Оптимальный метод расчета скорости клубочковой фильтрации в гестационный период при наличии инфекции мочевыводящих путей

Почечный аппарат представляет собой сложный механизм, отвечающий за двухэтапное образование мочи – конечного продукта метаболических процессов в организме. На первом этапе почечные клубочки фильтруют (очищают) плазму крови от белковых соединений, образуя первичную мочу.

На втором этапе происходит реабсорбция (обратное всасывание питательных веществ и воды) и формирование конечной (вторичной) урины, содержащей продукты обмена. Фильтрационная функция заключается в экскреции жидкости и вредных веществ из организма и сохранении полезных веществ.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – это показатель объема крови, которую почки способны очистить в течение одной минуты. СКФ в анализе крови вычисляется по специальным лабораторным формулам, где учитываются биохимические показатели крови, антропометрические данные, возрастная категория, гендерная и расовая принадлежность пациента.

Справка! Почечный клубочек (тельце) представляет собой сеть капиллярных петель, собранных в единый пучок. Тельце является зоной первичной фильтрации в нефроне – основной функциональной единице почек. Для производства среднесуточной нормы мочи (≈1,5 литра), полтора миллиона клубочков за 24 часа перерабатывают порядка 180 литров крови.

Факторы, влияющие на скорость клубочковой фильтрации

СКФ – один из ключевых показателей функциональных возможностей почечного аппарата. Скорость очищения плазмы для образования первичной урины зависит от нескольких факторов:

• фильтрационное кровяное давление в почках (в норме при поступлении плазмы давление должно быть выше, чем на выходе конечного метаболита);
• кровоток в клубочках (отражает объем перерабатываемой плазмы, уровень которого по нормативу 600 мл/мин);
• площадь фильтрационной поверхности (зависит от количества нефронов, способных к фильтрации);
• количество работоспособных нефронов (при отмирании части нефронов СКФ замедляется);
• проницаемость фильтрационной мембраны;
• возраст (при старении организма замедляются обменные процессы, биохимические реакции и, соответственно, СКФ объективно снижается);
• физическая активность (отражается на мышечных сокращениях, как следствие, на показателях креатинина);
• особенности пищевых привычек (скорость может быть нарушена из-за задержки мочи при злоупотреблении солеными продуктами);
• прием лекарственных препаратов, оказывающих воздействие на уровень креатинина;
• масса тела (наличие лишних килограммов может незначительно замедлять клубочковую фильтрацию);
• наличие хронических заболеваний мочевыделительной системы;
• половая принадлежность (у мужчин СКФ выше, чем у женщин).

У женщин на фильтрационную скорость оказывает влияние беременность.

Особенности строения почки

В биохимическом анализе крови параметрами, которые находятся в корреляции с СКФ, являются:

• Креатинин – метаболит обмена белков и аминокислот. Энергетический ресурс для мышечного аппарата – аденозинтрифосфорная кислота (АТФ). Источником ее образования является креатинфосфат, синтезируемый печенью. После выработки креатинфосфат перемещается в мышечную ткань, где в ходе ферментационного процесса под воздействием креатинфосфокиназы происходит образование креатинина и выработка энергии. Из мышечной ткани креатинин поступает в системный кровоток, фильтруется и экскретируется почками. В анализе крови измеряется в мкмоль/л. Нормальный уровень для детей – 27-62, для мужчин – 80-115, для женщин – 53-97.
• Мочевина – конечный продукт белкового распада, образованный печенью и предназначенный для безопасной эвакуации из организма азота. После попадания в кровь фильтруется и выводится почечным аппаратом. Измеряют в ммоль/л. Референсные значения для мужчин – 3,0-9,2, для женщин – 2,6-7,2.
• Альбумин – белок, продуцируемый гепатоцитами (клетками печени). Отвечает за онкотическое давление (перераспределение жидкости между кровью и тканями), доставку и распределение гормонов надпочечников и щитовидной железы, органических соединений, кислот, витаминов и минералов. Лабораторная измерительная величина – граммы/литр. Нормой для взрослых считается от 40 до 50. Детские показатели зависят от возрастной группы: до 5 лет – 33,6-43,0; до 11 лет – 37,0-47,1; до 21 года – 40,6-45,6.

При хронических почечных патологиях, острой почечной недостаточности уменьшается количество альбумина и увеличивается концентрация мочевины и креатинина, что отражается на скорости фильтрации.

Классификация хронической болезни почек по СКФ

Существует 3 основных типа заболеваний, которые снижают либо увеличивают скорость фильтрации. По этому показателю можно получить предварительный диагноз, а дополнительные анализы дадут более четкую картину.

К классу недугов, которые вызывают снижение скорости СКФ относят:

1. Хроническую болезнь почек (см. стадии ХБП в таблице). Это заболевание приводит к усиленной концентрации мочевины и креатинина. В таком случае почки не могут нормально справляться с нагрузкой, что приводит к постепенному отмиранию нефронов, а после и к снижению скорости фильтрации.
2. Примерно тоже происходит при пиелонефрите. Данное заболевание носит инфекционный характер. Для пиелонефрита характерны воспалительные процессы, которые обязательно затрагивают канальцы нефронов. Это неизбежно ведет к снижению скорости клубочковой фильтрации.
3. Одним из самых опасных состояний можно считать гипотензию. В данном случае болезнь связана с очень низким давлением. Все это может привести к сердечной недостаточности и снижению уровня СКФ до критических значений.

К классу заболеваний, которые провоцируют повышение функции почек, следует отнести:

• сахарный диабет;
• повышенное артериальное давление (гипертензию);
• красную волчанку, которая также приводит к усиленной нагрузке на почки.

Процесс фильтрации

Почки снабжаются кровью через почечную артерию, которая разделяется на артериолы (сосуды меньшего размера) и далее на микрососуды – капилляры почечных клубочков. Плазма подается в клубочки под давлением, создаваемым сердечной деятельностью. Тельце окружает двухслойная капсула. Внутренним слоем является мембрана, исполняющая роль гломерулярного фильтра.

Белки и крупные молекулы других соединений не просачиваются сквозь мембрану, оставаясь в нефронах. Очищенная жидкость или первичная моча состоит из воды и питательных веществ. Она процеживается в канальцы нефронов, где происходит обратная резорбция (всасывание) воды, глюкозы, электролитов (калия и натрия) и других веществ в системный кровоток.

Отработанные продукты, мочевина, мочевая кислота и креатинин образуют вторичную мочу, поступающую в мочеточники, затем на хранение в мочевой пузырь для дальнейшей экскреции через мочеиспускательный канал. Скорость фильтрации отражает очистительную способность почечного аппарата. Снижение СКФ – признак нарушения функций почек и уменьшения количества работоспособных нефронов.

Принятая лабораторная норма СКФ

Скорость, с которой клубочки осуществляют фильтрацию, имеет вариабельные нормативные значения (от нижней до верхней границы), что объясняется возрастом, полом, расой, весом. Незначительное отклонение от нормы у возрастных пациентов патологией не является.

Поскольку один из основных параметров, задействованных в вычислении фильтрационной скорости, это креатинин, образованный в мышцах, то у мужчин с нормальной мышечной массой СКФ выше, чем у женщин. Диапазон нормальных значений для мужчин и женщин фертильного возраста составляет 90-120 мл/мин.

Более подробная градация показателей по возрасту

Детские значения СКФ меняются с возрастом. У новорожденных младенцев скорость фильтрации низкая, поскольку организм находится в стадии адаптации. В течение первого года жизни показатели постепенно поднимаются.

Таблица значения для ребенка первого года жизни

Если показатели пациента не укладываются в референсный интервал, это означает нарушение клубочковой фильтрации. Изменение СКФ – клинический признак дисфункции почечного аппарата. Причину сбоя определяют с помощью дополнительных исследований почек.

Способы вычисления СКФ

Существует несколько методов определения фильтрационной способности нефронов. Проведение клиренс-теста или определения коэффициента очищения включает:

• анализ креатинина в плазме и в моче, собранной в течение суток;
• оценка соотношения полученных значений.

Забор крови и сбор мочи проводится в соответствии с принятыми правилами лабораторной диагностики. Перед проведением исследования пациенту необходимо сократить физическую активность, устранить из рациона крепкий чай, спиртные напитки и кофе, отказаться от приема медицинских препаратов и БАДов.

Проба Реберга

У пациента определяют количество креатинина в образце крови. Далее самостоятельно человек собирает суточную мочу. Первичная утренняя порция урины пропускается. Отсчет начинается со второго мочеиспускания.

Выделенная при каждом опорожнении урина собирается в один в аптечный контейнер емкостью 2,7 л или простерилизованную и высушенную трехлитровую тару. В специальном бланке необходимо отмечать объем и время каждого мочеиспускания. Хранить тару следует в холодильнике под герметичной крышкой.

Спустя 24 часа мочу нужно перемешать. От общего количества отделить порцию мочи в 50 мл, перелить в маленький стерильный контейнер, сопроводить заполненным бланком и доставить к месту проведения анализа. Усредненный показатель клиренса у взрослых пациентов – 125 мл/мин.

Проба Кокрофта-Голда

Проведение пробы Кокрофта-Голда отличается от пробы Реберга необходимостью выпить 2 стакана несладкой жидкости и спустя 20 минут освободить мочевой пузырь. При следующем мочеиспускании отмечается объем урины, время и продолжительность акта опорожнения.

Анализ крови сдается в промежутке между процедурами сбора мочи. Клиренс определяется по формуле: СКФ= Км/Кк×V (Км – креатинин в моче, Кк – креатинин в крови, V– объем урины, экскретируемой за одну минуту).

Методика MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

Модифицированный вариант определения СКФ, оценивающий не только саму скорость, но и ее изменение в связи с возрастом и развитием почечных патологий, учитывающий все персональные данные пациента.

Вариант вычисления СКФ без учета альбумина в крови

Вариант вычисления с учетом альбумина в крови

Уравнение CKD-EPI

Такое вычисление СКФ считается наиболее информативным, если имеются сомнения в результатах предыдущих исследований.

СКФ по формуле фильтрационного клиренса

С помощью расчёта объёмов отфильтрованной плазмы можно выявить нарушения в функции почек. Как правило, все формулы для расчёта СКФ сводятся к соотношению между веществом в урине (которое выбирается специалистом) и крови.

Например, зачастую в качестве контрольного вещества используют инулин. С помощью замеров определяется уровень другого вещества – инсулина. Зависимость определяется следующим образом: чем больше инулина в моче по отношению к инулину в крови, тем быстрее образуется моча. Эту характеристику называют инулиновым клиренсом.

Формула для расчёта фильтрационного клиренса по инулину следующая:

СКФ=(Мин*Vмоч)/Пин

• Мин – инулин в конечной моче
• Vмоч – объём мочи (конечной)
• Пин – инулин в крови

Расчёт по формуле MDRD

Формула MDRD получила широкое распространение в странах Европы. Тем не менее, некоторые учёные считают, что эта проба низкоинформативна и не может использоваться для вынесения конечного диагноза. Тем не менее она обычно используется для проверки почечной функции у беременных.

Цель MDRD – это определение СКФ в соответствии с возрастом, полом пациента и уровнем креатинина сыворотки.

Способ расчёта MDRD:

СКФ = 11,33*ККК – 1,154*Возр – 0,203*П

• ККК = показатель концентрации креатинина в крови
• Возр – возраст пациента
• П – половой показатель (у женщин он равен 0,742)

Эта формула обычно применяется при подозрении на сниженную СКФ, так как при повышенной СКФ можно получить неверные результаты расчётов. Однако формула хороша тем, что с помощью неё можно проследить возрастные изменения и их влияние на функцию почек.

Показания к проведению клиренс-теста

Исследование назначается при предположительных почечных патологиях, по симптомокомплексу, предъявляемому пациентом:

• стабильно завышенные показатели АД (артериального давления) и ЧСС (частоты сердечных сокращений);
• боли в поясничной области;
• отечность верхних и нижних конечностей, лица или периорбитальной зоны;
• мутная урина.

Проведение исследования показано пациентам с хроническими заболеваниями почек, сердца, эндокринной системы, беременным женщинам, профессиональным спортсменам.

Важно! Ненормированная скорость клубочковой фильтрации (высокая или низкая) – это не диагноз, а следствие основного заболевания. По совокупности с симптомами пациенту должно быть назначено расширенное обследование почек, сердца, органов эндокринной системы.

Для чего проводят пробу Реберга?

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) отражает то, насколько хорошо почки выполняют свою функцию. При различных заболеваниях почек скорость клубочковой фильтрации изменяется и значительно снижается при почечной недостаточности. Для классификации степеней тяжести хронической болезни почек используется и СКФ.

СКФ может быть измерена по формулам с использованием только значения концентрации креатинина в сыворотке крови. СКФ зависит от множества факторов, например, пола человека, его возраста, расовой принадлежности, особенностей питания, роста, веса (поэтому формула включает значение 1,7 м2 – среднее значение стандартной поверхности тела) и т.д.

Определение клиренса креатинина, или СКФ, следует периодически проводить людям, у которых присутствует риск развития хронической болезни почек, например, тем, у кого диагностированы сахарный диабет, артериальная гипертония, подагра и т.д.

Отклонения показателей СКФ

Первопричинами патологического изменения скорости клубочковой фильтрации выступают:

• заболевания и острые состояния, не связанные с органами мочевыделительной системы: дегидратация (обезвоживание организма), внезапное нервное потрясение, хронические гнойно-воспалительные процессы, гипертония и гипотония, ненормированное онкотическое давление и др.;
• патологии непосредственно почечного аппарата.

Стабильно низкая СКФ характерна для ХПН (хронической почечной недостаточности). По скорости клубочкового очищения плазмы различают пять стадий тяжести ХПН.

Расшифровка стадийности ХПН по СКФ

На наличие ХПН указывает низкая СКФ, не меняющаяся на протяжении 3-месяцев. Понижение фильтрационной скорости – признак наличия проблем с образованием первичной мочи, характерных для следующих заболеваний:

• атеросклеротический стеноз (сужение) почечных сосудов. Давление в клубочках падает из-за дефицита кровоснабжения почек;
• гипотония и сердечная декомпенсация. При патологиях нарушается стабильность внутрипочечного давления;
• конкременты в почках (нефролитиаз);
• воспаление стромы и канальцев почек (интерстициальный нефрит);
• отмирание паренхимы почек, ее замещение соединительной тканью (нефросклероз);
• механическое повреждение гломерулярного фильтра (мембраны) вследствие травмы;
• высокое онкотическое давление, из-за которого вода задерживается в кровотоке.

На СКФ оказывают влияние злокачественные и доброкачественные паренхиматозные новообразования почек. Повышенные показатели СКФ сопровождают гипертоническую болезнь, нарушение адреналинового баланса в крови, сахарный диабет, низкое онкотическое давление в результате дегидратации организма. Скорость клубочковой фильтрации изменяется при некоторых аутоиммунных патологиях.

Что это такое, что показывает и в каких единицах измерения?

Главной проблемой почки является то, что под воздействием сильной нагрузки происходит отмирание нефронов.

В результате как фильтр она работает все хуже и хуже, так как новые элементы образовываться уже не будут. В результате возникает масса различных заболеваний и осложнений. К этому особенно склонны люди, которые употребляют алкоголь, едят много соленой пищи и имеют плохую наследственность.

Если по каким-либо симптомам врач определит, что жалобы пациенты связаны с почками, ему может быть назначен такой диагностический метод, как СКФ, то есть, определение скорости клубочкового фильтрата.

Как устроены почки человека читайте в нашей статье.

Этим способом определяется то, насколько быстро фильтры в организме справляются с поставленной задачей, то есть, очищают кровь от вредных веществ. Это является основным в определении некоторых заболеваний, в том числе и хронических.

Для того чтобы определить СКФ, используют специальные формулы. Их существует несколько, и они отличаются по информативности. Но везде используют один термин, а именно клиренс. Это показатель, по которому можно определить, сколько кровяной плазмы будет обработано за одну минуту.

Коррекция

Прежде всего, необходимо выяснить первопричину нарушения очистительной способности почечного аппарата. Лечение назначают, исходя из основного диагноза. При незначительных отклонениях показателей СКФ пациенту назначают лечебное питание. Диета предусматривает:

• максимальное сокращение объема употребляемой соли и соленых продуктов;
• исключение из меню острых соусов, приправ и специй;
• ограничение белка в рационе;
• соблюдение питьевого режима.

При нарушении функции почек необходимо полностью отказаться от спиртных напитков.