Сравнение оперативных методов лечения при разрыве мочевого пузыря

Виды травм

Травмы мочевого пузыря классифицируют на основании ряда критериев:

1. Разрыв по отношению к брюшной полости:
   внебрюшинный;
2. внутрибрюшинный;
3. комбинированный;
4. По виду повреждения мочевого пузыря:
   открытое (с нарушением целостности кожи);
5. закрытое (без нарушения целостности кожи);
6. По степени тяжести травмы:
   ушиб (целостность органа не нарушена);
7. неполный разрыв стенки мочевого пузыря;
8. полный разрыв стенки мочевого пузыря.
9. По наличию повреждений других органов:
   изолированная травма;
10. комбинированные травма (в сочетании с повреждением иных органов брюшной полости).

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Повреждения мочевого пузыря бывают двух видов: внебрюшинные и внутрибрюшинные. Механизм закрытых повреждения мочевого пузыря: 1) для внебрюшинного разрыва — перелом костей таза, тракция стенок пузыря фиксирующими его связками или перфорация стенки пузыря костными отломками, 2) для внутрибрюшинного — прямой удар в живот при переполненном мочевом пузыре, что приводит к внезапному повышению внутрипузырного давления.

Разрыв мочевого пузыря легче происходит при истончении его стенки (вследствие длительно существующей инфравезикальной обструкции и перерастяжении мочевого пузыря).

Типичной клинической картины при разрывах мочевого пузыря нет. Основными симптомами являются нарушение или прекращение мочеиспускания, боли внизу живота, болезненные позывы на мочеиспускание, кровь в моче.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря тенезмы могут и отсутствовать, если моча свободно изливается в брюшную полость. Но в этом случае появляются признаки раздражения брюшины, а через 10-12 часов после травмы развивается клиники перитонита.

Так как разрыв мочевого пузыря часто сопровождает перелом костей таза, то наряду с перечисленными выше симптомами отмечаются симптомы перелома таза. При всех переломах таза следует выяснить, нет ли одновременно повреждения мочевого пузыря или уретры.

Наиболее простой способ диагностики разрыва мочевого пузыря – проба Зельдовича. По катетеру в мочевой пузырь вводят 300 мл жидкости и затем точно измеряют объем выделившейся по этому же катетеру жидкости. При разрыве пузыря выделившейся объем жидкости значительно меньше введенного. Вместе с тем иногда при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря количество выделившейся по катетеру жидкости в 2-3 раза превышает количество введенной. Это бывает при проникновении катетера через дефект в стенке пузыря в брюшную полость и по катетеру начинает выделяться моча ранее попавшая в полость брюшины. Эта ситуация также свидетельствует в пользу разрыва мочевого пузыря.

Мы комбинируем пробу Зельдовича с ультразвуковым исследованием брюшной полости и мочевого пузыря. При этом после наполнения пузыря в случае разрыва его стенки четко определяется жидкость в околопузырном пространстве, а иногда даже видно как жидкость поступает за пределы пузыря. При внутрибрюшинном разрыве пузыря УЗИ брюшной полости показывает наличие жидкости в брюшной полости.

При подозрении на повреждение органов брюшной полости может быть выполнена лапароскопия. При лапароскопии может быть выявлен и разрыв мочевого пузыря по значительному содержанию в брюшной полости геморрагического содержимого.

По-прежнему основным документирующим разрыв мочевого пузыря исследованием является ретроградная цистография. Исследование позволяет установить факт разрыва пузыря, определить вид разрыва (внутри- или внебрюшинный) и локализацию мочевых затеков. Необходимо строго соблюдать правила выполнения цистографии у пациентов при подозрении на разрыв мочевого пузыря:

1) выполняется обзорный снимок брюшной полости с максимальным захватом таза; 2) в пузырь необходимо ввести концентрированный раствор контрастного вещества (не менее 35%) и в объеме не менее 300 мл; 3) снимки нужно сделать в прямой и боковой проекциях; 4) после опорожнения пузыря необходимо сделать еще один снимок.

Цистоскопия при подозрении на разрыв мочевого пузыря может быть выполнена в случае отсутствия возможности выполнить УЗИ или цистографию. При возможности выполнения этих исследований цистосокпия в случаях подозрения на разрыв мочевого пузыря не показана.

Если диагностирован разрыв мочевого пузыря, то необходима экстренная операция.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря необходимо выполнить лапаротомию с ревизией брюшной полости и эвакуацией содержимого. Мочевой пузырь ушивается 2-х рядными кетгутовыми или викриловыми швами с оставлением выведенной внебрюшинно эпицистостомой. При этом необходимо провести ревизию мочевого пузыря или через разрыв его стенки или, если разрыв небольшой, через дополнительное цистотомическое отверстие на его передней стенке. Ревизия мочевого пузыря обязательна, поскольку мы встречались со случаями сочетанных множественных разрывов пузыря: вне- и внутрибрюшинных. В таких случаях внебрюшинный (второй) разрыв диагностируется только при внимательном осмотре внутренней поверхности пузыря.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря необходимость лапаротомии возникает в случаях подозрения на повреждение органов брюшной полости. Мочевой пузырь ушивают и дренируют аналогичным способом, но кроме того необходимо дренировать паравезикальное пространство через переднюю брюшную стенку или через запирательные отверстия справа и слева (по Мак-Уортеру – Буяльскому).

Переломы костей таза, сочетающиеся с разрывом мочевого пузыря, не являются противопоказанием к дренированию околопузырной клетчатки. Опасение, что этот вид дренирования переводит закрытый перелом таза в открытый, не обосновано. Дренирование тазовой урогематомы, наоборот, резко снижает процент тазовых остеомиелитов.

Во всех случаях разрыва мочевого пузыря в сочетании с переломом костей таза лечебные мероприятия должны быть направлены не только на ликвидацию разрыва пузыря, но и на лечение перелома костей таза.

В случае разрыва лонного сочленения целесообразно его сшить нейлоновой тесьмой, свободно лежащие отломки костей должны быть удалены, острые концы костных отломков надо скусить кусачками для предупреждения повреждения тазовых органов, по показаниям выполняется первичный металло-остеосинтез. Для остановки интенсивного кровотечения из мест переломов костей таза может быть выполнена двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий.

Наши врачи

Перепечай Дмитрий Леонидович

Врач-уролог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Стаж 40 лет

Записаться на прием

Хромов Данил Владимирович

Врач-уролог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Стаж 35 лет

Записаться на прием

Мухин Виталий Борисович

Врач-уролог, заведующий отделением урологии, кандидат медицинских наук

Стаж 34 года

Записаться на прием

Кочетов Сергей Анатольевич

Врач-уролог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Стаж 34 года

Записаться на прием

Осложнения после разрыва мочевого пузыря

Осложнений при своевременном и правильном лечении не возникает. Однако, если лечение проводится позже рекомендованного срока, то могут возникнуть следующие дополнительные сложности:

• перитонит;
• непроходимость кишечника;
• абсцессы;
• вздутие живота;
• уроасцит;
• недержание;
• общее нарушение мочеиспускания;
• фистула;
• инфекции мочевыводящих путей;
• непрекращающаяся гематурия и другое.

Но такие осложнения редко возникают при простых разрывах мочевого пузыря. Обычно они сопровождают более сложные случаи повреждения тканей. В любом случае прогноз на лечение этих состояний оптимистичный. А при своевременном обращении за медицинской помощью подобных состояний можно будет избежать.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Ответы на вопросы по теме: Разрыв мочевого пузыря

Публикации в СМИ

Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи совместимы с жизнью, однако тяжёлые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу. Частота. Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря — 5–15% всех травматических повреждений. У детей — 4,4–11,5% повреждений внутренних органов. Сочетанные повреждения — более 60% всех случаев повреждений мочевого пузыря. Классификация • Закрытые, открытые; изолированные и сочетанные (в сочетании с переломами костей таза, наружных половых органов, органов брюшной полости, прямой кишки и др.) • Внутрибрюшинные, внебрюшинные и сочетанные • Непроникающие и проникающие.

Причины • Ранения брюшной стенки (проникающие, непроникающие) • Тупые травмы • Родовые потуги, поднятие тяжестей (при наполненном мочевом пузыре) • Ятрогенные факторы. Клиническая картина — сочетание признаков травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и пограничных с мочевым пузырём органов брюшной полости, таза и других костей. На начальных этапах в клинической картине превалируют симптомы нарушения общего состояния пациента и травмы других органов. • При неполных разрывах мочевого пузыря мочеиспускание бывает часто сохранено, единственный признак — гематурия. • Раннее проявление внебрюшинных повреждений — возникновение ложных позывов на мочеиспускание. • При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наиболее ранний и частый симптом — боль в животе •• По мере увеличения околопузырной урогематомы боль в низу живота усиливается, напряжение брюшной стенки над лобком нарастает •• Перкуторно — притупление без чётких границ •• Припухлость тканей в лобковой, паховой областях или промежности •• Симптом ложных позывов на мочеиспускание •• Иногда мочеиспускание бывает сохранено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлёй кишки или сальника •• Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику. • При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, АД снижено. • Открытое повреждение — выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев). Специальные исследования • Катетеризация мочевого пузыря — моча не выделяется или вытекает слабой струёй и содержит примесь крови; при внутрибрюшинном повреждении можно получить большое количество мутной кровянистой жидкости (симптом Зольдовича) • Цистоскопия выполнима лишь при неполных или очень небольших повреждениях, когда удаётся наполнить мочевой пузырь для его осмотра • Экскреторная урография и нисходящая цистография • Восходящая цистография • Пробы с красителями (приём внутрь метиленового синего, внутривенное введение индигокармина) подтверждают выделение мочи из раны при открытых повреждениях мочевого пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод — оперативный. Оперативное лечение. Виды операций: • При закрытых внутрибрюшинных повреждениях — лапаротомия, ревизия органов брюшной полости (ушивают разрывы паренхиматозных органов, затем производят вмешательства на ЖКТ). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Дренируют брюшную полость. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 5–7 дней • При закрытых внебрюшинных повреждениях — срединный надлобковый доступ. Опорожняют околопузырную урогематому, удаляют свободно лежащие отломки костей. Ушивают разрывы мочевого пузыря, желательно двухрядным кетгутовым швом. Накладывают эпицистостому. При необходимости дренируют клетчаточные пространства малого таза. Консервативное лечение показано при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря. В стационарных условиях — полный покой, холод на живот. Назначают гемостатические, противовоспалительные, обезболивающие средства. В редких случаях устанавливают постоянный мочевой катетер на 3–5 дней или выполняют 3–4-разовую периодическую катетеризацию.

Прогноз зависит от тяжести повреждения и своевременности оперативного лечения. При неполных разрывах мочевого пузыря — благоприятный.

МКБ-10 • S37.2 Травма мочевого пузыря

Выводы

Анастомотическая пластика у больного с обширным повреждением уретры была выполнена на 10 сутки с момента травмы. Удовлетворительные результаты операции могут в той или иной мере быть обусловлены адекватной операционной санацией ложа уретры с полным удалением разможенных тканей, а также – соблюдением принципов микрохирургической техники на реконструктивном этапе. Тем не менее, не смотря на полученные результаты, операция носила характер отчаяния и подобная тактика ни в коем случае не претендует на изменение сформированных канонов в лечения больных травмами уретры и может быть применима лишь в исключительных, вынужденных, ситуация хирургами, владеющими принципами хирургии уретры.

Виды разрывов уретры

Разрывы уретры в зависимости от тяжести травмы делятся на несколько видов. Так, травма может быть открытая и закрытая.

А, соответственно, разрывы делятся на:

• непроникающие (внутренние разрывы мышечных волокон и слизистой оболочки): частичные разрывы и полные разрывы;
• проникающие (полные разрывы слизистых оболочек мочеиспускательного канала).

При полном разрыве уретры возможно попадание мочи в окружающие мягкие ткани. Этот процесс и является основной причиной дальнейших осложнений.

Также повреждения уретры в зависимости от тяжести делятся на степени:

• ушибы;
• растяжения;
• частичные разрывы уретры;
• полный разрыв с расстоянием между краями мочеиспускательного канала меньше 2 см;
• полный разрыв с расстоянием между краями мочеиспускательного канала больше 2 см.

При разных видах разрывов уретры и симптомы могут отличаться.

Записаться на консультацию к венерологу можно у наших консультантов по телефону +7 (495) 125-49-50

Цены на услуги венеролога Адреса клиник Боль при мочеиспускании Мазок из уретры УЗИ придатков Уролог на дом