Контактные линзы в лечении кератоконуса

Бывает так, что начинает человек видеть вдаль плохо, идёт в оптику или поликлинику, узнаёт, что у него близорукость или астигматизм (а может, и то и другое одновременно), надевает выписанные очки или линзы, пользуется ими какое-то время. Тем временем зрение продолжает ухудшаться. Наступает день, когда человек попадает к офтальмологу в специализированную клинику, иногда даже с целью сделать лазерную коррекцию зрения, и тут его ждёт неприятный сюрприз: он узнаёт, что у него кератоконус. И хорошо, если это скрытая или ранняя стадия заболевания — в этом случае есть шанс сохранить зрение и собственную роговицу. Если это развитой процесс — речь пойдёт о хирургическом лечении. В последние годы пациентов с кератоконусом, кажется, стало больше. Но, думаю, это не потому, что кто-то стал чаще болеть, а потому, что улучшились возможности диагностики, и теперь коническую роговицу можно ловить на начальных стадиях.

Вообще, кератоконус — это генетическая патология роговицы. По мере взросления пациента роговица истончается в центре и вытягивается из-за давления, действующего изнутри глаза. Наружная капсула глаза также теряет при этом упругость. Первое проявление — неправильный астигматизм. Пациент начинает часто менять очки, потому что довольно быстро меняется ось и степень астигматизма.

Откуда берётся астигматизм? Дело в том, что выступающая роговица меняет свойства «системы линз» глаза, и новая «передняя линза» не соответствует проекции зрачка. Роговица с астигматизмом неровная, но регулярно-неровная, симметрично-неровная. При диагностическом сканировании видна характерная «бабочка».

История открытия заболевания

Первые упоминания о кератоконусе датируются 1748 годом в трудах немецкого врача Бурхарда Маухарта. А уже подробно описал это явление и выделил в отдельную группу Джон Ноттингем в 1854 году. Несколькими годами позднее британский хирург Уильям Боуэн впервые произвел операцию на роговице при кератоконусе. Хирургическое вмешательство было произведено у молодой женщины, которое закончилось очень хорошим результатом, а именно улучшением зрения у 18-летней пациентки. В то время германский офтальмолог Альберт фон Грэфе разработал методы лечения кератоконуса. Чтобы восстановить исходную форму роговицы, использовали раствор нитрата серебра, которым ее прижигали, далее накладывали пропитанную специальным раствором повязку, чтобы вызвать митоз. Изобретение в 1888 году контактных линз не оставило без внимания и это заболевание. Применялась специальная стеклянная склеральная оболочка для сдавливания поверхности роговицы.

Как улучшить зрение при кератоконусе?

На начальной стадии развития кератоконуса высокую остроту зрения можно получить с помощью очков, корригирующих миопию слабой степени и астигматизм.

Однако при дальнейшем развитии кератоконуса очки уже не могут помочь. В этом случае применяются контактные линзы, а также такие методы, как имплантация внутрироговичных колец (Intacs), «поперечное сшивание» роговицы или операция по пересадке роговицы.

Контактные линзы

Контактные линзы очень часто являются лучшим способом достижения удовлетворительного зрения при кератоконусе. Контактные линзы, накрывая глаз, сглаживают все неровности роговицы и образуют перед глазом более правильную оптическую поверхность.

Однако контактные линзы НЕ лечат кератоконус. Они просто улучшают зрение, которое из-за кератоконуса стало хуже. Ношение контактных линз НЕ останавливает развитие кератоконуса и НЕ замедляет его.

Для коррекции зрения при кератоконусе применяются различные типы контактных линз: жесткие газопроницаемые (ЖГП), мягкие, комбинация «жесткая линза + мягкая» (Piggyback), гибридные линзы и склеральные линзы.

Жесткие газопроницаемые контактные линзы

Жесткие газопроницаемые линзы – наиболее распространенный способ контактной коррекции зрения при кератоконусе. Благодаря своей «жесткости» ЖГП линзы прекрасно сглаживают все нерегулярности роговицы и создают для глаза идеально правильную переднюю оптическую поверхность. Оптическая система «глаз + ЖГП линза» способна фокусировать все проходящие через роговицу световые лучи точно на сетчатке глаза.

Именно «жесткость» этого типа контактных линз обеспечивает возможность исправить неправильную рефракцию световых лучей при кератоконусе. В этом главное преимущество ЖГП линз по сравнению с мягкими линзами, которые «облегая» роговицу, хоть и сглаживают в определенной степени ее неровности, но все же повторяют ее форму и поэтому не могут обеспечить идеальную сферическую форму для передней оптической поверхности системы «глаз + линза».

Однако, с жесткостью этого типа линз связан и главный недостаток всех жестких газопроницаемых линз – значительно меньший комфорт, особенно на этапе привыкания к ним, по сравнению с мягкими контактными линзами.

Преимущества жестких газопроницаемых линз:

— позволяют корригировать сопутствующие кератоконусу миопию и астигматизм самых высоких степеней,

— это очень «здоровый» тип контактных линз, поскольку ЖГП линзы прекрасно пропускают кислород к роговице глаза, так необходимый ей для поддержания ее здоровья,

— их легко надевать и снимать, за ними легко ухаживать,

— их можно изготовить по индивидуальной мерке, т.е. для конкретной формы роговицы.

Мягкие контактные линзы

Индивидуально изготовленные мягкие контактные линзы могут быть использованы в тех случаях, когда из-за дискомфорта пациент не может носить ЖГП линзы. Однако по указанным выше причинам мягкие линзы часто обеспечивают значительно меньшую остроту зрения, чем жесткие линзы.

Комбинация «жесткая линза + мягкая» (Piggyback)

Данная методика состоит в том, что на глаз надевается мягкая контактная линза, поверх которой располагается ЖГП линза. Достоинство этой комбинации состоит в сочетании комфорта мягких линз с хорошей остротой зрения жестких.

Гибридные линзы

Гибридные линзы – это линзы, центральная часть которых представляет собой жесткую газопроницаемую линзу, а периферическая зона (так называемая «юбка») изготовлена из мягкого гидрогелевого полимера. Гибридные линзы предоставляют пользователям лучшее сочетание комфорта и качества зрения, чем мягкие и жесткие линзы. Однако, данный тип линз сложно изготавливать. При ношении первых гибридных линз возникали проблемы из-за отслойки гидрогелевой «юбки» от зоны. В предлагаемых сегодня гибридных линзах последнего поколения, например в линзах SynergEyes, эта проблема успешно решена.

Склеральные линзы

Склеральные линзы – это ЖГП линзы, которые опираются, хотя бы частично, на склеру (белую часть передней поверхности глаза), чтобы уменьшить давление на роговицу с кератоконусом и не травмировать ее. Напомним, что обычные мягкие и жесткие линзы «лежат» на роговице. Механическое воздействие линзы на кератоконус оказывает травмирующее воздействие и может привести к образованию шрама. Для того, чтобы уменьшить или вовсе исключить давление линзы на роговицу, диаметр склеральных линз должен быть больше диаметра роговицы. В этом случае линза будет частично или полностью опираться на область глаза (склеру), лежащую за пределами роговицы. Склеральные линзы по диаметру подразделяются на 2 категории: полусклеральные и склеральные. Полусклеральные линзы имеют меньший диаметр ( до 15-16 мм) по сравнению со склеральными (от 16 до 25 мм). Полусклеральные линзы частично опираются на роговицу, а частично на склеру (поэтому их иногда называют корнеосклеральными линзами).

В тяжелых случаях кератоконуса склеральные линзы большого диаметра являются единственной альтернативой хирургическому вмешательству для достижения приемлемой остроты зрения.

Какие типы контактных линз подбирают в России при кератоконусе

Мягкие контактные линзы, используемые для коррекции зрения при слабо выраженном кератоконусе, могут подобрать в любом кабинете контактной коррекции. Однако этот тип контактных линз неэффективен при «настоящем» кератоконусе, который требует других способов коррекции. ЖГП линзы подбирают далеко не в каждом кабинете контактной коррекции. Подбор этих линз, особенно в случае кератоконуса, требует большого опыта и профессионализма врача-офтальмолога. Тем не менее, в России во многих городах существуют кабинеты контактной коррекции, в которых опытные специалисты успешно работают с ЖГП линзами.

С линзами Piggyback и гибридными линзами в России не работают. Специалистов, имеющих опыт работы со склеральными линзами у нас, к сожалению, очень мало, но они все же есть. Например, в некоторых кабинетах контактной коррекции зрения Москвы успешно подбирают корнеосклеральные линзы, которые изготавливаются здесь же в Москве на высокоточном зарубежном оборудовании.

Преимущества лечения кератоконуса в клинике «МГК»

Специалисты клиники, благодаря диагностической аппаратуре, могут диагностировать кератоконус на самых ранних стадиях заболевания, что позволяет применять более легкие методы лечения и минимизировать расходы. После детальной диагностики врач составляет полную картину состояния зрительной системы и определяет показания к определенному методу лечения, а также может спрогнозировать результат лечения.

В случае показаний к выполнению кросс-линкинга процедура выполняется амбулаторно в режиме «одного дня». Одновременно по показаниям может быть выполнена лазерная коррекция зрения для устранения патологий рефракции (миопии и астигматизма). Установка стромальных колец также выполняется амбулаторно, под местной капельной анестезией. После операции пациенты получают подробные рекомендации для ускорения реабилитационного периода, врач также составляет график повторных посещений для контрольных профилактических осмотров.

В клинике работает профессор Слонимский Алексей Юрьевич — признанный лидер в области сквозной трансплантации роговицы при кератоконусе, автор монографии по кератоконусу. Профессор Слонимский Ю.Б. — член Правления Российского Общества Офтальмологов. Среди коллег-офтальмологов Юрий Борисович является признанным авторитетом в области лечения пациентов с тяжелой патологией роговицы.

Операции проводятся и хирургом высшей категории, главным врачом клиники Фоменко Натальей Ивановной, который успешно провел более 12 тысяч операций различной категории сложности.

Операциями кросслинкинга и установки стромальных колец (кера-ринг) занимается кандидат медицинских наук Кишкин Юрий Иванович и другие специалисты клиники.

Острый кератоконус

• Лечение
• Консервативная терапия
• Хирургические методы

Кератоконус — невоспалительное, прогрессирующее, двустороннее дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся выпячиванием ее кпереди, изменением оптических свойств и истончением в зоне ее верхушки. По мере прогрессирования заболевания примерно в 30% случаев возможно возникновение острого кератоконуса (hydrops corneae), характеризующегося возникновением болезненного отека стромы роговицы вследствие разрыва десцеметовой оболочки и проникновением влаги передней камеры в строму.

Острый кератоконус, как правило, возникает внезапно, сопровождается резким болевым синдромом и выраженным отеком роговицы. Зона отека и помутнения стромы может быть различной – от локального помутнения в центральной или парацентральной зоне до тотального отека роговицы. При отсутствии лечения процесс продолжается около 3-6 недель и завершается образованием грубого рубца.

Острый кератоконус формируется при прогрессирующем течении у пациентов с далекозашедшей стадией болезни. Несколько чаще острый кератоконус встречается у молодых мужчин. Кератоэктазии могут быть первичными (кератоконус, пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы, кератоглобус) и вторичными (ятрогенными). Hydrops corneae может возникать и при других выраженных кератоэктазиях, таких как пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы, кератоглобус, краевая дегенерация роговицы Терриена и задний кератоконус.

При нелеченном гидропсе роговицы, протекающем без осложнений, отек роговицы самопроизвольно проходит в сроки от 2 до 5 месяцев. С течением времени эндотелиальные клетки увеличиваются и постепенно закрывают разрыв, восстанавливая целостность десцеметовой оболочки. После купирования процесса при остром кератоконусе происходит некоторое уплощение роговицы в результате рубцевания с формированием помутнения и локального закрытия зоны разрыва десцеметовой оболочки. Как следствие уплощения роговицы, больные отмечают незначительное улучшение зрения и в ряде случаев получают возможность вновь пользоваться контактной коррекцией.

Время, необходимое для полного купирования отека, может широко колебаться в зависимости от величины разрыва в десцеметовой оболочке. Обширное бельмо, тем более васкуляризированное, возникает крайне редко, а перфорация роговицы, даже при ее угрожающем истончении, происходит нечасто.

Пациенты с острым гидропсом роговицы — это особая и отягощенная группа больных. У них часто имеются системные аллергические заболевания, отмечается привычка сильного потирания глаз (2‑3%); а прогрессирование кератоэктазии идет более быстрыми темпами.

При остром кератоконусе имеет большое значение площадь возникшего отека роговицы (частичный — 6 мм и менее, субтотальный — 7‑9 мм и тотальный — 10 мм и более ).

Самый распространенный ошибочный диагноз при гидропсе роговицы – дисковидный герпетический кератит с назначением медикаментозного лечения, которое может привести к ухудшению состояния глаза. Нередко ставится диагноз острый бактериальный кератит.

В англоязычной офтальмологической литературе биомикроскопическая картина разрыва десцеметовой мембраны при исходе острого кератоконуса обозначается как симптом «fish mouth» — «рыбья пасть».

Лечение

При возникновении острого кератоконуса применяют как консервативные, так и хирургические методы лечения.

Консервативная терапия

• Частые инстилляции глюкокортикоидных препаратов (дексаметазон 6 раз в день) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия. Возможно применение комбинированных препаратов (Тобрадекс, Комбинил Дуо, Макситрол и т.п.) 6 раз в день — 7 дней, затем 4 раза в день в течение 1 месяца, затем 3 раза в день в течение 2 недель, далее — постепенная отмена препаратов.
• Субконъюнктивальные инъекции в субтеноново пространство глюкокортикоидов (дексаметазон) или препаратов пролонгированного действия (Дипроспан).
• Инстилляции гипотензивных препаратов — при необходимости (диакарб внутрь).
• Инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов — Индоколлир 4 раза в день в течение 2 недель.
• Применение эпителизирующих и кератопротекторных препаратов (Корнерегель, Хилопарин Комод, Вит-А-Пос и др.)
• При отягощенном аллергическом фоне — инстилляции препарата Опатанол 4 раза в день в течение 1 месяца + Эриус по 1 табл. 5 дней.

Хотим обратить внимание, что многие офтальмологи необоснованно боятся назначать стероиды при остром кератоконусе, опасаясь вызвать ухудшение состояния роговицы, которое может привести к перфорации, а также повышению ВГД. Применение НПВС в схеме лечения также имеет свои особенности. Известно, что НПВС при различной патологии роговицы (и после сквозной кератопластики) могут во многих случаях приводить к нарушению нормального течения эпителизации, возникновению эпителиопатий и трофическим изменениям роговицы (или роговичного трансплантата), особенно, у пациентов, для которых характерно замедление репаративных процессов. Мы не рекомендуем применять диклофенак 0,1% (Дикло-Ф и т.п.). Его использование при остром кератоконусе может вызвать перфорацию роговицы. По показаниям (цилиарные боли) из группы НПВС рекомендуем применять индометацин 0,1% (Индоколлир).

Хирургические методы

К хирургическим методам относятся введение в переднюю камеру аутоплазмы, криоаппликационный метод с пункцией передней камеры. Для достижения эффекта тампонады и предотвращения пропитывания стромы роговицы и нарастания отека Myata et al. (2002) предложили введение в переднюю камеру фильтрованного воздуха. В результате создаются условия для более быстрого заживления микротрещин десцеметовой мембраны. Ряд других авторов применяют такие газы, как гексафлуорид — SF6, перфлуоропропан — С3F8.

Сквозная пересадка донорской роговицы, проведенная впервые при кератоконусе в 1936 году Castroviejo, является радикальным методом лечения заболевания. Проблема заключается не только в дефиците донорского материала. При тотальном остром кератоконусе сквозная кератопластика невозможна технически.

Метод эпикератопластики позволяет купировать острый процесс, предотвратить рецидивы заболевания, а также одновременно коррегировать сопутствующую кератоконусу миопию и астигматизм высокой степени. Преимуществами данного способа являются относительная простота в техническом отношении, сохранение собственной роговицы, возможность удаления трансплантата при необходимости. Поверхностный трансплантат вследствие постоянной компрессии на роговицу реципиента обеспечивает сопоставление и срастание краев разрыва десцеметовой мембраны, восстанавливая ее целостность, и выполняет бандажные функции, укрепляя и утолщая роговицу, что предотвращает возникновение рецидивов острого кератоконуса. Лечебное воздействие трансплантата проявляется исчезновением отека роговицы, купированием роговичного синдрома, восстановлением прозрачности роговицы реципиента и, соответственно, повышением остроты зрения. В отличие от сквозной кератопластики не нарушается иннервация собственной роговицы. Операция является экстраокулярной, что значительно снижает риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Благодаря подшиванию отрицательных биолинз и компрессии эктопированной роговицы, в процессе наложения фиксирующих швов достигается уменьшение преломляющей силы роговицы.

Подшивание эпитрансплантата у пациентов с разрывом десцеметовой мембраны и глубокими поражениями стромы роговицы, как в виде отека и гидратации, так и уже сформировавшимися рубцами, приводит к практически полному восстановлению прозрачности роговицы. Открытый нами феномен опровергает устоявшееся мнение, что глубокие стромальные рубцы и помутнения не подвергаются резорбции, и лечение их, кроме сквозной кератопластики, бесперспективно. Наш опыт показал, что это не так. Эпикератопластика приводит эктопированную роговицу пациента к заложенной ей природой сферической форме, а эпитрансплантат, изготовленный из «живой» неконсервированной донорской роговицы, является биостимулятором репаративных процессов и улучшает трофику патологически измененной роговицы. Все это в конечном итоге приводит к рассасыванию рубцов роговицы. Вероятно, что структура и состав роговицы, пораженной эктатическим заболеванием, таковы, что при исключении факторов, способствующих эктазии, они способны к восстановлению нормальных характеристик, главным из которых является прозрачность.

Причины кератоконуса

Как правило, кератоконус возникает после 14-15 лет, иногда чуть позже. Человека должно насторожить, если вдруг в молодом возрасте без видимых причин появляется близорукость или астигматизм. Если это произошло, он должен незамедлительно обратиться к офтальмологу и пройти тщательное специальное исследование для исключения такого заболевания, как кератоконус.

Тенденция к появлению кератоконуса определяется рядом факторов. Предположительно – это генетика, травмы роговицы, постоянные стрессы, влияние окружающей среды. В последнее время отмечается увеличение заболеваний кератоконусом из-за большого числа операций по коррекции аномальной рефракции с использованием лазерных технологий.

Что такое кератоконус

Кератоконус — болезнь глаза, приводящая к прогрессирующему истончению роговицы. Она обычно возникает в период полового созревания и приводит к размытию зрения, двоению в глазах, близорукости, астигматизму и светочувствительности. Поражает оба глазных яблока одновременно. Кератоконус встречается нечасто, в одном случае из 2 тысяч.

Это заболевание не приводит к полной потере зрения, но остаётся с человеком на всю жизнь.

Кератоконус проявляется выпуклостью роговицы
Болезнь проявляется сильной конусообразной выпуклостью роговицы. Этот орган отвечает за чёткость зрения, поскольку в нём преломляются и фокусируются на сетчатке лучи света. Изменение формы роговицы приводит к расфокусировке и последующим изменениям зрения. Больные с кератоконусом ощущают дискомфорт при чтении, работе на компьютере и просмотре телевизора, им категорически противопоказано подводное плавание.

Развитие кератоконуса у детей начинается в пубертатном периоде. Причины этого до конца не изучены. Предполагается, что механизм образования патологии запускается половыми гормонами. Отмечается также влияние факторов окружающей среды и наследственности.

Кератоконус — видео

Какие контактные линзы подходят для коррекции зрения при кератоконусе – все варианты

Контактная коррекция при рассматриваемой офтальмологической патологии не способна привести к полному выздоровлению, — болезнь будет продолжать развиваться. Однако посредством контактных линз можно улучшить зрение — и тем самым повлиять на качество жизни пациента.

На сегодняшний день, медицинский рынок предлагает несколько типов контактных линз, что могут применяться при кератоконусе.

Абсолютного лидера нет – выбор того или иного изделия зависит от индивидуальных характеристик конкретного человека.

Рассмотрим более детально существующие типы контактных линз.

Мягкие

Актуальны при мелких и средних рефракционных дефектах, при более запущенных состояниях они будут бесполезными. Указанные оптические конструкции достаточно гибкие – они принимают форму видоизмененной роговицы, плотно прилегая к ней — тем самым, не оставляя пространства для слезной жидкости.

К рассматриваемому типу линз прибегают в тех случаях, когда ношение жестких моделей невозможно в силу постоянного дискомфорта в области роговицы, а также при стойком болевом синдроме.

По своим характеристикам, мягкие линзы делят на 2 группы:

• Осесимметричные. За счет того, что центр таких моделей утолщен, их применяют для коррекции нарушений, что более выражены в боковых секциях роговицы. Они отличаются комфортностью в ношении, однако с их помощью невозможно существенно улучшить видение. Кроме того, данные оптические конструкции не способны бороться с проявлениями астигматизма.
• Торические. Прекрасно зарекомендовали себя, как средство для лечения астигматизма. Зачастую подобные линзы используют при отсутствии деформаций со стороны роговицы, либо же после хирургических манипуляций по поводу лечения кератоконуса.

Жесткие газопроницаемые контактные линзы

Подобное название они получили, благодаря типу оптической конструкцию, а также свойствам материала, из которого их изготавливают. Вследствие газопроницаемости, кислород может свободно поступать к роговице.

На данный момент, рассматриваемый тип линз – основное средство коррекции зрительных способностей при кератоконусе: с их помощью можно исправлять даже сложные рефракционные дефекты.

Видео: Жесткие контактные линзы при кератоконусе

Многие специалисты склоняются к мнению о необходимости применения жестких линз на начальных этапах патологии, другие же настаивают на их использовании при прогрессировании кератоконуса.

Мягкие линзы более щадящие, — пациенты адаптируются к ним быстро, и могут носить постоянно. С жесткими же изделиями дела обстоят сложнее – при их ношении возникает чувство наличия инородного тела в глазу, что мешает сконцентрироваться на повседневных заботах.

Рассматриваемый тип контактных линз, исходя из своих параметров, делится на 2 группы:

• Роговичные. Их диаметр не превышает 10 мм, и они являются наиболее популярными в лечении симптомов кератоконуса. В кабинете практически каждого офтальмолога находится 3 различных комплекта роговичных оптических стекол – подобрать нужное изделие можно без особых усилий.
• Склеральные. Могут достигать до 25 мм в диаметре. Исходя из указанного параметра, данный тип линз бывает полусклеральным или корнеосклеральным (13,5-16 мм) — и склеральным (16-25 мм). Основной точкой опоры при ношении подобных моделей является склера – это дает возможность минимизировать давление на периферию роговицы и уберечь ее от травмирования. Нередко их рассматривают, как альтернативу к хирургическому вмешательству при очень плохих показателях остроты зрения. Кроме того, такие линзы уберегают глаз от попадания в него пыли и грязи. Негативной стороной рассматриваемой конструкции является проблематичность в точной «подгонке» к поверхности глазного яблока: на их подбор уходит много времени.

Жесткие контактные линзы способны замедлить развитие кератоконуса, но с их помощью нельзя добиться ремиссии заболевания

Гибридные

Создатели указанных изделий попытались объединить в одной модели положительные стороны жестких и мягких контактных линз.

Центральная часть линзы – жесткая. С ее помощью обеспечивается полноценная коррекция зрения. По периметру такая линза обрамлена мягкой силиконогидрогелевой «юбкой». Таким образом, есть возможность улучшить зрительные способности пациента, не доставляя ему особого дискомфорта.

Однако данная модель также имеет свои недостатки. Плотное прилегание гидрогелевого полимера ограничивает смачивание роговицы слезной жидкостью. Это приводит к ее пересыханию и образованию микротрещин, что лишь усугубляет течение кератоконуса.

Чтобы избежать подобных обострений, пациентам необходимо строго придерживаться сроков ношения, что были установлены доктором.

Двухслойные линзы Piggyback

При невозможности ношения жестких линз в силу плохого состояния роговичных слоев, или в случае сверхчувствительного реагирования на газопроницаемый материал, пациентам назначают другой вид контактной коррекции. Сначала на поверхность глаза надевают мягкую линзу, а поверх нее – жесткую.

Подобная комбинация дает возможность добиться улучшения остроты зрения, не ощущая дискомфорта при ношении оптической конструкции.

Однако такие модели долго носить нельзя: участок под ними плохо смачивается слезой, а также некачественно снабжается кислородом. Указанные явления могут спровоцировать появления ряда осложнений.

Симптомы

Начальными признаками заболевания является расплывчатое изображение предметов, постепенное снижение рефракции глаза, которое со временем все меньше и меньше поддается очковой коррекции

При несвоевременном обращении к врачу, зрение постепенно ухудшается, растет близорукость, увеличивается астигматизм и пациент начинает видеть все «в тумане». Глаз начинает воспаляться. По мере развития болезни роговица становится все более конусообразной, а зрение еще сильнее смазанным и искаженным. Может возникать двоение предметов, которое со временем увеличивается.

Методы диагностики

Перед тем как приступить к осмотру, окулист проводит опрос пациента. Анамнез состоит из объективных и субъективных симптомов, жалоб на снижение зрения. Врач должен выяснить, не было в последнее время травм или обострения хронических заболеваний, которые могли бы спровоцировать развитие кератоконуса.

Важно! Врач обязательно должен изучить аллергический анамнез обратившегося пациента. Кератоконус часто протекает в комплексе с бронхиальной астмой, экземой и другими аллергиями.

Для диагностики кератоконуса применяются инструментальные методы:

• Щелевая лампа — при помощи этого метода можно легко обнаружить классический признак кератоконуса — кольцо Фейшера. Оно выявляется у 50% пациентов.
• Осмотр роговицы кератоскопом — исследование помогает офтальмологу оценить степень её кривизны.
• Топографическая карта роговицы — компьютер производит определение топологии поверхности рогового слоя — на рисунке хорошо видны рубцы, выраженность кривизны, неровности. Способ считается особенно информативным в начале заболевания, помогает отследить его динамику.
• Биомикроскопический метод исследования — позволяет выявлять клеточные и гистологические изменения — помутнения, дистрофию, трещины мембраны.
• Офтальмоскопия — оценка состояния глазного дна, сетчатки и зрительного нерва.
• Пахиметрию проводят, когда нужно точное значение неравномерности толщины рогового слоя.
• Скиаскопия — определение степени ретракции.
• Рефрактометрия — для обнаружения астигматизма и миопии.

Диагностика кератоконуса

Диагностика кератоконуса проводится в специализированных офтальмологических учреждениях, и очень важно определить это заболевание на ранних этапах. В этот период очень трудно определить кератоконус, пациентам часто ставится диагноз миопия и миопический астигматизм, что успешно корректируется очками либо мягкими контактными линзами. Если такой пациент решает улучшить свое зрение с помощью таких операций, как лазерная коррекция зрения ЛАСИК, либо склеропластики, то кератоконус после этих вмешательств очень быстро начинает прогрессировать.

Диагностика может состоять из ряда этапов:

— Вначале проводится опрос, визуальный осмотр и проверка остроты зрения у клиента. — Далее делается рефрактометрия для определения близорукости и астигматизма. — Биомикроскопия позволяет обнаружить степень истончения роговой поверхности, ее помутнение, полосы Вогта, отложения гемисидерина и «признаки Мюнсена». — С помощью кератоскопии узнается кривизна роговицы. — При скиатоскопии можно определить характерный для кератоконуса «симптом ножниц». Глазное дно исследуется офтальмоскопом. — Толщину, конфигурацию, рефракцию и сферичность роговицы определяют с помощью компьютерной кератопографии. — Также проводится УЗИ глаза.

Вам может быть интересно Фотофобия (светобоязнь): симптомы, лечение

Лечение кератоконуса

Методы лечения кератоконуса зависят от стадии заболевания, с учетом имеющиеся патологические изменения роговицы. Применяют терапевтические и хирургические методики лечения.

К терапевтическим методам лечения кератоконуса относятся применение жестких контактных линз и кросслинкинг, к хирургическим — имплантация стромальных роговичных колец и пересадка роговицы (кератопластика).

Контактные линзы при кератоконусе

Подбор контактных линз для коррекции кератоконуса может производить только лечащий врач, учитывая особенности болезни у отдельно взятого пациента, а также переносимости им разных типов контактных линз. Для коррекции зрительных нарушений у больных кератоконусом применяются жесткие газопроницаемые контактные линзы или комбинированный вариант: одновременное применение жестких и мягких линз. Строго говоря, контактные линзы позволяют улучшить зрение у больных, однако не излечивают от кератоконуса.

Кросслинкинг — методика лечения, направленная на укрепление тканей роговицы с целью предотвращения прогрессирования симптомов кератоконуса. В ходе кросслинкинга на роговицу пораженного глаза наносится раствор рибофлавина, после — на поверхность роговицы воздействуют лазером. Происходит стимуляция образования новых коллагеновых волокон, что увеличивает плотность роговицы, препятствует ее истончению и предотвращает деформацию. Подробнее о кросслинкинге>>>

Операции при кератоконусе

Установка стромальных колец осуществляется спустя месяц-полтора после процедуры кросслинкинга. Стромальные кольца (сегменты) изготавливаются из биологически инертного материала (полиметилметакрилат). В ходе имплантации по периферии роговицы выполняют неглубокий округлый надрез, в который помещаются роговичные кольца. Со временем кольца можно заменять, перемещать или удалять, т.е. методика является обратимой процедурой. Стромальные кольца позволяют изменить и стабилизировать поверхность роговицы, поэтому удается компенсировать имеющийся при кератоконусе астигматизм и улучшить зрение пациента, предотвратив прогрессирование болезни. Подробнее о стромальных кольцах>>>

В далеко зашедших стадиях для лечения кератоконусаприменяют операции по пересадке роговицы (кератопластика). В ходе операции поврежденный участок роговой оболочки заменяют донорским трансплантатом. В зависимости от показаний, трансплантат пересаживают в толщу роговицы, на всю ее толщину (сквозная кератопластика) или замещают им поверхностные слои роговицы (эпикератофакия). Подробнее о кератопластике>>>

Кератоконус и армия

«Берут ли в армию с кератоконусом?» — вопрос очень важный и имеет большой социальный аспект, поскольку, как упоминалось ранее, кератоконус – это болезнь молодых, и первые ее признаки могут проявиться незадолго до призыва. Сразу следует отметить, что с подобным заболеванием в армию не берут. Более того, если есть подозрение на кератоконус глаза, то молодой человек получает отсрочку от призыва в армию на шесть месяцев. Через указанный промежуток времени диагноз должен либо подтвердиться, либо быть опровергнутым.

В данной ситуации нужно четко понимать, что при любом военкомате существует своя медицинская комиссия, которая оценивает здоровье призывника, и только она вправе решать, годен пациент к службе в армии или нет. Обычные офтальмологи не могут принимать за комиссию такие решения.

Классификация кератоконуса

По стадиям кератоконус классифицируют:

— I стадия является начальной и характеризуется остротой зрения в 0, 1-0, 5. На этом этапе помогают очки и контактные линзы для астигматизма. — II стадия уже имеет значение остроты зрения 0, 1-0, 4. Роговица начинает истончаться. Также корригируется очками с цилиндрическими линзами и контактными линзами. — На III стадии происходит выпячивание и истончение роговицы. Острота зрения 0, 1-0, 12. Очки для коррекции становятся непригодны. Применяют для этого жесткие газопроницаемые контактные линзы. — IV стадия является клинической. Острота зрения составляет 0, 01-0, 02 , коррекции не поддается.

По типам кератоконус делится на:

— передний (истинный), — задний; — острый (водянку).

Благодаря развитию современного оборудования уже не составляет труда определить с помощью специальных функций в измерительных приборах кератоконус на начальной стадии, а также такой тип, как задний кератоконус.

Кератоконус: основные симптомы

На начальной стадии заболевания его симптомы практически не отличаются от признаков близорукости, дальнозоркости или астигматизма. Пациент жалуется на ухудшение зрения, он видит предметы нечетко, размыто и в некоторых случаях искаженно. Это связано с тем, что в различных точках оболочки лучи света преломляются неравномерно из-за ее конусовидной формы. Главное отличие заключается в том, что такое прогрессирующее заболевание роговицы не корригируется с помощью очков или мягких контактных линз. В некоторых случаях на ранних стадиях кератоконус ошибочно принимают за прочие аномалии рефракции из-за схожих симптомов. Достоверно выявить причину ухудшения зрения сможет только квалифицированный офтальмолог при проведении тщательного обследования зрительной системы с помощью современного диагностического оборудования. С течением времени, когда деформация увеличивается, у пациента наблюдается появление различных фантомных изображений. Офтальмологи характеризуют данное явление как монокулярную полиопию. Наиболее часто данный эффект наблюдается в том случае, если пациент длительное время смотрит на объекты с высокой контрастностью, например, в процессе рассматривания темных точек на светлом фоне. Вместо одной точки, человек наблюдает картину с различными хаотичными изображениями. В вечернее и ночное время суток могут появляться ореолы и засветы, что доставляет дискомфортные ощущения. На последних стадиях патология глаза с кератоконусом становится заметна визуально: образуется конусовидное выпячивание роговой оболочки.

Кератоконус роговицы глаза: основные признаки:

• нарушение четкости зрения (схожее с близорукостью и дальнозоркостью);
• искаженное восприятие изображения (схожее с астигматизмом);
• неэффективность применения стандартных оптических средств (очков и мягких контактных линз);
• прогрессирующее снижение остроты зрения;
• засветы и ореолы в вечернее время суток;
• светобоязнь и двоение предметов;
• фантомные изображения при длительном рассматривании контрастных предметов;
• конусовидное выпячивание роговицы, заметное невооруженным взглядом (на последних стадиях).

Симптомы истончения роговицы: особенности протекания скрытой формы

Основными симптомами патологии являются прогрессирующая близорукость и нерегулярный астигматизм. Болезнь часто протекает в скрытом виде, на протяжении нескольких лет человек может наблюдать небольшие сбои зрения. На начальных стадиях пациент замечает незначительное помутнение зрения и приходит к офтальмологу с просьбой назначить линзы или очки для чтения. В это время кератоконус схож по симптомам с другими дефектами рефракции глаз. С прогрессом болезни зрение быстро ухудшается. Острота падает на любых дистанциях, больной перестаёт различать предметы в сумеречном освещении.

В отдельных случаях один глаз видит лучше другого. Проявляется светобоязнь, зуд, при чтении человек прищуривается. Классическим симптомом кератоконуса считается появление «призрачных» форм в поле зрения. Возникает монокулярная полиопия (появление множества мнимых изображений). Она хорошо заметна на поле с высокой контрастностью, таком как точка света на тёмном фоне. Больной видит не один объект, а несколько, расположенных в хаотичном порядке. При взгляде на источник света человек отмечает полосатость и искажения, иногда появляются ритмично движущиеся пятна.

Проявления кератоконуса в зависимости от стадии — таблица

Видео об операциях при водянке роговицы (гидропсе)

При отсутствии лечения острого кератоконуса отечность роговой оболочки самостоятельно проходит в течение 4–5 месяцев. По завершении купирования патологического процесса при остром кератоконусе роговая оболочка несколько уплощается вследствие образования помутнения и локального закрытия области разрыва десцеметовой мембраны. В результате этого уплощения роговицы у пациентов незначительно улучшается зрение, и нередко снова появляется возможность использования контактной коррекции.

Нужно сказать, что острый кератоконус зачастую ошибочно диагностируют, как кератит. При этом назначается медикаментозное лечение, которое способно усугубить состояние глаза пациента!

После купирования, рецидивов состояния острого кератоконуса обычно не возникает. В доступной офтальмологической литературе упоминаний о повторении заболевания на одном глазу не встречается. Однако нам два раза пришлось столкнуться с повторением острого кератоконуса в нашей клинической практике: в первом случае у пациентки с синдромом Дауна – по прошествии трех лет, а во втором случае — через 25 лет (в выписном эпикризе пациента был зафиксирован перенесенный в первый раз острый кератоконус).

Лечение

Лечение и коррекция кератоконуса заключается в принятии мер и воздействий, препятствующих и замедляющих его развитие, а также коррекцию остроты зрения.

— На начальных стадиях заболевания пациенту выписывают очки с цилиндрическими линзами, как для коррекции астигматизма.

— На более поздних стадиях применяют жесткие газопроницаемые контактные линзы. Они, с одной стороны, увеличивают остроту зрения, с другой стороны механически препятствуют дальнейшему выпячиванию роговицы. Коррекция этими линзами не останавливает заболевание. Поэтому ношение этих линз нельзя считать в полной мере лечением кератоконуса. В настоящее время тенденция подбора ЖКЛ пациентам уменьшается. Само ношение этих линз в большинстве случаев вызывает как воспалительные заболевания, начиная от конъюнктивита, заканчивая кератитами и прочими воспалительными заболеваниями глубинных структур глаза, так и имеет место непереносимость ЖКЛ пациентами. Тем не менее, контактная коррекция для улучшения зрения у пациентов с кератоконусом остается одним из основных методов коррекции.

Также в меньшей степени применяют двухслойные линзы. Они состоят из двух частей, жесткой и мягкой. Гибридные линзы-это ЖГКЛ, которые в составе материала имеют гидрогелевый слой. Склеральные линзы, которые благодаря своему большему радиусу, в отличие от остальных видов линз, располагаются на склере, а не лежат на роговице.

— При невозможности ношения ЖКЛ, при осложнениях, которые вызывает ношения этих линз, а также при низкой остроте зрения и истончении роговицы, применяют сквозную или послойную кератопластику, т.е. замену роговицы. При этом надо отметить, что, если раньше выполняли только сквозную кератопластику, то в настоящее время с появлением фемтосекундного лазера, выполняют послойную глубокую пересадку роговицы. Т.е. пересаживают только строму и наружные слои. Ряд преимуществ послойной пересадки роговицы – это низкий риск развития возможных послеоперационных осложнений, а также более высокий функциональный результат в послеоперационном периоде.

Вам может быть интересно Дистрофия сетчатки глаза: причины, симптомы, лечение

Кератоконус — симптомы и лечение

Единого алгоритма ведения пациентов с кератоконусом пока не существует. В современной литературе представлены методы лечения, которые ориентированы на стадию заболевания.

Основная задача специалиста, поставившего диагноз «кератоконус», заключается в правильном информировании пациента о выборе метода лечения и реабилитации. На начальной стадии кератоконуса проводится очковая или контактная коррекция, а в случае выраженного кератоконуса — контактная коррекция зрения (склеральные или жёсткие роговичные линзы) либо сквозная/послойная кератопластика.

Что сегодня есть в арсенале офтальмологии?

Кросслинкинг

Кросслинкинг — лечение кератоконуса с помощью ультрафиолета и рибофлавина (специального витамина). Этот новый способ предложил немецкий офтальмолог Theo Seiler в 1997 году, а в 2003 году были опубликованы первые успешные клинические испытания такого лечения [11]. С тех пор кросслинкинг роговицы вошёл в клиническую практику и широко используется более 10 лет в разных европейских странах и более пяти лет в разных странах мира. Однако разрешение на проведение процедуры в США было выдано лишь в 2016 году [12].

Метод основан на укреплении биомеханических свойств роговицы — коллагеновых волокон, связей между ними, а также их пространственного структурного расположения. «Сшивка» ультрафиолетом под действием сенсибилизатора — 0,1 % рибофлавин, растворённый в 20 % декстране — тормозит метаболические процессы в коллагене стромы, тем самым увеличивая биомеханическую стабильность роговицы [12].

Разработано много различных техник роговичного кросслинкинга. До сих пор проводятся многочисленные исследования по эффективности методик и процента используемого рибофлавина.

Процедура кросслинкинга является минимально травматичной, выполняется под местной анестезией и обычно дискомфортна только в первые несколько дней после вмешательства. После лечения пациенты отмечают увеличение остроты зрения.

В 95 % кросслинкинг останавливает прогрессию кератоконуса. Процент хирургического риска — около 1 % (инфекция, рубцевание, медленное заживление и т. д.) [13].

Кроссинкинг выполняется даже в подростковом возрасте, однако его эффективность выше на ранних стадиях заболевания. В случае развитого кератоконуса выполнить процедуру уже невозможно.

Имплантация роговичных сегментов

Этот метод лечения предполагает усиление стороны роговицы, противоположной вершине растяжения, с помощью специальных сегментов — колец. Внедрение таких сегментов в роговицу улучшает зрительные функции (например, улучшает остроту зрения), но не решает проблемы прогрессирования кератоконуса [15]. К недостаткам также стоит отнести экономический фактор: операция весьма дорогостоящая.

Операция по внедрению сегментов технически не сложная. Обязательные условия имплантации — прозрачность центральной зоны роговицы и достаточная центральная толщина.

Данный метод лечения показан на ранних рефракционных стадиях. К другим преимуществам имплантации можно отнести:

• отсутствие риска отторжения;
• уплощение роговицы без вторжения в её центральную зону;
• значительное стойкое снижение рефракции;
• обратимость процедуры: в случае осложнений сегменты удаляются, при этом сохраняются офтальмометрические характеристики, которые были до операции.

Кератопластика

Существует два варианта кератопластики — послойная и сквозная пересадка роговицы.

Апофеозом борьбы за зрение остаётся сквозная кератопластика. Несмотря на использование фемтосекундного лазера, эта операция высокого риска. Её успешность зависит от возраста пациента и состояния его организма.

Несмотря на широкое использование кератопластики в лечении кератоконуса, у этой операции есть недостатки:

• риск отторжения трансплантата и ограниченный срок его «жизни»;
• остаточная послеоперационная близорукость и астигматизм;
• длительные риски присоединения инфекций;
• проблемы с донорским материалом;
• высокая стоимость операции [14].

Ещё один неприятный минус кератопластики — это образование новых кровеносных сосудов в роговице. При отсутствии сосудов в роговице у иммунной системы нет прямого доступа к её верхнему слою. В таком случае все иммунные процессы протекают медленно и бережно. При появлении сосудов иммунитет резко начинает реагировать на трансплантат.

Но, наверно, самым большим разочарованием пациентов после кератопластики становится невысокая острота зрения. Это состояние связано с хирургическим астигматизмом, избежать которого практически невозможно. По данным бостонского профессора Perry Rosenthal, более 40 % пациентов после кератопластики используют коррекцию, а их острота зрения в среднем составляет 20/50 (0,4) [15].

Глубокая послойная кератопластика при кератоконусе только входит в хирургическую практику. Её существенное отличие от сквозной кератопластики — оперативное исправление кератоконуса с сохранением эндотелия роговицы пациента. За счёт этого снижается риск отторжения трансплантата.

Оптическая коррекция

Прогрессирование кератоконуса — веская причина для консультации с хирургом по поводу хирургического вмешательства: кросслинкинга или имплантации стромальных сегментов. Но если прогрессирования не наблюдается, либо оно под большим вопросом, то операция не оправдана. Что же делать? Подбирать адекватную оптическую коррекцию и динамично наблюдаться.

Сегодня в России существует несколько видов контактной коррекции:

• мягкие индивидуальные линзы для кератоконуса (несколько вариантов);
• гибридные линзы (гибрид мягкой и жёсткой линзы);
• жёсткие газопроницаемые роговичные линзы и жёсткие корнеосклеральные линзы;
• жёсткие газопроницаемые склеральные линзы.

Один из популярных способов компенсировать остроту зрения — это газопроницаемые жёсткие линзы. Они вплотную прилегают к внешней части глаза, сглаживают все изъяны роговицы и образуют наиболее правильную оптическую поверхность.

Склеральные газопроницаемые линзы довольно специфичны. Они опираются на склеру, и не контактируют с роговицей и веками. Обладают стабильностью посадки в течение дня, обеспечивают комфорт и высокую остроту зрения. Такие линзы изменяют геометрию роговицы за счёт подлинзовой слёзной плёнки и жидкости, что позволяет компенсировать нерегулярный астигматизм.

Оптическую коррекцию можно использовать в сочетании с хирургией: подбор линз после установки интрастромального сегмента или пересадки роговицы. Это позволяет пациентам видеть мир в лучше.

Диагностика

Кератоконус диагностируется офтальмологом во время визуального осмотра. Врач обязательно проверит, были ли в семье случаи болезни. При потребности пациент направляется на дополнительные обследования:

1. Измерение рефракции. Доктор просит пациента посмотреть в устройство, содержащее линзы разных размеров (фороптеры). Обследование позволяет сделать выводы о стадии болезни.

   Офтальмолог определит стадию заболевания

2. Щелевая лампа. В этом тесте в глаз пациента направляется вертикальный луч света. Врач с помощью микроскопа обследует орган, оценивает форму роговицы и ищет другие потенциальные проблемы.
3. Кератометрия. На роговицу фокусируется точка света. Отражение измеряется, на основании полученных данных выясняется форма роговицы.

   Кератометрия — один из методов диагностики кератоконуса

4. Компьютерное исследование. Делается ряд фото высокого разрешения. Из них составляется топографическая карта поверхности глазного яблока. Этот метод показывает толщину роговицы.

«Поперечное сшивание» роговицы

Это процедура способствует укреплению структуры роговицы, ослабление которой происходит при кератоконусе. Для укрепления роговицы используется рибофлавин (витамин В2) и воздействие ультрафиолетовым светом УФ-А диапазона. Рибофлавин закапывается на роговицу, и потом эта область подвергается облучению УФ-А лучами. Активированный ультрафиолетовыми лучами рибофлавин связывается с коллагеновыми волокнами роговицы. В результате этого процесса увеличивается количество поперечных связей между коллагеновыми волокнами роговицы, что способствует укреплению ткани роговицы и прекращению дальнейшего развития кератоконуса.

Данная методика не устраняет уже произошедшие изменения формы роговицы при кератоконусе (конусообразное выпячивание). «Поперечное сшивание» роговицы останавливает дальнейшее прогрессирование кератоконуса. Эта процедура может применяться вместе с Intacs, которые позволяют сделать более плоской форму самого конуса на роговице.

Возможность на долгое время укрепить структуру роговицы и остановить прогрессирование кератоконуса является огромным преимуществом данного метода. Методика уже используется в некоторых клиниках страны.

Причины

Специалисты до сих пор не до конца понимают, как возникает кератоконус глаза, причины его появления. Пока считается, что эта патология наблюдается в следующих случаях:

• у людей с характерными особенностями строения роговицы;
• при наследственной предрасположенности;
• после заболеваний или травм роговицы;
• из-за продолжительно применения препаратов-кортикостероидов;
• в результате негативного воздействия неблагоприятного экологического фона.

Лечение кератоконуса народными средствами

При лечении кератоконуса народные средства используются как общеукрепляющие, а также профилактические, для избегания осложнений заболевания, таких как разрыв роговицы. При зуде, жжении и быстрой утомляемости глаз рекомендуют промывание и примочки отварами лечебных трав, таких как ромашка, шалфей, мать-и-мачеха. Лечебные травы также могут применяться в качестве чаев для мягкой иммунокоррекции, например, чай из листьев эхинацеи пурпурной.

Еще одно из народных средств лечения кератоконуса – мед и другие продукты пчеловодства. Мед и прополис в этом случае применяется как местно, в виде водных растворов, так и в пищу, в качестве общеукрепляющего и иммуностимулирующего средства.

Прогноз и осложнения

Если вовремя заметить болезнь и обратиться с ней к врачу, прогноз благоприятный: офтальмология знает множество способов диагностики и лечения, с успехом их применяет. Единственное исключение – запущенный кератоконус на последней стадии. Вот его вылечить сложно и иногда даже современная медицина не справляется.

Основное осложнение – и одновременно итог – кератоконуса это слепота, причём необратимая. Однако, если выполнять все предписания врача, шансы, что до неё дойдёт, невелики.

Классификация

Кератоконус может быть односторонним, когда поражается лишь один глаз, и двусторонним. Статистика свидетельствует о том, что около 95% всех случаев болезни она приходится сразу на оба глаза.

По причине появления:

• Первичный, вызванный генетическими факторами;
• Вторичный, возникающий вследствие неблагоприятных воздействий внешней среды, хирургических операций на органах зрения, последствий травм.

По форме протекания заболевания:

• Острая;
• Хроническая;
• С переменным течением.

Отклонение зрения от нормы при кератоконусе делится на 3 стадии:

• Слабая, с величиной до 40 диоптрий. В этот период в роговице глаза происходят небольшие морфологические изменения, проявляются признаки астигматизма;
• Средняя степень, не более 55 диоптрий. Образуются трещины десцеметовой оболочки роговицы, пропускающие влагу из передней камеры. Вершина конуса приобретает мутные очертания, а больной практически перестает видеть в темноте;
• Тяжелая, с величиной диоптрий более 55. Визуально неестественная форма роговицы уже заметна, она может полностью помутнеть. Зрение резко ухудшается, человек плохо видит даже днем. При высокой вероятности разрыва роговицы требуется срочная хирургическая операция.

Уровень дистрофии роговицы может быть:

• Умеренный, при ее толщине близкой к 0,5 мм;
• Средний, с величиной 0,4–0,5 мм;
• Сверхдопустимый или близкий к разрыву, с толщиной менее 0,4 мм.

По степени деформации роговицы выделяют следующие формы:

• Точечный купол. Патология имеет диаметр около 5 мм и расположена в центре роговицы;
• Овальная форма купола. Роговица выпячена до 6 мм, ее деформация локализована ниже центра и провисает;
• Шарообразная деформация. Конус более 6 мм, заболевание охватывает до 70% роговой оболочки.