Диагностика и лечение тиков являются одной из актуальных проблем детской неврологии. Тики (от французского «tic» — судорожное подергивание) относятся к гиперкинезам и характеризуются насильственными движениями, проявляющимся в различных мышечных группах, чаще в лицевой мускулатуре. Хронические тики являются более тяжелым вариантом течения заболевания, при котором, по критериям МКБ-10, гиперкинезы возникают много раз в течение дня, практически ежедневно или с перерывами, в течение 1 года и более.
Проявления тиков в 1663 г. описал W. Drage (цит. по А. Лис [1]). До конца XIX века тики рассматривались как проявления одного из вариантов хореи. Первое клиническое описание тиков было сделано Trousseau в 1873 г., хотя он также рассматривал их как неполный вариант хоpеи (цит. по H. Rickards [2]). J.M. Charkot рассматривал тики как психическое заболевание, маскирующееся в телесную фоpму (цит. по [3]), и поручил своему ученику G. Gilles de la Tourette изучить группу гиперкинезов более подробно. В 1884—1885 гг. последний отметил, что тики характеризуются началом в детском возрасте, чаще возникают у мужчин, отличаются волнообразным течением, чаще затрагивают лицо и руки (цит. по А. Лис [1]).
Тики являются pаспpостpаненным заболеванием, особенно в детском возрасте. Так, S. Amiri и соавт. [4] выявили вокальные тики у 3,2% иранских школьников, а моторные тики у 7,3%. По данным L. Scahill и соавт. [5], преходящие тики встречаются у 20% детей. В среднем 3—4% детей в популяции болеют хронической формой расстройства [6]. По данным E. Cubo и соавт. [7], хронические тики встречаются в Испании у 6% детей, в то время как бразильские авторы H. Alves и Е. Quagliato [8] приводят сведения о встречаемости данного расстройства в 2,3% случаев, а С. Yang и соавт. [9] отмечают эту патологию у китайских детей в 1,2% случаев. D. Cath и соавт. [10] считают, что в 90% случаев тики начинаются в возрасте от 3 до 15 лет, а M. Robertson [11] ограничивает это время 4—8 годами. Согласно нашим наблюдениям [12], средний возраст появления тиков составляет 6,7±2,1 года. При этом средний возраст появления преходящих тиков — 7,9±1,9 года, а средний возраст появления хронических тиков — 5,8±1,6 года, что свидетельствует о том, что более ранний возраст появления тиков является прогностически неблагоприятным признаком.
В патогенезе тиков играют роль генетические и иммунные механизмы, перинатальная патология, а также психосоциальные факторы.
Тики представляют собой координированное отображение нормального двигательного акта. Отличительной чертой является их непреодолимый характер.
В большинстве случаев тики сочетаются с коморбидной патологией. Часто именно сопутствующая патология, а не собственно гиперкинезы является самым дезадаптирующим проявлением заболевания. Так, по данным В.П. Зыкова и соавт. [13], у большинства пациентов с тиками в анамнезе отмечалась задержка моторного и речевого развития. По результатам нейропсихологического исследования, наиболее типичными для детей с тиками в этих случаях являются нарушения динамического праксиса внимания, речи, памяти, письма и слухомоторной координации. При этом выраженность таких нарушений коррелирует с тяжестью и распространенностью гиперкинезов.
Общепризнанным является положение о коморбидности тиков и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). По нашим данным [12], СДВГ встречается у 48% детей с тиками. Но если у детей с преходящими тиками СДВГ диагностируют в 27,5% случаев, то у детей с хроническими тиками — в 58,4%.
Отмеченные особенности тиков, а также их резистентность к терапии обусловливают актуальность этой проблемы для детской неврологии, особенно в отношении необходимости разработки новых подходов к лечению этого расстройства.
Цель данного исследования — уточнение выраженности когнитивных нарушений у детей с хроническими тиками и оценка эффективности применения лекарственного препарата (ЛП) Кортексин в составе комплексной терапии.
Материал и методы
В основную группу были включены 50 детей в возрасте 6—8 лет с хроническими моторными тиками. Группу сравнения составили 30 детей с преходящими тиками в возрасте 6—8 лет. В контрольную группу вошли 40 детей такого же возраста без тиков и других неврологических и психических расстройств.
Диагностическое обследование включало в себя клиническую оценку проявлений тиков, неврологическое обследование, электроэнцефалографию, психологическое исследование. При оценке анамнестических данных учитывали наследственную отягощенность по тикам, неблагополучие в перинатальном периоде, семейно-социальный анамнез.
Среднюю частоту тиков вычисляли по 5-балльной шкале частоты тиков из Tourette’ Syndrome Global Scale (TSGS). Степень выраженности сопутствующих клинических проявлений СДВГ оценивали с помощью шкалы SNAP-IV. Для определения выраженности астенических расстройств использовали субъективную шкалу оценки астении (MFI-20).
Для исследования слухоречевой памяти применяли методику запоминания по А.Р. Лурия. Уровень внимания оценивали с помощью психофизиологического теста TOVA (The Test of Variables of Attention), основанного на предъявлении зрительных стимулов.
Диагностическую электроэнцефалографию (ЭЭГ) проводили всем обследуемым детям на 21-канальном цифровом энцефалографе. Рутинный (визуальный) анализ кривой состоял в оценке общего функционального состояния мозга, уровня зрелости биоэлектрической активности мозга и соответствия ее характера возрасту пациента; оценке тяжести изменений ЭЭГ и локализации патологических изменений. Анализировали спектры мощности ЭЭГ, при этом особое внимание уделяли абсолютной мощности альфа- и тета-ритмов, градиент распределения по конвексу. Оценивали качественные параметры ритмов: регулярность, особенности волны, модулированность.
Для выполнения терапевтической части исследования основную группу детей с хроническими тиками разделили на две подгруппы. Дети из подгруппы 1 (20 человек с хроническими тиками) в рамках открытого 8-недельного исследования получали Л.П. Фенибут (аминофенилмасляная кислота) в течение 60 сут в дозе 500 мг/сут (с постепенным увеличением и постепенной отменой дозы) в режиме монотерапии. Данный препарат традиционно применяется для лечения тиков у детей [14]. Дети из подгруппы 2 (30 человек с хроническими тиками), кроме вышеописанного курса Л.П. Фенибут, начиная с 1-го дня лечения получали Л.П. Кортексин в дозе 10 мг/сут, 10 внутримышечных инъекций через день. Таким образом, длительность приема Л.П. Кортексин составляла 20 дней, Л.П. Фенибут — 60 дней. Лечение проводили в амбулаторном режиме. Эффективность лечения оценивали на 60—65-е сутки.
Необходимо отметить, что, согласно критериям включения, в исследуемый период и за 3 мес до включения в исследование, пациенты не получали других лекарственных препаратов, действующих на центральную нервную систему.
Результаты
Средний возраст в группе детей с хроническими тиками составил 6,8±0,8 года. В данной группе было 43 (86,0%) мальчика и 7 (14,0%) девочек.
Средний возраст в группе детей с преходящими тиками составил 7,2±0,9 года. Число мальчиков в данной группе составило 23 (76,7%), а девочек — 7 (23,3%).
Наиболее частыми гиперкинезами являлись моргание, его наблюдали у 36 (72,0%) детей, поднятие бровей — у 12 (24,0%), нахмуривание лба — у 10 (20,7%). В 31 (62,0%) случае у пациента отмечены сразу несколько тиков.
Средняя частота тиков в группе детей с преходящими тиками составила 3,4±1,5 балла, в группе детей с хроническими тиками — 3,5±1,3 балла. Таким образом, достоверных различий по частоте гиперкинезов в исследуемых группах не отмечено (p
>0,05).
У 33 (66,0%) детей с хроническими тиками и 8 (26,7%) детей с преходящими тиками имели место жалобы на утомляемость, общую слабость, истощаемость, вялость, дневную сонливость. Необходимо отметить, что соответствующие жалобы возникали во время учебного дня и не проходили после отдыха. В группе больных с преходящими тиками средние показатели астении были близки к норме. Наибольшая выраженность астении отмечена по субшкалам «общая астения», «психическая астения» в группе пациентов с хроническими тиками.
Достоверных различий между показателями кратковременной памяти в исследуемых группах не было. Показатели долговременной памяти у детей с хроническими тиками оказались достоверно ниже, чем в контрольной группе и группе детей с преходящими тиками (табл. 1).
Таблица 1. Клинико-психологические показатели в исследуемых группах Примечание. * — р<0,05 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе; # — p<0,05 — достоверные различия по сравнению с группой детей с преходящими тиками.
Результаты теста TOVA показали, что у детей с тиками были достоверно снижены показатели внимания (пропуски реакций), более выраженные во II половине теста. При этом у детей с хроническими тиками уровень невнимательности оказался достоверно выше. Кроме этого, дети с тиками имели более высокий уровень ложных тревог (ошибочное нажатие кнопки), сопряженный с импульсивностью, по сравнению с детьми из контрольной группы, при этом отмеченные изменения значительно увеличивались во II половине теста. Следует отметить, что второй показатель оказался достоверно выше у детей с преходящими тиками (рис. 1).
Рис. 1. Показатели теста TOVA у детей с преходящими и хроническими тиками до лечения.
Анализ ЭЭГ пациентов исследуемых групп (рис. 2)
Рис. 2. Спектры мощности ЭЭГ у детей с преходящими и хроническими тиками до лечения. показал, что в группе с преходящими тиками мощность тета-диапазона в затылочно-теменных отведениях обоих полушарий статистически значимо больше (
р
<0,05) как по сравнению со здоровыми детьми, так и по сравнению с детьми с хроническими тиками (
р
<0,05). У многих детей этой группы в 6—7-летнем возрасте отмечается субдоминирование тета-активности в затылочных отведениях обоих полушарий, тогда как у детей с хроническими тиками присутствуют единичные (реже групповые) тета-волны.
При анализе альфа-диапазона в затылочных отведениях у детей с хроническими тиками наблюдали статистически значимое (р
<0,05) снижение мощности по сравнению со здоровыми детьми (см. рис. 2). Также можно отметить более высокую амплитуду альфа-ритма в задних отделах обоих полушарий по сравнению со здоровыми детьми и детьми с преходящими тиками. У большинства испытуемых этой группы зарегистрированы более высокие значения пиковой частоты альфа-ритма (9—10 кол/с) по сравнению с показателями группы детей с преходящими тиками (7—7,5 кол/с).
У детей с преходящими тиками отмечено статистически значимое снижение мощности альфа-диапазона по сравнению со здоровыми детьми и детьми с хроническими тиками (р
<0,05) (см. рис. 2). У большинства детей амплитуда альфа-ритма по сравнению со здоровыми детьми не увеличена.
В лобно-височных отведениях обоих полушарий у детей с хроническими тиками наблюдали статистически значимое (р
<0,05) увеличение мощности альфа-диапазона по сравнению со здоровыми детьми. У многих отмечена тенденция к распространению альфа-активности в передние отделы коры больших полушарий, эпизоды синхронизации ритмики в альфа-диапазоне.
В подгруппе 1 после окончания лечения хронические тики уменьшились у 12 (60,0%) пациентов. Средняя частота тиков по 5-балльной шкале TSGS после проведения курса составила 2,7±1,5 балла (при максимальной частоте 5 баллов), что свидетельствует о достоверном улучшении (р
<0,05) (табл. 2).
Таблица 2. Средние клинико-психологические показатели в подгруппах до и после лечения Примечание. # — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения; ## — p<0,01 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения; * — р<0,05 — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в группе 1. После курса лечения уменьшилась астеническая симптоматика. Достоверных изменений показателей памяти зарегистрировано не было (см. табл. 2).
Повторное исследование по тесту TOVA после лечения выявило статистически достоверное cнижение показателей невнимательности и ложных тревог во II половине теста (рис. 3).
Рис. 3. Показатели теста TOVA после лечения в подгруппах детей с хроническими тиками.
Согласно данным анализа ЭЭГ, после проведенного лечения в подгруппе 1 статистически значимо увеличилась мощность волн альфа-диапазона в затылочных отведениях обоих полушарий по сравнению с показателями до лечения (р
<0,05) (рис. 4).
Рис. 4. Спектры мощности ЭЭГ после лечения в подгруппах детей с хроническими тиками. Также можно отметить у многих пациентов снижение амплитуды в затылочных отведениях, уменьшение представленности альфа- и тета-волн в передних отделах коры больших полушарий (см. рис. 4).
Переносимость терапии можно охарактеризовать как хорошую. Побочное действие в виде преходящей дневной сонливости отмечено у 2 детей, еще в 1 случае родители отметили повышение двигательной активности. Эти нежелательные симптомы появились в начале курса и прошли через 2 нед в ходе лечения. Необходимо отметить, что данные явления не привели к прерыванию терапии. Других побочных действий выявлено не было.
В подгруппе 2 после окончания лечения Л.П. Фенибут в комбинации с Л.П. Кортексин уменьшение хронических тиков отмечено у 25 (83,3%) пациентов, страдающих данным расстройством. Средняя частота тиков по шкале TSGS после проведения курса составила 2,0±1,4 балла (при максимальной частоте 5 баллов), что свидетельствует о достоверном улучшении (р
<0,01). Кроме этого, следует отметить выраженное уменьшение астенической симптоматики (см. табл. 2).
Результаты повторного психологического исследования показали выраженное улучшение показателей памяти: после курса лечения достоверно увеличились объем слов и прочность мнестических следов при проверке слухоречевой памяти (см. табл. 2).
При повторном психофизиологическом исследовании (тест TOVA) после курса лечения в подгруппе 2 выявлено выраженное снижение показателей невнимательности и ложных тревог, особенно во II половине теста, как по сравнению с показателями до лечения, так и по сравнению с показателями подгруппы 1 (см. рис. 1, 3).
При анализе данных ЭЭГ пациентов в подгруппе 2 после курса лечения мы также увидели статистически значимое (р
<0,05) увеличение мощности волн альфа-диапазона в затылочных отведениях обоих полушарий при достоверном снижении мощности в лобно-височных отделах (
р
<0,05). В лобно-височных отделах коры больших полушарий отмечено статистически значимое снижение мощности как по сравнению с показателями до лечения (
р
<0,05), так и при сравнении мощности этого диапазона с показателями подгруппы 1 (рис. 4). Кроме этого, можно отметить увеличение градиента между лобными и затылочными отделами обоих полушарий. При визуальной оценке отмечены следующие положительные изменения: снижение амплитуды фоновой ЭЭГ, уменьшение эпизодов синхронизации ритмики в альфа-диапазоне, уменьшение в затылочных отведениях заостренных волн, полифазных потенциалов.
Переносимость терапии можно охарактеризовать как хорошую. В 2 случаях зарегистрировано повышение двигательной активности. Эти нежелательные симптомы появились в начале курса и прошли через 2 нед в ходе лечения. Необходимо отметить, что данные проявления не привели к прерыванию терапии. Других побочных явлений не выявлено.
Влияет ли когнитивные нарушения ребенка его или ее срок службы?
К сожалению, есть корреляция между продолжительностью жизни и когнитивными нарушениями. Там нет ни одного причиной того, что ребенок с когнитивными нарушениями, могут иметь более короткий срок.Исследователи подозревают, что стресс в сочетании с общим состоянием организма, пострадавших от когнитивных нарушений может быть фактором.
То, что есть связь между когнитивными нарушениями и снижением продолжительности жизни не означает, что ребенок будет иметь пониженную продолжительность жизни, однако. Многие люди с церебральным параличом, которые имеют когнитивных нарушений жить нормальной продолжительности жизни при условии, что правильные виды медицинской помощи и поддержки на месте.
Очевидно, продолжительность жизни ребенка является серьезной проблемой для родителей. Лучший способ родитель может помочь продлить жизнь ребенка бдительно следить за его или ее здоровья — если вопрос кажется незначительным, не стесняйтесь, чтобы он проверил врач, который может информировать родителей о том, что происходит, даже когда ребенок не могу.
