Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике

Пиелонефрит – это воспаление почечной лоханки, то есть полости в почках, в которой собирается моча. Это достаточно опасное заболевание, которое при отсутствии правильного лечения может привести к печальным последствиям, особенно для беременной женщины и будущего ребенка. Как пиелонефрит влияет на беременность?

Беременность и пиелонефрит: суть проблемы

Заболевание характеризуется воспалением почек. Возбудители — патогенные бактерии, кишечные палочки, грибы, простейшие, вирусы. Обычно поражается один орган, но бывает и двусторонняя форма.

Недугу подвержены девочки и женщины, особенно в положении. Это объясняется анатомией: через широкую и короткую уретру легче проникают патогенные организмы.

В зоне риска пациенты, страдающие сахарным диабетом, ВИЧ, заболеваниями ЖКТ, опухолями в мочеполовой системе, с аномалиями органов мочеполовой системы. Любые очаги инфекции и несоблюдение личной гигиены повышают вероятность развития острого пиелонефрита.

Почему пиелонефрит обостряется при беременности

Обострение пиелонефрита часто совпадает с беременностью, потому что растущий плод давит на мочевой пузырь, расширяя верхние пути мочеточника. В результате нарушается отток урины, и в скопившейся моче активизируются болезнетворные бактерии.

• Главные провокаторы заболевания — бактерии (энтерококки, стафилококки, кишечная палочка), обитающие на слизистых оболочках внутренних органов. Через мочевыводящие они поступают в почки, поселяются там и провоцируют воспаление.
• В группе риска находится женщины, страдающие хроническим циститом, бактериурией, уретритом и другими заболеваниями мочеполовой системы.

К способствующим факторам относятся снижение иммунитета, нехватка витаминов, стресс, связанный с беременностью.

Пиелонефрит нельзя оставлять без внимания, потому что он сказывается на развитии плода.

Причины пиелонефрита у беременных

Врачи указывают на факторы развития заболевания у будущих мам:

1. Гормональный фон. Он меняется с первых дней после зачатия. Мочеточники удлиняются и расширяются, их тонус снижается — риск инфицирования повышается;
2. Увеличение объема матки. Она давит на мочеточники — ситуация усугубляется при многоплодной беременности или при крупном плоде;
3. Расширение вен малого таза. Сосуды давят на мочеточники, нарушают отток мочи — лоханки расширяются;
4. Высокий уровень эстрогенов. Микробы чувствуют себя комфортно в такой среде.

Пиелонефрит у беременных может развиться на любом сроке. Вот почему с первого триместра женщину направляют на лабораторные анализы — они позволяют контролировать работу почек и своевременно диагностировать отклонения.

Формы пиелонефрита у беременных

Различают 4 формы болезни.

По продолжительности

Острый пиелонефрит у беременных развивается неожиданно. В среднем длится до 3-х недель. Выделяют серозный, гнойный и некротический тип.

Хронический пиелонефрит у беременных — развивается вследствие несвоевременного или неправильного лечения недуга первой формы. Протекает бессимптомно, периодически случаются рецидивы.

Выделяют несколько фаз хронического пиелонефрита у беременных: активная (симптомы выражены остро), латентная (нет выраженных симптомов, лабораторные анализы не выявляют недуг), ремиссия (полное исчезновение симптоматики). Остается вероятность рецидивов. При неблагоприятных условиях они возникают 1 — 2 раза в год.

По условиям развития

Первичный — моча из организма выводится нормально, так как мочевыводящие пути сохраняют свою функциональность.

Вторичный — недуг развивается на фоне другой патологии. Например, при аномально подвижных почках, наличии камней в почках. Проблемы с почками при беременности появляются как осложнение первичного заболевания.

По локализации и пути инфицирования

Односторонний — патологический процесс протекает в одной почке, при двустороннем воспаляются обе почки при беременности.

По пути заражения: чаще заражаются гематогенным путем. Реже диагностируют урогенный, или восходящий — через уретру, мочевой пузырь.

Гестационный пиелонефрит у беременных

Врачи выделяют эту форму болезни отдельно. Называют ее так потому, что она возникает во время вынашивания дитя. Чаще диагностируют во втором триместре. Состояние опасное — угрожает здоровью мамы и малыша. Требует экстренного лечения пиелонефрита у беременных.

У женщины поражается и склерозируется интерстициальная ткань, канальцы почек, чашечно-лоханочная система. Игнорирование недуга приводит к поражению сосудов и клубочков почек, канальцы сдавливаются, концентрационная способность почек при беременности нарушается.

На фоне происходящих процессов начинается почечная гипертензия — ее диагностируют у 20% будущих мам с почечной недостаточностью.

Самые опасные периоды — 32 — 34 и 39 — 40 недели. К этому времени матка достигает максимальных размеров, к концу вынашивания головка малыша прижимается ко входу в малый таз.

У 90% будущих мам с пиелонефритом диагностируют гестоз — суровое осложнение беременности. Повышается давление, появляются отеки, глазное дно изменяется, развивается протеинурия — состояние тяжелое и опасное для роженицы и дитя.

Немного о пиелонефрите

Пиелонефрит — это серьёзное заболевание, заключающееся в воспалении тканей лоханки и чашки почки. Болезнь диагностируется у 1% населения Планеты, причём более, чем у 80% людей сталкиваются с ним повторно. У женщин патология встречается в 6 раз чаще, чем у представителей сильного пола. Каждый третий случай имеет гнойную форму протекания.

Беременность приводит к снижению иммунитета, поэтому пиелонефрит диагностируется у 12% женщин, ожидающих малыша. Причиной заболевания в 95% случаев является грамотрицательная палочка, в 5% – стафилококк.

Симптомы пиелонефрита у беременных

Для периода вынашивания характерна острая форма недуга. Он начинается внезапно, с выраженной симптоматикой. Вот распространенные признаки:

• температура повышается до 38°С и выше;
• женщина жалуется на озноб, лихорадку;
• болезненные ощущения в пояснице — со стороны пораженной почки или с обеих сторон;
• болят почки при беременности;
• дизурия: болезненное или учащенное мочеиспускание;
• бледные кожные покровы.

На фоне интоксикации донимает головная боль, тошнота и слабость. Увеличивается порционный объем мочи, она темнеет.

В 1-ом триместре женщины жалуются на боли в пояснице, они отдают в низ живота и наружные половые органы. Боль похожа на почечную колику: выраженная, резкая.

Во 2-ом триместре боль выражена меньше. Для этого периода более характерна дизурия. Будущая мама находит облегчение при смене положения — прижав ноги к животу.

Осложнения воспаления почек

Несвоевременное или некачественное лечение может привести к грозным осложнениям. Может начаться сепсис, карбункул или рубцевание почки.

Среди последствий — почечная недостаточность, гипертонические кризы.

Острая форма пиелонефрита может перейти в более тяжелую — эмфизематозную или ксантогрануломатозную. В первом случае смертность пациентов составляет более 40%, во втором поражение настолько сильное, что при гистологическом исследовании с трудом отличается от злокачественной опухоли.

Опасность проблем с почками при беременности

Воспалительный процесс несет угрозу здоровью и жизни мамы и плода, влияет на протекание процесса вынашивания дитя. Состояние прогрессирует, развивается почечная недостаточность. Без своевременного обращения к нефрологу женщина рискует преждевременными родами, выкидышем.

Есть риск развития уросепсиса — из пораженной почки бактерии попадают в кровь и заражают весь организм. Состояние тяжелое.

В редких случаях возможен нефротический синдром. Он сопровождается сильными отеками. Повышается концентрация белка в моче, а в плазме крови его уровень резко падает, холестерин повышается.

Состояние чревато и для младенца. Он может родиться с низкой массой тела, страдать от кислородного голодания, возможно внутриутробное инфицирование. Впоследствии такой малыш может отставать в физическом развитии, иметь неврологические проблемы.

Самое грозное последствие — внутриутробная гибель плода.

Диагностика пиелонефрита у беременных

Первичный осмотр выполняет гинеколог, затем он направляет пациентку к нефрологу. Специалист назначает лабораторные и инструментальные исследования.

В рамках лабораторных исследований женщина сдает анализы крови и мочи:

1. Анализ крови — общий, биохимия. Позволяет выявить воспалительные процессы в организме. У пациентки будет низкий уровень гемоглобина;
2. Анализ мочи — общий, бактериологический. Выявляет возбудителя, определяет уровень белка.

В рамках инструментальных исследований женщина проходит УЗИ почек, хромоцистоскопию:

1. Ультразвуковое исследование оценивает состояние структуры тканей почек. Показывает изменения в них. Например, визуализирует, если расширена лоханка почки при беременности;
2. Хромоцистоскопия — современный эндоскопический метод. Позволяет выявить нарушения в мочевыделительной, секреторной функции почек. Основан на окрашивании мочи, выполняется под контролем аппарата УЗИ.

Осложнения беременности в III триместре: Гестационный пиелонефрит

Гестационный пиелонефрит — это воспаление интерстициальной ткани почек с вовлечением лоханок и чашек. Заболевание чаще всего возникает во II триместре беременности, когда матка сдавливает мочеточники и нарушает отток мочи. Возникновение гестационного пиелонефрита чаще всего происходит у женщин с патогенной флорой во влагалище, мочеиспускательном канале и шейке матки, ИППП, хроническим пиелонефритом и другими воспалительными очагами малого таза.

Возбудителем гестационного пиелонефрита являются пристеночная патогенная грамотрицательная флора (E.coli, клебсиелла, протей, энтерококки). Щеточная каемка способствует фиксации микроорганизмов к эпителию мочевых путей. Кроме того, микроорганизмы обладают свойством формировать L-формы и «уклоняться» от иммунной системы. При наличии хронического (часто ранее нераспознанного и нелеченого) пиелонефрита, последний обостряется в I триместре в 10%, во II и III — в 50% случаев.

Клиническая картина весьма характерна: озноб, повышение температуры тела, интоксикация, боли в пояснице, дизурические явления. Симптом Пастернацкого (поколачивание по пояснице в области почек) не всегда бывает положительным. В анализах крови выявляется лейкоцитоз (11,0 * 109/л), нейтрофильный сдвиг влево. В анализах мочи — лейкоцитурия. В пробе по Нечипоренко количество лейкоцитов превышает 4,0 • 109/л в 1 мл мочи. При остром пиелонефрите в моче — бактериурия (в 1 мл — 105 микробных тел).

На фоне пиелонефрита возникает высокий риск развития гестоза. Следует подчеркнуть, что такие сочетанные гестозы протекают особенно тяжело, так как начинаются рано — во II триместре беременности, имеют длительное малосимптомное течение, плохо поддаются комплексному лечению.

Лечение. Для лечения беременных женщин применяют пенициллины и цефалоспорины. Курс лечения не менее 3 нед. Лечение проводят во II и III триместрах беременности.

Все пенициллины имеют одинаковую иммуногенную специфичность, поэтому при аллергии к какому-либо одному из них не следует назначать другие препараты пенициллинового ряда.

На протяжении беременности противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также стрептомицином из-за опасности неблагоприятного воздействия их на плод.

При обнаружении анаэробной инфекции рекомендуется применение линкомицина, клиндамицина в дозах, указанных в инструкции для беременных, а также метронидазола (трихопола, клиона) внутрь по 0,5 г 3 раза в день.

В случаях тяжелого течения болезни назначают один из препаратов группы цефалоспоринов внутривенно и внутримышечно вместе с антибиотиком группы аминогликозидов (гентамицин 80 мг 2-3 раза внутримышечно) и метронидазол 0,5 г 3 раза в вену капельно. Если нет метронидазола, можно назначить линкомицин по 0,6 г 3 раза в день в мышцу. Этот комплекс препаратов используют 3-4 дня, затем уменьшают.

При тяжелых инфекциях назначение нескольких препаратов оправдано в следующих случаях:

• если возбудитель неизвестен;
• если чувствительность возбудителя к антимикробным средствам варьирует;
• если ожидание результатов посева и определения чувствительности возбудителя увеличивает риск осложнений и может привести к смертельному исходу.

Тяжелые инфекционные процессы, в том числе и пиелонефрит, успешно лечат антибиотиками группы карбапинемов: препаратами тиенам (содержит имипенем и целастатин натрия) и меронем (содержит меропенем). Это антибиотики широкого спектра действия.

По спектру антибактериальной активности каждый препарат соответствует комбинации цефалоспорин + аминогликозид + метронидазол.

Помимо антибиотиков, во II и III триместрах беременности применяют антибактериальные препараты. Для усиления терапевтического эффекта их комбинируют с антибиотиками. К таким препаратам относятся 5-НОК, невиграмон, фурагин.

5-НОК — нитроксолин — является препаратом, избирательно действующим на возбудителей инфекции мочевыводящих путей (грамположительных и грамотрицательных).

Неграм, невиграмон — препараты налидиксовой кислоты, обладают высоким химиотерапевтическим эффектом, подавляют рост E.coli, протея, клебсиелл.

Невиграмон не влияет на действие других антибактериальных соединений. Перед родами препарат рекомендуется отменить, так как он может вызвать повышение внутричерепного давления у плода. При снижении функции почек и печени этот химиопрепарат противопоказан.

Из средств нитрофуранового ряда во время беременности наиболее приемлемым является фурагин.

Для достижения наибольшего эффекта в терапии пиелонефрита беременных рекомендуется начинать лечение с назначения фурагина, так как препараты нитрофуранового ряда определяются в максимальных количествах в интерстициальной ткани почек и лимфе. Длительное лечение нитрофуранами при наличии почечной недостаточности может осложниться полиневритом. Несмотря на широкое применение нитрофуранов и нитроксолина, чувствительность флоры мочи больных пиелонефритом к ним сохраняется практически два десятка лет.

Следует также помнить, что микрофлора, выделенная при посеве мочи, не всегда является истинным возбудителем воспалительного заболевания в почках, особенно при одностороннем процессе. Поэтому антибиотикограмма, полученная при посеве пузырной мочи, играет лишь вспомогательную роль в выборе антибиотикотерапии. Для выявления истинного возбудителя воспалительного процесса в почках прибегают к селективному исследованию мочи, собранной при помощи двусторонней мочеточниковой катетеризации, которая имеет не только диагностическое, но и лечебное значение (устранение нарушенного оттока мочи).

С целью детоксикации показано внутривенное капельное введение низкомолекулярных растворов (400 мл гемодеза, 200-300 мл реополиглюкина). Указанные препараты обладают способностью улучшать выведение токсинов через почки, деблокировать систему макрофагов, осуществлять прямое связывание токсинов.

Методы лечения пиелонефрита у беременных

Цель терапии — снизить проявления недуга и устранить воспалительный процесс. Схема лечения назначается индивидуально. Врач учитывает форму болезни, выраженность симптомов, общее состояние будущей мамы, триместр.

Показана медикаментозная терапия. Нефролог подбирает безопасные для мамы и малыша препараты. Эффективны:

1. Противовоспалительные — купируют воспалительный процесс;
2. Спазмолитики — снимают спазмы мышц;
3. Болеутоляющие — устраняют болевые ощущения;
4. Антибактериальные — для подавления возбудителя. Назначают антибиотики пенициллинового, цефалоспоринового ряда;
5. Уроантисептики — оказывают противомикробный эффект;
6. Общеукрепляющие — витамины.

Пациентке могут назначить седативный препарат, фитотерапию.

Немедикаментозное лечение пиелонефрита у беременных

Эффективны физиопроцедуры, катетеризация, дезинтоксикация.

Полезна позиционная терапия. Женщина до 10 раз в день принимает коленно-локтевую позу. Задерживается в ней на 10 ‒ 15 минут. Поза «кошки» снижает давление на мочевыводящие пути, улучшает отток мочи, устраняет его застой.

Постельный режим показан при выраженных болях, слабости. Не рекомендуется лежать дольше недели — вставайте и по мере сил двигайтесь. Это отличная профилактика застоя мочи и рецидива.

Соблюдайте питьевой режим. Оптимально — 2 ‒ 3 литра жидкости. Это должна быть обычная питьевая вода без газа. Исключение — артериальная гипертензия, отечность.

Болят почки при беременности — спите на левом боку по рекомендации нефрологов.

Будущих мам с острой формой болезни оформляют в стационар. Такая мера позволяет снизить риск осложнений, при необходимости оказать пациентке экстренную помощь.

При хронической форме недуга, нормальных анализах и самочувствии пациентки лечение проводят дома. Врач дает общие рекомендации. При необходимости назначает медикаментозную терапию.

Гестационный пиелонефрит (Пиелонефрит при беременности)

Основными задачами терапии при воспалении коллекторных систем почек являются купирование клинической симптоматики, борьба с инфекционным агентом, вызвавшим заболевание, улучшение пассажа мочи, ликвидация ее застоя, предупреждение возможных осложнений. Стандартная схема лечения беременной с пиелонефритом обычно включает такие группы препаратов, как:

• Антибактериальные средства
  . До получения результатов анализов на чувствительность флоры назначают эмпирическую противомикробную терапию. В I триместре рекомендованы ингибитор-защищенные пенициллины, со II триместра допускается использование цефалоспоринов, макролидов. В течение всего гестационного периода запрещено применение фторхинолонов, в I и III триместрах — сульфаниламидов. В последующем антибиотикотерапия корригируется с учетом данных бактериального посева. Возможна комбинация с растительными уроантисептиками.
• Детоксикационные и десенсибилизирующие препараты
  . Для выведения токсических продуктов метаболизма, накапливающихся при нарушении функции почек, активно используют инфузионную терапию с внутривенным капельным введением низкомолекулярных декстранов, альбумина, водно-солевых растворов. Чтобы предотвратить возможные аллергические реакции на введение антибактериальных препаратов, применяют средства с антигистаминным эффектом (неселективные и селективные блокаторы гистаминовых рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток и др.).

Важную роль в лечении пиелонефрита играет позиционная дренирующая терапия, направленная на восстановление пассажа мочи – беременной рекомендовано положение на здоровом боку или коленно-локтевая позиция. Для ускорения эффекта возможно введение спазмолитических средств. При отсутствии результатов лоханка катетеризируется через мочеточниковый стент, катетер, чрескожную пункционную или открытую нефростому. Для влияния на отдельные звенья патогенеза назначают ангиопротекторы, салуретики и нестероидные противовоспалительные средства, которые угнетают секрецию медиаторов воспаления и уменьшают болевой синдром.

Оперативное лечение показано при наличии гнойно-деструктивных вариантов заболевания (апостематоза, абсцесса, карбункула). Предпочтение отдается органосохраняющим операциям — вскрытию абсцессов, иссечению карбункулов, декапсуляции пораженного органа. В исключительных случаях при высокой угрозе тяжелых инфекционно-септических осложнений выполняется нефрэктомия. В большинстве случаев беременность при пиелонефрите удается сохранить. Показанием для прерывания гестации служит осложнение заболевания тяжелым гестозом, острой почечной недостаточностью, выраженной гипоксией плода. Оптимальным способом родоразрешения являются естественные роды с прикрытием спазмолитическими препаратами для предупреждения окклюзии мочеточников. Кесарево сечение производится строго по акушерским показаниям в связи с повышенной вероятностью инфекционных осложнений после операции. После родов рекомендовано раннее вставание для улучшения оттока мочи, возможно назначение пролонгированных сульфаниламидов.

Профилактика пиелонефрита у беременных

Самая эффективная профилактическая мера — ранняя диагностика патологии. Прислушивайтесь к своему организму, самочувствию:

1. При недомогании, изменениях, настораживающих симптомах консультируйтесь с гинекологом;
2. Сдавайте анализы, проходите обследования, на которые направляет вас врач;
3. Готовьтесь к зачатию заранее. Вылечите урогенитальные инфекции;
4. При многоплодной беременности, крупном плоде или многоводии вылечите бактериурию, как можно раньше;
5. Ведите здоровый образ жизни. Придерживайтесь питьевого режима, употребляйте полезную пищу;
6. Не допускайте переохлаждения;
7. Соблюдайте личную гигиену. Это одна из причин инфицирования у женщин;
8. Заботьтесь о психоэмоциональном состоянии. Избегайте стрессов — они снижают иммунитет;
9. Отдыхайте — это восстанавливает организм.

Не отказывайтесь от медицинской помощи. Принимайте препараты, назначенные врачом. При необходимости госпитализации не пишите отказ — соглашайтесь. Это может спасти жизнь — вам и малютке.

Помните: в зоне риска будущие и новоиспеченные мамочки, которые родили малыша 1 ‒ 2 недели назад. В этот период организм женщины ослаблен, могут проявиться осложнения. Выполняйте рекомендации врача по профилактике — и все будет хорошо.

Как диагностируется пиелонефрит

Сложность диагностики заболевания заключается в том, что оно практически никак себя не проявляет.

• Первичный пиелонефрит не влияет на уродинамику (выделение мочи) и на состояние почек. Он протекает бессимптомно, и женщина может благополучно отходить всю беременность, не подозревая об инфицировании почек.
• Вторичный пиелонефрит возникает на фоне имеющихся заболеваний мочеполовой системы и сопровождается воспалением. Пик обострения приходится на 22-29 недели, когда активизируются гормоны кортикостероиды. Только в 10% случаев пиелонефрит не переходит в фазу обострения.

Симптомы заболевания проявляются в течение нескольких дней, и в этот период следует провести лечение. Иначе спустя 10-20 дней в почках происходят необратимые изменения, инфекция переходит на плод, что приводит к непоправимым последствиям.

Хронический пиелонефрит сопровождается изменениями в тканях почки, функционально-активная паренхима замещается не играющей никакой роли соединительной тканью. Также заболевание дополнительно вызывает почечную недостаточность и артериальную гипертензию (высокое давление).

Диагностика пиелонефрита затрудняется ограниченность методов исследования в связи с беременностью. Пальпация не подходит, потому что матка давит на соседние органы. Эндоскопия, рентгенография и МРТ опасны для плода. Единственными информативными методами являются ультразвуковая диагностика (УЗИ малого таза) и анализ мочи.