Диагностика инфаркта почки на снимках МРТ и КТ брюшной полости

Причины развития инфаркта почки

• Ишемический инфаркт почки — это ишемический некроз паренхимы почки
• Очаговый или общий
• Острый, подострый или хронический.

Причины ишемического инфаркта почки:

• Главной причиной ишемического и мочекислого инфаркта почки является острая окклюзия почечной артерии или ее ветвей в связи с:
• Тромбозом: атеросклероз, узелковый периартериит, состояния, предрасполагающие к развитию тромбоза.
• Эмболией: фибрилляция предсердий, эндокардит, инфаркт миокар­да, прямая ангиография.
• Травмой: закрытая травма органов брюшной полости.

Анатомическая распространенность при ишемическом инфаркте почки:

• Субсегментарный или сегментарный инфаркт (окклюзия субсегментар­ной или сегментарной артерии); один или более участков инфаркта.
• Общий инфаркт (окклюзия основной почечной артерии).
• Односторонний общий инфаркт: предположительно тромбоз/травма.
• Двусторонний множественный сегментарный (субсегментарный) ин­фаркт: подозрение на эмболию.

Введение

Нетравматический разрыв почки, иными словами, спонтанный разрыв почки, в отличие от травматических разрывов встречается гораздо реже и во многих случаях представляет диагностическую сложность [1-3]. В мировой литературе за прошедшие полтора столетия после выделения спонтанного разрыва почки в виде самостоятельной патологии опубликовано свыше 1000 наблюдений самопроизвольного разрыва почки. Вместе с тем сравнительно небольшое количество исследований посвящено изучению механизмов возникновения, диагностике и лечению спонтанного разрыва почки. Основной причиной такой ситуации является редкость возникновения данной патологии. Спонтанный разрыв почки может быть осложнением новообразований почек, гидронефроза, кист почек, наблюдается при узелковом периартериите, остром пиелонефрите, мочекаменной болезни, аневризме артерий почки, гранулематозе Вегенера, инфаркте почки, геморрагической лихорадке с почечным синдромом и т.д. Возможно возникновение спонтанного разрыва почки в ряде предрасполагающих состояний, таких как беременность, роды. В редких случаях спонтанный разрыв почки может возникнуть в неизмененной почке. В свою очередь спонтанный разрыв почки входят в гораздо большее семейство патологических состояний, объединяемых в отечественной и зарубежной литературе под общим названием «спонтанные периренальные кровотечения». Причинами спонтанных периренальных кровотечений могут быть также болезни крови (лейкемия, гемофилия и т.д.), прием антикоагулянтов, разрыв надпочечника, опухоли надпочечника, аневризмы аорты и т.д. [4]. Обзорные работы, обобщающие описанные в литературе случаи с 1933 по 2002 г. [5-8], включают 448 единиц наблюдения. Основными этиологическими причинами возникновения спонтанных периренальных кровотечений являются опухоли, встречающиеся, по данным разных авторов, с частотой от 57 до 63% (из них доброкачественные 24-33% и злокачественные 30-33%). С чуть меньшей частотой возникновения причинами спонтанного разрыва почки служат заболевания сосудов (17-26%, из них узелковый периартериит — 12-13%). Третьей основной причиной являются инфекции (4-10%).
В настоящее время отсутствует единая диагностическая и лечебная тактика для определения спонтанного разрыв почки, тяжести и прогноза данного состояния, несмотря на то, что спонтанный разрыв почки является ургентным состоянием и требует незамедлительных действий. Нередки случаи неправильной диагностики, посмертного установления спонтанного разрыва почки, неоправданной отсрочки хирургического вмешательства. В то же время рост чувствительности таких диагностических методов, как ультразвуковое сканирование, мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография, существенно увеличивает возможности хирурга в плане своевременного и точного установления причины, вызвавшей спонтанный разрыв почки. На основании этих данных в большинстве случаев можно выявить причину, вызвавшую разрыв почки, оценить целесообразность оперативного вмешательства, а также спланировать его объем. Приводим собственное наблюдение, когда на основании комплексного обследования удалось установить диагноз спонтанный разрыв почки и выбрать рациональную тактику лечения.

Какой метод диагностики инфаркта почки выбрать: МРТ, КТ, УЗИ

Методы выбора

• УЗИ, КТ, МРТ.

Общие признаки

• Распространенность инфаркта почки может быть оценена при контрастно­усиленной КТ/МРТ или цветном допплеровском исследовании.

Для чего проводят УЗИ брюшной полости при инфаркте почки

• Цветное допплеровское УЗИ выявляет очаговое или полное отсутствие кровотока в паренхиме почки
• Может также определяться при УЗИ с использованием контрастного усиления.

В каких случаях проводят КТ брюшной полости при инфаркте почки

Распространенность участка инфаркта почки:

Субсегментарный:

• четко отграниченный, клиновидный участок сни­женного контрастирования;
• основание клина обращено к капсуле почки.

Сегментарный:

• четко очерченный
• Обусловлен окклюзией сегмен­тарной артерии.

Тотальный:

• полное отсутствие контрастирования почечной паренхи­мы
• Отсутствие экскреции контрастного вещества
• Иногда при на­личии коллатерального кровообращения имеет место усиление контра­стирования по типу «спиц колеса»
• Симптом «кортикального кольца» свидетельствует о наличии субкапсулярного кровотока

Инфаркт почки. При цветном допплеровском картировании отмечается нарушение кровоснабжения в средней трети почки.

УЗИ с контрастированием. Отсутствие контрастирования в области инфаркта.

Отличительные признаки острого и хронического инфаркта почки

Острый:

• почки нормальных размеров с ровным контуром
• снижение интенсивности контрастирования в четко ограниченной области или во всей почке
• отсутствие или снижение экскреции контрастного вещества
• симптом «кортикального кольца».

Хронический:

• нечеткий контур почки
• Уменьшение размеров почки в связи с истончением паренхимы
• Симптом «кортикального кольца» отсутствует.

Что покажет внутривенная ангиография почки при ее инфаркте

• Селективная почечная ангиография
• Идентификация места окклюзии сосуда.

Зачем проводят МРТ брюшной полости при инфаркте почки

• Старый инфаркт изоинтенсивен на Т1-взвешенном изображении и гипоинтенсивен на Т2
• Истончение паренхимы
• Результаты, полученные при МРТ в Т1-взвешенном режиме с контрастным усилением сходны с результатами КТ с контрастировнием.

Бесплатная консультация уролога

Что такое инфаркт почки?

Инфаркт почки – коагуляционный очаговый некроз одной или обеих почек, возникающий в результате окклюзии кровеносных сосудов почки. Размер и локализация инфаркта зависит от расположения сосуда и его калибра. Как правило, поражается корковый слой почки, однако в патологический процесс может вовлекаться и мозговой слой. Остаточная функция почки зависит от распространенности поражения паренхимы.

Причины инфаркта почки

Причины инфаркта почки можно разделить на две основные группы:

• Тромбоэмболия почечной артерии (90%). Факторы риска: фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, митральный стеноз, сердечная недостаточность, операции на сердце, аневризма аорты, эндокардит, ревматическая болезнь, аневризма или атеросклероз почечной артерии. Таким образом, основной источник эмболов – сердце.
• Геморрагический инфаркт почки из-за тромбоза почечной вены.

Описываются случаи инфаркта почки при серповидно-клеточной анемии, склеродерме, артерионефросклерозе, синдроме Морфана и др.

Распространенность инфаркта почки

Распространенность инфаркта почки невелика. Так, например, самая большая выборка пациентов с инфарктом почки при проведении научных исследований составляла 50 пациентов. Так как основным симптомом инфаркта почки является боль в спине или области живота, которая симулирует другие патологические состояния, такие как нефролитиаз или пиелонефрит, то нередко постановка диагноза затягивается.

Что происходит при инфаркте почки?

Начальные изменения при инфаркте почки:

• Очаговый некроз треугольной формы, основание которого находится в корковом веществе (рис.1).

Рис.1. Инфаркт почки – очаговый некроз треугольной формы.

Поздние изменения при инфаркте почки:

• Почка уменьшена в размере;
• Фокальная атрофия паренхимы почки;
• Кортикальная атрофия и фиброз.

Симптомы инфаркта почки

Симптомы инфаркта почки неспецифичны, поэтому постановка диагноза, как правило, затягивается. Выраженность симптомов зависит от распространенности патологического процесса. Наиболее характерные симптомы инфаркта почки:

• Острая, внезапно возникшая, персистирующая боль в нижней части спины или области живота возникает в результате растяжения капсулы почки.
• Тошнота или рвота всегда сопутствуют боли.
• Артериальная гипертензия – нередкое осложнение, развивающееся через несколько дней после инфаркта и связанное с обеднением почечного кровотока, ведущим к активации ренин-ангиотензиновой системы.
• Нарушения сердечного ритма.
• Гематурия (кровь в моче), олигурия или анурия (уменьшение или отсутствие выделения мочи).
• Анорексия.
• Температура.

У пациентов с небольшим очаговым некрозом почки симптомов инфаркта почки может и не быть.

Диагностика инфаркта почки

Диагностика инфаркта почки основывается на лабораторных и визуализирующих методах исследования.

Анализ мочи позволяет выявить следующие изменения:

• Протеинурия (большое содержание белка в моче);
• Микро- или макрогематурия;
• Олиго- или анурия.

В биохимическом анализе крови определяется повышение уровня внутриклеточных ферментов (попадают в кровь из-за разрушения клеток при некрозе почечной паренхимы): аспартат-аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, лактат-дегидрогеназы, креатинкиназы. При значительном нарушении функции почек повышаются уровни креатинина и мочевины.

В общем анализе крови могут выявляться лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов.

Компьютерная томография (КТ) с введением контраста – один из наиболее информативных методов диагностики, необходимый для подтверждения диагноза инфаркт почки. На КТ выявляются следующие признаки инфаркта почки (рис.2):

• Гипоэхогенный очаг клинообразной формы, основанием направленный в сторону капсулы почки;
• Зоны почечной паренхимы, где отсутствует кровоток, соответствующие ходу окклюзированной почечной артерии и др.

Рис.2. КТ. На рисунке хорошо визуализируется инфаркт левой почки.

Ультразвуковое исследование почек позволяет визуализировать зону повышенной эхогенности в почке. Высокоинформативным методом исследования также является допплерография(рис.3).

Рис.3. Допплерография. Отсутствие кровотока в левом полюсе почки.

При ангиографии выявляются:

• Нормальное внутрипочечное строение венозного русла;
• Прерывистость артериальных сосудов или дефекты заполнения сосудов (рис.4).

Рис.4. При ангиографии визуализируется полная проксимальная окклюзия левой почечной артерии.

Цифровая (дигитальная) субтракционная ангиография (ЦСА)– почечная ангиография с компьютерной обработкой – золотой стандарт в диагностике сосудистой окклюзии.

Диагностика причин инфаркта почки

Диагностика причин инфаркта почки преследует цель найти источник эмбола или тромба и установить причины гиперкоагуляции. Поэтому пациентам могут назначаться следующие исследования:

• Эхокардиография – позволяет выявить тромбы в полости сердца и открытое овальное окно.
• Холтеровское мониторирование необходимо для выявления аритмий.
• Исследование вен нижних конечностей для исключения тромбоза глубоких вен.
• Исследование системы гемостаза (свертывающей системы).
• Анализ на опухолевые маркеры, если есть подозрение на злокачественное новообразование и др.

Лечение инфаркта почки

Лечение инфаркта почки можно разделить на консервативное и хирургическое.

Консервативное лечение инфаркта почки

Консервативное лечение инфаркта почки включает:

• адекватное обезболивание;
• контроль артериального давления;
• антикоагулянтную терапию.

Хирургическое лечение инфаркта почки

Хирургическое лечение инфаркта почки в зависимости от показаний может осуществляться следующими способами:

• Нефрэктомия проводится при венозном инфаркте. В настоящее время предпочтение отдается лапароскопическим операциям. Успешно выполняются лапароскопические операции нефрэктомии.
• Интраартериальная тромболитическая терапия.
• Тромб- или эмболэктомия. В настоящее время успешно выполняются операции чрезкожной тромб- или эмболэктомии с использованием аспирационного катетера и системы Ангиоджет (AngioJet).

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем – не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

Автор:

В.А. Шадеркина — врач уролог, онколог, научный редактор Uroweb.ru. Председатель Ассоциации медицинских журналистов.

‹ Цитология мочи Вверх Лапароскопическая резекция почки ›