9.2 Скрытое косоглазие или гетерофория

Болезни глаз › Гетерофория, глаза двигаются по-разному
Гетерофория — несимметричное и несинхронное движение глаз, одна из форм скрытого косоглазия.

В норме положение обоих глаз уравновешенно. Это состояние называется ортофорией. Здоровые глаза работают синхронно и двигаются одинаково. Положение зрачков, роговиц и осей всегда совпадает.

Если один глаз намеренно закрыть, второй будет двигаться синхронно с первым. Процесс слияния изображений, полученных обоими глазами в единое целое, возможен только при ортофории. Ортофория встречается в несколько раз реже гетерофории. При гетерофории глаза начинают работать асинхронно. Один глаз закрывается и не ведет наблюдения. Зрительные линии глаз расходятся.

Классификация

По направлению отклонения выделяют:

• гиперфорию (наверх)
• гипофорию (вниз)
• эксциклофорию, экзофорию (наружу)
• инциклофорию, эзофорию (внутрь)

Острота зрения и работоспособность зависят от углов гетерофории. Проявления экзофории компенсируются организмом до 6 призматических диоптрий, гипер / гипофория — до 1, эзофория – до 3х.

В этих пределах нарушения не заметны, хотя при постоянной зрительной работе глаза быстро устают.

Если отклонения превышают 8 пр. дптр, организм не способен соединять картинку с обоих глаз в единое целое. Образуется декомпенсированная гетерофория. Она проявляется тошнотой, двоением, утомляемостью и плохим самочувствием.

Заболевание прогрессирует при стрессах, сильном утомлении, переработке, бессонице. Декомпенсированная гетерофория может вызвать явное косоглазие. Патологические признаки проявляются в условиях стресса, общего ослабления организма, умственного переутомления, напряженной зрительной работы. Декомпенсированная гетерофория может привести к явному косоглазию.

Гетерофория – этиология и патогенез (причины и механизм возникновения)

Этиология. Неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц.

Патогенез. В обычных условиях благодаря фузионной способ­ности зрительного анализатора нарушение мышечного равновесия себя не проявляет. При разобщении глаз (например, с помощью при­крывания одного глаза или приставления к нему призмы основанием вверх или вниз) относительная слабость какой–либо мышцы уже начи­нает выявляться и зрительная линия одного из глаз отклоняется кнутри (эзофория), кнаружи (экзофория), кверху (гиперфория) или книзу (гипофория), иногда наблюдается отклонение верхнего конца вертикаль­ного меридиана роговицы кнутри (инциклофория) или кнаружи (эксциклофория).

Диагностика

Основные методы исследования при гетерофории:

• цилиндр Мэддокса
• тест альтернативного перекрытия или cross-cover test
• тест фузионных резервов

Цилиндр Мэддокса используется для исследования бинокулярного зрения и состояние сетчатки при катаракте. Это линза с красным стеклом, собранная из нескольких поверхностей в форме цилиндра. Поверхности выровнены по одной оси, линза входит в набор пробных линз.

Тест определяет признаки страбизма и состояние мышечного равновесие в обоих глазах больного. Пациент надевает оправу с пробными линзами. Требуется следить за световой точкой, удаленной на 5 метров.

В оправу одного глаза ставят цилиндр Мэддокса. Пациент может наблюдать источник света одним глазом как точку, а другим как полосу — смотря, как расположена ось цилиндра. Совпадение точки и полосы указывает на нормальное бинокулярное зрение. Несовпадение говорит о косоглазии, степень которого будет определяться по величине (градусу угла) при помощи призм.

Идея кросс-кавер теста — ограничение бинокулярного зрения с наблюдением за движением глазных яблок. Один глаз закрывается прибором, крышку которого внезапно переставляют к другому глазу. У лиц с гетерофорией при перемещении крышки во втором глазу возможно увидеть движение от точки девиации.

Фузионные резервы обследуются синоптофором и призмами переменного действия.

Причины развития

Спровоцировать гетерофорию может воздействие на организм человека таких факторов:

• наследственная предрасположенность;
• врожденные аномалии строения зрительного анализатора;
• недостаток в организме витаминов и минералов;
• нарушение иннервации органа зрения;
• курение;
• эндокринные расстройства;
• мускулатурные параличи;
• травмы;
• опухоли;
• слабость мышц, двигающих глазное яблоко;
• нарушение иммунной защиты;
• алкоголизм;
• переутомление;
• малоактивный образ жизни;
• частые стрессы.

Аккомодационная способность обоих зрительных органов может отличаться.
Гетерофория представляет собой нарушение силы действия мышц между правым и левым глазом. Способствуют этому процессу некоторые анатомические особенности строения глазных яблок больного. Это проявляется в отличии положения зрительных анализаторов в орбитах, а также несовпадении конвергенции и дивергенции. Может существовать разность в выраженности аккомодации и раскрытии глазной щели. Иногда значительно отличается тонус круговых мышц.

Лечение

Гетерофория лечится терапией или хирургически. Если отклонения не превышают 3-4 призмат. дптр, зрение можно корректировать изменением режима дня и созданием правильных условий для работы.

Основные средства коррекции зрения:

• назначение корригирующих линз с децентрированием;
• глазная гимнастика для восстановления фузии.

Если сила двигательных мышц в обоих глазах различается, показано ношение очков призматического действия. Основание призм находится противоположно отклонению глаз. Если терапия не результативна, пациенту делают операцию сбалансирования глазных мышц обоих глаз.

ГЕТЕРОФОРИЯ

ГЕТЕРОФОРИЯ

(
heterophoria
; греч. beteros другой, иной + phoros несущий; син.
скрытое косоглазие
)— отклонение глазных яблок от правильного (симметричного) положения при исключении условий для бинокулярного зрения.

Причиной Г. является неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц (мышечный дисбаланс). В отличие от явного косоглазия, при Г. всегда сохранено бинокулярное зрение (см.).

Г. встречается значительно чаще (у 70—80% людей), чем ортофория (см.). В обычных условиях благодаря фузионной способности зрительного анализатора (см. Фузия) нарушение мышечного равновесия не проявляется. При создании условий, исключающих бинокулярное зрение (если прикрыть один глаз), выявляется относительная слабость какой-либо мышцы, в результате чего глаз отклоняется в сторону антагониста этой мышцы. При этом зрительная линия этого глаза отклоняется кнутри (эзофория), кнаружи (экзофория), кверху (гиперфория) или книзу (гипофория); иногда наблюдается тенденция к повороту верхнего конца вертикального меридиана роговицы кнутри (инциклофория) или кнаружи (эксциклофория). Эзофория встречается чаще других видов Г. Степень Г. определяют по величине отклонения зрительной линии одного из глаз от точки фиксации и выражают в призменных диоптриях : 1Δ = 0,52°.

Распознавание Г. обычно не представляет затруднений. Если закрыть один глаз исследуемого рукой (глаз отклонится в ту или иную сторону), а затем открыть его, он делает установочное движение в сторону, противоположную той, в к-рую был отклонен. Для определения наличия и характера Г. к одному глазу приставляют призму или палочку Меддокса (см. Меддокса палочка, шкала). Палочка Меддокса состоит из ряда маленьких цилиндриков из красного стекла, спаянных между собой. Свет лампочки виден через нее как красная линия. Исследуемому предлагают посмотреть на лампочку, приставив к одному глазу палочку Меддокса. При Г. красная линия отклоняется в ту или иную сторону от лампочки. Направление отклонения изображения укажет вид Г., а величина отклонения по тангенциальной шкале (специальная крестовина с делениями, соответствующими тангенсам углов при расстоянии крестовины от исследуемого глаза 1 и 5 д) или сила призмы, переводящая изображение на точку фиксации,— степень Г.

При Г. зрительная работа, особенно на близком расстоянии, требует большего, чем обычно, нервно-мышечного напряжения для преодоления тенденции глаза к отклонению. При высоких степенях Г. (7—8Δ и больше) и ослабленной фузионной способности это может вызывать астенопию (см.), проявляющуюся быстрой утомляемостью, головными болями, тошнотой, преходящей диплопией (см.). Возникновению этих явлений способствуют общие заболевания, умственное переутомление, аномалии рефракции.

При возникновении астенопии необходимо создание нормальных гиг. условий зрительной работы, упорядочение режима дня; при аметропии и пресбиопии — назначение корригирующих очков и проведение ортоптических упражнений (на синоптофоре или с помощью призм) для восстановления фузионных резервов. При отсутствии успеха — ношение очков с призмами, направленными вершиной в сторону отклонения глаза, или (в исключительных случаях) операция на наружных мышцах глаз.

См. также Косоглазие.

Библиография:

Аветисов Э.С. Охрана зрения детей, М., 1975; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 3, с. 274, М., 1962, библиогр.; Сергиевский Л. И. Содружественное косоглазие и гетерофории, М., 1951, библиогр.; Glaser Т. Die Phorien, Ihre Prtifung und Korrektion, B., 1969; System of ophthalmology, ed. by S. Duke-Elder, v. 6, L., 1973.

Э. С. Аветисов.

Профилактика

Чтобы предупредить развитие состояния, рекомендуется выполнять следующие профилактические действия:

• ежедневная гимнастика для глаз, которая должна проводиться утром и вечером, если человек работает с компьютером, ее осуществляют каждый час;
• хорошее освещение в помещении, где постоянно находится или работает человек;
• ежегодный осмотр у офтальмолога с проведением всех диагностических процедур;
• осмотр младенца у офтальмолога после рождения и через некоторое время.

Гетеротрофия часто бывает не выявлена на ранних стадиях. Это связано с тем, что патология скрытая. Невооруженным взглядом ее распознать невозможно. Именно поэтому сразу после рождения детей рекомендуется периодически посещать офтальмолога. Он сможет распознать заболевание на ранней стадии, назначить необходимое лечение.

Терапия скрытого косоглазия

До 6 месяцев небольшое косоглазие считается физиологической нормой, это связано с тем, что мышцы глаза еще очень слабы. Со временем такое явление выправится само собой. Однако, если наблюдается устойчивое косоглазие, когда ребенок становится старше, это повод обратиться к специалисту. Дети старшего возраста могут сами сказать о своих проблемах, а вот малыши не могут понять, что с ними происходит.

При наличии таких тревожных симптомов родители должны обязательно показать ребенка врачу.

Для лечения у детей применяются те же методы. Конечно, это гораздо труднее, ведь очень непросто убедить ребенка, к примеру, постоянно носить очки или окклюзию. Дома родители могут сами контролировать правильность соблюдения предписаний, а вот в детском саду ребенок бывает зачастую предоставлен сам себе.

Очень удобно использовать мягкие контактные линзы для ребенка. Во-первых, их не видно на лице и малыша не будут дразнить. Во-вторых, ребенок не сможет снять линзы, как, например, очки. Конечно, линзы должен подбирать лечащий врач.

Оперативное лечение врожденного косоглазия применяется до наступления возраста 3 лет. При приобретенном косоглазии операция показана в случае отсутствия эффекта от терапии.

Терапия скрытого косоглазия

Небольшое отклонение скрытого косоглазия от нормы не требует определённой терапии. В остальных случаях рекомендуется пройти обследование и лечение.

Для терапии гетерофории применяются консервативные методики лечения: очки, аппарат Синоптофор и зрительная гимнастика. Далее рассмотрим каждуюиз них более подробно.

При косоглазии очень полезно выполнять гимнастику. Для этого подойдут упражнения:

• напрягая глаза, стараться смотреть на кончик своего носа хотя бы в течение 7 секунд. Затем идет расслабление с возвращением глаз в обычное положение на 3-4 минуты и все повторяется снова;
• следить двумя глазами за предметом, который будет медленно передвигать другой человек. Вообще, при косоглазии очень полезно наблюдать за движущимися предметами;
• мысленное рисование знака бесконечности перед глазами или восьмерки – от этого отлично напрягаются зрительные мышцы;
• движения глазами в стороны, по кругу;
• на вдохе останавливать взгляд обоих глаз на кончике носа, на выдохе – переводить взгляд вдаль;
• быстрое и сильное многократное зажмуривание дает хорошую нагрузку на глазную мышцу;
• стараться при возможности фокусировать взгляд попеременно на близком предмете, а потом сразу на дальнем.

При скрытом косоглазии нарушена работа глазодвигательных мышц. Функция бинокулярного зрения заставляет их удерживаться в правильном положении, но, как только один глаз выключается из зрительного процесса, мышцы другого глаза начинают работать так, как им более комфортно. Иными словами, скрытое напряжение или ослабление в некоторых глазодвигательных мышцах компенсируется только тогда, когда работают оба глаза.

Для выявления скрытого косоглазия достаточно блокировать возможность бинокулярного зрения, то есть закрыть один глаз. При этом он отклонится в сторону, соответствующую виду гетерофории. В момент восстановления бинокулярности зрачок совершает характерное установочное движение и возвращается к правильной позиции. При ортофории (отсутствие косоглазия) в любых условиях глазные яблоки остаются в согласованном положении.

Из-за постоянного перенапряжения глазодвигательных мышц в процессе синтезирования бинокулярного образа могут иметь место систематические головные боли, ощущение давления и усталости глаз, тошнота и головокружение. Для снятия такой нагрузки рекомендуется постоянное ношение очков с призматическими стёклами. Призма с параметрами 2-3 градуса должна располагаться основанием в сторону, противоположную направлению гетерофории.

Если имеет место гиперметропия и миопия, порой достаточно корригирующих децентрирующих стёкол (изменяющих в большую или меньшую сторону расстояния между зрачками).

Хорошие результаты дают упражнения на синоптофоре – тренирующие, расслабляющие и нормализующие фузионные резервы.

В ряде случает скрытое косоглазие требует хирургического вмешательства – такого же, как и при явном косоглазии. Однако целесообразность оперативной помощи определяется множеством факторов (в частности, степенью влияния патологии на качество жизни пациента).