Волчаночный антикоагулянт (венозная кровь) в Салехарде

Патоморфология

Морфология волчаночного нефрита может быть различной. Фиксируют мембранозные изменения, интерпозицию мезангиума, расширение мезангиума, пролиферацию клеток клубочков, склероз сосудистых петель и поражение канальцев и интерстиция. Специфические морфологические признаки такие:

• ядерная патология (кариопикноз и кариорексис)
• фибриноидный некроз капиллярных петель
• резкое очаговое утолщение базальных мембран капилляров клубочков в виде проволочных петель

В последние годы внутрисосудистые тромбы связывают с АФС или наличием ИК, которые включают криоглобулины. Типичны иммуноглобулины класса С.

Волчаночный нефрит и ХПН

Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности требуют диализной терапии и являются хорошими кандидатами для трансплантации почки . Больные с волчаночным нефритом и ХПН составляют 1,5% от всех пациентов, находящихся на гемодиализе. Пятилетняя выживаемость при волчаночном нефрите и уремии при заместительной почечной терапии – 60-70%, сопоставима с таковой для прочих больных, без СКВ.

Исследования показали, что гемодиализ предпочтительнее перитонеального диализа: задокументированы более высокие уровни антител к двухцепочечной ДНК (дцДНК), выраженная тромбоцитопения и необходимость принимать более высокие дозы кортикостероидов у пациентов с СКВ и ХПН, находящихся на перитонеальном диализе. Доказано, что гемодиализ также оказывает противовоспалительное действие с уменьшеним количества Т-хелперов в лимфоцитах. СКВ обычно не прогрессирует у пациентов, находящихся на гемодиализе, вспышки возникают редко и проявляются сыпью, артритом, серозитом, лихорадкой и лейкопенией, что в каждом случае требует специального лечения.

Прогноз

За последние 4 десятилетия изменения в лечении волчаночного нефрита и общей медицинской помощи значительно улучшили общую выживаемость и уменьшили риск прогрессирования почечной недостаточности. В течение 1950-х годов 5-летняя выживаемость среди пациентов с волчаночным нефритом была близка к 0%. Последующее добавление иммунодепрессантов привело к документированной 5- и 10-летней выживаемости, достигающей 85% и 73% соответственно.

Автор Виктория Мишина

Дата публикации 01.04.2019

Симптомы

Волчаночный нефрит постоянно проявляется протеинурией, которая неселективна. Всегда параллельно проявляются признаки остронефритического синдрома. Этим медики объясняют редкость гиповолемических кризов и небольшую выраженность протеинурии (обнаружения белка в моче). Важный критерий активности — это гематурия, очень редко фиксируют макрогематурию. Лейкоцитурию обнаруживают асептическую, в основном с лимфоцитурией.

Среди симптомов описывают и почечную недостаточность, в которой большую роль играет скорость прироста креатинина. О быстром прогрессировании заболевания говорит прирост сывороточного креатинина в два раза за 3 месяца и менее. Частота ОПН составляет 5-10%.

Волчаночный нефрит может быть (по тяжести симптоматики и течения) медленнопрогрессирующии и быстропрогрессирующим. Первый тип проходит с выраженным мочевым синдромом и нефротическим синдромом. Также выделяют неактивный волчаночный нефрит с небольшим мочевым синдромом или субклинической протеинурией.

Симптоматика быстропрогрессирующего ВН такая же, как при классическом быстропрогрессирующем гломерулонефрите: очень быстро нарастает почечная недостаточность, которая сочетается с эритроцитурией, нефротическим синдромом и артериальной гипертензией. Также отмечается ДВС-синдром. Морфологически этому варианту в основном соответствует диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, часто с полулуниями.

Медленнопрогрессирующая форма проходит с выраженной протеинурией или с нефротическим синдромом в сочетании с гематурией и АГ. Отмечаются типичные патоморфологические проявления.

Отдельно говорят о неактивной форме волчаночного нефрита, когда протеинурия ниже 0,5 г/сут и минимальный мочевой синдром, нет АГ и эритроцитурии, функционирование почек сохранено. Тубулоинтерстициальный нефрит является самостоятельной формой, причисляется к тубулоинтерстициальным нефропатиям. Поражение почек при СКВ может протекать в другом варианте — АФС-ассоциированная нефропатия.

Классификация

Течение этого заболевания, с точки зрения морфологии и изменения структуры тканей почек отличается большим разнообразием. Чаще всего в почечных клубочках выявляются иммуноглобулины класса G, отложение фибрина и отдельные фракции системы комплемента (С3).

Несколько реже клубочки абсорбируют на себя иммуноглобулины класса А и М, и для патоморфологов очень важным признаком, позволяющим сразу поставить диагноз волчаночного нефрита, являются похожие на вирусы включения в капиллярах клубочка, локализованные внутри капиллярного эндотелия.

Такое поражение в первую очередь, клубочков, позволяет уточнить, что нефрит при волчанке, конечно, это вовсе не пиелонефрит, как некоторые могут себе вообразить, а поражение канальцев. При СКВ, в первую очередь, речь идет о таком патологическом процессе, как волчаночный гломерулонефрит.

Почти у половины больных, кроме поражения почечных клубочков, или «гломерулонефрита в чистом виде» возникает поражение дистальных структур нефрона — канальцев, собирательных трубочек, интерстициальной ткани. Они протекают в виде атрофии эпителия, дистрофии канальцев, развития очагов склероза, с осаждением различных иммуноглобулинов на структурах интерстиция и базальной мембраны.

Почти у четверти всех пациентов встречается поражение мелких сосудов почек. При волчаночном нефрите очень условно можно выделить шесть различных классов поражения почечных структур с разными исходами:

• Первый класс — или минимальная активность нефрита, характеризуется отсутствием изменений в моче, нормальной функцией почек, и при биопсии на фоне нормальных клубочков выделяются только лишь отдельные иммунные комплексы при иммунофлюоресценции.
• Второй класс изменений (от 8 до 30% всех случаев) соответствует мезангиально – пролиферативному гломерулонефриту. Здесь уже будет небольшая протеинурия, или выделение белка с мочой, а при биопсии будут наблюдаться более серьёзные изменения. Прогноз благоприятный, если не будет прогрессирования.
• Третий класс (10-25%) волчаночного гломерулонефрита характеризуется при биопсии уже активным повреждением тканей клубочков, которое может иметь различный характер, в клинике нарастает протеинурия и отёки, процесс носит прогрессирующий характер с высоким риском почечной недостаточности. Но даже на стадии такого фокального гломерулонефрита может быть полная стабилизация состояния в случае правильного лечения.
• Четвёртый класс характеризуется пролиферативным гломерулонефритом, когда в патологический аутоиммунный процесс вовлечено более половины всех клубочков, попавших в гистологический препарат. Клинически здесь присоединяется высокий риск нефрогенной артериальной гипертензии, и прогноз чаще всего уже неблагоприятный. Именно для этого класса и приводим образец результата гистологического исследования.
• Пятый класс или мембранозный гломерулонефрит говорит о поражении всех клубочков, мембрана утолщена у них равномерно, и фильтрационная способность резко снижена. В моче появляются высокие концентрации белка. Но, несмотря на это, у таких пациентов, (а их 10-20%) редко развивается почечная недостаточность, а иммунные нарушения весьма умеренны. Если уровень протеинурии небольшой, то для этого класса прогноз может быть благоприятным при условии полноценного лечения. В некоторых случаях, у некоторых пациентов даже могут быть спонтанные ремиссии.
• 6 класс — это исход, нефросклероз. В гистологических образцах выражен сегментарный и диффузный склероз почечных канальцев с их атрофией, разрастание соединительной ткани, а в клинике — различные симптомы прогрессирующей хронической почечной недостаточности с неблагоприятным прогнозом.

Диагностика

Диагностика волчаночного нефрита не сложная, если есть типичные проявления системной болезни:

• сетчатое ливедо
• поражения кожи
• лимфаденопатии
• суставный синдром
• серозиты
• лихорадка
• цереброваскулит
• поражения сердца

Для подтверждения диагноза важно получение лабораторных данных:

• цитопения, анемия
• повышение СОЭ
• антиядерный фактор
• АТ к нативной ДНК и т.д.

Морфологический тип волчаночного нефрита определяют, проводя биопсию почки.

Этиология

Этиология до настоящего времени неизвестна, специалисты отмечают, что первым симптомам СКВ предшествуют признаки вирусоподобного заболевания.

• Генетические факторы

Как и при многих аутоиммунных заболеваниях, данные свидетельствуют о том, что генетическая предрасположенность играет роль в развитии как СКВ, так и волчаночного нефрита. Гены, многие из которых еще не идентифицированы, опосредуют эту генетическую предрасположенность.

СКВ чаще встречается у родственников первой степени (мать, отец, братья и сестры), семейная распространенность составляет 10-12%, для монозиготных близнецов – 24-58%, дизиготных – 2-5%. Это подтверждает влияние генетических факторов в развитии СКВ, но то, что из монозиготной пары не в 100% случаев заболеют оба близнеца, позволяет предположить, что факторы окружающей среды также следует учитывать.

• Иммунологические факторы

Начальный ответ аутоантитела потенциально направлен против нуклеосомы, которая возникает из апоптотических клеток. У пациентов с СКВ нарушены механизмы очистки от «клеточного мусора», который способствует плазмоцитоидные дендритные клетки продуцированию интерферон-α – мощного индуктора иммунной системы и аутоиммунитета. В-лимфоциты активизируются при СКВ из-за сбоя гомеостатических механизмов, что приводит к срыву толерантности и способствует выработке антител. Обнаружены и другие аутоантитела, которые появляются с течением времени, от нескольких месяцев до нескольких лет до начала клинических проявлений.

использованная литература

1. Ponticelli, C .; Морони, Г. (2005-01-01). «Трансплантация почки при волчаночном нефрите». Волчанка
   .
   14
   (1): 95–98. Дои:10.1191 / 0961203305lu2067oa. ISSN 0961-2033. PMID 15732296. S2CID 36968488.
2. ^ абcd
   «Волчанка нефрит».
   www.niddk.nih.gov
   . Получено 2015-10-31.
3. ^ абcdе
   «Волчаночный нефрит: Медицинская энциклопедия MedlinePlus».
   www.nlm.nih.gov
   . Получено 2015-10-31.
4. Саксена, Рамеш; Махаджан, Тина; Мохан, Чандра (01.01.2011). «Волчаночный нефрит: текущее обновление». Исследования и лечение артрита
   .
   13
   (5): 240. Дои:10.1186 / ar3378. ISSN 1478-6354. ЧВК 3308062. PMID 22078716.
5. ^ абcdе
   Льюис, Эдмунд Дж .; Шварц, Мелвин М. (2010-11-04).
   Волчаночный нефрит
   . ОУП Оксфорд. С. 174–177. ISBN 9780199568055 .
6. ^ абc
   «Волчанка-нефрит: основы практики, предыстория, патофизиология». 2018-12-23. Цитировать журнал требует | журнал = (Помогите)
7. Kfoury H (2014). «Тубуло-ретикулярные включения при волчаночном нефрите: актуальны ли они?». Саудовский журнал болезней почек и трансплантации
   .
   25
   (3): 539–43. Дои:10.4103/1319-2442.132169. PMID 24821149.
8. Карагеоргас Т.П., Церонис Д.Д., Маврагани С.П. (2011). «Активация пути интерферона I типа при системной красной волчанке: связь с различными клиническими фенотипами». Журнал биомедицины и биотехнологии
   .
   2011
   : 1–13. Дои:10.1155/2011/273907. ЧВК 3227532. PMID 22162633.
9. Информация, Национальный центр биотехнологии; Пайк, Национальная медицинская библиотека США, 8600 Роквилл; MD, Bethesda; США, 20894. «Волчанка нефрит — Национальная медицинская библиотека». PubMed Здоровье
   . Получено 2015-11-03.CS1 maint: числовые имена: список авторов (ссылка на сайт)
10. Сальгадо, Альберто (2012). «Волчанка-нефрит: обзор недавних открытий». Аутоиммунные заболевания
    .
    2012
    : 849684. Дои:10.1155/2012/849684. ЧВК 3318208. PMID 22536486.
11. Вининг Дж. Дж., Д’Агати В. Д., Шварц М. М. и др. (Февраль 2004 г.). «Пересмотр классификации гломерулонефрита при системной красной волчанке». Варенье. Soc. Нефрол
    .
    15
    (2): 241–50. Дои:10.1097 / 01.ASN.0000108969.21691.5D. PMID 14747370.
12. «Национальная информационная служба | Рекомендации Американского колледжа ревматологии по скринингу, лечению и лечению волчаночного нефрита». www.guideline.gov
    . Архивировано из оригинал на 2015-09-18. Получено 2015-11-01.
13. ^ абcdежгчасяj
    Таблица 6-4 в: Элизабет Д Агабеги; Агабеги, Стивен С. (2008).
    Шаг вперед к медицине (серия Step-Up)
    . Хагерствон, доктор медицины: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-7817-7153-5 .
14. Singh, Jasvinder A .; Хоссейн, Аломгир; Котб, Ахмед; Уэллс, Джордж А. (2016). «Сравнительная эффективность иммунодепрессантов и кортикостероидов при волчаночном нефрите: систематический обзор и сетевой метаанализ». Систематические обзоры
    .
    5
    (1): 155. Дои:10.1186 / s13643-016-0328-z. ISSN 2046-4053. ЧВК 5020478. PMID 27619512.
15. Singh, Jasvinder A .; Хоссейн, Аломгир; Котб, Ахмед; Оливейра, Ана; Мудано, Эми С .; Гроссман, Дженнифер; Уинтроп, Кевин; Уэллс, Джордж А. (2016). «Лечение волчаночного нефрита: систематический обзор и сетевой метаанализ». Журнал ревматологии
    .
    43
    (10): 1801–1815. Дои:10.3899 / jrheum.160041. ISSN 0315-162X. PMID 27585688.
16. Танниклифф, Дэвид Дж .; Palmer, Suetonia C .; Хендерсон, Лорна; Массон, Филипп; Крейг, Джонатан С .; Тонг, Эллисон; Сингх-Гревал, Давиндер; Flanc, Robert S .; Робертс, Мэтью А .; Webster, Angela C .; Стрипполи, Джованни FM (29 июня 2021 г.). «Иммуносупрессивное лечение пролиферативного волчаночного нефрита». Кокрановская база данных систематических обзоров
    .
    6
    : CD002922. Дои:10.1002 / 14651858.CD002922.pub4. ISSN 1469-493X. ЧВК 6513226. PMID 29957821.
17. Массон, Филипп (2011). «Индукционное и поддерживающее лечение пролиферативного волчаночного нефрита» (PDF). Нефрология
    .
    18
    : 71–72. Дои:10.1111 / неп.12011. S2CID 56952099. Получено 4 ноября 2015.
18. Singh, Jasvinder A .; Хоссейн, Аломгир; Котб, Ахмед; Уэллс, Джордж (13 сентября 2016). «Риск серьезных инфекций, вызванных иммунодепрессантами и глюкокортикоидами при волчаночном нефрите: систематический обзор и сетевой метаанализ». BMC Медицина
    .
    14
    (1): 137. Дои:10.1186 / s12916-016-0673-8. ISSN 1741-7015. ЧВК 5022202. PMID 27623861.
19. Тан, Го-Дун; Ценг, Цзянь-Хуа; Се, Цу-И; Чен, Дер-Юань (июнь 2018 г.). «Индукционная терапия перепончатого волчаночного нефрита: систематический обзор и сетевой метаанализ». Международный журнал ревматических болезней
    .
    21
    (6): 1163–1172. Дои:10.1111 / 1756-185X.13321. ISSN 1756–185X. PMID 29879319. S2CID 46951249.

дальнейшее чтение

• Лахита, Роберт Г. (2004-06-09). Системная красная волчанка
  . Академическая пресса. ISBN 9780080474540 .
• Гринберг, Артур; Чунг, Альфред К. (01.01.2005). Праймер по заболеваниям почек
  . Elsevier Health Sciences. ISBN 978-1416023128 .
• Castro-Santana, Lesliane E .; Колон, Марилу; Молина, Мария Дж .; Родригес, Ванесса Э .; Мэр, Ангел М .; Вила, Луис М. (01.01.2010). «Эффективность двух схем циклофосфамида для лечения волчаночного нефрита у пуэрториканцев: низкая по сравнению со стандартной дозой». Этническая принадлежность и болезнь
  .
  20
  (1): S1–116–21. ISSN 1049-510X. ЧВК 3572835. PMID 20521398.
• Аппель, Джеральд Б .; Контрерас, Габриэль; Дули, Мэри Энн; Ginzler, Ellen M .; Изенберг, Дэвид; Джейн, Дэвид; Ли, Лэй-Ши; Мислер, Эдуардо; Санчес-Герреро, Хорхе (01.05.2009). «Микофенолят мофетил против циклофосфамида для индукционного лечения волчаночного нефрита». Журнал Американского общества нефрологов
  .
  20
  (5): 1103–1112. Дои:10.1681 / ASN.2008101028. ISSN 1046-6673. ЧВК 2678035. PMID 19369404.

лечение

Циклофосфамид
Схемы лечения волчаночного нефрита включают: микофенолят мофетил (MMF), внутривенное циклофосфамид с кортикостероидами и иммунодепрессантом азатиоприн с участием кортикостероиды.[14] ММФ и циклофосфамид с кортикостероидами одинаково эффективны для достижения ремиссии заболевания, однако результаты недавнего систематического обзора показали, что иммунодепрессанты были лучше, чем кортикостероиды для почечных исходов.[15] ММФ безопаснее, чем циклофосфамид с кортикостероидами, с меньшей вероятностью вызвать яичник сбой, проблемы с иммунитетом или выпадение волос. Он также работает лучше, чем азатиоприн с кортикостероидами для поддерживающей терапии.[16][17] Сетевой метаанализ 2021 г., в который вошли 32 РКИ волчаночного нефрита, показал, что такролимус и MMF с последующим азатиоприн поддерживающая терапия была связана с более низким риском серьезной инфекции по сравнению с другими иммунодепрессантами или глюкокортикоидами.[18][19] Люди с волчаночным нефритом имеют высокий риск В-клеточная лимфома (который начинается в клетках иммунной системы).[2]