Как правильно лечить цистит у женщины в период грудного вскармливания?

Гормональная трансформация организма кормящей женщины требует тщательного наблюдения, соблюдения мер профилактики различных инфекционных осложнений.

Отдельного внимания в такой период заслуживает цистит. Именно мочевой пузырь в процессе родов претерпевает перегрузки, травмы, которые являются причиной возникновения инфекционного процесса.

Важной задачей при цистите во время лактации является подбор эффективной, и вместе с тем, безопасной терапии, так как большинство лекарственных препаратов, применяемых в период грудного вскармливания, противопоказаны.

Цистит – это микробно-воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевого пузыря. Он является самой частой инфекцией мочевыводящих путей у женщин. После родов вероятность его возникновения значительно повышается. Для женщины в период лактации крайне важно своевременно выявить симптомы заболевания во избежание развития осложнений.

В период кормления проблемой является не только наличие болезни, но и подбор эффективной, безопасной для матери и малыша терапии. Лечащему врачу приходится думать не только о проблеме женщины, но и о возможных нежелательных реакциях на лекарственные препараты у ребенка.

Причины возникновения и факторы риска

Данная патология наиболее часто развивается у женщин. Причиной этому служат некоторые анатомические особенности:

1. 1Короткий мочеиспускательный канал.
2. 2Более широкая уретра.
3. 3Отсутствие физиологических сужений и изгибов.
4. 4Мочеиспускательный канал достаточно близко находится ко входу во влагалище и анальному отверстию, что предрасполагает к заносу инфекции.

Основными факторами риска, которые влекут за собой возникновение цистита у женщин, являются:

1. 1Аномалии развития (неправильное положение наружного отверстия уретры и ее гипермобильность).
2. 2Воспалительные заболевания половой системы, нарушение нормальной микрофлоры влагалища.
3. 3Переохлаждение.
4. 4Раннее начало сексуальной жизни женщины, применение спермицидов и влагалищных диафрагм.
5. 5Беременность, аборты.
6. 6Сахарный диабет и другие заболевания, приводящие к иммунодефицитным состояниям.
7. 7Факторы, снижающие общую резистентность организма — длительное переутомление, хронический стресс, гиповитаминозы, гиподинамия.
8. 8Прием некоторых медикаментозных средств, в частности, антидепрессантов, антагонистов кальциевых каналов.

В послеродовом периоде дополнительными триггерами, провоцирующими развитие цистита, являются:

1. 1Травматизация во время родов.
2. 2Сдавление сосудов в родах, приводящее к нарушению кровоснабжения мочевого пузыря и застойным явлениям.
3. 3Сужение мочевого пузыря при мероприятиях, направленных на родостимуляцию.
4. 4Катетеризация для улучшения оттока мочи.
5. 5Сдавление/ущемление нервных окончаний, что приводит к снижению или отсутствию позывов к мочеиспусканию.
6. 6Недостаточная личная гигиена.
7. 7Инфицирование во время родов.
8. 8Присоединение вторичной инфекции после оперативного вмешательства.

2.1. Ведущие уропатогены

Согласно статистическим данным МЗ Российской Федерации, основными возбудителями циститов являются:

1. 1Escherichia coli – 70 – 95%.
2. 2Staphylococus saprophyticus – 5 – 20%.
3. 3Прочие возбудители, основная доля которых приходится на Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Entepobakteriacb eae – 2 – 5%.
4. 4Стрептококки групп B и D – 1 – 2%.
5. 5Невозможность определить наличие возбудителя обычными методами диагностики в 10 – 15%.

По данным, представленным международным многоцентровым исследованием ЕСО – SENS, в котором было задействовано 252 клинических учреждения, соотношение основных возбудителей – уропатогенов:

1. 1Escherichia coli – 77,7%.
2. 2Прочие микроорганизмы – 5,8%.
3. 3Proteus mirabilis – 5,2%.
4. 4Прочие представители Entepobakteriaceae – 3,9%.
5. 5Klebsiella spp, — 2,8%.

Помимо того, в исследовании UTIAR, проведенном на территории РФ, было определено, что возникновение острого цистита происходит под влиянием:

1. 1Escherichia coli – 85,9%.
2. 2Кlebsiella – 6%.
3. 3Еnterobacter – 2,2%.
4. 4Enterococcus faecaljs – 2,2%.
5. 5Рroteus – 1,8%.
6. 6St.saprophyticus – 1,6%.
7. 7Pseudomonas aeruginosa — 1,2%
8. 8Pseudomonas – 0,7%.
9. 9Развитие без определения патогена – 0,4 – 30%.

Помимо бактериальной флоры возбудителями могут быть грибки (чаще рода Candida) и вирусы.

Вирус герпеса, вирус парагриппа, аденовирус могут стать причиной вирусного геморрагического цистита.

Распространение вируса происходит через общий кровоток, инфекция сопровождается нарушением микроциркуляции в стенке пузыря. Важно учитывать, что вирусный цистит часто сопровождается присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Как было указано выше, в части случаев тип возбудителя не определяется. В этих ситуациях, согласно наблюдениям, основными возбудителями выступают микоплазмы, хламидии.

Большого внимания заслуживают Ureaplasma urealiticum, M. hominis, M. genitalium. M. genitalium (микоплазма гениталиум) является абсолютным патогеном, ее обнаружение в мазках требует обязательного лечения.

Ureaplasma urealiticum, M. hominis являются условно-патогенными микроорганизмами, однако, при благоприятных условиях их рост и размножение могут стать причиной воспалительного процесса в мочевыводящих путях и половой системе (чаще цервицит и вульвовагинит).

По данным клинических наблюдений, чаще выявляется именно Ureaplasma urealiticum. Риск заболевания возрастает при микст-инфицировании.

Клинические проявления

Основные симптомы цистита при грудном вскармливании (ГВ) не отличаются от таковых у других категорий пациентов:

1. 1Поллакиурия (учащение мочеиспускания).
2. 2Частое болезненное мочеиспускание. Болезненность наблюдается в момент акта мочеиспускания и сохраняется некоторое время после него. При хроническом процессе болезненность сохраняется и при наполненном мочевом пузыре (перерастяжение стенок), болевой синдром может также выражаться в хронической тазовой боли.
3. 3Изменение физических свойств мочи – она становится мутной, иногда с осадком и/или слизью. Намного реже в моче наблюдается примесь крови. Моча может иметь неприятный запах.
4. 4Болезненность в области надлобковой области.
5. 5Редко повышение температуры, которое зависит от вида возбудителя и состояния иммунитета женщины.
6. 6Недомогание, слабость.
7. 7У женщины в послеродовом периоде могут наблюдаться симптомы недержания мочи (чаще стрессового, то есть недержание мочи при физической нагрузке, чихании, кашле).

Заболевание может осложняться:

1. 1Пиелонефритом. Гипертермия до 39-40С, интоксикация, боль в области поясницы, живота могут быть симптомами острого пиелонефрита. Это состояние требует немедленного обращения к врачу, иногда госпитализации.
2. 2Хронической тазовой болью (интерстициальный цистит).
3. 3Недержанием мочи.

При своевременной диагностике, верной тактике ведения пациентки, сохранной уродинамике прогноз заболевания благоприятный. При любой форме цистита соблюдение рекомендаций врача позволяет исключить развитие осложнений и снизить частоту возникновения рецидивов.

Опасность цистита в период лактации

Поскольку лактация происходит за счет ресурсов женского организма, любые заболевания сказываются на объеме и качестве молока и могут негативно влиять на развитие младенца. Любая вирусная инфекция сопровождается выделением антител, которые помогают ребенку сформировать иммунитет, однако, вместе с антителами в организме появляются продукты обмена и распада клеток — их влияние на здоровье мамы и малыша толкуется как однозначно отрицательное.

Что касается бактериальных инфекций — их возбудители в большинстве случаев являются частью кишечной микрофлоры, и к формированию иммунитета такой цистит отношения иметь не будет.

Для самой женщины цистит во время лактации чреват дополнительной тратой ресурсов организма, а так же распространением воспаления на еще не пришедшие в норму органы репродуктивной системы или почки [1]. Более того, если воспаление начинается в первые недели после родов, есть риск не заметить первые симптомы, поскольку кровянистые сгустки в моче связывают с лохиями, а боль при мочеиспускании и подтекание мочи — с результатами перенапряжения мышц тазового дна во время родов.

Диагностические мероприятия

Воспаление мочевого пузыря обладает довольно специфическими признаками, что позволяет быстро диагностировать заболевание, кроме случаев бессимптомной бактериурии, которая требует отдельных диагностических мер.

Основными в диагностике цистита у кормящих женщин являются следующие мероприятия:

1. 1Сбор анамнеза.
2. 2Оценка клинических проявлений на момент обращения.
3. 3Проведение лабораторного исследования мочи, крови (ОАМ, ОАК).
4. 4Бакпосев мочи и определение чувствительности возбудителей к основным антибактериальным препаратам.
5. 5Проба мочи по Нечипоренко, Зимницкому.
6. 6ПЦР-диагностика хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной инфекции.
7. 7Обследование на ИППП.
8. 8Гинекологический осмотр, мазок на флору и GN у женщин.
9. 9Исключение недержания мочи — урофлоуметрия, профилометрия, цистометрия и др.
10. 10УЗИ органов мочевыделительной системы и малого таза.
11. 11МРТ, цистоскопия по показаниям.

У пациенток в анализах обнаруживаются следующие отклонения:

1. 1ОАМ: повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия), умеренное повышение уровня белка (умеренная протеинурия), реже эритроцитов. В моче обнаруживаются бактерии, нитриты, реже другие соли (фосфаты, оксалаты), слизь. Результат ОАМ подтверждается результатами пробы Нечипоренко.
2. 2Посев мочи на питательные среды позволяет выявить основного возбудителя заболевания (как мы уже писали, чаще всего это будет уропатогенная кишечная палочка).
3. 3Тест на лейкоцитарную эстеразу положительный.

Дифдиагноз проводится со следующими заболеваниями:

1. 1Онкология мочеполовых органов.
2. 2Туберкулез мочевого пузыря.
3. 3Мочекаменная болезнь.
4. 4Вульвовагинит, послеродовой эндометрит.
5. 5Уретрит, пиелонефрит.
6. 6Хроническая тазовая боль.

Как проявляется цистит

Воспаление мочевого пузыря проявляется в первую очередь учащением мочеиспускания. При этом у женщины постоянно возникают сильные позывы посетить туалет, которые не соответствуют количеству выделяющейся при этом мочи. Часто женщина отмечает боль в конце мочеиспускания, иногда в моче появляется кровь. Довольно часто боль (чувство жжения, рези) может сопровождать весь акт мочеиспускания. В таком случае говорят о возникновении уретрита — воспалении мочеиспускательного канала. При остром цистите появляются боли внизу живота. В связи с появлением нестерпимых позывов на мочеиспускание может возникнуть ложное недержание мочи — такое состояние, при котором женщина чувствует позыв, но не успевает добежать до туалета. Это состояние обратимое, оно проходит после излечения заболевания.

Основные направления терапии

В большинстве случаев удается провести эффективную терапию цистита у кормящей мамы без значительного вреда для ребенка.

Терапия подразумевает назначение:

1. 1Диеты, адекватного питьевого режима.
2. 2Полового покоя на время лечения (половой акт подразумевает занесение в уретру новых микроорганизмов).
3. 3Этиотропных препаратов (антибактериальные средства, разрешенные при грудном вскармливании).
4. 4Патогенетических средств (например, растительных уросептиков: Канефрона Н, препаратов на основе клюквы и брусники).
5. 5Симптоматических средств (парацетамол, ибупрофен при гипертермии выше 38 градусов, дротаверина гидрохлорида при выраженных спазмах и так далее).

Необходимо отметить, что только комплексность лечения и индивидуальный подход гарантируют положительный результат.

Основными направлениями лечения цистита у кормящей мамы являются:

1. 1Санирование очагов/очага инфекции, в том числе и ИППП.
2. 2Восстановление нормальной микрофлоры влагалища.
3. 3Нормализация образа жизни и питания.
4. 4Предупреждение рецидивов заболевания и диспансеризация.

Комплексность лечения подразумевается в назначении:

1. 1Антимикробных препаратов.
2. 2Спазмолитиков, НПВС — по потребности.
3. 3Средств и мероприятий, влияющих на рН мочи.
4. 4Процедур для восстановления уродинамики.
5. 5Должного гигиенического ухода.

Женщина должна обратить внимание на свое питание. Нередко возникает ситуация, при которой женщина отказывается от употребления свежих овощей и фруктов, пытаясь избежать колик у новорожденного. Обеднение рациона может стать причиной ухудшения состояния организма и снижения его резистентности к инфекциям.

Полезными продуктами являются:

1. 1Овощные салаты с добавлением растительного масла.
2. 2Овощные пюре, запеканки, овощи, приготовленные на пару, овощное рагу.
3. 3Нежирное отварное или запеченное мясо, паровые котлеты, мясное суфле.
4. 4Омлеты и каши, пастицио и другие виды запеканок на основе макаронных изделий.
5. 5Нежирные, крупяные и овощные супы.
6. 6Травяные чаи, компоты из сухих яблок, кураги, брусничный и клюквенный морсы (дети в меньшей степени реагируют на бруснику).

Нежелательными продуктами при заболевании являются пряности, кофе, крепкий чай, маринады, копчености и некоторые другие (подробнее диетотерапию при цистите можно смотреть по ссылке). Механизм их негативного влияния до конца не изучен, считается, что эти продукты способствуют раздражению слизистой мочевого пузыря и замедляют выздоровление. Повторимся еще раз, эта информация требует подтверждения.

Антибактериальные препараты

Для лечения неспецифического неосложненного цистита у женщин в период лактации показаны лекарственные препараты, применение которых не предусматривает перерыва в грудном вскармливании, не требует временного отлучения ребенка.

Правильный и эффективный прием антибактериальных средств в этот период подразумевает следующие требования:

1. 1Применение препаратов с доказанной безопасностью и известным метаболизмом.
2. 2Во время лечения необходим тщательный контроль состояния и матери, и ребенка.

Препаратами выбора у кормящих являются:

1. 1Фосфомицин (Монурал, Урофосцин).
2. 2Цефалоспорины. Более предпочтительны цефалоспорины 3 поколения (цефтибутен, цефиксим, цефтриаксон и др.). Уровень устойчивости основных возбудителей цистита к цефалоспоринам 3 поколения составляет 0-3,1%, в то время как устойчивость к цефуроксиму ( Зиннат, Зинацеф, Аксосеф и другие торговые названия; цефалоспорин 2 поколения) выше в 2 раза [1].

В качестве альтернативных антибактериальных средств допускается применение защищенных аминопенициллинов (Аугментин, Амоксиклав). Это обусловлено нарастающей резистентностью кишечной палочки к антибиотикам этой группы (согласно [1], до 25,9% штаммов нечувствительны к защищенным пенициллинам).

При применении указанных выше препаратов не требуется отлучать ребенка от груди, можно продолжать кормление в прежнем режиме.

Фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин и др.) относятся к препаратам резерва. Это объясняется тем, что к антибиотикам данной группы быстро возникает резистентность, их стараются назначать только после результатов бакпосева мочи. Возможное токсическое влияние фторхинолонов на хрящевую ткань в детском возрасте еще изучается.

Нитрофурантоин (Фурадонин) не относится к препаратам выбора для лечения острого и хронического цистита у женщин в период лактации. Согласно инструкции по применению препарат требует временного прекращения ГВ.

Однако, на сайте E-LACTANCIA нитрофурантоин относится к антибиотикам с низким риском осложнений с оговоркой: не применять матерям, если возраст младенца менее 2 недель.

При возникновении цистита на фоне ИППП (урогенитальный микоплазмоз, хламидиоз, трихомониаз, гонорея) его лечение отличается.

Мы не указываем здесь дозировки и схемы применения, потому что назначить антибиотик должен лечащий врач! Не занимайтесь самолечением!

При оценке эффективности проводимой терапии учитываются:

1. 1Отсутствие клинических проявлений, нормализация самочувствия.
2. 2Нормализация показателей общего анализа мочи.

После курса терапии женщине следует направить свои силы на профилактику возникновения рецидивов.

Как лечат цистит после родов

Для лечения цистита традиционно применяются антибактериальные препараты и уросептики. Доктор подберет такой препарат, применение которого не исключает грудного вскармливания.

Также применяется местная терапия, заключающаяся в инстиляциях, т.е. во введении в мочевой пузырь специальных растворов, содержащих различные лекарственные вещества, оказывающие антимикробное действие.

Параллельно проводится лечение бактериального вагиноза и инфекций, передающихся половым путем.

Для предотвращения повторных эпизодов острого цистита при появлении первых признаков заболевания необходимо посетить уролога и гинеколога и провести назначенное лечение в полном объеме.

Профилактика рецидивов

Для женщин причинами высокой частоты рецидивов являются:

1. 1Анатомическое строение мочеполовой системы.
2. 2Воспалительные заболевания половых органов (вульвовагинит, вестибулит, цервицит).
3. 3Аномалии строения органов мочевыделительной системы.
4. 4Наличие ИППП.
5. 5Несвоевременная отмена лекарственных препаратов, несоблюдение рекомендаций врача.
6. 6Плохая гигиена, отсутствие посткоитальной профилактики.

Основными методами, направленными на предупреждение и профилактику возникновения рецидивов, считаются:

1. 1Обращение за медицинской помощью при возникновении малейших признаков цистита.
2. 2Исключение переохлаждений, гиподинамии.
3. 3Наблюдение у врача и лечение хронических воспалительных заболеваний, ЗППП.
4. 4Соблюдение правил личной гигиены, ежедневный душ, в том числе перед половым актом и после него. Применение мягких нераздражающих моющих средств для купания и интимной гигиены.
5. 5Посткоитальная профилактика.
6. 6Соблюдение правил эксплуатации средств личной гигиены у женщин (правил смены нижнего белья, прокладок, тампонов).
7. 7Соблюдение диеты, употребление брусники и клюквы (а также аптечных препаратов на их основе, в пересчете на проантоцианидины А).
8. 8Своевременное мочеиспускание.
9. 9Использование тест-полосок для контроля за показателями ОАМ, чтобы научиться ими пользоваться, обратитесь за консультацией к своему лечащему врачу.
10. 10В случае обострения – обращение за медицинской помощью, отказ от самолечения, применения грелок и горячих ванн.

Цистит в настоящее время, благодаря современным методам лечения и способам профилактики, в 90% случаев является контролируемым заболеванием.

Несмотря на то, что у женщин во время лактации прием многих лекарственных средств ограничен, лечение цистита при правильном подходе и взаимодействии с лечащим врачом не является критичной проблемой.