Relex smile или femto lasik: что лучше, отличия операций, что выбрать для восстановления зрения

Технология лазерной коррекции зрения ReLEx SMILE

на сегодняшний день является самой прогрессивной и самой деликатной процедурой. О преимуществах и недостатках этой методики, а также о других, не менее востребованных технологиях лазерной коррекции, мы говорим с доктором медицинских наук, профессором, офтальмохирургом высшей категории м
осковской офтальмологической клиники «СПЕКТР» Арсением Кожуховым
.

Арсений Александрович, все так много говорят про Smile, но так и не понятно — это новый тип лазера или новая методика?

ReLEx SMILE – это сверхточная технология лазерной коррекции зрения. Для нее используется единственный в мире фемтосекундный лазер VisuMax производства компании Carl Zeiss. Многие считают, что название ”Smile” происходит от формы разреза на роговице в виде улыбки. Отчасти это так, но на самом деле, это название технологии — Small Incision Lenticule Extraction

, что на русский можно перевести как «Экстракция рефракционной линзы (лентикулы) через малый разрез».

Тот же самый лазер (фемтосекундный) можно использовать и для других операций. Например, для лазерной коррекции зрения методом ФемтоLASIK

Как давно Вы применяете Smile в Вашей клинике?

В нашей клинике фемтосекундный лазер VisuMax установлен в октябре 2020 года. На сегодняшний день это самая последняя версия лазера из имеющихся в клиниках Москвы. Это лазер с системой eye-трекинга (система слежения за движениями глаза). Он как бы подруливает, если пациент хотя бы минимально двигает глазом во время операции. Но это не значит, что мы только-только начали с ним работать. Я занимаюсь технологией ReLEx SMILE уже больше четырех лет и провел порядка тысячи операций по данной технологии. Вообще, технология уже существует в мире более 13 лет.

Естественно, что за эти годы улучшалось и оборудование, и алгоритмы. В компании Carl Zeiss данная технология отработана досконально. Но надо сказать, что в мире появляются конкуренты, которые через 2-3 года выйдут на рынок. У них будет похожая методика, но другое название технологии, так как название ”Smile” уже запатентовано.

Иногда можно встретить рекламные объявления клиник, предлагающих лазерную коррекцию зрения по очень низким ценам, около 20 000 рублей…

Наиболее вероятно, что это будет обычный LASIK с помощью микрокератома, т.е. механического ножа, который делает срез на роговице и с помощью довольно старого эксимерного лазера. При использовании этой методики имеется больший риск осложнений, чем при использовании фемтолазерных технологий, менее стабильный результат и это технология, которая уходит в прошлое.

>> Об эволюции методов лазерной коррекции зрения можно почитать ЗДЕСЬ.

Как Вы можете прокомментировать мнения некоторых врачей, которые не рекомендуют применять ReLEx SMILE, аргументируя это тем, что технология новая и еще не проверенная?

Методика ReLEx SMILE уже не такая новая — ей более 13 лет

. Первая такая операция в России была проведена в 2011 году, а в Европе в 2007 году. Так что технология уже существует более 13 лет. По всему миру выполнено уже почти 3 миллиона операций. Представляете, какой накоплен клинический опыт!

Конечно, не бывает операций с нулевым риском. Но при том оборудовании, которое у нас есть, и нашем опыте мы получаем с вероятностью 99,9% максимально хороший результат, который обсуждаем с пациентом.

Негативные вещи о Smile обычно говорят клиники, в которых нет такого оборудования. Поэтому, если вам нужна объективная оценка, спрашивайте в клиниках, где представлены все технологии. У меня широкий круг профессиональных знакомств, и я не видел еще ни одного хирурга, который, научившись технике Smile, в дальнейшем отказался бы делать эти опрации.

Показания к операции

Процедуру рекомендуется проводить пациентам, страдающим следующими заболеваниями:

миопия – снижение остроты зрения, когда пациент плохо видит вдалеке, но хорошо вблизи;
гиперметропия – снижение остроты зрения, когда пациент хорошо видит вдали, но плохо вблизи;
астигматизм – нарушение формы глазного яблока, вследствие чего снижается не только острота зрения, человек не может нормально воспринимать формы и фигуры окружающих предметов.

С помощью методики зрение восстанавливается моментально. Пациент хорошо видит уже в день выполнения операции или через сутки.

Если сравнивать технологии чем они отличаются для пациента?

Если говорить о последствиях в плане далекой перспективы, то результат после Smile стабильнее, из-за того, что отсутствует лоскут на роговице.

Как проходит операция ReLEx SMILE?

Самый частый вопрос пациентов: «А будет ли больно?»
Нет, эта процедура абсолютно безболезненна

. Для операции используются только капли, благодаря им глаз становится нечувствительным. По времени занимает 7-10 минут на каждый глаз. Обычно оба глаза делают в один день. Это логично, так как жить с разными глазами не комфортно. Но те, кто не хочет делать сразу оба глаза, делают по очереди, например, с перерывом в неделю или месяц. Для самых боязливых и эмоциональных людей с мобильной психикой у нас
есть возможность делать эти операции под наркозом
. Получается, что пациент уснул, а проснулся уже с прекрасным зрением.

Противопоказания

Методику не выполняют в следующих случаях:

острые вирусные и инфекционные заболевания (ОРВИ, ангина);
обострение хронической болезни (гепатит, гломерулонефрит, тонзиллит);
заболевания, угнетающие иммунную систему (ревматизм, ревматоидный артрит, врожденные и приобретенные иммунодефициты);
прогрессирующее снижение остроты зрения;
чрезмерное истончение роговицы, например, при кератоконусе, когда повышается риск разрыва этой области вследствие использования лазера;
период беременности и грудного вскармливания;
возраст до 25 лет, так как до этого времени глаза человека растут и изменяются, поэтому после проведения операции зрение может опять снижаться, что делает метод нерациональным;
воспалительный процесс в глазных яблоках;
сахарный диабет;
заболевания, в результате которых на поверхностных структурах глаз могут образовываться рубцы и спайки;
серьезные офтальмологические заболевания в стадии декомпенсации (глаукома, катаракта, отслоение сетчатки, дистрофия зрительного нерва или сетчатки).

Если заболевания или состояния временные, проведение восстановления зрения возможно после полного излечения. Но существуют абсолютные противопоказания, когда методика невыполнима в любой период жизни. К таким состояниям относится сахарный диабет, кератоконус, серьезные отклонения структуры глаз.

RELEx SMILE

Самая передовая методика. Представляет собой усовершенствованную версию FLEx технологии. Заключается в удалении слоя роговицы через небольшой разрез в ней. Таким образом, травматичность и инвазивность операции максимально снижаются.

Достоинства метода

Полное отсутствие лоскута. В связи с чем, снижается и вероятность осложнений.
Минимальный размер разреза роговицы (на 80% меньше, чем при других методах).
Во время операции используется только фемтосекундный лазер.
Возможность проведения коррекции пациентам с тонкой роговицей и синдромом сухого глаза.
Защищённость роговицы и отсутствие риска её смещения. При использовании метода SMILE, большинство верхних слоёв роговицы остаются незатронутыми.
Низкая вероятность возникновения синдрома сухого глаза.

Показания и противопоказания

Показания к проведению операции по технологии SMILE:

Близорукость от −0,5 до −10 диоптрий.
Астигматизм от −0,5 до −5 диоптрий.
Близорукость и миопический астигматизм от −0,5 до −12,5 диоптрий.

Противопоказания:

Прогрессирующая близорукость.
Инфекционные заболевания глаз.
Приём кортикостероидов.
Аутоиммунные заболевания и иммунодефицитные состояния.
Хирургические вмешательства на глазном яблоке или роговице.
Нерегулярный астигматизм.
Подозрения на глаукому.
Беременность.
Возраст младше 18 лет.

Подготовка к операции

Во время подготовки к операции следует придерживаться классической схемы:

Посещение врача-офтальмолога для осмотра и проведения консультации.
Полная диагностика глаз.
Сдача анализов (крови, мочи, на ВИЧ, Гепатит, Сифилис).

Выполнение предоперационных рекомендаций:

Прекратить носить линзы за пару недель до операции.
Не пить алкоголь, не наносить макияж за сутки до процедуры.

Преимущества технологии Смайл

У методики есть преимущества, за счет которых врачи советуют ее пациентам:

наименьший разреза роговицы, который быстро заживляется после завершения процедуры;
минимальный риск образования осложнений;
реабилитационный период не более 2 недель;
отсутствие ограничений в процессе жизнедеятельности после проведения операции, за исключением посещения бани, сауны, загара под солнцем.

Обо всех положительных сторонах процедуры можно узнать у лечащего врача.

Можно ли пожилым людям делать лазерную коррекцию?

Можно, но обычно рекомендуют делать до 45 лет.
Связано это с тем, что после 45 лет начинаются возрастные изменения хрусталика

: он уплотняется, возникают проблемы со зрением вблизи.

Есть одно из многочисленных народных заблуждений о том, что «с возрастом минус меняется на плюс».

На самом деле это совсем не так, близорукость как была, так и остается. Просто в очках, в которых человек всегда очень хорошо видел вдаль, вблизи он видеть уже не будет, понадобятся вторые очки другой оптической силы. Технически сделать лазерную коррекцию такому пациенту можно. Но результат будет однобоким. То есть, он получит хорошее зрение вдаль, но читать ему придется в очках.

Лазерные технологии по устранению возрастной дальнозоркости

тоже имеются, но по большей части еще находятся в разработке. Сейчас компания Carl Zeiss разработала новую технологию PresBayond для коррекции пресбиопии — возрастной дальнозоркости. PresBayond позволяет из своей собственной роговицы сформировать как бы мультифокальную линзу и не менять хрусталик.

Подготовка к операции

Перед процедурой пациенту необходимо осуществить следующие действия:

отказаться от ношения контактных линз за 2 недели до операции;
нельзя употреблять новые лекарственные средства за 2 недели до операции, о которых не предупрежден врач;
нельзя употреблять алкоголь за 2-3 дня до процедуры;
сдать и лабораторные анализы, провести инструментальные методы обследования (общий анализ крови и мочи, биохимия крови, анализ на инфекции, ЭКГ, флюорография, осмотр у отоларинголога, невролога, стоматолога);
тщательно вымыть лицо и волосы в день операции;
приехать в клинику в день и время, назначенное врачом.

С собой человеку необходимо иметь лекарственные капли и другие медикаментозные средства, назначенные офтальмологом. В некоторых клиниках защитные очки, сменная одежда выдаются медицинским персоналом. Если такие действия не осуществляются, клиника должна предупредить о необходимости покупки этих предметов.

Записаться на консультацию, получить скидку:

А можно после Smile
идти в бассейн или баню?
Мы рекомендуем воздержаться от купания в открытых водоемах в течение двух недель после любых рефракционных операций. На разогревающие процедуры тоже похожие ограничения: после Smile рекомендуем две недели воздержаться от посещения бани и сауны, после Фемто-LASIK – до двух месяцев.

Наверняка на первичном приеме пациенты иногда высказывают опасения по поводу прогноза: «А что, если не получится результат?» Какие Вы даете гарантии?

Я всегда говорю, что операций с нулевым риском не бывает. Гарантии 100% дать не можем — это медицинская этика. Мы можем дать гарантию, что максимально четко по технологии будет проведена операция.

Мы всегда заранее обсуждаем прогноз с пациентом — каким будет зрение. Успех зависит не только от имеющегося оборудования, но и от врача, так как никакое оборудование не заменит работы человека, от условий стерильности в клинике, расходных материалов. У врачей нашей клиники опыт в офтальмохирургии более 30 лет. В технике Smile – более 4 лет.

А как быть с прогрессированием заболевания? Например, у человека была большая близорукость, Вы ее скорректировали. Но потом зрение может продолжать ухудшаться?

Давайте разберем, что такое близорукость. Глаз — это оптическая система.

Близорукость появляется, потому что в определенном возрасте глаз начинает расти, удлиняться. Оптическая система настроена на определенное фокусное расстояние. Мышечный аппарат глаза может это расстояние немного изменять. Если глаз удлиняется, изображение на сетчатке уже не фокусируется в точку, а получается размытый круг. Наиболее эластичен глаз в детском и подростковом возрасте. Поэтому прогрессирование близорукости идет обычно до 18, реже до 25 лет.

Бывают редкие случаи, когда вдруг близорукость начинает прогрессировать во взрослом возрасте. Чаще всего это не истинная близорукость, т. е. не по причине удлинения глаза, а за счет других факторов. Первый вариант — начальная катаракта. Хрусталик начинает уплотняться и появляется «ложная» близорукость. Поэтому если у взрослого или даже пожилого человека вдруг начинает прогрессировать близорукость, скорее всего, это катаракта. Второй вариант — заболевание под названием кератоконус, когда постепенно истончается и вытягивается роговица.

Получается, что лазерную коррекцию зрения можно делать только после 18-25 лет?

Да.

Но есть отдельные случаи, когда мы делаем лазерную коррекцию детям. Например, когда у ребенка огромная разница в оптической силе между глазами, большой астигматизм, дальнозоркость, особенно в сочетании с чисто аккомодационным косоглазием. Можно с помощью одной операции «убить двух зайцев»: исправить зрение и устранить косоглазие.

Можно ли пожилым людям делать лазерную коррекцию?

Можно, но обычно рекомендуют делать до 45 лет. Связано это с тем, что после 45 лет начинаются возрастные изменения хрусталика: он уплотняется, возникают проблемы со зрением вблизи. Есть одно из многочисленных народных заблуждений о том, что «с возрастом минус меняется на плюс». На самом деле это совсем не так, близорукость как была, так и остается. Просто в очках, в которых человек всегда очень хорошо видел вдаль, вблизи он видеть уже не будет, понадобятся вторые очки другой оптической силы.

Технически сделать лазерную коррекцию такому пациенту можно. Но результат будет однобоким. То есть, он получит хорошее зрение вдаль, но читать ему придется в очках. Лазерные технологии по устранению возрастной дальнозоркости тоже имеются, но по большей части еще находятся в разработке.

О какой технологии речь?

Сейчас компания Carl Zeiss разработала новую технологию PresBayond

для коррекции пресбиопии — возрастной дальнозоркости. PresBayond позволяет из своей собственной роговицы сформировать как бы мультифокальную линзу и не менять хрусталик.

А что касается негативных последствий большой близорукости – возможной дистрофии сетчатки, лазерная коррекция не решает эту проблему?

Не решает. У нас все пациенты проходят осмотр сетчатки. Иногда, если мы находим дистрофические очаги или разрывы, можно провести лазер-коагуляцию сетчатки, чтобы в дальнейшем не произошло ее отслойки.

Кстати, если проводить коррекцию обычным методом LASIK, вакуумное кольцо, которое устанавливают на глаз, больше давит на глаз и вакуум сильнее, чем при ФемтоLASIK или SMILE, поэтому риск отслойки сетчатки при обычном LASIK намного выше. При ФемтоLASIK и SMILE, который проводится с помощью лазера VisuMax лазерный интерфейс присасывается к лимбальной зоне роговицы, а не в зоне цилиарного тела (как при обычном LASIK). Поэтому давление на область прикрепления сетчатки к цилиарному телу не оказывается.

По итогу, при проведении лазерной коррекции мы не влияем на сетчатку. Тем не менее, если с ней были проблемы, нужно регулярно наблюдаться: раз в год проходить осмотр.

Как подготовиться к операции по лазерной коррекции зрения?

Как минимум накануне вечером перед обследованием снять контактные линзы и с утра не надевать их, прийти на обследование без линз, можно в очках. Перед лазерной коррекцией одну неделю нужно воздержаться от ношения контактных линз, чтобы восстановилась роговица. В этот период лучше носить очки.

А как быть с макияжем?

Накануне вечером снять макияж полностью, хорошенько умыться. Утром без макияжа прийти на операцию. После ReLEx Smile снова пользоваться макияжем можно уже на следующий день. После ФемтоLASIK – через 5-6 дней. Это связано с риском случайно попасть в глаз и сместить лоскут.

Спасибо, Арсений Александрович, за такой подробный разбор процедуры! Для тех, кто не разбирается в нюансах технологий и из-за этого опасается делать лазерную коррекцию зрения, такие материалы будут очень полезны!

Реабилитация и послеоперационный период

Сразу после завершения операции человек чувствует сильный дискомфорт, зуд, жжение, резь в глазах. К концу дня эти симптомы уходят. В течение реабилитационного периода пациент должен соблюдать следующие правила, чтобы исключить риск осложнений:

полное отсутствие посещения бани, сауны, бассейна, отсутствие загара под открытым солнцем в течении двух месяцев после операции;
полное исключение физической нагрузки в течение 1 недели после операции, далее можно заниматься спортом понемногу, доводя его до привычного режима;
применение увлажняющих капель по необходимости;
применение противовоспалительных капель в дозировке, прописанной врачом;
ношение солнцезащитных очков на улице в течение 2 недель после операции;
повторный прием у офтальмолога для осмотра глаз, коррекции медикаментозных средств.

Реабилитационный период заканчивается с разрешения врача. После этого человек может осуществлять привычные для него действия.

Что представляет собой технология

ReLEx SMILE расшифровывается как Refractive Lenticule Extraction SMall Incision Lenticula Extraction — рефракционное удаление летикулы через сверхмалый разрез. Это третье, более новое поколение лазерных технологий, которому предшествовали ФРК и ЛАСИК (в т.ч. с фемтосекундным сопровождением — Femto-LASIK). Новая технология позволила корректировать нарушение зрения без формирования лоскута, которое происходит при применении LASIK. Сформированный лоскут («флэп») ослабляет биомеханические свойства роговицы и создает риски его смещенния в дальнейшем.

СМАЙЛ, в отличие от ФРК, проходит безболезненно, основные ограничения после операции снимаются на следующий день. Восстановление остроты зрения после ФРК занимает несколько месяцев.

Что чувствует пациент

В операционной пациента укладывают на операционный стол, проводят инструктаж и закапывают обезболивающие капли для местной анестезии.

После этого вставляют специальную пружинку (векорасширитель), которая не позволит моргнуть во время процедуры. Все манипуляции безболезненные. Затем пациента перемещают непосредственно под лазер. Всё что от Вас требуется – смотреть на зелёный огонёк и не двигать глазом.

Конус лазера присасывается к поверхности роговицы и фиксирует глаз с помощью небольшого вакуума. Воздействие не сильное, поэтому если пациент отведёт глаз в сторону – произойдёт потеря вакуума и операция остановится. Хирургу придётся повторить процедуру заново. Поэтому, не двигайте глазом и смотрите всё время на зелёную метку.

После центрации зрачка начнётся непосредственно сама процедура лазерной коррекции.

Сначала лазер сформирует нижнюю часть лентикулы, затем верхнюю. В последнюю очередь формируется боковой рез, через которую врач извлечёт лентикулу с помощью пинцета. Лазер работает в среднем 25 секунд, после чего вакуум отключается и пациент передвигается под операционный микроскоп. Вместо зелёного огонька виден только «туман».

Следующий этап – это расширение бокового разреза и отделение (сепаровка) лентикулы с помощью шпателя. После этого летикула удаляется с помощью пинцета и проверяется её целостность. Роговичный карман промывается. В конце операции в глаз закапываются анитибактериальные капли, векорасширитель убирается.

Сразу после коррекции может быть туман перед глазами, небольшое пощипывание и слезотечение – это нормальное явление и проходит в течение нескольких часов.

FAQ про лазерную коррекцию ReLEx SMILE: да, в России есть, но нет, в России нет

— Делают ли в России малоинвазивные операции по лазерной коррекции зрения методом извлечения лентикулы (Small Incision Lenticule Extraction)?

Да, примерно уже 5 лет. С каждым годом всё больше и больше на конференциях офтальмологов возникают вопросы не уровня «Что это?», а конкретные практические по нюансам технологии. Лазеры VisuMax есть в нескольких клиниках России, но именно под ReLEx SMILE используются значительно меньше, чем под femtoLASIK. Исторически так сложилось в России, что эта технология мало используется в центральной части и активно используется за Уралом.

— Что за история с лицензиями на конкретные операции?

Цейс продаёт конусы вместе с лицензиями. Конус — сменная деталь, прилегающая к глазу, покупается вместе с лицензией на использование лазерной процедуры, обычно пакетами по 10 или 100 операций. Поступает, например, 10 конусов и 10 лицензий. Лицензии вбиваются через меню лазера, и он позволяет по разу использовать соответствующие конусы для соответствующих типов программы. Лицензии на SMILE отдельно, на femtoLASIK отдельно, на FLEX, кольца и докоррекции также отдельные лицензии. У большинства производителей фемтосекундных и некоторых эксимерных лазеров похожая ситуация. Не нужны лицензии на эксимерные операции, пожалуй, разве на моделях примерно 5-летней давности и старше.

— И можно не получить такую лицензию на SMILE?

Запросто. Во-первых, этот модуль в лазере стоит как дорогостоящая опция, так что сам прибор без опции SMILE стоит дешевле. Во-вторых, если эта опция имеется, то лицензии на проведение операции ReLEx SMILE возможно приобрести только после проведения 5–10 тестовых прогонов на свиных глазах, затем проведения минимум 10 операций femtoLASIK на пациентах, затем 50 операций FLEX, и только после этого можно будет купить лицензию на SMILE для конкретного хирурга. — Я придумал, как это обойти…

Лицензия на SMILE стоит 200–300 евро за глаз в разных регионах мира. Провести две операции вместо одной не выйдет, сделать SMILE по лицензии femtoLASIK тоже не выйдет. При техническом сбое системы учета операций или проблемах с прошивкой потраченные лицензии не возвращаются (на случай, если кто-то будет вызывать «гарантийные» случаи поломок).

— Почему всё так странно устроено?

Потому что SMILE сейчас — новая и дорогая технология, она же наиболее безопасна в плане риска возникновения необратимых побочных эффектов. Ну и соответствует течениям в хирургии в целом — переход на эндоскопическую технику, а не через большой разрез. Как следствие самой технологии — есть требования к мануальным навыкам хирургов. А 90 из 100 хирургов-офтальмологов, которые массово выполняют операции на эксимерных лазерах давно ничего не делали руками. То есть освоить технологию намного легче тем, кто занимается стандартной микрохирургией глаза — операциями при катаракте, глаукоме и так далее. Соответственно, у клиник возникает вопрос — или продавать по низкой цене с низкой стоимостью работы хирурга, переучивая «обычного» лазерного специалиста, или не инвестировать в дорогостоящее «космическое» оборудование и предлагать операции своим пациентам по старым, традиционным технологиям. Ещё тяжелее, например, в Великобритании — клиники коррекции по большей части не обучают своих врачей. Там закупается оборудование, а затем приглашаются в режиме фриланса на конкретные операции практикующие неподалёку специалисты. Диагностику делают не они, им дают заключение на больного, лазер и час времени. Всё, операция готова.

— На что именно влияет навык хирурга?

На точность отделения лентикулы в параметрической геометрии — это когда она уже сформирована двумя лазерными резами снизу и сверху, и её нужно достать из разреза сбоку. Кавитационный рез — 10–15 микрон, он не всегда ровный, есть точки слепления тканей (по мануальным ощущениям — как легчайшая чуть влажная салфетка ложится на стол). Соответственно, если хирург малоопытный, то у него два выхода: рисковать травмами тканей при манипулировании шпателем — это плохой вариант, либо устанавливать такие режимы, когда лентикула отделяется и вынимается существенно легче. Это означает, что может использоваться больший разрез (Вальтер Секундо, как изобретатель и многолетний практик с очень весомым стажем и более сложных других мануальных операций, настаивает на разрезе 2,5 мм. Однако в России делают и на 4,5 мм, или же вообще «дико» для него – 6 мм). С другой стороны, кстати, офтальмолог с невероятно большим опытом операций Рупал Ша из Индии делает вход всего 1,5 мм, и достаёт лентикулу через этот разрез.

Второй вариант облегчить выделение лентикулы — необоснованное изменение частоты лазера, которое даёт «прожаренную» роговицу за счёт большего поглощения тепла тканями боуменовой мембраны, и увеличивает риск побочных эффектов (нарушение иннервации, деформация каркаса роговицы) — в общем, сводит многие плюсы технологии на нет. Кстати, «прожаренная» здесь примерно соответствует тому, что делает эксимерный лазер при LASIK или femtoLASIK. В эксимерных лазерах во время операции есть даже специфический запах «опаленных тканей» и используется отсос для удаления паров газа.

Ещё есть шанс ошибки на стадии извлечения лентикулы. Любые лентикулярные операции требуют определённых навыков, из которых самый простой — двигаться дыша в один-в-один в такт с пациентом, чтобы инструмент в глазу оставался стабильным.

— Ок, если рабочая частота лазера правильная, разрез 2,5–3 мм, какова частота ошибок в мануальной части операции?

Обобщённая вероятность возникновения осложнений в мировой практике (как обратимых, так и необратимых вместе) — 0,5–1%. Если не считать реально «идиотских» случаев с однофамильцами, большая часть проблем возникает из-за неверной или недостаточной диагностики (наверное, положить на стол не того пациента — это тоже часть диагностики, да?). Самое неприятное необратимое осложнение — это выпячивание роговицы за счёт потери жесткости каркаса, то есть существенное нарушение её биомеханики. Оно возможно в случае, если пациент либо каким-то чудом прошёл диагностику с ошибкой, либо если вскрывается дефект стромы, который нельзя было распознать имеющимися сканерами (кстати, ещё встаёт вопрос качества оборудования диагностики клиник — нередко пытаются экономить на этом). Комплексное предоперационное обследование —важная вещь. По нашему европейскому стандарту в клинике используется 15 различных исследований на приборах, оно занимает около 2 часов, позволяя исключить неточность, пришедшую, например, от других оптометристов. За 15–20 минут можно провести только несколько основных тестов: в целом, этим можно было и ограничиться, но мы очень не любим сюрпризы во время операций.

— Что за история с однофамильцами?

Вальтер как раз рассказывал её в прошлом году на конференции в Москве в институте С.Н.Федорова. В одной иностранной клинике «конвейерным» процессом перепутали двух больных. Первый с миопией -4 и астигматизмом зашёл на LASIK, получил коррекцию, и только в конце местный исполнитель понял ошибку. Врач потом утверждал: «Мой оптометрист виноват». Вальтера позвали корректировать то, что они натворили, и у него при разборе операции был только один вопрос, и сводился он к тому, почему же этот внимательнейший доктор не проконтролировал всё сам.

Сам Вальтер, кстати, понимает, (равно как и я), что наши имена написаны прямо в именах клиник, а имя там — это полная ответственность. В случае Вальтера — не только за клинику, но ещё и за всю технологию, он всё трижды проверяет маниакально и спокойно. Про него коллеги шутят — «Трёхсотпроцентный немец». Это из-за протокола трёхразовой проверки, обязательного для SMILE, выполняемых по лицензии.

— Что будет, если лентикула разорвётся при извлечении или отделении?

Это несколько усложнит работу, но в опытных руках ничего серьезного. В целом, её можно извлекать и по частям, но целиком — быстрее, проще и комфортнее для пациента.

— На чём учатся хирурги, которые переходят с FLEX-методов на ReLEX?

На свиных глазах, поскольку у них наиболее похожая на человеческую роговица. В Турции — на овечьих глазах. Учебных «пациентов» доставляют в операционную без остальной свиньи. Затем — пациенты, полностью сознающего риск (чаще всего это знакомые, которым врач делает операцию бесплатно — или люди, которые стоят в очереди на бесплатную коррекцию для таких случаев, понимая, что риски после свинок минимальны). В этом плане очень примечательна история Вальтера со свиньями. Он-то привык относиться к ним в духе «закажите на бойне ещё полведра глаз для лекции», — всё рационально, свинья и так мёртвая, глаза кому-то пригодятся. Но опыты по разработке SMILE проводились именно на живых экземплярах — точнее, на них оценивали долговременные последствия. Получили разрешение комиссии по этике, получили свиней, повезли в ветеринарный институт лазер. На месте делали, брали ветеринара, чтобы он клал пациентов под наркоз. В момент операции свинки были маленькими поросятами, но через 3 месяца наблюдений они отъелись до весьма внушительных размеров. Вальтеру Цейс выделил двух огромных медбратьев по ветпрофилю, и они таскали пациентов, а за ними ходила милая доктор-ветеринар. А потом всё прошло удачно, и для последнего доказательства нужно было делать вскрытие глаз уже ставших хорошо знакомыми свинок. По правилам — надо убить и забрать глаза. Более того, что дополнительно обижало немецких коллег — «убить просто так», потому что на мясо опытные образцы по правилам пускать нельзя.

Что касается меня, то когда чуть более 6 лет назад мы ехали в Германию учиться делать FLEX и SMILE (я училась в нескольких центрах, включая университетскую клинику в Марбурге), у профессора и создателя технологии доктора Секундо стояло одно простое требование — минимум 1000 мануальных операций за последние 5 лет. Я же стабильно делаю около 3 тысяч полостных операций в год (около 10% коррекций, далее катаракта, глаукома, отслоения сетчатки, различные механические травмы; некоторые операции по 20 минут, но бывают и по 1,5–2 часа). У хирургов нашего холдинга не менее тысячи операций в год.

Сейчас SMILE составляет примерно 80% коррекций миопии в нашей клинике. Помимо Германии, центры с огромным количеством SMILE есть ещё в Таиланде, Египте, Турции, Индии, Латинской Америке, есть один центр в Китае — в этих странах ведутся научные работы.

— Где ещё в России делают SMILE люди с опытом?

В России 10 лазерных установок VisuMax, и на всех без исключения отлично делают femtoLASIK. Что касается SMILE, то длительный успешный опыт работы у коллег из отделений МНТК им. С.Н.Федорова в Иркутске, Хабаровске и Екатеринбурге. Количество выполненных операций SMILE — по нескольку тысяч в каждом из них. Хирурги из этих клиник являются авторами новых инструментов, например, известен своими инженерными решениями Олег Александрович Костин — «шпатель Костина» — один из самых удачных инструментов на сегодняший день.

— Точно ли надо делать SMILE?

Нет. Во-первых, если очки вас полностью устраивают — можно не делать коррекцию вообще. Есть свои минусы и у них, и у контактных линз, но об этом детально позже. После диагностики мы обычно не рекомендуем пациенту операцию напрямую, а даём прогнозы и рекомендации. Доктор не решает за пациента, а даёт ему максимум информации и право выбора. В некоторых случаях femtoLASIK или ФРК предпочтительнее по показаниям, иногда выбор делается из-за цены, иногда — из-за 30-летней клинической практики. Заочные консультации очень приблизительны. Попытки рекомендовать какую-то операцию без точной диагностики конкретного пациента и без понимания, какой образ жизни он планирует вести (например, если мы узнаём из анамнеза, что пациент работает ювелиром или занимается шитьём, то меняем соответствующим образом многолетний прогноз) просто некорректны. Однако, если при равных возможностях с медицинской точки зрения, вы выбираете между SMILE и femtoLASIK, методика SMILE статистически оказывается лучше. Точность коррекции на лазерах 6-го поколения (VisuMAX) соответствует другим методам или выше них (при коррекции от -2 диоптрий, меньше — точнее femtoLASIK, меньше -1 — точнее ФРК), и риск необратимых осложнений существенно ниже.

— Я боюсь делать сейчас, потому что при возрастных изменениях возможны…

Один из самых распространенных мифов, что с возрастом «минус» перейдет в «плюс» и тогда очки возможно не будут нужны. Это не так. Если упрощённо представить глаз как систему линз, то получится, что самой большой преломляющей силой обладает роговица и хрусталик. Оптическая сила роговицы в большинстве случаев с возрастом меняется незначительно. Хрусталик с его связочным аппаратом является основным инструментом, с помощью которого мы рассматриваем предметы вдаль и вблизи, меняя фокусное расстояние глаза. Это похоже на настройку фокуса в фотоаппарате. В молодости это происходит легко. В хрусталике с возрастом начинают происходить изменения — меняется его плотность, конфигурация, размер, прозрачность. Эти изменения в хрусталике даже здорового с медицинской точки человека старше 40 лет приводят к появлению пресбиопии (возрастной дальнозоркости). Этому процессу подвержены 100% людей независимо от того какая у них оптика глаза — с близорукостью, дальнозоркостью, с наличием астигматизма или без. Это проявляется так:

Человек с прекрасным зрением вдаль начинает читать в очках.
Близорукий перестает видеть вблизи, находясь в очках для дали и для чтения он будет вынужден носить вторую пару очков или читать снимая очки для дали и приближая текст к глазам.
Дальнозоркий начинает носить 2 или даже 3 пары очков — для дали, для среднего расстояния (например, для компьютера) и самые сильные очки — для близкого расстояния.
Тот, у кого к тому же еще есть астигматизм, видит нечетко на все расстояния и тоже требует нескольких пар очков.

Таким образом, пресбиопия с каждым годом ослабляет аккомодацию глаза — способность к фокусировке на разные расстояния. В среднем к 60 годам она утрачивается совсем.
Безусловно, каждый рефракционный хирург всегда учитывает возраст пациента при выборе алгоритма коррекции и способа коррекции, с пациентами пресбиопического возраста с прозрачными хрусталиками старше 45–50 лет обсуждается вопрос целесообразности полной коррекции близорукости, поскольку остаточная небольшая недокоррекция на одном (неведущем глазу) или обоих глазах облегчила бы зрительную нагрузку для близи. Дальнозоркость и астигматизм всегда корригируют полностью, так как они мешает зрению и вдаль, и вблизи.