Кистозный уретерит: редкий случай двусторонней обструкции верхних мочевых путей

Нефростомия: показания, результаты
Нефростома представляет собой специальную трубочку-дренаж, который устанавливается в лоханку почки. К вмешательству чаще всего прибегают в случае блокирования мочеточника, когда нет иного варианта восстановить отток урины.

Дисфункция органа сопряжена с болевым синдромом и становится причиной целого ряда патологий.

Задача трубочку-дренаж – нормализовать движение жидкости, купировать болевые ощущения. Трубочка-дренаж помогает также лечению процессов воспалительного характера.

Чаще всего такое оперативное вмешательство показано пациентам с раковыми заболеваниями. Это очень важно, ведь ненормальное движение мочи из органа является угрозой появления безостановочных повреждений его тканей, а это, в свою очередь, приводит к их полному необратимому разрушению.

Трубочка-дренаж может быть установлена временно, она применима для подхода к верхним путям мочевой системы. В этом случае ее удаляют, как только функции органа восстановлены. В других случаях дренаж ставится пожизненно.

Иногда процедура жизненно важна, но не все больные соглашаются на ее проведение.

Между тем современные трубочки-дренажи препятствуют мочепротеканию, к тому же сейчас существуют многочисленные вещества, помогающие ухаживать за ними без особого труда.

Показано

Это оперативное вмешательство широко распространено в урологии. Главное показание к нему – задержка движения жидкости из почки. Задержка эта может быть вызвана следующими патологиями:

• Аденома соответствующего органа;
• Раковые заболевания;
• Мочекаменная патология;
• Гидронефроз;
• Пиелонефрит;
• Стриктуры уретры;
• Генетические болезни мочевыделительной системы.

Эндосонография, эндоузи

1.Общие сведения

Из всех терминов, обозначающих сужение, частичное или полное закрытие просвета в каком-либо сосуде или протоке (обструкция, обтурация, стриктура, эмболия и пр.), наиболее «тревожным» является диагноз «облитерация». Это означает, что проходимости нет вообще, что просвет либо изначально заращен, либо перекрыт полностью. В урологии, говоря о нарушениях проходимости мочевыводящих путей, – в том числе мочеточника – гораздо чаще употребляют термин «стриктура», но в международной терминологии предусмотрен и крайний вариант: полная стриктура, полная обструкция, что и называют облитерацией уретера (не путать с уретрой, т.е. с дистальным, нижним отделом мочевыводящего тракта).

Мочеточники представляют собой две относительно тонкие и сравнительно эластичные, за счет присутствия мышечной ткани в стенках, соединительные «трубки» от почек к мочевому пузырю. В пузыре-коллекторе моча, т.е. отработанная в процессе почечной фильтрации жидкость с «отходами производства», накапливается до определенного объема, и в адекватной (социально приемлемой) ситуации эвакуируется через уретру наружу. Толщина мочеточника на разных участках неодинакова и варьирует от 3 до 10 мм; длина зависит от конкретных индивидуальных особенностей и может составлять от 20 до 30 см. В силу анатомических причин женские мочеточники, в среднем, короче мужских.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Подготовка

Во-первых, пациент должен рассказать врачу о принимаемых препаратах. Особенно это касается препаратов разжижающих кровь. От их приема необходимо отказаться за неделю до операции. Также за 2-3 дня прекращаем принимать препараты группы НПВС, и за сутки – мочегонные.

Накануне процедуры поужинайте раньше обычного.

С утра можно немного попить (до 250 граммов жидкости) но не позже, чем за 2 часа до проведения операции.

Необходимо воздержаться от еды примерно за 2-3 часа до прибытия в клинику.

Не забудьте принять препараты, назначенные врачом.

Не наносите на кожу макияж и крем.

Удалите пирсинг и снимите ювелирные украшения, снимите контактные линзы, если они есть.

4.Лечение

Облитерация мочеточника относится к неотложным жизнеугрожающим состояниям и, соответственно, помощь должна оказываться в неотложном или экстренном (по ситуации) порядке. Попытки медикаментозного разрешения или, хуже того, самолечения представляют собой фатальный риск. Катетеризация с целью механического восстановления проходимости в большинстве случаев не приносит результата; в настоящее время такой подход, также достаточно рискованный, не является методом выбора. Наиболее частым способом вмешательства становится полостная урохирургическая операция по удалению облитерированного участка с последующим соединением концов. На сегодняшний день активно отрабатываются малоинвазивные эндоскопические методики, позволяющие полностью устранить проблему с минимальной хирургической травматизацией мочевыводящих путей (что очень важно в плане профилактики рецидивов фиброзной стриктуры) и минимальным же риском интраоперационного инфицирования, осложнений в реабилитационном периоде и пр. Однако клиническая картина далеко не всегда оставляет время хотя бы на экстренную подготовку эндоскопии (а любое вмешательство на мочевыводящих путях требует высокой квалификации, а порой и ювелирной техники). Поэтому критически важно при любых, особенно при быстро развивающихся нарушениях мочеиспускания обратиться за помощью как можно скорее.

Особенности

Сегодня врач может установить трубочку-дренаж двумя способами:

• Нефростомия, выполненная открытым способом;
• Нефростомия пункционная.

Первый вариант более травматичен, для его проведения необходима общая анестезия. Хирург делает надрез кожи, подлежащих тканей и почки. Сегодня данный вариант используют редко.

Способ второй менее травматичен. Для установления дренажа никакие разрезы не нужны. Его устанавливают через прокол, который доктор выполняет под контролем УЗИ. Естественно, что общий наркоз здесь не требуется, а само вмешательство переносится легче, период восстановления короче.

Что ждать после

Больной остается в постели до конца действия успокаивающего лекарства. Затем он возвращается в палату.

Конец трубочки, выступающий из тела, прикрепляют мочеприёмнику, обычно он находится на ноге. Моча начнет туда стекать сразу после установки трубочки-дренажа.

Важно вовремя сливать мочеприемник, иначе, наполнившись, он станет тяжелым. Если он открепится, то легко может выдернуть трубочку.

Экскременты должны свободно стекать в мочеприёмник.

Следует обратиться в клинику, если:

• В экскрементах содержится кровь;
• Они помутнели;
• Появился неприятный запах.

Гидронефроз

Важно помнить, что расширение чашечно-лоханочной системы может быть не связано с обструкцией мочевых путей (пиелоэктазия), а иметь функциональный характер. Наиболее часто, пиелоэктазия, обусловленная функциональными причинами, наблюдается у детей в возрасте до одного года и не требует оперативной коррекции. Чтобы подтвердить диагноз гидронефроз, обусловленного органической обструкцией в области ПУС (лоханочно-мочеточникового сегмента), проводят сцинтиграфию почек после введения диуретика и пробу Уитакера.

Атрофия почечной паренхимы при гидронефрозе имеет особенности, заключается это в том, что почка, даже при полной обструкции продолжает выделять мочу. При полной обструкции в области ЛМС, через почечные канальцы в лимфатическую систему всасываются растворимые вещества и вода. Давление в лоханки таким образом снижается (менее 6 мм рт ст) и клубочковая фильтрация возобновляется. Замечено, что при одностороннем гидронефрозе функция почки снижается быстрее, чем при двустороннем поражении той же выраженности. По мере нарастания гидронефроза, здоровая почка больше увеличивается (гипертрофируется). В эксперименте показано, что функция почки может восстановиться, даже после четырех недель полной обструкции. Но между тем доказано, что необратимые изменения в паренхиме почки могут развиться и после 7 дней обструкции. Особенно сложно оценить вероятность восстановления функции почки при частичной обструкции как это чаще всего бывает в случае врожденных аномалий (обструктивный уретерогидронефроз, гидронефроз). Установлено, что при одностороннем гидронефрозе, функция второй, здоровой почки возрастает в полтора-два раза; соответственно увеличивается и объем лоханки здоровой почки. Это важно учитывать для того, чтобы не выполнить ненужного пластического оперативного пособия на здоровой почке.

Диагностика гидронефроза у детей.

Клиническая картина зависит от возраста, в котором обнаружен порок. Часть пациентов отмечает болевой синдром, боли без четкой локализации, чаще отмечаются в области живота в виде давления. У детей такие боли часто путают с нарушением желудочно-кишечного тракта. При несвоевременной постановке диагноза, интенсивность боли снижается в виду гибели почечной паренхимы и снижения давления в полости почки. Обструкция, вызванная добавочным нижнеполярным сосудом чаше всего, по нашим наблюдениям, вызывает подобные жалобы. Так как развивается несколько позднее и в раннем детском возрасте практически не диагностируется. По мере прогрессирования и, в особенности при присоединении пиелонефрита, клиническая картина становиться яркой. Появляются интенсивные приступообразные боли в поясничной области, лихорадка. При назначении мочегонных препаратов или инфузионной терапии болевой симптом усиливается. Многие возбудители инфекции мочевых путей (Proteus, Staphylococcus) секретируют уреазу и подщелачивают мочу, щелочная среда способствует образованию камней.

Какие методы диагностики используются для выявления гидронефроза?

Первым и самым эффективным методом диагностики, применяемым еще пренатально, является ультразвуковое исследование. Метод безвреден и является оптимальным для скрининга нарушений уродинамики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определять нарушение уродинамики плода уже на втором пренатальном скрининговом исследовании. Это способствует раннему выявлению гидронефроза и позволяет выработать правильную тактику ведения пациентов с обструктивной уропатией. Метод УЗИ является эффективным и в период новорожденности во время обследования по поводу гидронефроза и в последующем после проведения оперативной коррекции он позволяет отслеживать результат проведенного лечения. Разработаны методы оценки степени обструкции по данным Ультразвукового исследования с использованием диуретика (фуросемид). Этот метод на ряду с изотопным (нефросцинтиграфия), позволяет правильно поставить показания для оперативного лечения и избегнуть ненужного оперативного лечения при отсутствии органической преграды (обструкции) к оттоку мочи из почечной лоханки.

Помимо ультразвукового метода, используется радиоизотопная диагностика (статическая нефросцинтиграфия и динамическая нефросцинтиграфия).

При обструкции мочевых путей изотоп плохо захватывается почкой, медленно проходит паренхиму и дольше чем в норме, задерживается в чашечно — лоханочной системе. При сомнениях в органической обструкции можно выполнить пробу с диуретиком.

Не потеряла свою актуальность экскреторная урография. Данный метод обследования при гидронефрозе, наглядно демонстрирует степень расширения полостной системы почки, деформацию ее чашечек в результате склеротических процессов, поддерживаемых хроническим пиелонефритом. Так же, по степени наполнения чашечно-лоханочной системы контрастным препаратом, а так же по темпу его эвакуации в равные временные промежутки мы можем судить о степени обструкции и косвенно об экскреторной функции почки. Экскреторная урография помогает правильно провести дифференциальную диагностику между гидронефрозом при внутрипочечной лоханке и мегакаликозом. Мегакаликоз-это врожденная аномалия почек, связанная с дисплазией мозгового слоя почечной паренхимы. В результате при УЗИ исследовании, а также экскреторной урографии, почка имеет нормальные размеры и ровный контур. Чашки ее значительно расширены и деформированы, сосочки уплощены. Но принципиальное значение в данном случае имеет количество чашечек. Если в нормальной почке количество чашек составляет 7-8. То в почке, с врожденным мегакаликозом, их может быть более двадцати. Неосложненный мегакаликоз в оперативном лечении не нуждается.

Негативные результаты

Иногда они возникают. Смещение трубочки либо выпад ее происходят иногда.

Случается это гораздо чаще, если проведена операция открытым способом.

Негативными последствиями могут быть кровотечение появление гематом и др.

Как показывает медицинская практика, эти последствия крайне редки.

Неприятности проявиться могут и через какое-то время после операции. Среди них:

• Нарушение тонуса лоханки;
• Сбой работы мочеточника;
• Пиелонефрит;
• Мочекаменная болезнь;
• Некроз ткани почки.

Грамотный уход за трубочкой-дренажом намного снижает риск возникновения неприятных результатов.

2.Причины

Стриктура мочеточника, т.е. частичное, неполное перекрытие просвета, может наступать по разным причинам, и число таких факторов довольно велико (травмы, в т.ч. хирургические, врожденные аномалии, деформации, лучевые поражения и пр.). Что касается облитерации как полной блокады, основной причиной является поствоспалительный фиброз – процесс рубцевания, замещения стеночной ткани соединительной тканью, которая является значительно более плотной, жесткой и грубой. Стенки мочеточника постепенно утолщаются и могут в конце концов соприкоснуться, в результате чего проходимость мочевыводящего тракта утрачивается полностью.

К вероятным причинам облитерации мочеточника относится и миграция почечного конкремента (камня): в некоторых случаях камень, доходя до наиболее узкого места, может плотно «вписаться» и перекрыть собой просвет полностью. Наконец, причиной облитерации может стать растущая злокачественная опухоль.

В целом, облитерации мочеточника являются, к счастью, достаточно редким состоянием, и всегда – смертельно опасным.

Посетите нашу страницу Урология