Пиелонефрит

Пиелонефрит

– это инфекционный воспалительный процесс в почке, поражающий преимущественно чашечно-лоханочную систему почки. Распространенность
пиелонефрита
у взрослых составляет 1 на 100 человек населения; у детей пиелонефрит встречается реже – 1:200. Основной возраст пациентов с
пиелонефритом
– 30-40 лет.

По частоте пиелонефрит

занимает второе место после инфекций дыхательных путей. Чаще всего
пиелонефритом
страдают люди в возрасте 30-40 лет. У молодых девушек
пиелонефрит
иногда развивается вскоре после начала половой жизни.

Классификация пиелонефрита

В России принято использовать следующие классификации пиелонефрита:

По А. Я. Пытелю и С. Д. Голигорскому (1977)

По области поражения: односторонний пиелонефрит, двусторонний пиелонефрит.
По условиям возникновения: первичный пиелонефрит (без первоначальной патологии почек), вторичный пиелонефрит(развивающийся на фоне другого заболевания почек или мочевыводящих путей – мочекаменная болезнь, врожденные аномалии развития почек, аденома предстательной железы и др.).
По характеру течения: острый пиелонефрит, хронический пиелонефрит.
По пути распространения инфекционного агента: гематогенный пиелонефрит, восходящий (урогенный) пиелонефрит.
По состоянию проходимости мочевыводящих путей: необструктивный пиелонефрит, обструктивный пиелонефрит.

По Н. А. Лопаткину (1992)

Односторонний пиелонефрит, двусторонний пиелонефрит.
Первичный пиелонефрит, вторичный пиелонефрит.
Острый пиелонефрит (серозный, гнойный, некротический папиллит), хронический пиелонефрит (фаза активного воспаления, фаза латентного воспаления, ремиссия).

В отдельные заболевания выделены гнойные формы пиелонефрита:
апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание ночки, пионефроз.
Острый пиелонефрит

в зависимости от предпринятых мер либо заканчивается выздоровлением, либо переходит в хронический пиелонефрит.
Хронический пиелонефрит
приводит к вторичному сморщиванию почки или развитию пионефроза – гнойно-деструктивного поражения почек с образованием полостей в паренхиме.

Редкими формами пиелонефрита

являются
эмфизематозный пиелонефрит, ксантогранулематозный пиелонефрит, пиелонефрит беременных, пиелонефрит пожилых (старческий пиелонефрит), пиелонефрит при сахарном диабете
и т. д.

Терапия

Терапия предусматривает одновременное устранение:

каменной болезни;
калькулезного пиелонефрита.

Для успешного лечения должна быть устранена причина болезни, т.е. конкременты и лечение воспаления.

Цель терапии – восстановление физиологического процесса формирования и оттока урины.

Курс включает:

Подбор диеты и питьевого режима – используется столбцы 7 и 7а в зависимости от типа метаболизма, минеральной воды по такому же принципу;
медикаментозную терапию;
оперативные методы;
профилактику.

Терапия назначается с учетом посева урины и бактериальной флоры, составом и величиной конкрементов, их локализацией.

Применяются:

спазмолитики Баралгин, Но Шпа, Спазмалгон;
препараты для растворения конкрементов;
мочегонные;
антибактериальные препараты Нитрофурантоин;
общеукрепляющие средства для профилактики анемии.

Для удаления песка и образований:

Мочегонные с помощью воды (больной пьет 2 л теплой жидкости, принимает спазмолитики и мочегонные (Баралгин, Фуросемид);
для снятия проявлений почечной колики при естественном отхождении камней применяют спазмолитики и тепло;
при недейственности процедуры используют хирургическое удаление методом дробления, декапсуляции, стентирования.

Показания для оперативного вмешательства:

Не отделяется урина;
не воздействуют лекарства;
приступы резкой боли и колики;
отделение крови из уретры;
камни и песок в одной почке;
гнойные осложнения.

Симптомы пиелонефрита

Острый пиелонефрит

Боли в пояснице (передняя брюшная стенка, реберно-позвоночный угол) тупого, ноющего характера, низкой или средней интенсивности.
Боли приступообразного характера (например, при обструкции мочеточника камнем).
Расстройства мочеиспускания (дизурия).
Лихорадка до 38-40°С с ознобом и обильным потоотделением.
Жажда, общая слабость и недомогание.
Снижение аппетита.
Головная боль.
Тошнота или рвота.

У детей и пожилых пациентов пиелонефрит

может протекать атипично. У детей может иметь место абдоминальный синдром (боли в животе), а у пожилых симптоматика может быть стертой или вообще отсутствовать.

Хронический пиелонефрит

Тупая боль в поясничной области на стороне пораженной почки.
Незначительно повышение температуры (лишь в период обострения примерно у 20% больных).
Симптоматика может быть выраженной лишь в период обострений, а в остальное время может отсутствовать.

Стадии калькулезного пиелонефрита

Заболевание имеет три основных стадии:

латентная;
обостренная;
ремиссия.

Во время латентной стадии калькулезного пиелонефрита пациент не знает о том, что в его почке присутствуют твердые отложения, провоцирующие развитие воспалительного процесса. Симптоматики заболевания в этот период нет. Указать на начало расстройства может только дифференциальный анализ крови (подсчет иммунных клеток, эритроцитов и тромбоцитов), так как из-за воспаления возрастает количество лейкоцитов. На этой стадии в моче уже появляется песок, поэтому ее лабораторное исследование также поможет вовремя распознать патологию.

Обостренная стадия калькулезного воспаления почечных структур характеризуется появлением явных симптомов пиелонефрита, которые доставляют больному сильный дискомфорт. В этот период без своевременного лечения состояние пациента начнет ухудшаться, повышается риск обструкции (непроходимости) мочеточников, почечной недостаточности и других осложнений.

Если терапия была подобрана правильно и своевременно, у пациента наступает период ремиссии. В это время отсутствуют симптомы воспалительного процесса, но о полном излечении говорить рано, так как здоровье почек сильно подорвано пиелонефритом и его необходимо восстанавливать и поддерживать медикаментозно во избежание рецидива.

Причины и факторы риска развития пиелонефрита

Местные факторы.
Анатомо-функциональные особенности мочеполовых органов.
Уродинамические расстройства нижних и верхних мочевых путей.
Нейрогенные расстройства.
Обструктивный фактор при наличии патогенного инфекционного агента.
Компрессионный фактор (беременная матка, новообразования).
Патогенные микроорганизмы, инфекционно-воспалительные процессы.
Общий фон, утяжеляющий развитие острого пиелонефрита.
Гормональный статус.
Дисбактериоз.
Обратный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути.
Инструментальные методы обследования и лечения.
Химиотерапия.
Нарушение питания.
Сахарный диабет.
Алкоголизм, курение, наркомания.
Нарушения иммунитета, аутоиммунные заболевания.

Пиелонефрит- это инфекционно-воспалительный процесс в почках, причиной которого могут стать различные болезнетворные бактерии, проникшие в верхние мочевые пути. В зависимости от тяжести клинических проявлений и морфологических изменений в органе выделяют серозный, гнойный пиелонефрит, некротический папиллит. Изменения в почках при гнойном пиелонефрите могут проявляться в виде апостем мелких гнойничков около 2 мм в диаметре), карбункула или абсцесса. Существует множество различных классификаций пиелонефрита. Наиболее удачной, достаточно полно отражающей различные ситуации и формы инфекционно-воспалительного процесса в почке, нам представляется классификация Лопаткина Н.А. и Родомана В.Е.(1974г)

Пиелонефрит может быть:

Первичный острый, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей).
Вторичный острый, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
Мочекаменная болезнь (МКБ)
Стриктура (сужение) мочеточника различной этиологии
Болезнь Ормонда
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатии
Аденома, рак, склероз простаты
Склероз шейки мочевого пузыря
Стриктуры уретры
Нейрогенный мочевой пузырь
Новообразования МП
Беременность

По локализации различают пиелонефрит:

Односторонний
Двусторонний

Стадии острого пиелонефрита:

1. Серозное воспаление 2. Некротический папиллит 3. Гнойное воспаление:

Апостематозный пиелонефрит
Карбункул почки
Абцесс почки

Эпидемиология

Пиелонефрит – самое частое заболевание почек, встречающееся в любом возрасте и занимающее по распространенности второе место после острых респираторно-вирусных инфекций. У 33% больных развиваются гнойно-деструктивные формы воспаления. Частота возникновения острого пиелонефрита в Росси составляет 0.9-1.3млн. случаев ежегодно, или 100 больных на 100тыс. человек. Среди больных острым пиелонефритом преобладают женщины. Их в 5 раз чаще, чем мужчин, с этим диагнозом госпитализируют в стационар. На 10 тыс. женщин приходится 11.7 госпитализаций, а на 10 тыс. мужчин – только 2.4.

Факторы риска развития пиелонефрита

1. Местные факторы:

Анатомо-функциональные особенности мочеполовых органов
Уродинамические расстройства нижних и верхних МП
Нейрогенные расстройства
Обструктивный фактор при наличии патогенного инфекционного агента
Компрессионный фактор (беременная матка, новообразования)
Патогенные микроорганизмы

2. Общий фон, способствующий и утяжеляющий развитие острого пиелонефрита

Гормональный фон
Дисбактериоз
Обратный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние МП
Инструментальные методы обследования и лечения
Химиотерапия
Нарушение питания
Сахарный диабет
Алкоголизм или наркомания
Нарушения иммунитета

Этиопатогенез

При анализе причин острого пиелонефрита, как и других заболеваний инфекционной природы, необходимо учитывать вид возбудителя и его вирулентность, факторы, способствующие инфицированию органа или тканей и характер иммунного ответа макроорганизма (рис.2).

Пиелонефрит – заболевание бактериальной природы, но без специфического возбудителя. Его вызывают различные микроорганизмы- бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы. Наиболее частый возбудитель пиелонефрита – грамположительные и грамотрицательные условнопатогенные бактерии, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека, заселяющей кожу и слизистые оболочки. Чаще всего пиелонефрит вызывают: кишечная палочка, протеи, энтеробактер, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки (золотистый, эпидермальный, сапрофитный), энтерококки и др. Говоря о виде и характере инфекции, необходимо отметить, что в настоящее время часто наблюдаются ассоциации нескольких микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит, и редко определяется только один вид микроорганизмов. Важность выделения неосложненных и осложненных пиелонефритов оправдана большими различиями в причинах и механизмах их возникновения. Основным возбудителем внебольничных неосложненных форм пиелонефрита является E. Coli, которую обнаруживают приблизительно в 80% наблюдений. Из грамположительных микроорганизмов чаще всего выделяют сапрофитный стафилококк, который выявляется 10-11% больных. При осложненных формах пиелонефрита доля грамотрицательных бактерий составляет около 70%, а E.coli обнаруживают значительно реже, чем при неосложненных инфекциях. Основной путь инфицирования МП и почек – восходящий (из мочевого пузыря в почки), уриногенный (через мочу). Гематогенное их инфицирование (через кровь) происходит редко — в 3-5% случаев. В норме микроорганизмы, колонизирующие периуретральную область и промежность могут проникать у мужчин лишь в начальные отделы мочеиспускательного канала, что и объясняет низкуч заболеваемость пиелонефритом у мужчин. Часто одно из условий инфицирования МП – смена микробного пейзажа этих областей, когда микробом-лидером становится E.coli. Причины этого явления пока остаются неясными, хотя прослеживается связь с дисбактериозом кишечника, дисбиозом влагалища, гормональным дисбалансом, а у женщин в климактерическом периоде – с повышением рН среды влагалища в результате дефицита эстрогенов и с заменой преобладающих там в норме лактобактерий различными энтеробактериями. Попадание микроорганизмов в мочевой пузырь женщин облегчается особенностью строения уретры (она короткая – около 4 см против 17 у мужчин и имеет больший диаметр) и близостью аногенитальной зоны. Обратный ток мочи и продвижение микроорганизма по слизистой МП, а также повышенное внутрипочечное давление, лежащее в основе пиеловенозных, пиелолимфатических рефлюксов, обеспечивают дальнейшее обсеменение микроорганизмами почки и прогрессирование воспалительного процесса. Простого инфицирования МП и почек недостаточного для развития в них воспалительного процесса. И слизистая оболочка мочевого пузыря, и структуры почек легко освобождаются от проникшей в них инфекции, если этому не препятствуют дополнительные факторы. Наиболее бурно инфекционно-воспалительный процесс развивается в условиях нарушения иммунитета и затруднения оттока мочи из почки по верхним МП.

Диагностика

Для острого пиелонефрита характерна классическая триада клинических признаков:

Боль в поясничной области
Лихорадка с высокой температурой
Характерные изменения анализа мочи (см далее)

Также присутствуют жалобы, объясняющиеся интоксикацией

Общая слабость
Головная боль
Жажда
Тошнота
Рвота

Учащенное мочеиспускание характерно для восходящего острого пиелонефрита без нарушения оотока мочи по верхним МП.

Лабораторные и инструментальные исследования

1. В общем анализе мочи выявляется:

Множественные лейкоциты
Возможны примесь белка и различная по интенсивности примесь крови
Бактерии

2. В микробиологическом анализе мочи, который должен исследоваться до назначения больному антибиотиков, выявляется возбудитель заболевания, что позволяет назначить адекватный препарат и корректировать проведение лечения.

3. В общем анализе крови обращают внимание на:

Изменение формулы крови
Повышенную СОЭ

4. Биохимический анализ крови проводят для уточнения функционального состояния почек и печени

5. УЗИ и доплерографические исследования позволяют диагностировать отек паренхимы (ткани почки) и гнойные очаги, а также степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и о вторичном характере заболевания

6.Обзорная урография (рентгеновское исследование) помогает диагностировать наличие конкрементов и их локализацию

7. Экскреторная урография (рентгеновское исследование с применением контрастного вещества) определяет состояние почек и МП, нарушение оттока мочи

8. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют выявить:

Гнойное разрушение ткани почке
Степень нарушения кровообращения в почке
Выраженность нарушения отока мочи по МП и его причины.

Лечение

Цель лечения – ликвидация инфекционно-воспалительного процесса – можно достигнуть лишь при восстановлении оттока мочи и устранении возбудителя.

Немедикаментозное лечение При остром пиелонефрите и восстановленном/не нарушенном оттоке мочи объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000-2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник). Назначать обильное питье или значительные по объему в/в инфузии нельзя при сопутствующей сердечно-легочной недостаточности, артериальной гипертензии и нарушении оттока мочи по МП. При нарушении углеводного обмена (диабете) выпиваемая жидкость не должна содержать сахара.

Медикаментозное лечение

Острый пиелонефрит без признаков нарушения оотока мочи подлежит незамедлительному лечению антибактериальными средствами
Острый пиелонефрит, сопровождающийся нарушением оттока мочи из почек, начинают лечить с восстановления пассажа мочи с помощью мочеточникового катетера, стента или путем установки дренажной трубки в собирательную систему почки (под контролем УЗИ чрезкожно или в ходе открытого оперативного перкутанной вмешательства), после чего назначают антибактериальную терапию. Если изменить последовательность действий, возможно развитие эндотоксического шока.Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к различным антибиотикам. Однако при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от времени начала лечения и промедление крайне нежалательно. В этом случае уместен эмпирический подбор препаратов, характер которых может быть скорректирован после получения ответа бактериологического исследования. В любом случае САМОЛЕЧЕНИЕ НЕДОПУСТИМО!!!!! Выбор лекарственного препарата всегда должен осуществлять врач!

Симптоматическое лечение

Направлено на коррекцию дефицита жидкости в организме и уменьшение симптомов интоксикации. Схему в каждом конкретном случае определяют в зависимости от объема поражения и состояния больного.

Хирургическое лечение

Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экстренному оперативному лечению:

Катетеризация мочеточника и лоханки или установка мочеточникового стента проводится при остром вторичном пиелонефрите в качестве экстренной помощи с целью восстановления пассажа мочи или как одно из основных мероприятий при крайне тяжелом общем состоянии больного и невозможности проведения оперативного лечения
Чрескожная пункционная нефростомия под ультразвуковым контролем (ЧПНС) – один из основных методов отведения мочи при остром обструктивном пиелонефрите. Метод показан больным, которым предполагается относительно длительное дренирование почки. Он позволяет купировать острый пиелонефрит и через 3-4 недели после стихания воспаления избавить больного от причины возникновения пиелонефрита и впоследствии нормализовать ооток мочи по мочеточникам.

Профилактика пиелонефрита

Исключение переохлаждения
Лечение очаговых инфекционных процессов
Лечение сопутствующих заболеваний
Своевременное лечение основного заболевания

Острый пиелонефрит – грозное и опасное для жизни заболевание! Его лечение – прерогатива специалистов урологов и выполняется преимущественно в стационарных условиях. Одним из основных гарантов успешности лечения – своевременное обращение больного к врачу и ранее начало терапии. Хронический пиелонефрит развивается в той ситуации, когда адекватного лечения острого воспалительного процесса проведено не было или не была устранена причина, это воспаление поддкрживающее. Объем мероприятий по устранению хронического пиелонефрита очень вариабелен и определяется индивидуально после тщательного обследования. Если у Вас есть подозрение на острый пиелонефрит, если имеются признаки хронического пиелонефрита и Вы нуждаетесь в консультации – обращайтесь к нам.

Если Вы нуждаетесь в консультации – обращайтесь по телефону +7 или по по адресу, указанному на странице контакты.

Диагностика пиелонефрита

Острый пиелонефрит

характеризуется классической триадой признаков:

Боль в поясничной области.
Лихорадка с высокой температурой.
Характерные изменения анализа мочи.

Пациенты жалуются на общую слабость, «разбитость», головную боль, жажду, тошноту или рвоту, учащенное мочеиспускание.

Помимо клинического осмотра, диагностика пиелонефрита

включает:

Клинический анализ мочи (обнаруживаются множественные лейкоциты, возможна примесь белка и различная по интенсивности примесь крови).
Биохимический анализ мочи.
Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам.
УЗИ почек, допплерография.
Урография, экскреторная урография (рентген с контрастированием).
КТ и МРТ почек (оценка разрушения ткани почек, степени нарушения кровобращения, выраженности нарушения оттока мочи по мочевым путям и др.)

Причины калькулезного пиелонефрита

Развитие калькулезного пиелонефрита провоцируется мочекаменной болезнью:

фосфатные камни в почечной лоханке или мочеточниках;
оксалатные твердые отложения;
ураты;
ксантиновые кристаллические образования;
цистиновые камни;
струмины (твердые отложения, которые формируются при бактериальной инфекции в почках);
комбинированные камни.

Точную причину воспалительного процесса можно узнать только во время лабораторной и инструментальной диагностики. От типа выявленных твердых отложений зависит дальнейшее лечение, так как камни имеют разные химические свойства и неодинаковую способность к растворению.

Профилактика

Острая форма пиелоцистита может перейти в хроническую форму при отсутствии адекватного лечения. Предотвратить это способна как врачебная помощь, так и самостоятельная профилактика. Последняя играет важную роль в предотвращении возникновения и хронизации болезней, поэтому не стоит ею пренебрегать.

Для каждого возраста существуют свои рекомендации по поддержанию здоровья мочеполовой системы. Существует много общих моментов, но некоторые особенности профилактики играют важную роль и не должны быть упущены.

Для предотвращения появления пиелоцистита и его прогрессирования взрослым стоит придерживаться следующих рекомендаций:

используйте защиту во время полового акта;
лечитесь только под контролем врача;
для женщин, пользующихся контрацептивными диафрагмами, возможно профилактическое употребление лекарственных средств по назначению врача;
для мужчин важна гигиена полового члена: при фимозе и необрезанной крайней плоти необходимо принимать водные процедуры 1-2 раза в день, при этом член не обязательно мыть мылом, достаточно удалять скапливающуюся смегму при помощи теплой воды;
стоит следить за питанием и наличием в рационе достаточного количества витаминов и минералов;
нужно избегать переохлаждений, способствующих обострению инфекционных процессов.

Для предотвращения появления пиелоцистита следует использовать защиту во время полового акта.

Чтобы предупредить появление пиелоцистита у ребенка, следуйте этим советам:

Позаботьтесь о здоровье кишечника. Редкий стул может приводить к застою крови в толстой кишке и мочевом пузыре, что способствует развитию инфекции. Избежать этого поможет употребление отваров чернослива, кисломолочных продуктов, свеклы и хлеба из муки грубого помола.
Следите за интимной гигиеной ребенка. Нерегулярные водные процедуры могут быть главной причиной развития воспаления. Используйте индивидуальное полотенце для вытирания ребенка, чтобы предупредить возможное попадание микробов, содержащихся в организме взрослых.
Старайтесь не допускать переохлаждения ребенка.
Вовремя обращайтесь за помощью к доктору. Инфекции мочеполовой системы могут возникнуть в результате других недолеченных заболеваний.
Давайте ребенку больше витаминов для поддержания иммунитета, особенно в осеннее-зимний период.

Разновидности и симптоматика

Принято различать две основополагающие формы калькулезного пиелонефрита – острую и хроническую. Первый тип характеризуется отчетливыми симптоматическими проявлениями, быстрым течением, а также серозным или гнойным воспалением почек. В результате прогрессирования процесса острая форма может перейти в хроническую. Хронический калькулезный пиелонефрит не отличается выраженной симптоматикой, протекает вяло и трудно поддается излечению. Может обостриться в результате формирования новых камней и их передислокацией. Воспалительный процесс развивается вследствие двух путей: гематогенного и уриногенного механизма. В первом варианте наблюдается введение болезнетворных агентов в почки вследствие их циркуляции по кровяному руслу. Уриногенный механизм обусловливается инфекционными болезнями мочевыделительных путей. Существует три основных стадии формирования и острого и хронического типа калькулезного пиелонефрита:

Латентный или скрытый период отличается минимальными симптомами, не проявляется чувством боли и не нарушается отток мочи.
Период обострения характеризуется ухудшением состояния, симптомы более выражены.
В стадии ремиссии нормализуется отток мочи и улучшается общее состояние больного.

Весь перечень симптоматических проявлений разделяется на общие и специфические. К числу общих признаков болезни относят:

потерю аппетита, на этом фоне можно заметить снижение массы тела;
бессонницу;
отсутствие работоспособности, сонливость, слабость, недомогания;
бледность кожи и слизистой оболочки, при острой форме отмечается отечность лицевой части.

Специфические признаки калькулезного пиелонефрита наблюдаются преимущественно при его остром течении или обострении хронической формы. Характерными симптомами в данном случае выступают:

лихорадка, чувство озноба, стойкое повышение температуры до 39 градусов;
почечная колика, которая проявляется в виде поясничных болей, отдающих в пах, бедро, подреберье и живот;
наблюдается кровь в моче, данное явление именуется как гематурия;
затруднительное мочеиспускание, постоянные позывы.

Помимо перечня изложенных симптомов могут проявляться признаки интоксикации организма в виде тошноты и рвотных позывов. Если заболевания начинает прогрессировать добавляются симптоматические проявления хронической почечной недостаточности, а именно неутолимая жажда, повышенная продукция мочи, частые ночные позывы.

Профилактика болезней почек

своевременная терапия общих заболеваний,
своевременное и полноценное лечение заболеваний мочеполовой системы,
регулярное прохождение медосмотров,
сбалансированное питание,
употребление чистой воды в достаточном количестве,
умеренность в приеме кофеина,
отказ от вредных привычек,
физическая активность.

Для профилактики пиелонефрита у детей важно с первых дней правильно ухаживать за младенцем. Моча и кал — питательная среда для бактерий, поэтому обязательно регулярно менять подгузники, купать и правильно подмывать и вытирать малыша — от переда по направлению к копчику. В раннем возрасте своевременно привить детям навыки личной гигиены, проводить закаливание. Нужно объяснить подросткам, девочкам в первую очередь, особенности полового созревания, ухода за своим телом и интимной гигиены во время месячных. Личный пример родителей, доверие в семье и здоровый образ жизни помогут сохранить здоровье.

Source: EtoPochki.ru