СОВРЕМЕННАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЕЕ РАЗВИТИЯ

Успешность человека напрямую зависит от того, насколько быстро он ориентируется в пространстве и времени. Залогом этого является, в том числе, и острота зрения. Технический прогресс и стремительный современный темп жизни может стать причиной ухудшения зрения в достаточно молодом возрасте. На страже этого стоит мировая офтальмология. Профилактическая диагностика включает огромный спектр процедур, позволяющий следить за здоровьем глаз.

Одной из таких процедур является периметрия — исследование границ поля зрения (периферического зрения), показатели которого помогают офтальмологам диагностировать болезни глаз, в частности, глаукому или атрофию зрительного нерва. Для измерения необходимых параметров в арсенале медиков имеется современное диагностическое оборудование, обследование на котором проходит безболезненно и без соприкосновения с поверхностью глаз, что снижает риски воспаления.

В случае возникновения каких-либо проблем рекомендуется, не откладывая проконсультироваться с врачом, а также не пренебрегать ежегодными профилактическими обследованиями.

Понятие границ поля зрения

Содержание:

• Понятие границ поля зрения
• Показания к проведению процедуры
• Противопоказания к периметрии
• Методы диагностики
• Компьютерная периметрия
• Расшифровка результатов

Периферическое зрение наделяет человека способностью увидеть и распознать определенный объем окружающих его объектов. Для проверки его качества офтальмологи используют методику исследования границ поля зрения, которая носит название периметрия. Под границами полей зрения в медицине подразумевается видимое пространство, которое способен распознать неподвижный глаз. Иными словами, это обзор, который доступен при условии, что взгляд пациента устремлен в одну точку.

Качество подобной зрительной способности находится в прямой зависимости от объема присутствующих в пространстве точек, которые охватывает находящийся в неподвижном состоянии глаз. Наличие определенных отклонений в показателе, полученном во время периметрии, дает основание врачу заподозрить то или иное заболевание глаз.

В частности, определение границ поля зрения необходимо для того, чтобы выяснить, в каком состоянии находятся сетчатка или зрительный нерв. Также подобная процедура незаменима для выявления патологий и диагностики офтальмологических заболеваний, таких как глаукома, и назначения эффективного лечения.

Таблица для определения остроты зрения

Для нормальной остроты зрения (1.0 или «единица») различаемые элементы должны иметь угловой размер 1’, то время как весь оптотип имеет угловой размер 5’ – это международное соглашение о величине деталей легло в основу создания оптотипов.

Методика проверки зрения по таблице Головина – Сивцева, помещенной в аппарат Рота, в поликлиниках России является наиболее распространенной (в коммерческих офтальмологических центрах чаще используют проекторы знаков зарубежных производителей с различным набором знаков).

Показания к проведению процедуры

В медицинской практике существует ряд показаний, при которых необходимо назначать периметрию. Так, например, нарушение полей зрения может быть вызвано следующими причинами:

1. Дистрофией сетчатки, в частности ее отслоением.
2. Кровоизлияниями в сетчатку.
3. Онкологическими образованиями на сетчатке.
4. Травмами зрительного нерва.
5. Ожогами или травмами глаз.
6. Наличием определенных офтальмологических заболеваний.

В частности, периметрия позволяет диагностировать глаукому с последующим исследованием и уточнением этого диагноза или установить заболевания, связанные с повреждением макулы.

В некоторых случаях информация о данных периметрии требуется при устройстве на работу. С ее помощью проверяется наличие повышенной внимательности у сотрудника. Кроме этого, используя данный метод исследования, можно диагностировать черепно-мозговые травмы, хроническую гипертонию, а также инсульты, ишемическую болезнь и невриты.

Наконец, определение поля зрения помогает выявлению симуляционных настроений у пациентов.

Способы исследование зрения для слабовидящих пациентов

При значительном снижении остроты зрения очень снижается и качество жизни испытуемого. Его передвижение и другие движения затрудняются, при этом провести обследование с помощью таблиц нет возможности. В таких случаях используют ряд других способов.

Проверка зрения по подсчету пальцев. Здесь проверка проводится при помощи подсчета пальцев. Пациенту показывают пальцы с разного расстояния и записывают результат, при котором он смог назвать их количество. Например, запись может выглядеть так: «Vis OS счет пальцев с 4 м».

Определения уровня светоощущения у пациента. Этот способ используют, если другие применить нет возможности. Визометрия проводится с помощью точечного источника света, который направляют в глаз с разных углов и сторон. Это позволяет определить чувствительные участки сетчатки, и установить сохранена ли правильная светопроекция (важно для дальнейшей терапии). Производится следующая запись: visus =1/∞ proectio lucis certa, или коротко — p.l.c. Ее расшифровка будет означать «качество зрения соответствует светоощущению, светопроекция сохранена, верна».

Иногда для определения качества зрения используют ряд других способов, которые называют объективными методиками.

• При определении оптокинетического нистагма пациенту показывают шахматную доску или решетку и наблюдают за движением глаз. Результат фиксируется по непроизвольному движению глаз.
• При исследовании зрительных вызванных потенциалов фиксацию электрических потенциалов в затылочной области с помощью специальной аппаратуры. Они проявляются при минимальном различении показанных рисунков.
• При проверке форсированного избирательного зрения применяют рисунки двух видов: в форме сплошной полосы и шахматной доски. Ребенок охотнее сморит на структурированный предмет, при этом от него требуется не только движение глазами, но и головой, шеей. Это и фиксируется (будет ошибочным, если есть расстройства глазодвигательной системы ребенка).

Противопоказания к периметрии

В некоторых случаях применение периметрической диагностики противопоказано. В частности, эту методику не применяют в случае агрессивного поведения пациентов или наличия у них психического расстройства. К искажению результатов приводит не только пребывания пациентов в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, но употребление даже минимальных доз спиртосодержащих напитков. Противопоказаниями к определению остроты периферического зрения является также умственная отсталость пациентов, которая не позволяет выполнять указания врача.

При необходимости подобной диагностики в этих случаях медики рекомендуют прибегнуть к альтернативным способам обследования.

Методы диагностики

Для проведения периметрии в офтальмологической практике используется несколько типов приборов, которые носят название периметр. С их помощью медики отслеживают границы поля зрения по специально разработанным методикам.

Ниже приведены следующие основные типы процедуры. Все они являются безболезненными и неинвазивными, а также не требуют от пациента никакой предварительной подготовки.

Кинетическая периметрия

Это процедура, позволяющая оценить зависимость поля зрения от величины и цветовой насыщенности объекта, который перемещается. Этот тест подразумевает обязательное наличие в перемещающемся по заранее заданным траекториям объекте яркого светового стимула. В процессе обследования фиксируются точки, которые вызывают определенную реакцию глаз. Они заносятся в бланк периметрического исследования. Их соединение по итогам мероприятия дает возможность выявить траекторию границ поля зрения. При проведении кинетической периметрии применяются современные проекционные периметры с высокой точностью измерения. С их помощью осуществляется диагностика ряда офтальмологических патологий. Кроме офтальмологических отклонений подобный метод исследования дает возможность обнаружить и некоторые патологии в работе ЦНС.

Статическая периметрия

В ходе статической периметрии осуществляется наблюдение за неким неподвижным объектом с фиксированием его в ряде участков поля зрения. Этот метод диагностики позволяет установить чувствительность зрения к изменениям интенсивности отображения картинки, а также пригоден для скрининговых исследований. Кроме того, с его помощью можно определить начальные изменения в сетчатке. В качестве основного оборудования применяется автоматический компьютерный периметр, дающий возможность проводить исследование всего поля зрения или отдельных его участков. С помощью подобного оборудования проводится пороговое или надпороговое периметрическое исследование. Первое из них позволяет получить качественную оценку чувствительности сетчатки к свету, а второе — зафиксировать качественные изменения поля зрения. Эти показатели нацелены на диагностику целого ряда офтальмологических заболеваний.

Кампиметрия

Под кампиметрией подразумевается оценка центрального поля зрения. Это исследование проводится путем фиксации глаз на объектах белого цвета, которые двигаются по черному матовому экрану — кампиметру — от центра к периферии. Врач отмечает точки, где объекты временно выпадают из поля зрения пациента.

Тест Амспера

Еще один достаточно простой метод оценки центрального поля зрения — тест Амспера. Также он известен под названием «тест для выявления макулярной дистрофии сетчатки». Во время диагностики врач изучает реакцию глаз в случае, когда взгляд устремлен на объект, размещенный в центре решетки. В норма все линии решетки должны казаться пациенту абсолютно ровными, а образующиеся пересечением линий углы — прямыми. В том случае, если пациент видит изображение искаженным, а некоторые участки искривленными или затуманенными, это свидетельствует о присутствии патологии.

Тест Дондерса

Лучшие материалы месяца

• Почему нельзя самостоятельно садиться на диету
• 21 совет, как не купить несвежий продукт
• Как сохранить свежесть овощей и фруктов: простые уловки
• Чем перебить тягу к сладкому: 7 неожиданных продуктов
• Ученые заявили, что молодость можно продлить

Тест Дондерса позволяет очень просто, без применения каких-либо приборов, определить ориентировочные границы поля зрения. При его проведении взгляд фиксируется на объекте, который начинают перемещать с периферии к центру меридиана. В этом тесте наряду с пациентом задействован и офтальмолог, поле зрения которого считается нормой.

Находящиеся на расстоянии метра друг от друга врач и пациент должны одновременно сфокусироваться на определенном объекте, при условии, что их глаза находятся на одном уровне. Офтальмолог прикрывает свой правый глаз ладонью правой, а пациент — свой левый глаз ладонью левой руки. Далее врач заносит свою левую руку с височной стороны (за границей видимости) в полуметре от пациента, и начинает, двигая пальцами, перемещать кисть к центру. Фиксируются моменты, когда глаз исследуемого улавливает начало появления контуров объекта, который перемещается (кисти врача) и его конец. Они являются определяющими для установления границ поля зрения для правого глаза пациента.

Подобная технология применяется для фиксации наружных границ поля зрения и в других меридианах. При этом для исследования в горизонтальном меридиане кисть офтальмолога располагается вертикально, а в вертикальном — горизонтально. Подобным образом, только в зеркальном отражении, исследуются показатели поля зрения левого глаза пациента. За эталон в обоих случаях берется поле зрения офтальмолога. Тест помогает установить, находятся ли границы поля зрения пациента в норме или наблюдается их сужение концентрично или секторообразно. Его применяют лишь в тех случаях, когда нет возможности осуществить инструментальную диагностику.

Центральное зрение

Для диагностики остроты зрения и объективной ее оценки в клинической практике применяют визометрию. Нормальная острота зрения диагностируется в том случае, если две точки, которые способен различить глаз, располагаются под углом в 1 минуту. Для удобства офтальмологи предпочитают измерять остроту зрения обратными величинами, а не углами зрения.
При этом нормальное зрение соответствует обратной величине от угла в 1 минуту. При этом действует следующая закономерность: острота зрения находится в обратной пропорциональной зависимости от величины угла зрения. То есть чем меньше угол, тем выше острота зрения. В результате проведенных исследований были разработаны специальные таблицы, которые позволяют установить остроту зрения. Основным их отличием является разнообразие оптотипов (тест-объектов), по величине которых можно установить остроту.

В оптике имеются понятия, применяемые на практике. К ним относят минимальное видимое, узнаваемое и различимое. При этом пациент должен видеть тест-объект, различать детали оптитипа, узнавать знаки и буквы. Для проверки зрения оптотипы проецируют на экран или помещают на стену. В качестве тест-объектов используют буквенные знаки, цифровые обозначения, рисунки, круги, полосы. Главным условием оптотипа является определенный размер. Он подбирается таким образом, чтобы с определенного расстояния значимые детали были различимы при угле зрения 1 минута. Весь оптотип должен укладываться в угол зрения 5 минут. Международный оптотип представлен кольцом Ландольта, которое имеет промежуток в контуре.

В отечественной практике офтальмологи чаще применяют буквенные таблицы Сивцева. В каждой таблице буквы расположены в 12 рядах, которые постепенно уменьшаются книзу плаката. При этом степень уменьшения размеров букв соответствует арифметической регрессии. Верхние 10 рядов имеют ступень в 0,1 единицы остроты зрения, последние два ряда – 0,5 единиц. То есть, если пациент способен различить четвертый ряд букв, то зрение его – 0,3, если пятый, то 0,5.

При проведении оптометрии с применением таблиц Сивцева испытуемого усаживают на расстоянии пяти метров от экрана, нижний край которого располагается на уровне 120 см от пола.

Сначала проверяют показатели остроты зрения одного глаза, затем второго, при этом противоположный глаз непроницаемой заслонкой. Если пациент может различить детали десятого буквенного ряда с расстояния пяти метров, то его острота зрения соответствует норме и составляет 1,0. Для удобства в конце каждого ряда указана острота зрения (V), которая соответствует данному размеру букв. В начале ряда располагается расстояние (D), с которого можно установить остроту равную 1,0, при условии, что испытуемый прочитает эту строку. Например, человек со зрением в 1,0 может различить буквы первой строки с расстояния 50 метров.

У некоторых пациентов удается выявить и более высокий уровень остроты зрения, которые соответствует 1,5 или даже 2,0. Они могут различить одиннадцатую и двенадцатую строки таблицы, соответственно. Если острота зрения пациента менее 0,1, то следует приближать обследуемого к таблице до тех пор, пока он не увидит первую строку.

В связи с тем, что толщина оптотипов первой строки приблизительно соответствует толщине пальцев, для приблизительной оценки остроты зрения можно показывать пациенту пальцы, раздвинутые на максимальный промежуток. Желательно поместить их на темный фон. При изменении расстояния становится возможным определение остроты зрения, если показатель этот ниже 0,1. В том случае, если значение остроты менее 0,01, но пациент способен посчитать пальцы на расстоянии 10, 20, 30 см, то острота зрения соответствует счету пальцев на этом расстоянии. Иногда обследуемый не может сосчитать пальцы, но способен уловить движения рук у его лица. При этом острота зрения переходит в следующую градацию.

Минимальным показателем остроты зрения является vis=1/-, что соответствует светоощущению. При этом светопроекция может быть правильной или неправильной. Для определения светопроекции используют луч от офтальмоскопа, который направляют с разных сторон. Если светоощущение отсутствует, то острота зрения принимается за нулевую (vis=0), то есть глаз признается слепым.

У детей, которые еще не знают буквенные знаки, для определения остроты зрения применяют таблицы Орловой. В данном случае оптотипами служат различные предметы и животные. Однако, сначала следует рассмотреть вместе с ребенком все оптотипы, чтобы они были для него узнаваемыми.

Если у пациента острота зрения менее 0,1, то можно использовать оптотипы Поляка, которые представляют собой штриховые тесты и незамкнутые кольца. Их демонстрируют на близком расстоянии. Именно эти тест-объекты подходят для служб медико-социальной экспертизы и военно-врачебной комиссии, которые проводят с целью выявления противопоказаний к военной службе или наличия инвалидности.

Кроме субъективных методик определения остроты зрения, имеется и объективный тип обследования. В его основе лежит оптоклистический нистагм. При помощи специального оборудования пациенту показывают движущиеся оптотипы, которые представлены полосами или клетками шахматной доски. При этом у обследуемого возникает непроизвольный нистагм, который регистрирует врач. Наименьшая величина оптотипа, при которой зафиксирован нистагм, считается величиной остроты зрения.

Чтобы правильно определить остроту зрения, следует соблюдать ряд важных рекомендаций:

1. Остроту зрения следует определять по отдельности для каждого глаза (монокулярно). Начинать исследование предпочтительнее с правого глаза. 2. При проведении исследования не стоит щурить второй глаз, лучше держать его открытым и прикрыть при помощи заслонки. Если глаз испытуемый закрывает ладонью, важно не надавливать с усилием на веки, так как при этом зрение может временно снизится. Для исключения возможности подглядывания, заслонку следует держать строго вертикально, избегая попадания света на глазное яблоко. 3. Во время оптометрии голова пациента, его веки и взор должны быть правильно расположены. При этом следует избегать наклонов в сторону, поворот головой или наклон ее кпереди. Также не допускается щуриться, так как при этом острота зрения может увеличиться (у пациентов с миопией). 4. Не последнее место занимает временной фактор. Так, при стандартной клинической работе время составляет около 2-3 секунд, а в условиях контрольно-экспериментальных исследований достигает 4-5 секунд. 5. Оптотипы пациенту необходимо демонстрировать при помощи указки, конец которой хорошо виден. Для ясности кончик указки размещают непосредственно под знаком, на некотором расстоянии, чтобы не перекрыть детали. 6. Вначале исследования врач демонстрирует знаки из десятой строки, далее при необходимости доктор переходит к более высоким строкам. Если известно, что у пациента снижена острота зрения, то в ряде случаев исследование начинают с верхней строки, постепенно опускаясь вниз. Если пациент допустил ошибку, то врач возвращается к вышележащим знакам.

Для оценки остроты зрения подходит только тот ряд, в котором пациент смог определить все знаки без ошибок. Если пациент ошибся один раз в рядах с третьего по шестой и два раза с седьмого по десятый, то можно по этим рядам оценивать остроту зрения, но обязательно указать ошибки в медицинской документации.

Для диагностики остроты зрения и объективной ее оценки в клинической практике применяют визометрию.

Чтобы определить остроту зрения на близком расстоянии, нужно применять специальную таблицу, располагаемую на расстоянии 33 см от глаз. Если острота зрения обследуемого менее 0,1, то есть он не способен прочитать даже верхнюю строку, то на втором этапе врач должен определить расстояние, с которого пациент начинает различать буквы верхней строки. Для этого обследуемого постепенно приближают к таблице до тех пор, пока он не сможет прочитать буквы верхнего ряда. Допускается использовать и разрезные таблицы, которые состоят из оптотипов, размеры которых совпадают с первым рядом. В этом случае сами таблицы приближают к неподвижному пациенту.

Оценить остроту зрения у новорожденного довольно сложно, для этого применяют содружественную и прямую реакцию зрачка на свет. Если глаза ребенка осветить, то в норме последует смыкание век и общая реакция тела. В возрасте двух недель ребенок может регистрировать яркие предметы в поле зрения, поворачивая в их сторону глаза, появляется также способность наблюдать за ними непродолжительное время. В возрасте 1-2 месяцев малыш может фиксировать взгляд на предмете и следить за ним обоими глазами. С 3-5 месяцев зрение проверяют с использованием яркого красного шара, диаметр которого составляет 4 см. к году размер шара уменьшается до 0,7 см. Если располагать шар на различном расстоянии от малыша, можно определить примерную остроту зрения. Если у малыша отсутствует зрение, то у него остается способность реагировать только на звуки или запахи.

Острота зрения снижается по различным причинам, среди которых выделяют три группы факторов:

1. Чаще всего причиной является аномалия рефракции, которая включает астигматизм, миопию,дальнозоркость. Чаще всего острота зрения улучшается или полностью восстанавливается при использовании оптических устройств (линзы, очки). 2. Во вторую группу включены патологии, которые связаны с помутнением прозрачных сред глазного яблока, которые ответственны за преломление. 3. Третья группа причин объединяет в себе патологию сетчатой оболочки, а также нервных волокон (зрительный нерв, проводящие пути, корковые центры).

Важно заметить, что острота зрения значительно меняется по мере старения и взросления пациента. При этом максимальные значения наблюдаются в 5-15 лет, а к 40-50 года происходит постепенное снижение остроты зрения.

• Интересное

  Как сохранить нормальное зрение у ребенка?

• Интересное

  Новые методы лечения амблиопии

  Традиционном способом лечения амблиопии, или «ленивого глаза» у детей, чаще всего является заклеивание более сильного глаза,…

• Интересное

  Ухудшение зрения у детей — как его остановить

  Различные нарушения зрения у детей в настоящее время носят, к сожалению, массовый характер. Глазные патологии…

Компьютерная периметрия

Наибольшую точность при оценке дает компьютерная периметрия, для проведения которой используют специальный компьютерный периметр. Эта современная высокоэффективная диагностика использует программы для проведения скринингового (порогового) исследования. В памяти прибора остаются промежуточные параметры ряда обследований, что дает возможность проведения статического анализа всей серии.

Компьютерная диагностика позволяет получить широкий спектр данных о состоянии зрения пациентов с обеспечением их наибольшей точности. При этом она не представляет собой ничего сложного и выглядит следующим образом.

1. Пациент располагается перед компьютерным периметром.
2. Специалист предлагает исследуемому зафиксировать взгляд на объекте, который представлен на экране компьютера.
3. Взгляду пациента доступен ряд меток, хаотически двигающихся по монитору.
4. Зафиксировав взгляд на объекте, пациент нажимает кнопку.
5. Данные о результатах проверки заносятся в специальный бланк.
6. По окончании процедуры врач распечатывает бланк и, проанализировав результаты исследования, получает представление о состоянии зрения обследуемого.

В ходе процедуры по этой схеме предусмотрено изменение скорости, направления движения и цветовой гаммы представленных на мониторе объектов. Ввиду абсолютной безвредности и безболезненности, подобную процедуру можно повторять многократно, до тех пор, пока специалист не убедиться в получении объективных результатов исследования периферического зрения. После проведения диагностики не требуется никакой реабилитации.

Объективные методы визометрии

Объективные методики определения остроты зрения можно использовать у детей, при подозрении на симуляцию и аггравацию, для уточнения причины снижении зрения, то есть в тех случаях, когда стандартная визометрия не подходит.

Метод оптокинетического нистагма

При этом используют специальные объекты, которые имеют периодическую структуру, например, шахматное поле или решетку. Обследуемому демонстрируют этот объект в движении, а врач наблюдает за нистагмом глаз пациента. Если пациент способен различать структуры объекта, то его глаза совершают непроизвольные и ритмичные движения. Остроту зрения определяют по размеру минимального объекта, который вызывает нистагм.

Метод зрительных вызванных потенциалов

В этом случае исследование не зависит от движения глаз, однако пациент должен быть внимателен. При этом регистрируют электрические потенциалы, которые формируются в клетках затылочной области мозга в ответ на зрительные стимулы. Обследуемому демонстрируют поле с черными и белыми клетками, которые меняются местами с заданной частотой. При этом клетки постепенно уменьшаются в размере. Минимально различимыми считают такие клетки, которые приведи к колебаниям на ЭЭГ, совпадающим с реверсом цветов.

Метод форсированного избирательного зрения

Тест предпочтительного взора основан на том, что человек, в частности ребенок, предпочитает смотреть не на однородные объекты, а на структурированные. При этом перед глазами обследуемого размещают два тест-объекта. Один из них равномерно окрашен в серый цвет, а второй представлен вертикальными полосами. Обычно тест проводят с использованием карт Килера. Если ребенок способен различить их, то он предпочитает смотреть на более яркий объект, который представлен решеткой. Для оценки зрительных функций требуется не только движение глаз, но также головы и шеи. В связи с этим, при невозможности выполнить тест речь может идти о нарушении глазодвигательной функции, а вовсе не о проблемах с первичной сенсорной системой.