Появление новых хирургических технологий, возможность проведения симультанных, комбинированных и гибридных вмешательств значительно расширили показания для хирургического лечения пациентов, ранее считавшихся неоперабельными. «Либерализация» показаний, как правило, подразумевает не только совершенствование техники вмешательства, но и возможность оперировать пациентов с сопутствующими заболеваниями, в том числе с хронической болезнью почек (ХБП). По эпидемиологическим данным [1, 2], 36% людей старше 60 лет имеют сниженную скорость клубочковой фильтрации (СКФ) разной степени выраженности, что значительно утяжеляет течение послеоперационного периода и способствует возникновению осложнений со стороны мочевыделительной системы. В отделениях интенсивной терапии общехирургического стационара частота встречаемости острого повреждения почек (ОПП) в послеоперационном периоде составляет около 6% и ассоциируется с 50—60% летальностью [3, 4]. В большинстве случаев ОПП возникает на фоне уже имеющихся периоперационных осложнений, ухудшает клиническое состояние пациента, резко повышает вероятность летального исхода и существенно увеличивает финансовые затраты на лечение. В 35% случаев осложненного послеоперационного течения ОПП сопровождает синдром полиорганной дисфункции — главная причина смертности пациентов отделения реанимации [5], при этом летальность увеличивается до 70% [6, 7]. Механизм развития ОПП в послеоперационном периоде характеризуется, как правило, сочетанием нескольких факторов — снижением почечной перфузии на фоне циркуляторной недостаточности и эндогенной интоксикации. При развитии тяжелых осложнений, сопровождающихся ОПП, все большее применение находят методы временного замещения недостаточной функции почек [8]. Несмотря на значительное количество публикаций, спорными остаются ответы на вопросы о методах, длительности и критериях начала и окончания заместительной почечной терапии (ЗПТ). Недостаточно убедительных данных о влиянии этих факторов на выживаемость пациентов в критическом состоянии и восстановление функции почек. По мнению некоторых авторов, это связано преимущественно с выраженностью синдрома полиорганной недостаточности, степенью интоксикации, поскольку, помимо почечной недостаточности, на показатель летальности влияют количество и степень дисфункции других органов и систем. Перечисленные и другие факторы определяют неоднородность групп нуждающихся в ЗПТ в рамках отделения интенсивной терапии общехирургического профиля [9—11].
Цель исследования — дать клиническую оценку случаев развития острого ОПП у пациентов общехирургического стационара, прооперированных в плановом порядке и потребовавших применения ЗПТ.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) за 2012—2017 гг., которым после плановых оперативных вмешательств с развитием ОПП потребовалась ЗПТ. В исследование вошли пациенты, оперированные по поводу заболеваний гепатобилиарной зоны, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), легких и средостения, сосудов, позвоночника, а также больные после микрохирургических и нейрохирургических вмешательств.
Показаниями к началу ЗПТ явились неэффективность консервативной терапии по поддержанию гомеостаза (ацидоз, электролитные нарушения) и/или нарастающая гипергидратация (положительный баланс жидкости за 12—24 ч наблюдения на фоне олигоурии, рефрактерной к инфузионной и диуретической терапии).
Выбор метода ЗПТ определяли в соответствии с целями и задачами лечения. Процедуру гемодиафильтрации проводили с использованием высокопоточных диализаторов. Выбор площади, объема заполнения и коэффициента ультрафильтрации диализатора соотносили с массой тела пациента и выполняемыми задачами. В приоритете были высокообъемные фильтры (коэффициент ультрафильтрации более 50 мл/ч∙мм рт.ст.) со средним объемом заполнения около 100 мл, такие фильтры более эффективно удаляют низкомолекулярные вещества и имеют улучшенные параметры по удалению среднемолекулярных веществ. Выбор диализирующего раствора определяли по показателям ионограммы пациента и продолжительности сеанса. Предпочтение отдавали безацетатным растворам с глюкозой. Для профилактики сердечных осложнений, при уровне калия крови не выше 4,5—4,8 ммоль/л выбор останавливали на растворе с калием 4 ммоль/л.
Гепаринизацию в ходе сеанса ЗПТ осуществляли дозированно нефракционированным гепарином под контролем АСТ (время активированного свертывания 180—220 с). При необходимости и возможности проводили процедуру без антикоагулянта. Критериями прекращения ЗПТ служили нормализация водно-электролитного и кислотно-щелочного состояний на фоне нормализации диуреза.
Оценку тяжести состояния и прогноз летальности осуществляли при поступлении в ОРИТ и на момент начала ЗПТ с использованием шкал APACHE II и SOFA (у пациентов с сепсисом). СКФ оценивали по формуле MDRD. Стадию ОПП определяли по шкале KDIGO.
Локализаторы
Наиболее продвинутые компании переносят в Россию не только оказание услуг, но и производство, таким образом формируя вертикально‑интегрированную структуру.
В 2005 году российское ЗАО «Рестер» и FMC подписали контракт об организации производства растворов для перитонеального диализа. Пару лет ушло на техническое оснащение, пробные выпуски и оформление документов, в 2008 году пионерская производственная линия Rester‑Fresenius была запущена. FMC получила эксклюзивное право на сбыт продукции во всех регионах России, кроме Удмуртии, – родному региону растворы продает сам завод.
Сейчас оборудование и расходники для гемодиализа FMC возит из Германии, но к 2015 году вместе с партнерской планирует открыть в Дубне научно‑производственный комплекс «Гамма», который будет выпускать оборудование для диализа и производить искусственные почки. Благодаря этому FMC планирует сократить расходы, а кроме того – наладить полезные связи во власти, ведь один из основателей «Конкора» – первый заместитель председателя комитета Госдумы по науке и наукоемким технологиям Владимир Кононов.
Впрочем, FMC уже не станет, как планировала, первой компанией, производящей искусственные почки в России. Тут лидера диализного рынка обошел другой депутат – Александр Петров, один из основателей екатеринбургского холдинга «Юнона», а ныне член комитета Госдумы по охране здоровья и, по совместительству, член наблюдательного совета НП «Уральский фармацевтический кластер». (участник НП «Уральский фармацевтический кластер») уже запустил линию по производству аппаратов для диализа «Малахит». Здесь, на Урале, также выпускают системы водоподготовки для медучреждений, жидкие и сухие диализные концентраты для лечения хронической почечной недостаточности. Продукция завода поставляется по аукционам в бюджетные медучреждения, но ею также оснащены частные диализные – в Перми, МЦ «Лотос» – в Челябинске, Магнитогорске и Миассе.
По примеру иностранных конкурентов НП «Уральский фармацевтический кластер» развивает собственную сеть диализных центров: уже построено девять центров и планируется открытие еще трех. Сейчас лечение в уральской сети получает 1008 человек, потенциальная мощность центров при работе в четыре смены может достигать 1968 пациентов. Конкуренция с западными компаниями российскую сеть не пугает.
Петров упирает на патриотическую риторику: «Российские компании более гибки и успешны на местном уровне. Да и присутствие иностранных компаний делает нас сильнее. FMC строит сама и скупает готовые сети по всему миру. С одной стороны – это продвижение самых передовых технологий, хотя ничего сверхнового, по крайней мере в России, они не предлагают. По некоторым технологиям, по качеству воды, например, мы впереди. С другой стороны, быстрое продвижение FMC на российский рынок – риск получить монополизацию рынка». В проигрыше в таком случае, по мнению Петрова, остается государство: если 10 лет назад за рубеж в виде оплаты за расходные материалы уходило около 30% от стоимости процедуры гемодиализа, то сейчас, после открытия иностранцами собственных диализных центров, все 100% оплаты идут «в бюджет транснациональной корпорации».
Евгений Шилов отмечает, что качество помощи в частных центрах диализа различается, причем более высоким оно оказывается как раз в крупных иностранных сетях с собственными внутренними стандартами. «Бывает, что коммерсанты думают только о прибыли», – сетует главный нефролог страны. Были зафиксированы случаи, когда частные центры не смогли или даже не захотели помогать пациентам, чье состояние здоровья резко ухудшилось в процессе диализа. «Поскольку процесс диализа зачастую не требует контроля врача, процедура в таких центрах становилась сестринской, бывало, продвинутый пациент даже сам рычажки подкручивал. Но это до того момента, пока больной не тяжелеет и не превращается из амбулаторного в стационарного», – говорит Шилов. Диализные центры, подчеркивает главный нефролог, должны заключать договор со стационаром больницы, которая, при необходимости, возьмет на себя лечение пациента. И после ряда скандалов такая практика была внедрена повсеместно.
При этом частные компании ждут от профессионального сообщества разработки параметров, по которым могла бы проходить проверка центров. По прогнозам Олега Котенко, нефрологической службе потребуется на это полтора – два года, а вопрос с тарифами может быть решен до конца 2013 года.
Результаты
В течение 6 лет в ОРИТ после плановых оперативных вмешательств пролечены 5942 пациента. ЗПТ потребовалась 11 (0,2%) пациентам (9 мужчин и 2 женщины). Средний возраст в группе составил 59,4 (20—81) года, масса тела — 79,3 (55—112) кг. Время пребывания пациентов в стационаре в среднем составило 40 (7—120) койко-дней, летальность в исследуемой группе — 45,5% (n
=5).
ЗПТ в основном проводили пациентам с заболеваниями печени и желчевыводящих путей (n
=5). Бифуркационное аортобедренное шунтирование в связи с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей выполнено 3 пациентам. В связи с заболеваниями ЖКТ оперированы 2 больных, 1 больной перенес вмешательство на позвоночнике.
Все пациенты имели сопутствующие заболевания (табл. 1).
Таблица 1. Сопутствующие заболевания у пациентов с заместительной почечной терапией Заболевания сердечно-сосудистой системы отмечены у 82%пациентов, ХБП диагностирована у 46%.
Интраоперационный период у 9 пациентов протекал без особенностей. У 2 больных во время операции возник эпизод неэффективного кровообращения: в одном случае на фоне массивной тромбоэмболии легочной артерии, в другом — на фоне острой сердечно-сосудистой недостаточности.
У 8 (72,7%) пациентов в различные сроки после основного оперативного вмешательства выполнены 1—3 повторные операции. Показаниями послужили осложнения: перитонит, холестаз, острая ишемия нижней конечности, внутрибрюшное кровотечение, нагноение послеоперационной раны, некроз тонкой кишки. В послеоперационном периоде клиническое состояние пациентов ухудшилось — оценка по шкале APACHE II составила 15,9 (5—36) балла в момент поступления в ОРИТ и 28,9 (17—41) балла к моменту принятия решения о необходимости начала ЗПТ. Предположительная вероятность летального исхода в среднем по группе на начало ЗПТ была равна 63,5±23%. Оценка состояния по шкале SOFA у 7 пациентов с сепсисом ухудшилась с 7,5 (4—11) до 14,5 (12—17) балла.
На начало проведения ЗПТ у всех пациентов диагностированы те или иные осложнения (табл. 2).
Таблица 2. Осложнения на начало заместительной почечной терапии
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) с дисфункцией 4 органов и систем и более отмечен у 9 из 11 пациентов. Ведущими компонентами СПОН являлись сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная недостаточности.
Основными причинами развития ОПП были сепсис (7 случаев), реперфузионный синдром (3), острая печеночная недостаточность (1). ЗПТ у 1 пациента с сепсисом начата на 74-е сутки после операции в связи с развитием ОПП на фоне панкреонекроза и сепсиса, у остальных — в среднем на 5-е сутки. У 3 пациентов с реперфузионным синдромом ЗПТ потребовалась на 2-е сутки, пациенту с острой печеночной недостаточностью — на 3-и сутки.
К началу ЗПТ у больных отмечена нестабильная гемодинамика с тенденцией к гипотонии, потребовавшая применения вазопрессоров и кардиотоников. Поддержку норадреналином проводили всем пациентам со СПОН в средней дозе 740 нг/кг/мин (минимальная доза 120 нг/кг/мин, максимальная — 1800 нг/кг/мин). У 7 больных применяли допмин в средней дозе 3,4 мкг/кг/мин (минимальная доза 2 мкг/кг/мин, максимальная — 4,5 мкг/кг/мин). У 9 пациентов уровень креатинина в 1,5—1,9 раза был выше базального за 48 ч наблюдения (KDIGO, стадия 1), у 3 пациентов он был повышен более чем в 3 раза (KDIGO, стадия 3).
У 6 пациентов ЗПТ начали с постоянной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF) (летальность 66,7%), продолжительность составила в среднем 72 (24—144) ч. У 2 из 3 выживших пациентов терапия продолжена в виде ежедневных сеансов гемодиафильтрации на аппарате искусственной почки продолжительностью от 4 до 12 ч. У 5 больных ЗПТ начата с ежедневных сеансов гемодиафильтрации на аппарате искусственной почки с той же продолжительностью (летальность 40%).
Выписаны из стационара в среднем на 42-е (15—111-е) сутки от начала ЗПТ 6 пациентов. Продолжительность ЗПТ у них в среднем составила 20 (4—42) дней. При выписке из стационара у 3 из них СКФ была более 90 мл/мин, у 3 больных наблюдалось снижение почечной функции в среднем на 50% от исходной (см. рисунок).
Динамика скорости клубочковой фильтрации у пациентов к моменту выписки из стационара.
При анализе возможных предрасполагающих факторов и причин, приведших к снижению почечной функции, выявлено, что у 2 пациентов была ХБП III стадии на фоне распространенного атеросклероза, у 1 больного интраоперационно возникла остановка кровообращения с развитием кардиогенного шока.
Таким образом, у всех нуждающихся в ЗПТ прооперированных в плановом порядке пациентов с ОПП в послеоперационном периоде установлены предрасполагающие факторы к его развитию: пожилой возраст, хронические заболевания сердца, артериальная гипертония, сахарный диабет, распространенное атеросклеротическое поражение сосудов. Практически у половины больных выявлена ХБП. Только у 2 пациентов не было интраоперационных проблем или повторных оперативных вмешательств. У всех пациентов возникли послеоперационные осложнения, которые привели к одному из 3 основных патологических состояний (сепсис, реперфузионный синдром, острая печеночная недостаточность), вызвавшему развитие ОПП. Синдром полиорганной недостаточности отмечен у 81,8% больных. Только у половины выживших пациентов почечная функция восстановилась.
Заместительная рыночная терапия
Коммерческих клиентов, по заверению представителей крупнейшей в России (да, пожалуй, и во всем мире) сети диализных центров Fresenius Medical Care (FMC), в этой сфере не бывает – все больные проходят процедуры гемодиализа по полисам ОМС. «Тариф на амбулаторный гемодиализ в Нижегородской области составляет 4820,06 рублей. То есть в среднем лечение одного пациента обходится в 750 тысяч рублей в год», – приводит пример директор регионального представительства FMC в Нижнем Новгороде Сергей Курдаев.
Мало кто способен ежегодно выкладывать такую сумму из своего кармана. Обеспеченность ЗПТ в России крайне низкая (см. врез), и без частных инвесторов государство не способно решить проблему с количеством мест диализа. На государственно‑частное партнерство, судя по числу открывающихся диализных центров, возлагаются нешуточные надежды: в 2013 году частные компании уже открыли центры в Пензе, Уфе, Элисте, Биробиджане, Санкт‑Петербурге, Тюмени, Туле, в Кемеровской и Свердловской областях. До конца года откроются частные центры еще как минимум в шести регионах страны. Появление все большего количества диализных центров – безусловный плюс, считает председатель пациентской организации нефрологических и трансплантированных больных «Право на жизнь» Михаил Гавриков. Да и с точки зрения предпринимателя, посетитель амбулаторного диализного центра – идеальный клиент, жизнь и здоровье которого зависят от аккуратного следования графику процедур, а оплата оказанных ему услуг гарантирована государством.
Единственный шанс для больного ХПН слезть с диализной «иглы» – трансплантация почки. «Тогда, – говорит Гавриков, – организм начинает работать и вырабатывать ферменты, которые не надо будет вводить». Гавриков, которому пересадили почку в 1998 году, считает трансплантацию гораздо менее затратным видом ЗПТ, чем диализ: «Лечение обходится примерно в миллион – полтора рублей в год, трансплантация стоит около 890 тысяч рублей. Плюс в течение года необходимо принимать иммуносупрессивные препараты, но их цена значительно ниже этой суммы».
Врачи соглашаются с доводами председателя пациентской организации. Решение вопроса упирается в отсутствие закона об органном донорстве: медики не могут забирать донорские органы без риска понести уголовную ответственность за якобы «черную трансплантологию». По данным главного нефролога России, из 28 тысяч пациентов на ЗПТ не более 20% получают пересадку почки, при этом половина пересадок приходится на близкородственное донорство. В общем, у подавляющего большинства клиентов диализных центров альтернативы пока нет.
Сейчас наполнение тарифов ОМС в регионах различно, единой методики расчета не существует. По данным межрегиональной общественной организации «Нефро‑Лига», стоимость процедуры гемодиализа может различаться между субъектами РФ почти в разы. Средняя стоимость диализа – около 5 тысяч рублей, хотя в Удмуртии, например, тариф составляет 3300 рублей, а в Омской области – 6677 рублей. «Будет развиваться диализ в этом регионе или нет, во многом зависит от тарифа. Если тариф позволяет, диализ будет развиваться, емкость [обеспеченность местами. – VM] будет увеличиваться», – считает медицинский директор B. Braun Avitum Russland Clinics Валерий Шило. По его оценке, минимальное значение тарифа, которое делает диализ коммерчески привлекательным, составляет около 4 тысяч рублей за процедуру (для отдаленных и труднодоступных регионов – больше). Валерий Шило подчеркивает, что тарифы зачастую формируются непрозрачно и нелогично: «Регион перешел на ОМС. Но как определили тариф? Поделили количество выделяемых ранее денег на число больных и число процедур. Получилось условно 4 тысячи рублей за одну процедуру. Диализ развивается, на диализ больных принимают без ограничений – их становится не 100, а 150. Но денег осталось столько же. И что делает регион? Делит это же количество денег на большее количество больных, и тариф снижается. А запросы больных растут – они не понимают, что у них завтра будет хуже, чем вчера. Такая методика недопустима».
Иногда бывает по‑другому: диализные места есть, но у регионального бюджета не хватает средств, чтобы заполнить их пациентами. «В Рязани стояло готовое отделение, но больных не направляли – не было выделено денег. В Ростовской области до недавнего времени была тяжелейшая ситуация с доступом к диализу», – рассказывает Валерий Шило. Порой нехватка финансирования вынуждала больных переезжать жить в соседние города и регионы, где работали диализные центры. Например, больные из Ростова-на-Дону отправлялись жить в Краснодарский край – полис ОМС позволял лечиться не по месту постоянного жительства. Ставропольские больные ездили в Карачаево‑Черкесию, а когда открылись диализные центры в Ставрополе, Ессентуках и Буденновске, вернулись. «Это большой плюс одноканального финансирования – возможность получать помощь в любом субъекте РФ», – говорит меддиректор B. Braun.
Москва входит в число регионов, которые еще не перешли на диализ по ОМС, оплата лечения больных производится здесь за счет средств столичного бюджета, стоимость процедуры – свыше 6 тысяч рублей. В Москве на программном диализе находятся 2700 человек, которые примерно в одинаковом соотношении распределены между частными и муниципальными отделениями диализа. Бюджет, по словам столичного нефролога Олега Котенко, планируется на определенное число диализных машин. Таким образом, легко рассчитать количество сеансов диализа, которое можно провести на эти деньги. «Вместе с ФФОМС мы вырабатываем разумный подход к тарифам, – рассказывает Олег Котенко. – Тогда у зарубежных компаний будут нормальные условия работы».
