Киста почки - что делать? О причинах появления, клинической картиние, диагностировании симптомов

Прямые эфиры в Инстаграмм каждое воскресенье в 12:00
Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписаться

Главная
Урология
Киста почки

Киста почки — доброкачественное, тонкостенное, объёмное образование, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость. Киста почки представляет собой шаровидную полость. Чаще всего у пациентов диагностируют одиночные кисты почек, диаметром до 3 см, располагающиеся субкапсулярно в паренхиме почки. Кисты примерно с одинаковой частотой встречаются и в правой, и в левой почках. Крупные одиночные кисты, синусные кисты почек, множественные кисты почек встречаются достаточно редко.

Симптомы, признаки и клиническая картина кисты почек

Наиболее характерными симптомами простой кисты почки являются:

тупая боль в подреберье или пояснице, усиливающаяся после физической нагрузки;
пальпируемое объемное образование в поясничной области;
стойкий подъем артериального давления, не имеющий динамики;
тотальная гематурия.

Простая киста почки не имеет типичных клинических признаков, а у 70% больных протекает бессимптомно, годами и даже десятилетиями не вызывает никаких клинических проявлений. Именно поэтому на основании только клинических симптомов её невозможно достоверно диагностировать. Нередко простую кисту случайно обнаруживают при обследовании больного по поводу заболевания, не имеющего к ней никакого отношения (другие урологические или неврологические заболевания и прочее). При увеличении размеров кисты и сжатии паренхимы почки или мочевыделительной системы появляются характерные клинические проявления.

Интенсивность боли зависит от размеров кисты, её локализации, от состояния связочного аппарата почки. Пальпируемое образование в области почки может служить лишь предположительным признаком простой кисты, так как за кисту можно принять истинную опухоль почки или нижний сегмент смещённой почки.

Диагностика кисты почки

Рис. 1. Количество проколов брюшной стенки места введения троакаров при иссечении кисты справа. Положение пациентки и операционной бригады.

Диагноз кисты почки ставится на основании жалоб пациента, клинической картины и данных инструментального исследования. При подозрении на кисту почки необходимо выполнить ультразвуковое исследование почек, внутривенную экскреторную пиелографию и радиоизотопную сцинтиграфию почек.

При определении показаний к операции (особенно в случае многокамерной кисты или наличии перегородок) и выборе методики хирургической операции при кисте почки, помимо УЗИ и экскреторной пиелографии, необходимо провести компьютерную томографию органов забрюшинного пространства с контрастированием для исключения онкологического заболевания.

Диагностика

Обзорная и экскреторная урография
УЗИ, допплерография
КТ (компьютерная томография)
Диагностическая пункция и кистография

Рентгенологические методы: Только на основании обзорной и экскреторной урографии установить точный диагноз простой кисты почки не представляется возможным. С помощью экскреторной урографии можно выявить симптом «серпа» или симптом «открытой пасти», которые характеризуются раздвиганием чашечек почек без их «ампутации».

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) простая киста почки определяется в виде эхонегативного образования округлой или овальной формы, с четкими, ровными, непрерывными контурами и тонкими стенками. УЗИ позволяет проводить динамическое наблюдение и использовать его как скрининг-тест. Допплерография – метод, позволяющий изучать кровоснабжение почки. Особенно проведение этого диагностического метода важно при сочетании кист почек и артериальной гипертензии.

Компъютерная томография (КТ) в некоторых случаях не может дать 100% уверенности в достоверности диагноза, особенно при парапельвикальных кистах и опухоли в кисте. Это несколько снижает его диагностическую ценность. Критерии компьютерного сканирования для кистозных поражений почек аналогичны критериям, применяемым в эхографии: резкие, тонкие, отчетливые, гладкие стенки и края; круглая или овальная форма; однородное содержимое. Плотность колеблется от –10 до +20 HU, аналогично плотности воды, после внутривенной инъекции контрастной среды не должно возникать усиления.

Чрескожная пункционная кистография в настоящее время не является основным диагностическим методом, а может применяться в процессе чрескожного пункционного лечения простой кисты для уточнения локализации кисты и определения взаимоотношения ее с чашечно- лоханочной системой.

Лечение кисты почки

Что делать при выявлении кисты почки? Терапевтических методов лечения кисты почки не существует. До середины 90-х гг., до широкого внедрения в медицину методов эндоскопической хирургии почек, больные с одиночной или множественными кистами почки пребывали под динамическим наблюдением и получали только симптоматическое лечение. В случае небольших одиночных кист пациентам выполнялась операция по склерозированию кисты почки под контролем УЗИ. При быстром росте кисты почки пациентам проводилась открытая операция на почке.

Поскольку, в отличие от опухоли, киста почки — доброкачественное заболевание, за кистой в 70% случаев можно осуществлять наблюдение, не прибегая к активным хирургическим действиям. Больным, у которых киста почки не превышает 5 см в диаметре, находится на периферии почки и не вызывает нарушений кровообращения почки и оттока мочи, требуется, как правило, динамическое наблюдение с применением ультразвукового исследования 1 раз в 6–12 месяцев.

Хирургическое лечение кисты почки не проводится в тех случаях, когда киста не беспокоит больного, не вызывает нарушения оттока мочи из почки, а также при тяжелых сопутствующих состояниях больного и нарушениях свертывания крови.

Для определения вида кисты почки, ее локализации к основным структурам органа и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес полное описание УЗИ почек, данные МСКТ почек с контрастом, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Показания к оперативному лечению при кисте почки:

Органосохраняющая операция — лапароскопия кисты почки. Проведено более 250 операций.

сдавление кистой почки мочевыводящих путей
сдавление кистой ткани паренхимы почки
инфицирование полости кисты и формирование абсцесса
разрыв кисты почки
большие размеры кисты и/или быстрый рост кисты почки
боль, вызываемая кистой
гематурия из почки со стороны кисты
артериальная гипертензия
эритремия
наличие крови в пунктате из кисты или кровоизлияние в кисту
разрыв кисты или опасность такового
рак в кисте (на основании радиорентгенологических, эхографических данных или исследования пункционной жидкости из кисты).

При оперативном лечении кисты почки могут быть выполнены разные по объему вмешательства:

чрескожная лечебно-диагностическая пункция кисты почки со склерозированием;
энуклеация кисты (вылущивание);
резекция кисты;
резекция почки с кистой;
нефрэктомия.

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Пункция почки в настоящее время является первым этапом в лечении простых одиночных (солитарных) неосложненных кист почки диаметром до 3–5 см и располагающихся субкапсулярно в паренхиме почки. В настоящее время чрескожная лечебно-диагностическая пункция кисты почки проводится только со склерозированием, поскольку пункция кисты почки без использования склерозирующего средства в большинстве случаев ведет к рецидиву кисты и необходимости повторного вмешательства. В некоторых случаях может отмечаться даже увеличение объёма кисты по сравнению с исходным размером. Чрескожная лечебно-диагностическая пункция кисты почки проводится под контролем УЗИ, эвакуация содержимого и введение в её полость склеивающего вещества.

Введение в полость кисты склерозанта значительно уменьшает частоту рецидивов (до 2%) в течение года после чрескожной лечебно-диагностической пункции кисты почки. В течение трех лет рецидив кисты после склерозирования отмечается у 7–15% больных.

Необходимо учитывать, что даже при небольших размерах одиночных кист почки технически далеко не все кисты можно пунктировать, что определяется локализацией кисты в почке.

В настоящее время в США и Европе при кисте почек лечение с помощью лапароскопической эндовидеохирургической операция является основным методом. Лапароскопическая хирургия кист почек является современным и малотравматичным способом радикального удаления кист. Лапароскопическая методика лечения солитарной (одиночной) кисты почки имеет большие преимущества, как перед пункционными методами, так и перед открытыми операциями.

С одной стороны, выполняется радикальная операция — иссечение кисты с гистологическим исследованием, а с другой, — сохраняется принцип малоинвазивности (на брюшной стенке остаются 3 разреза по 5 мм). Лапароскопический доступ позволяет удалить кисту почки любого размера и локализации. Увеличенное изображение на мониторе дает возможность видеть тонкие анатомические образования почки, что делает операцию деликатной и безопасной, а использование современных ультразвуковых хирургических ножниц и аппарата дозированного элекротермическиго лигирования тканей «Liga sure» (США) — проводить иссечение кисты бескровно.

При больших кистах (диаметром более 5 см), с преимущественно интрапаренхиматозным положением (большая часть которых расположена внутри почки), необходимо проводить иссечение «крыши» кисты (верхней её части). При этом внутренняя часть кисты обрабатывается аргон-усиленной плазмой (аппарат Force Triad, США) для профилактики рецидива кисты.

К открытому оперативному лечению простых кист почки прибегают только при появлении осложнений, таких как нагноение или разрыв кисты, злокачественное перерождение её, при кистах, приведших к значительной или полной потере паренхимы почки и гипертензии. Кроме того, из ранее существовавшего большого списка показаний к открытой операции при простых кистах почек остались также сопутствующие урологические заболевания, при которых необходимо проведение открытой операции, например, некоторые клинические формы мочекаменной болезни, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента. Открытое оперативное лечение кисты почки заключается в нефрэктомии, резекции почки, вылущивании кисты или иссечении её свободной стенки.

Иногда путают множественные кисты с врожденным поликистозом почек, лечение этих заболеваний значительно отличается друг от друга.

Поликистоз почки — это врожденное заболевание почек, которое, как правило, передается по наследству. Впервые заболевание проявляется уже в детстве или молодом возрасте, протекает постепенно с медленным нарастанием. Внезапная манифестация возникает крайне редко, на фоне простуды или ослабления организма. В случае острого начала, поликистоз почки проявляется резким подъемом артериального давления и нарушением выделительной функции почек. При обследовании нередко обнаруживаются почки огромных размеров с перерожденной почечной тканью (паренхимой), которую сдавили множественные кисты.

При врожденном поликистозе почек целесообразность иссечения кист сомнительна. Больным с поликистозом почки необходимо проводить хирургическое лечение только в случаях нагноения кист. В целом, для них предпочтительно терапевтическое симптоматическое (паллиативное) лечение, чтобы ограничить рост кист, сохранить функцию почки и на максимально долгий срок отложить необходимость в проведении постоянного гемодиализа и в трансплантации почки. Даже мелкие одиночные кисты почки могут быть причиной развития злокачественной артериальной гипертонии, не поддающейся консервативному лечению. Крупные кисты могут вызвать атрофию паренхимы почки и хроническую почечную недостаточность.

Архив журнала /
2020 /

Простые и окололоханочные кисты почек

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2020.3.121-127

Н.А. Герасименко, В.А. Жмакин, Г.Е. Крупинов, А.В. Амосов
1) Институт урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 2) Институт клинической медицины им. Н. В. Склифософского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 3) Международная школа «Медицина будущего» ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), Москва, Россия

В статье раскрыта тема кистозных образований почек. Описаны локализация и строение солитарных, парапельвикальных и множественных кист почечного синуса. Представлена классификация Bosniak (1986), а также обновленная классификация Bosniak, которая в 2021 г. получила ряд дополнений. Описаны современные методы диагностики, факторы, позволяющие придерживаться тактики динамического наблюдения. Представлены современные методы хирургического лечения.

Ключевые слова: динамическое наблюдение, классификация BOSNIAK, кистозные образования почек, современные методы диагностики, хирургическое лечение

Полный текст статьи доступен в «Библиотеке Врача»

Литература

1. Javad-zade M.D. Polycystic kidney disease. M., «Medicine», 1964. P. 243. Russian (Джавад-заде М.Д. Поликистоз почек. М.: Медицина. 1964. С. 243).

2. Pytel A.L. The multivolume guide to surgery. V. 9. Gos. izd, » Medicinskaya literatura» 1959 y. Russian (Пытель А.Л. Многотомное руководство по хирургии Т. 9. Гос. изд.: «Медицинская литература», 1959).

3. Ackerman L.V. Tumors of the retroperitoneum, mesenteric and peritoneum. Washington; 1954, 136 p.

4. Zakhmatov Yu.M., Trofimov N.S. Minimally invasive treatment methods of simple renal cysts. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. 2002; 5: 40–43. Russian (Захматов Ю.М., Трофимов Н.С. Малоинвазивные методы лечения простых кист почек. Российский медицинский журнал. 2002;5:40–43).

5. Krichevsky M.A., Smolyannikov A.V., Sarkisov D.S. Pathology of human tumors. A guide for doctors in 2 volumes. V.2. M., «Medicina». 1993. Russian (Кричевский М.А., Смольянников А.В., Саркисов Д.С. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Руководство для врачей в 2 т. Т. 2. М.: Медицина. 1993).

6. Markosyan T.G. Diagnosis and treatment of fluid-filled kidney masses. Diss. k.m.n. M., 2006. 264 p. Russian (Маркосян Т.Г. Диагностика и лечение жидкостных образований почек. Дисс. к.м.н. М., 2006. 264 с.).

7. Mitkov V.V. A practical guide to ultrasound diagnostics. M., «Vidar.» 1999. Russian (Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар. 1999).

8. Daniel-Beck K.V. Retroperitoneal tumors. M., “Medicina”. 1976. 191 p. Russian (Даниель-Бек К.В. Забрюшинные опухоли. М.: Медицина. 1976. 191 с.).

9. Samsonov V.A. Kidney and renal pelvis tumors. M., » Medicina » 1970.240 p. Russian (Самсонов В.А. Опухоли почек и почечных лоханок. М.: Медицина. 1970. С. 240).

10. Steg A. Les affections kystiques du rein de 1 adulte 65-e section. AFU Paris. Oct. 1975. J. U. Nephrol. 1975;81:21.

11. Lopatkin N.A., Maso E.B. Simple renal cyst. M., «Medicina», 1982. 140 p. Russian (Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Простая киста почек. М.: Медицина. 1982. 140 с.).

12. Helenon O., Correas J.M., Balleyguier C., Ghouadni M., Сornud F. Ultrasound of renal tumors. Eur Radiol. 2001;11(10):1890–1901.

13. Helenon O., Andre M., Correas J.M., Ghouadni M., Khairoune A., Merran S.,Balleyguier C. Characterization of renal masses. J Radiol. 2002;83(6 Pt 2):787–804.

14. Halabi D.A. Diagnosis and treatment of parapelvic renal cysts. Urologiia and Nephrologiia. 1983; 2: 20–26. Russian (Халаби Д.А. Диагностика и лечение парапельвикальных кистах почек. Урология и нефрология. 1983;2:20–26).

15. Halabi D.A., Ufimtseva A.G. Changes in kidneys in patients with simple and parapelvic renal cysts. Urologiia and Nephrologiia. 1984; 1: 13–16. Russian (Халаби Д.А., Уфимцева А.Г. Изменения в почках при простых и парапельвикальных кистах почек. Урология и нефрология. 1984;1:13–16).

16. Dedola G. Sulle cisti sierose. Arch. Urol. 1961;34(JV6):471–485.

17. Pytel Yu.A., Amosov A.V. Multiple renal sinus cysts. Sovetskaya medicina. 1986; 6: 25–28. Russian (Пытель Ю.А., Амосов А.В. Множественные кисты почечного синуса. Советская медицина. 1986;6:25–28).

18. Khitrova A.N. Differential diagnosis of renal sinus cysts and hydronephrosis by multiparametric ultrasound study. M. Diss. k.m.n. 1995;150. Russian (Хитрова А.Н. Дифференциальная диагностика кист почечного синуса и гидронефрозов методом комплексного ультразвукового исследования. М. Дисс. к.м.н. 1995;150).

19. Scholl A.J. Peripelvic lymphatic cysts of the kidney. J.A.M.A. 1948;136:4.

20. Winter P., Brühl P., Vogel J., Schmitz G. Parapelvic cysts: difficulties in differential diagnosis. Zeit. fur Urol, und Nephrol. 1989;82(5):237–245.

21. Mazin V.V., Buylov V.M., Turzin V.V. A differential diagnosis of peripelvic cysts and hydronephrosis using X-ray and ultrasound. Vestnik rentgenologii i radiologii. 1993; 3: 49–53. Russian (Мазин В.В., Буйлов В.М., Турзин В.В. Дифференциальная рентгено- и ультразвуковая диагностика парапельвикальных кист, каликопиелоэктазий и их сочетаний. Вестник рентгенологии и радиологии. 1993;3:49–53).

22. Kissane I.M. Conginetal malformation. In: Pathology of the Kidney. Edited by R.H. heptiustall. Boston. 1966;63117.

23. Lopatkin N.A., Maso E.B. Simple renal cyst. M. Medicina. 1982; 140 p. Russian (Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Простая киста почек.М.: Медицина. 1982;140 с.).

24. Trapeznikova M.F., Urenkov S.B., Ba U.R. Diagnosis and treatment of simple renal cysts. Moscow. 1997; 197. Russian (Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Ба У.Р. Диагностика и лечение простых кист почек.М., 1997;197).

25. Abdusalamov A.F. Diagnosis of upper urinary tract disorders using virtual endoscopy and three-dimensional reconstruction. Diss. k.m.n. Moscow. 2004; 177 p. Russian (Абдусаламов А.Ф. Диагностика заболеваний верхних мочевых путей с помощью виртуальной эндоскопии и трехмерной реконструкции. Дисс. к.м.н. М. 2004;177 с.).

26. Prokop M., Galanski M. Spiral and multislice Computed Tomography of the Body. Thieme. Stuttgart New-York. 2003;1090.

27. Reiser M.E., Takashi M., Modic M., Bruning R. Multislice C.T. Springer, 2001;23:34.

28. Chaly M.E. Assessment of blood flow in renal masses using color Doppler study. Abstract. Diss. k.m.n. M. 1999; 24 p. Russian (Чалый М.Е. Оценка кровообращения при объемных образованиях почки с применением цветной эходопплерографии. Автореф. дисс. к.м.н. М. 1999;24 с.).

29. Zubarev A.V., Nasnikova I.I., Kozlov V.P., et.al. Ultrasound angiography: new perspectives in diagnosis of renal mass lesions. Ter Arkh. 2001;73(8):46–50.

30. Alyaev Yu.G., Amosov A.V., Krupinov G.E. Endoluminal ultrasound of the upper urinary tract and urethra. Moskva Izd. R. Valent. 2002; 136 p. Russian (Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Крупинов Г.Е. Эндолюминальная эхография верхних мочевых путей и уретры. М.: Изд. Р. Валент. 2002;136 с.).

31. Krupinov G.E. Endoluminal ultrasound of the upper urinary tract and urethra. Diss. k.m.n. Moscow. 2002. Russian (Крупинов Г.Е. Эндолюминальная эхография верхних мочевых путей и уретры. Автореф. дисс.к.м.н. М. 2002).

32. Ba U.R. A contemporary approach to the diagnosis and treatment of simple renal cysts. Diss. k.m.n. Moscow. 1996; 118 p. Russian (Ба У.Р. Современный подход к диагностике и лечению простых кист почек» Дисс. к.м.н. М., 1996;118 с.).

33. Gaffurov R.G. Emission computed tomography for the diagnosis of kidney parenchyma tumors and cysts: Avtoreferat diss…k.m.n. M. 1991; 22 p. Russian (Гаффуров Р.Г. Эмиссионная компьютерная томография в диагностике опухолей и кист в паренхиме почек: Автореф. дисс к.м.н. М., 1991;22 с.).

34. Grigoriev N.A. Diagnostics of urological diseases using magnetic resonance imaging: diss … d.m.n. M. 2003; 383 p. Russian (Григорьев Н.А. Диагностика урологических заболеваний с использованием магнитно – резонансной томографии: дисс. д.м.н. М. 2003;383 с.).

35. Alyaev Yu.G., Ternovoi S. K., Sinitsyn V. E., et al. Magnetic resonance urography: opportunities and prospects. Urologiia. 2001; 4: 7–11. Russian (Аляев Ю.Г., Терновой С. К., Синицын В. Е., и др. Магнитно-резонансная урография: возможности и перспективы. Урология. 2001;4:7–11).

36. Ignashin N.S. Invasive ultrasound study for the diagnosis and treatment of urological diseases. Diss. d.m.n. Moscow. 1989; 389 p. Russian (Игнашин Н.С. Инвазнвные ультразвуковые вмешательства в диагностике и лечении урологических заболеваний. Дисс. д.м.н. М. 1989;389 с.).

37. Ignashin N.S., Martov A.G. Diapeutics in urology. Moskva IPO «Poligran».. 1993; 197 p. Russian (Игнашин Н.С., Мартов А.Г. Диапевтика в урологии. М.: ИПО Полигран. 1993;197 с.).

38. Eissa A., Sherbiny A., Martorana E., et.al. Non-conservative management of simple renal cysts in adults: a comprehensive review of literature. Minerva Urol Nefrol. 2018;70(2):179–92.

39. Hélénon O., Crosnier A., Verkarre V., et.al. Simple and complex renal cysts in adults: Classification system for renal cystic masses. Diagn Interv Imaging. 2018;99(4):189–218.

40. Liu W., Zhang C., Wang B., et.al. Randomized study of percutaneous ureteroscopic plasma column electrode decortication and laparoscopic decortication in managing simple renal cyst. Transl Androl Urol. 2018;7(2):260–265.

41. Hu J., Dirie N.I., Yang J., et.al. Percutaneous ureteroscopy laser unroofing-a minimally invasive approach for renal cyst treatment. Sci Rep. 2017;7(1):14445.

42. Mao X., Xu G., Wu H., Xiao J. Ureteroscopic management of asymptomatic and symptomatic simple parapelvic renal cysts. BMC Urol. 2015;15:48.

43. Shen J., Chen Y., Wang R. Efficacy and Complication of Flexible Ureteroscopic Holmium Laser Incision for Simple Renal Cysts: A Retrospective Study. J Endourol. 2019;33(11):881–886.

44. Yu W., Zhang D., He X,. et.al. Flexible ureteroscopic management of symptomatic renal cystic diseases. J Surg Res. 2015;196(1):118–123.

45. Toriu N., Hoshino J., Kobori S., et.al. Transcatheter Arterial Embolization Therapy for Huge Renal Cysts: Two Case Reports. Case Rep Nephrol Dial. 2018;8(1):82–89.

46. Yonguc T., Sen V., Aydogdu O., et.al. The comparison of percutaneous ethanol and polidocanol sclerotherapy in the management of simple renal cysts. Int Urol Nephrol. 2015;47(4):603–607.

47. Nalagatla S., Manson R., McLennan R., et.al. Laparoscopic Decortication of Simple Renal Cysts: A Systematic Review and Meta-Analysis to Determine Efficacy and Safety of this Procedure. Urol Int. 2019;103(2):235–241.

48. Efesoy O., Tek M., Bozlu M., Doruk H.E. Comparison of single-session aspiration and ethanol sclerotherapy with laparoscopic de-roofing in the management of symptomatic simple renal cysts. Turk J Urol. 2015;41(1):14–19.

49. Ozcan L., Polat E.C., Onen E., et.al. Comparison between Retroperitoneal and Transperitoneal Approaches in the Laparoscopic Treatment of Bosniak Type I Renal Cysts: A Retrospective Study. Urol J. 2015;12(4):2218–2222.

50. Crisan N., Andras I., Telecan T., et.al. Retroperitoneal laparoendoscopic single-site approach for renal cyst decortication – first experience and a review of literature. Clujul Med. 2018;91(3):346–350.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Н. А. Герасименко – студент 6-го курса, Институт клинической медицины им. Н. В. Склифософского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), Москва, Россия; e-mail: [email protected]