Практически все офтальмологические заболевания сопровождаются нарушениями рефракции – неправильным преломлением света в прозрачных глазных структурах, результатом чего является неспособность зрительной системы сфокусировать четкое изображение в предназначенной для этого макулярной зоне сетчатки. В зависимости от выраженности и характера рефракционной патологии (дальнозоркость, близорукость, астигматизм, различные их комбинации), назначаются наиболее адекватные в каждом индивидуальном случае меры по восстановлению четкости зрения: оптическая коррекция, офтальмохирургическое вмешательство, эксимер-лазерная терапия, аппаратные тренинги и др.
Если одни патологические состояния являются относительно стабильными, то другие могут протекать с трудно прогнозируемой динамикой рефракционных нарушений, либо с такой их степенью, при которой оптическая сила очков или контактных линз оказывается недостаточной для обеспечения приемлемого качества жизни. Одним из таких заболеваний является кератоконус: изменения биохимического состава и механических характеристик роговичной оболочки постепенно приводят к ее деформации – роговица истончается, теряет эластичность и под действием напряжения вытягивается вперед вдоль передне-задней глазной оси. При этом свет перед зрачком преломляется не сферической оболочкой, как в норме, а поверхностью, заостренной в форме вершины конуса (отсюда название патологии). Это неизбежно приводит к грубым комбинированным нарушениям нормальной рефракции, – как правило, имеет место сочетание миопии и сложного астигматизма, – оптические параметры которых к тому же постоянно меняются по мере прогрессирования кератоконуса. Если на ранних стадиях процесса зрение еще корригируется жесткими контактными линзами, то в дальнейшем их пришлось бы постоянно менять, однако и это не обеспечило бы приемлемой четкости зрения.
Главной терапевтической задачей при кератоконусе является восстановление естественной сферичности роговицы. С этой целью практикуются различные подходы. Одним из эффективных методов является имплантация интрастромальных колец («интра» означает «внутри»; строма – базисная прозрачная ткань роговицы). В геометрическом аспекте, такие кольца должны выровнять кривизну роговичной поверхности и приблизить ее к сферической форме, искусственно утолщив отстающие от «вершины» окружающие области. Интрастромальные кольца, образуемые двумя тонкими дугами-полуокружностями, производятся из прозрачного биосовместимого синтетического материала. Они долговечны и надежны; в то же время, могут быть достаточно просто удалены или заменены в соответствии с клинической динамикой.
Как действуют интрастромальные кольца
В первом приближении метод можно уподобить детской пирамидке, где толстые кольца насаживаются на центральную ось; однако толщина и диаметр колец (в отличие от детской игрушки, здесь используется одно или, максимум, два кольца) подбираются таким образом, чтобы собранная «пирамидка» имела сферический, а не конический профиль. Расчет рефракции в данном случае – задача сложная, но все-таки она имеет решение, обеспечивающее оптической системе глаза такое преломление, которое максимально приближалось бы к нормативному. Интересно отметить, что биомеханические механизмы, «поднимающие» толщину околоконусных слоев до необходимого уровня, остаются пока не вполне ясными, однако эмпирическая действенность метода не вызывает сомнений.
Интрастромальные роговичные кольца
Эти кольца имплантируют в глубину вещества роговицы. Операция эта занимает мало времени и практически безболезненна. Выполняют ее в амбулаторных условиях под местной анестезией с использованием капель.
При помощи послойного вакуумного диссектора выполняется дугообразный карман, в который и помещают кольца. Аналогичное действие выполняют и с использованием более современного фемтосекундного лазера.
После имплантации колей возникает дополнительное давление, которое изменяет кривизну роговицы и приводит к уплощению верхушки конуса. Кроме того, за счет наружного эпителия происходит значительное выравнивание конуса и возвращение роговице естественной формы.
Кольца Ferrara Rings имеют меньший радиус кривизны, чем Intacs (2,5 и 3,5 мм, соответственно). В первом случае вероятность появления бликов намного меньше, так как они имеют призматическую форму. При попадании луча света на кольцо он отражается от него и не проникает вглубь глаза. Чтобы снизить этот эффект кольца Ferrara Rings располагают ближе к центру. Благодаря этому они могут устранить нарушение рефракции до – 12 диоптрий.
После имплантации колей возникает дополнительное давление, которое изменяет кривизну роговицы и приводит к уплощению верхушки конуса.
У пациентов с большим диаметром зрачков появление бликов более вероятно. В таких случаях более обосновано использование колец Intacs. В большинстве случаев имплантации интрастромальных колец эффективность их достаточно высока. Отмечается улучшение зрения как с коррекцией, так и без нее. Однако группы пациентов еще недостаточно велики, чтобы однозначно судить об этой методике. В течение 24-36 месяцев у всех пациентов имелось улучшение. При этом лучшие результаты были достигнуты у пациентов с кератоконусом легкой или средней степени.
Среди возможных осложнений следует упомянуть отсутствие результата, развитие инфекции, послеоперационное смещение кольца, перфорация передней камеры и асептический кератит. При наличии подобных изменений можно с легкостью удалить кольца и придать роговице первоначальный вид. Примерно в 10% случаев неудачных вмешательств выполняют послойную или сквозную кератопластику. Предварительная установка стромальных колец не препятствует проведению операции.
- Интересное
Кератопластика (пересадка роговицы) в Украине
Сегодня кератопластика в Украине является насущной и чрезвычайно востребованной операцией для многих пациентов. К сожалению, по существующим…
Показания к установке
Т.н. вторичный кератоконус развивается на фоне ятрогенной (греч. «обусловленной медицинским вмешательством») кератоэктазии, т.е. неравномерной деформации роговицы вследствие эксимер-лазерной коррекции. Учитывая давно доказанную безопасность лазерной терапии, т.е. низкую вероятность подобных осложнений и побочных эффектов, ятрогенный вторичный кератоконус встречается в офтальмологической практике редко. Однако устранять его, конечно, необходимо, и имплантация интрастромальных колец служит одним из способов исправления столь неблагоприятных последствий лазерного воздействия.
В других случаях имплантация колец помогает восстановить зрение после травм (включая постоперационную травму в результате кератотомии) или при истончениях роговицы, следствием которых иногда становится сложный иррегулярный астигматизм в сочетании с высокой или очень высокой степенью миопии (близорукости).
Наконец, первичный кератоконус как самостоятельное заболевание, – особенно прогрессирующие его варианты, – также нуждается в оптической коррекции, осуществить которую зачастую можно лишь прозрачным искусственным утолщением вокруг выступающей вершины конуса.
Современный уровень офтальмологической техники и методологии позволяет производить имплантацию интрастромальных колец без госпитализации в стационар.
Не требуется также общий наркоз (что снимает возможные противопоказания для определенных категорий пациентов). Все манипуляции осуществляются «одним днем», в амбулаторных условиях, под надежной капельной анестезией. Корригирующие кольца вводятся через микроскопические разрезы на периферии роговицы. Общая продолжительность вмешательства не превышает 25-30 минут; благодаря щадящему, малоинвазивному характеру процедуры реабилитационный период сокращен до минимума.
Комплексное лечение кератоконуса
Современные комплексные методики лечения кератоконуса позволяют затормозить, остановить и по возможности скорректировать рефракционные деффекты без необходимости проведения операции по пересадке роговицы.
Сравнительно недавно лечение кератоконуса ограничивалось ношением пациентом жестких контактных линз до тех пор, пока прогрессирование заболевания не вызывало истончения роговицы, её локализованного помутнения, снижения остроты зрения, стойкой непереносимости контактной коррекции и невозможности получения адекватной остроты зрения с помощью очковой коррекции. В данной ситуации необходимость проведения сквозной кератопластики (сквозной пересадки роговицы) считалась единственно возможной и правильной тактикой хирургического лечения кератоконуса.
Как известно, операция сквозной пересадки роговицы имеет свои преимущества и недостатки.
Сложность получения КАЧЕСТВЕННОГО донорского материала, возможность его отторжения как в ближайшие так и в отдаленные сроки, возможность послеоперационной инфекции, большая вероятность получения высокого послеоперационного астигматизма и долгий период послеоперационной реабилитации делают сквозную кератопластику далеко не самым надежным методом лечения кератоконуса.
Концепция современного лечения кератоконуса покоится на трёх базовых условиях:
- Затормозить прогрессирование заболевания.
- Стабилизировать анатомию роговицы.
- Добиться максимально возможной остроты зрения
Комплексное лечение кератоконуса — это профессионально грамотное комбинирование следующих современных методик:
- Кросс-линкинг коллагена роговицы с использованием РибофлавинаПодробнее
- Имплантация интрастромальных колец INTACS с использованием фемтосекундного лазера IntralaserПодробнее
- Факичная и афакичная интраокулярная коррекция
На этом видео Вы можете посмотреть ход операции — имплантации факичной линзы пациенту после проведенной операции по имплантации интрастромальных колец INTACS.
Кросс-Линкинг — новая техника лечения кератоконуса, широко используется в европейских клиниках, разработана в Германии и Швейцарии.
Рекомендовано проведение процедуры при кератокунасах 1-2 стадии с прогрессированием заболевания.
Используя ультрафиолетовое дозированное излучение специально разработанного лазера на стромальный слой роговицы, удается затормозить, а иногда даже и остановить процесс прогрессирования заболевания кератоконус и избежать необходимости пересадки роговицы.
+ Процедура абсолютно безболезненна,
+ Проводится амбулаторно,
+ Занимает около 90 минут (на один глаз).
На первом этапе процедуры закапываются специальные капли, содержащие фоточувствительный компонент, насыщая им стромальный слой роговицы.
Второй этап — хирург-офтальмолог воздействует лазером на насыщенную данным веществом роговицу.
В результате процедуры происходит «цементирование» роговицы с усилением ее структуры, что замедляет дальнейшее ее истончение и выгибание в центре.
В результате проведенной процедуры останавливается прогресcирование кератоконуса и рефракция глаза остается стабильной.
После проведения кросс-линкинга не происходит улучшения рефракции, процедура направлена лишь на укрепление роговицы, но не на оптическую коррекцию кератоконуса. Эффект кросс-линкинга сохраняется 4-5 лет, после чего в некоторых случаях необходимо повторять процедуру.
В результате клинических испытаний процедуры Кросс-Линкинга, проведенных в 5-ти странах Европы, не было отмечено патологического эффекта воздействия ультрафиолетового излучения не на хрусталик, и не на сетчатку глаза, в связи с дозированным проникновением через роговицу, насыщенную рибофлавином.
Кросслинкинг роговичного коллагена
Идея использования консервативного метода лечения кератоконуса появилась у группы исследователей Дрезденского Технического Университета. T. Seiler и G. Wollensak взявших за основу принцип фотополимеризации, уже давно используемый в стоматологии («световая пломба»).
В результате научных исследований была разработана наиболее безопасная и эффективная техника кросслинкинга (поперечного «склеивания») роговичного коллагена, основанная на эффекте фотополимеризации стромальных волокон под воздействием фоточувствительной субстанции (раствор рибофлавина) и низких доз ультрафиолетового излучения твердотельного UVA – источника.
Было доказано, что под влиянием ультрафиолетового излучения и рибофлавина происходит усиление поперечных внутримолекулярных связей роговичного коллагена с образованием димеров из двух α-цепей без деградации коллагеновых белков. Для использования в клинической практике был разработан прибор с твердотельным ультрафиолетовым источником, имеющий два наконечника и кнопку регулировки мощности.
Этапы проведения операции кросслинкинг
На первом этапе производится деэпителизация роговицы и закапывание 2 — 4 капель раствора, содержащего 0,1% рибофлавин, 20% декстран и анестетик. Через 30 минут с использованием щелевой лампы с синим светофильтром выявляют желтую вспышку в передней камере (что означает пропитывание роговицы). Затем используя УЗ пахиметрию определяют толщину роговицы, которая должна быть не менее 400 мкм.
На втором этапе выполняется экспозиция ультрафиолета. Ультрафиолетовое излучение с длиной волны 365 нм фокусируется на роговице, с расстоянием от источника до роговицы – 5-6 см. В течение 30 минут производится дополнительная инстилляция рибофлавина с периодичностью в 2 минуты. После операции накладывается мягкая контактная линза и назначаются местные антибиотики, противовоспалительные препараты, а также стероиды.
Были проведены исследования и рассчитано, что при стандартной терапевтической мощности излучения (3 МВт/см²), энергия на уровне глубоких слоев роговицы безопасна для эндотелия (при толщине роговице более 400 мкм). Однако, в случаях развитого кератоконуса с выраженным истончением роговицы, стандартная доза воздействия оказывается губительной для эндотелиальных клеток.
В 2013 году Сергей Владимировичем Костенёвым впервые запатентована технология выполнения кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов с тонкой роговицей и использованием мягкой контактной линзы без УФ-блока. Смысл его заключается в использовании гидрогелевой мягкой контактной линзы с толщиной 100 мкм без УФ-фильтра, что позволяет осуществлять операцию у пациентов с тонкой роговицей за счет увеличения общей толщины роговицы и исключения повреждающего действия ультрафиолета на эндотелиальный слой роговицы.
Использование разработанного метода лечения позволяет выполнять процедуру кросслинкинга у пациентов с кератоконусом в случаях, когда центральная толщина роговицы после деэпителизации меньше 400 мкм.
После операции кросслинкинг наблюдалось повышение некоррегированной остроты зрения в среднем на 1 – 2 строки и коррегированная острота зрения на 1 строку уже через месяц после лечения. Единственным побочным эффектом процедуры Фемто-КРК был кратковременный отёк роговицы. Он отмечался приблизительно в 40% случаев.
Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали эффективность и безопасность процедуры рибофлавин-UVA-индуцированного кросслинкинга роговичного коллагена для лечения прогрессирующего кератоконуса.
