую ситуацию.

Существует два метода лечения эндометриоза у женщин:

• Гормональный. С помощью приема гормональных препаратов у пациентки моделируется отсутствие менструаций, в результате чего очаги эндометриоза атрофируются. Несмотря на то, что гормональное лечение является щадящим, оно имеет недостатки. Во-первых, курс лечения в среднем занимает около 6 месяцев. Во-вторых, высок риск рецидива после прекращения лечения.
• Хирургический. Более эффективный. С помощью лазера или электрокоагуляции врач удаляет очаги поражения. Это позволяет сохранить органы. В запущенных случаях матка и пораженные органы удаляются полностью.

Врачи нашего медицинского центра для лечения эндометриоза на ранних стадиях рекомендуют сначала использовать консервативные методы. И только если гормональные препараты не помогли остановить патологический процесс, будет проведена операция. Гистерэктомия, то есть полное удаление органов, – крайнее решение, когда другими методами вылечить болезнь уже невозможно.

Диагноз

Диагноз ставят на основании анамнеза, данных гинекологического и других методов исследования, результатов динамического наблюдения за больной. Характерным диагностическим признаком является связь симптоматики с менструальным циклом (см.). О врожденном характере заболевания свидетельствуют появление первых симптомов во время первой менструации или в ближайшие три года от начала менструации, отягощенный гинекологический анамнез по материнской линии, а также наличие пороков развития мочеполовой системы (добавочный замкнутый рог матки, аплазия влагалища при функционирующей матке и др.). Для диагностики эндометриоза матки важное значение имеет наличие тяжелой альгодисменореи и упорных меноррагий и метроррагий, не поддающихся лечению. Гинекологическое исследование позволяет выявить увеличение матки, более выраженное перед менструацией и во время нее, а также асимметрию и неравномерную консистенцию органа. В связи с тем, что при эндометриозе специфических изменений эндометрия не наблюдается, выскабливание слизистой оболочки тела матки применяют только с целью дифференциальной диагностики для исключения других заболеваний. При ретроцервикальном эндометриозе пальпируется резко болезненный инфильтрат на задней поверхности перешейка матки. При локализации процесса во влагалище при гинекологическом исследовании в период менструаций определяется образование в виде мелких кист или узелков багрово-синюшного или коричневого цвета. Для диагностики эндометриоза яичников наряду с жалобами на альгодисменорею имеют значение увеличение яичников (часто одностороннее) перед менструацией и наличие выраженного спаечного процесса. Важное значение в диагностике как генитального, так и экстра-генитального эндометриоза имеют перитонеоскопия (см.), гистероскопия, гистеро-сальпингография (см. Метросальпингография), колоноскопия (см.), экскреторная и ретроградная урография (см.), компьютерная томография (см. Томография компьютерная), ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика) и др.

Дифференциальная диагностика эндометриоза проводится с опухолями половых органов, кишечника, органов мочевой системы, с воспалительными заболеваниями половых органов. Эндометриоз легких дифференцируют с туберкулезом легких, эозинофильным инфильтратом.

Наличие миомы и рака матки (см. Матка, опухоли) подтверждается данными гистеросальпингографии и гистологические исследования материала, полученного при диагностическом выскабливании.

При опухолях кишечника (см. Кишечник, Прямая кишка) симптоматика и данные рентгенологического исследования не зависят от фаз менструального цикла, отмечается изменение рельефа слизистой оболочки прямой кишки.

Клинические проявления опухолей мочевого пузыря и мочеточников не связаны с менструальным циклом; важное место в диагностике занимают данные, полученные при рентгенологическом исследовании органов мочевой системы, цистоскопии, цитологическом исследовании мочевого осадка (см. Мочевой пузырь, Мочеточник).

Дифференциальная диагностика с аднекситом (см.) основывается на исчезновении симптомов воспаления на фоне лечения, а также на данных перитонеоскопии.

При туберкулезе легких (см. Туберкулез органов дыхания) кровохарканье не связано с фазами менструального цикла.

Об эозинофильном инфильтрате (см. Легкие) свидетельствуют положительные результаты исследования кала на яйца глистов, эозинофилия, отсутствие элементов эндометрия в мокроте.

Этиология и патогенез

Этиология эндометриоза не установлена. Существует ряд теорий. Согласно эмбриональной теории Фрейнда (R. Freund) и Ф. Реклингхаузена (1893—1896) эндометриоз развивается из железистых элементов мюллеровых протоков и вольфовых тел. Имплантационная теория, выдвинутая Сампсоном (J. A. Sampson) в 1921—1922 годы, объясняет развитие эндометриоза приживлением на органах малого таза и брюшной полости элементов эндометрия, содержащихся в менструальной крови, забрасываемой ретроградно по маточным трубам, что подтверждается частым возникновением заболевания у женщин с пороком развития внутренних половых органов. Метапластическая теория связывает возникновение эндометриоза с трансформацией мезотелия брюшины. Основой индукционной теории послужили результаты экспериментальных исследований, проводимых на крольчихах, у которых наблюдалось эндометриозоподобное превращение мезенхимы при пересадке им фрагментов эндометрия, находящегося в состоянии ишемического некроза. Причиной этого явления считают диффузию химических веществ, образующихся при распаде элементов эндометрия. Предполагают, что подобные вещества имеются в менструальной крови женщин и могут индуцировать возникновение эндометриальной ткани из недифференцированной мезенхимы при ретроградном поступлении менструальной крови в брюшную полость.

Большое значение в развитии заболевания придают нарушениям синтеза половых гормонов, обычно наблюдающимся у больных эндометриозом и обусловленным изменениями регуляции в системе гипоталамус — гипофиз — яичники. Чаще выявляется гиперэстрогения (абсолютная или относительная) с преобладанием эстрона и эстраднола, снижение функции желтого тела и гипофункция коры надпочечников. В ряде случаев у больных сохраняется двухфазный менструальный цикл. Секреция гонадотропинов носит ациклический характер. Отмечается значительное повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (см.) и снижение уровня лютеинизирующего гормона (см.). Характер экскреции половых гормонов изменяется в зависимости от локализации процесса. Так, у больных ретроцервикальным эндометриозом наблюдается изменение уровня и ритма выработки фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизируюзцего гормона (ЛГ) при различной эстрогенной насыщенности.

Важное значение в развитии эндометриоза имеют иммунные нарушения; свидетельством этого является дефицит T-лимфоцитов (см. Иммунокомпетентные клетки) различной степени выраженности, обнаруженный у женщин с эндометриозом. Вследствие иммунологической недостаточности мигрирующие эндометриальные клетки не элиминируются, а формируют очаг эндометриоза. Дисбаланс половых гормонов при эндометриозе, в свою очередь, приводит к нарушению клеточного и гуморального иммунитета. Формированию очагов эндометриоза может способствовать длительное напряжение неспецифической защитно-адаптационной реакции организма, сопровождающееся увеличением выработки глюкокортикоидных, гонадотропных и половых гормонов на фоне нарушенного иммунного равновесия.

Возникновению эндометриоза способствуют длительно протекающие воспалительные заболевания половых органов, травмирование матки во время оперативных вмешательств, сопровождающихся вскрытием ее полости, выскабливания, ручное отделение плаценты, диатермокоагуляция и диатермоэксцизия шейки матки и др.

Предполагают, что в развитии заболевания определенную роль играют конституционально-наследственный фактор (особенно при врожденном эндометриозе и заболевании лиц молодого возраста), расстройства функции печени, в результате которых нарушается метаболизм половых гормонов, а также воздействие ионизирующего излучения, химических веществ и др.

Симптомы

Проявление эндометриоза зависит от его формы и степени, а также от сопутствующих заболеваний. Главными симптомами эндометриоза являются сильные боли внизу живота распирающего характера, вздутие живота перед наступлением и в первый день менструации, боли во время полового акта. В некоторых случаях его симптомы могут отсутствовать, особенно на начальной стадии.

Но все же, существуют характерные клинические проявления этого заболевания:

• боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности
• усиление боли во время менструаций, полового акта
• боль, отдающая в прямую кишку
• нарушения менструации (появление мажущих коричневых выделений за 1-3 дня и в течение 1-7 дней после менструации
• возрастание обильности менструации и ее продолжительности
• появление межменструальных кровянистых выделений
• бесплодие
• симптомы интоксикации (тошнота, рвота, слабость, повышение температуры, озноб, повышение лейкоцитов и СОЭ в крови)

Диагностика

Чтобы точно поставить диагноз, необходимо пройти обследование, которое будет включать в себя следующие методы диагностики:

• УЗИ органов малого таза
• Гистеросальпингография (с использованием контрастного вещества)
• Гистероскопия
• Лапароскопия
• Анализ крови на СА-125 (маркер эндометриоза)

Необходимый набор исследований определяет гинеколог. Зачастую для постановки диагноза эндометриоз достаточно осмотра на кресле и УЗИ, в других случаях может помочь только лапароскопия.