В чем проявляется расстройство личности при эпилепсии?

В неврологии выделяют множество форм эпилептоидных расстройств, причем их классификация очень сложна (в соответствии с этиологией, возрастом манифестации клинических симптомов, типом приступов и т.д.). При этом многие специалисты отмечают, что наравне с неврологическими расстройствами, подобный недуг сопровождается и психоэмоциональными нарушениями. Множество публикаций посвящено изменениям личности у пациентов с таким диагнозом, и у некоторых больных (приблизительно в 3–5% случаев) подобные симптомы прогрессируют до психической эпилепсии (или эпилептических психозов), которая требует вмешательства не только невролога, но и психиатра. В своей многолетней практике доктора медицинского не один раз сталкивались с подобного рода нарушениями, поэтому имеют опыт успешного лечения таких расстройств.

Этиологические факторы

Причинами психической эпилепсии являются:

• генетически обусловленная предрасположенность;
• врожденные пороки развития центральной нервной системы на фоне внутриутробной инфекции, интоксикации, гипоксии и т.д.;
• травмы, нейроинфекции в перинатальном периоде или раннем детстве;
• черепно-мозговые травмы;
• острые и хронические нарушения церебрального кровотока;
• метаболические расстройства и т.д.

По мнению специалистов, риск подобного недуга гораздо выше, если при уже поставленном диагнозе эпилепсии больной не соблюдает рекомендации врача относительно диеты, лечения, отказа от алкоголя, психостимуляторов и т.д.

Психическое здоровье

Характерным признаком для изменений психики при эпилепсии является полярность аффекта, с одной стороны, выражающаяся в аффективной вязкости, застревании на особенно отрицательно окрашенных событиях и эмоциональных переживаниях и аффективной взрывчатости, импульсивности с большой силой аффективного разряда — с другой.

Типичными чертами больных эпилепсией является эгоцентризм, аккуратность, доходящая до педантизма, чрезмерное стремление к порядку, ипохондричность и сочетание грубости, агрессивности с льстивостью и угодливостью по отношению к старшим и лицам, от которых больные зависимы. Об этом сочетании свидетельствует старое образное выражение: «С молитвой на устах и с камнем за пазухой».

У детей наблюдаются патологические изменения глубинных слоев психики: инстинктов и влечений (инстинкт самосохранения, повышение влечений, с чем связана жестокость, агрессивность и усиленная сексуальность), а также замедленный темп психических процессов и хмурое, угрюмое настроение.

Нарушения интеллектуально-мнестических функций проявляются в замедленности, тугоподвижности мышления, склонности к детализации и снижении памяти.

Эти изменения чаще наблюдаются у взрослых и старших подротков, в детском возрасте имеют стертый характер. Более постоянно у детей школьного возраста наблюдается аффективная биполярность.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста нарушения атипичны, наблюдаются двигательная расторможенность, повышенная аффективная возбудимость, неустойчивость аффекта. Наблюдается контрастность в психомоторике, сочетание медлительности, тяжеловесности, плохой переключаемости движений с импульсивностью, склонностью к бурным двигательным разрядам . Инертность моторики проявляется и в речевых расстройствах: в смазанности речи, нечеткой артикуляции, монотонности голоса.

В ряде случаев в дошкольном возрасте обнаруживаются типичные «эпилептические черты» личности, такие как аффективная вязкость, злопамятность, мстительность, эгоцентризм, чрезмерное себялюбие, жадность, аккуратность, стремление наводить порядок, жаловаться на других детей. Считается, что наиболее выраженные изменения лично¬сти наблюдаются при височной эпилепсии.

В связи с тем, что эпилепсия у детей часто развивается на фоне раннего органического поражения головного мозга, в изменения личности включаются и проявления психоорганического синдрома: церебрастенические расстройства, истощаемость, расстройства внимания, головные боли, плохая память, некритичность, эйфория, психопатоподобное поведение. Обнаруживаются выраженные черты инфантилизма.

В.М.Морозов в 1967 г. дал определение эпилептическому слабоумию как вязко-апатическому, при котором наряду с тугоподвижностью психических процессов наблюдаются вялость, пассивность, безразличие к окружающему, тупое примирение с болезнью, мышление у этих больных вязкое, конкретно-описательное, утрачивается способность выделять главное, больной застревает в беседе на мелочах. Снижается память, беднеет словарный запас (олигофазия). Становится менее выраженной аффективная напряженность, но сохраняются черты льстивости и угодливости.

Диагностика эпилепсии

В диагностике эпилепсии решающее значение принадлежит трем основным признакам: пароксизмальности расстройств, склонных к повторению, типичным эпилептоидным изменениям личности, прогредиентности расстройств, выражающихся в изменении, учащении и расширении пароксизмов и нарастании эпилептоидных черт характера с нарастанием признаков эпилептического (концентрического) слабоумия при неблагоприятном течении заболевания. Дополнительным признаком является эпилептическая активность, выявляемая при ЭЭГ. Для ранней диагностики эпилепсии имеет большое значение тщательный расспрос родителей о поведении ребенка, о наличии нарушений сна, внезапных пробуждений со страхами, снохождениях и сноговорениях, внезапных застываниях, вздрагиваниях, а также тщательный анализ соматовегетативных расстройств: головных болей, головокружений, внезапных болей в животе, тошноты, приступов побледнения, необычных приступообразных движений типа моргания, глотания, подрагивания пальцами и т.п.

У детей раннего возраста из-за низкого порога судорожной активности легко возникают неспецифические судорожные реакции (эпилептические реакции). Чаще всего они возникают на высоте температуры при общих инфекциях и носят название фебрильных припадков. Фебрильные припадки всегда возникают при быстром подъеме температуры, и припадок носит генерализованный, симметричный характер, не сопровождается оглушением и сном.

При эпилепсии первый припадок может возникнуть при субфебрильной температуре, сам припадок чаще абортивный, с фокальным компонентом, после него наблюдаются оглушение и иногда сон.

Возникновение судорог и спастических проявлений при спазмофилии обусловлено повышенной возбудимостью нервной системы в связи с нарушением ионного равновесия из-за гипокальциемии, гиперфосфатемии и алкалоза.

При спазмофилии наблюдаются ларингоспазм и спазм глоточной мускулатуры, которые возникают при волнении, испуге. У ребенка появляется шумное дыхание, возможна остановка дыхания на несколько секунд, при этом ребенок бледнеет, затем становится цианотичным. При длительном спазме возможны потеря сознания и клонические судороги. Приступы спазмофилии чаще наблюдаются в весенние месяцы.

Аффективно-респираторные приступы являются выражением недовольства при неудовлетворении желания ребенка и поэтому рассматриваются как психогенные. При невозможности получить желаемое ребенок начинает плакать. Прерывистое глубокое дыхание останавливается на вдохе, появляются бледность, синюшность, ребенок «обмякает», возникает тоническое напряжение мышц. При длительных аффективно-респираторных приступах возможны нарушение сознания, кратковременные клонические судороги и непроизвольное мочеиспускание. Эти приступы наблюдаются у возбудимых, раздражительных, капризных детей.

Эпилептический припадок следует отличать от истерического. Необходимо учитывать подражательные способности больных с истерическими расстройствами, если больному истерией приходилось в жизни неоднократно наблюдать эпилептический припадок, то он может воспроизвести последовательность расстройств. В этих случаях необходимы тщательный сбор анамнеза, выявление психогенных ситуаций, предшествующих припадку, ЭЭГ-исследование.

В неврологическую клинику поступила девушка с эпилептическими припадками. Врачи обратили внимание, что припадки у нее возникают во время врачебного обхода, не сопровождаются прикусом языка, мочеиспусканием, оглушением и сонливостью, во время припадка не удавалось посмотреть реакцию зрачков, так как она зажмуривалась. При сборе анамнеза выяснилось, что припадки возникли после неудачной попытки поступить в вуз, а отец больной страдал травматической эпилепсией и она неоднократно наблюдала припадки.

Эпилепсию необходимо дифференцировать с эпилептиформным синдромом при органических заболеваниях головного мозга. Имеет значение время появления эпилептиформных приступов. Если они возникают в остром периоде черепно-мозговой травмы или инфекционного заболевания, то диагностика всегда решается в пользу эпилептиформного синдрома. Сложнее дифференцировать принадлежность приступов в отдаленном периоде органических заболеваний. Наличие в межприступный период психоорганических расстройств и отсутствие типичных эпилептических изменений’личности свидетельствует в пользу эпилептиформного синдрома. Для уточнения диагноза имеют значение результаты лабораторных и электрофизиологических исследований, при которых обнаруживаются типичные для эпилепсии изменения биоэлектрической активности: острые волны, спайки, сочетание спайк-волны и медленной волны, наиболее четко выявляющиеся при гипервентиляции и фотостимуляции.

Острые психозы при эпилепсии проявляются сумеречными состояниями, делириозными и онейроидными изменениями сознания. Онейроидные состояния часто сопровождаются религиозными переживаниями и своеобразной экзальтацией.
Следующая »

Клиническая картина

В зависимости от времени возникновения (по отношению к припадкам) приступы психической эпилепсии могут быть:

• Интериктальными: возникают спустя много часов или даже дней после эпиприпадка на фоне ясного сознания. Отличаются склонностью к затяжному, а иногда и хроническому течению.
• Постиктальные развиваются сразу после судорог, представляют собой разнообразные по содержанию галлюцинозы, бред с эпизодами аутоагрессии либо насилия по отношению к окружающим.
• Перииктальные, предшествующие эпиприступу, могут сохраняться во время припадка и переходить в постиктальные.

По клинической картине выделяют следующие типы психических расстройств при эпилепсии:

• психоз в форме галлюциноза;
• бредовое расстройство;
• острый параноид;
• галлюцинаторно-параноидный психоз;
• парафренный психоз;
• депрессивное психотическое расстройство;
• мании;
• кататонические психотические нарушения;
• онейроид.

Хронические изменения психики при эпилепсии

Подготовлено: MedWeb

Важная группа психических расстройств, отмечаемых при эпилепсии, – это хронические изменения психики, являющиеся чрезвычайно типичными для этой болезни. В зависимости от характера и степени самого болезненного процесса эти психические изменения могут выступать то более, то менее резко.

эпилепсия, психиатр

Со стороны аффективно-волевой у эпилептиков нередко отмечаются раздражительность, возбудимость, склонность к вспышкам гнева по самому незначительному поводу. В более тяжёлых случаях обнаруживается злобность, злопамятность, мстительность, склонность к агрессии и насилию. Некоторые эпилептики медлительны, кропотливы, мелочно педантичны. Иногда у эпилептиков развивается повышенное мнение о себе, о своей честности, справедливости, любви к правде, стоящее в резком противоречии с их крайним эгоизмом, преувеличенной заботой о себе и личном благополучии, обыкновенно в ущерб интересам других. С другой стороны, наряду с повышенной самооценкой, эгоцентризмом и агрессивными тенденциями, эпилептикам часто свойственны льстивость, слащавость, угодливость.

В интеллектуальной сфере на первый план выступают медленность, вязкость, тугоподвижность мышления, трудность перехода от одной мысли к другой, неспособность отделить существенное от второстепенного, главное от мелочей. Отсюда особая обстоятельность мышления со склонностью застревать на мелочах, уходить в ненужные подробности, что создает особенное, характерное для эпилептиков вязкое, детализированное мышление.

В соответствии с особенностями мышления, речь эпилептиков отличается чрезвычайной обстоятельностью, непродуктивностью и изобилует трафаретными, большей частью витиевато-напыщенными оборотами, с нередкой склонностью к употреблению уменьшительных и ласкательных словечек.

Память и соображение постепенно слабеют. Круг интересов суживается. Общая интеллектуальная ограниченность все более нарастает. При высокой степени интеллектуального упадка можно говорить об «эпилептическом слабоумии» (деменции).

Изменения того и другого порядка идут обычно рядом, не всегда, однако, в одинаковой степени: иногда на первый план выступают характерологические изменения, иногда преобладает интеллектуальный упадок.

Необходимо подчеркнуть, что эти психические особенности cвойственны не всем эпилептикам. Встречаются эпилептики с различными степенями изменения характера, как и с различной глубиной деградации. В тех случаях, когда психические изменения резко выражены, больные становятся тупыми, апатичными, беспомощными. При нерезко выраженных изменениях психики поведение больных более или менее правильное, они могут работать, причем благодаря их обстоятельности и педантичной аккуратности скрадываются и отчасти компенсируются свойственные им медлительность и недостаточность соображения.

Галлюциноз

Отмечают ярко выраженные, реалистичные зрительные и вербальные иллюзии. Это могут быть оклики по имени, шум голосов, отдельные возгласы, фразы и даже предложения. Иногда больной вступает в своего рода диалог с воображаемым собеседником. Гораздо реже встречаются обонятельные и тактильные галлюцинации. В отличие от психозов при различных душевных недугах или психических нарушений алкогольного генеза человек обычно пребывает в ясном сознании, но в некоторых случаях (особенно на фоне повторных галлюцинозов) он начинает сомневаться в реальности происходящего.

Бредовое расстройство

Типична шизофреноподобная симптоматика, в единичных случаях возможны галлюцинации. Происходит формирование устойчивого бреда с элементами ревности, мании преследования, ущерба, ипохондрии. Обычно его содержание напрямую зависит от особенностей личностного склада характера пациента. Так, при чрезмерной мнительности преобладают паранойяльные идеи, тревожности — навязчивые мысли о том, что некто желает причинить вред здоровью или имуществу, эгоцентризме — убежденность, что супруг/супруга изменяет, хочет развестись и т.д.

Галлюцинаторно-параноидный психоз

Характеризуется формированием логически выстроенных бредовых идей величия или преследования. Они сопровождаются соответствующими по содержанию галлюцинациями (слуховыми или зрительными). В иллюзиях часто преобладает религиозная тематика, они носят устрашающий и пугающий характер.

При затяжном эксцессе психической эпилепсии к иллюзиям «присоединяются» галлюцинаторные соматические ощущения. Периодически больному кажется, что у него на лице или в горле находится инородный предмет (волосы, иголки, насекомые и т.д.), и он пытается извлечь его. Одновременно появляется злобность и агрессия. После завершения припадка человек помнит все, что с ним происходило.

Диагностика и лечение эпилепсии: возможности и трудности

О.В.ГЛОБА, к.м.н., с.н.с., Л.М.КУЗЕНКОВА, д.м.н., профессор, А.А.БАРАНОВ, академик РАМН, д.м.н., профессор, НЦЗД РАМН, Москва

Пароксизмальные состояния, имеющие как эпилептическую, так и неэпилептическую природу, весьма распространены в детском возрасте. Однако в некоторых случаях их бывает сложно дифференцировать, так как некоторые виды пароксизмов имеют схожую клиническую картину. Этим обусловлены следующие проблемы: запоздалое назначение противосудорожной терапии при эпилепсиях, что ухудшает прогноз заболевания, либо необоснованное назначение антиконвульсантов детям с пароксизмальными состояниями неэпилептической природы.

Поэтому любое пароксизмальное расстройство требует комплексного обследования и динамического наблюдения за пациентами для решения вопроса о назначении терапии. Иногда эпилепсия маскируется под другими диагнозами: «эписиндром», «судорожный синдром» или «судорожная готовность». Такие пациенты, даже получая противосудорожные препараты в течение длительного времени, уверены, что эпилепсии у них нет. Очень часто это приводит к выбору неадекватной терапевтической тактики.

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных проявлений патологии нервной системы. Это заболевание известно человечеству с древнейших времен. Упоминание о нем встречается и в древнегреческих мифах, и в Библии. В древности внешние проявления эпилепсии вызывали у очевидцев священный ужас. Иногда больных эпилепсией считали святыми, но чаще связанными с потусторонними темными силами. Отголоски этих представлений живы и в наше время, поэтому не каждый человек может признаться в том, что болен эпилепсией. Среди детей до 15 лет эпилепсия встречается в 5—10 случаев из 1000, а в отдельных регионах достигает 1% [1, 2]. Примерно в 75% случаев дебют эпилепсии наблюдается в детском возрасте.

Эпилепсия детского возраста отличается большим числом резистентных к лечению форм и полиморфизмом припадков

В течение многих десятилетий эпилепсию считали одним заболеванием, но в настоящее время представление о ней существенно изменилось. Теперь эпилепсию рассматривают как группу заболеваний, имеющих свои электроклинические особенности, подходы к терапии и различающихся прогнозами.

Эпилепсия (от лат. epilepsia – схватывание) – гетерогенная группа хронических заболеваний, характеризующихся повторяющимися время от времени эпизодами неконтролируемого возбуждения нейронов мозга, что проявляется повторными непровоцируемыми (исключение составляют рефлекторные формы эпилепсии) приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций. Т.е. эпилепсия характеризуется повторяющимися конвульсивными или неконвульсивными приступами, причиной которых являются парциальные или генерализованные эпилептические разряды головного мозга.

Диагноз «эпилепсия» ставится только в том случае, если у ребенка отмечалось 2 или более эпилептических приступов, возникших без четких провоцирующих факторов.

Проявления эпилепсии разнообразны, что затрудняло принятие единой классификации. Сопоставить электрофизиологические и клинические признаки эпилептических пароксизмов позволили разработка методов электроэнцефалографии и внедрение их в широкую клиническую практику. На основе этого в 1981 г. в Киото Международная противоэпилептическая лига разработала Международную классификацию эпилептических приступов. В основу классификации был положен принцип, учитывающий степень вовлечения полушарий головного мозга в развитие пароксизма. Различают парциальные (фокальные, локализационно-обусловленные) и генерализованные приступы.

При генерализованных приступах начальные клинические и электроэнцефалографические проявления свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс обоих полушарий мозга. В большинстве случаев для них характерна потеря сознания. При парциальных приступах начальные клинические и электрофизиологические проявления свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс одной или нескольких областей одного полушария мозга. Различают простые парциальные приступы, протекающие при сохранном сознании, и сложные парциальные приступы, характеризующиеся его нарушением.

При парциальных приступах могут наблюдаться различные двигательные феномены, чувствительные (чувство покалывания, кратковременный шум в ушах, ощущение запаха, вкуса, кратковременная потеря зрения, вспышки света и т.д.) и вегетативные реакции. Со временем, по мере накопления знаний об этих состояниях, выяснилось, что эпилепсии представляют собой гетерогенную группу эпилептических синдромов, отличающихся друг от друга по этиологии, характеру приступов, течению и прогнозу (Dreifuss, 1994). Один и тот же тип приступов может встречаться при различных эпилепсиях, а некоторые эпилепсии могут включать в себя несколько типов приступов. В связи с этим в 1989 г. была разработана

Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов, в основу которой были положены этиология, возраст дебюта и характер пароксизмов, то есть синдромологический принцип. Все эпилепсии были разделены на идиопатические, симптоматические, криптогенные и ситуационно обусловленные: — При идиопатических эпилепсиях при нейровизуализации в большинстве случаев не выявляются структурные повреждения головного мозга, для многих заболеваний картированы гены. — Для симптоматических эпилепсий характерно возникновение пароксизмов на фоне анатомических повреждений или известных биохимических нарушений (например, эпилепсия на фоне аномалий головного мозга, наследственных болезней обмена (фенилкетонурии, гомоцистинурии), постинсультная, посттравматическая). — При криптогенных эпилепсиях не удается выявить четкий очаг при нейровизуализации, но характер приступов, возраст начала, развитие заболевания не позволяет отнести это состояние ни к одной из идиопатических эпилепсий. — Ситуационно обусловленные судороги являются патологическими реакциями в целом нормального мозга на физиологический стресс или транзиторный эпилептогенный стресс. К таким состояниям относятся, например, фебрильные судороги, возникающие при лихорадке и не являющиеся проявлением нейроинфекции.

Существует значительное число факторов, способствующих возникновению эпилепсии – наследственные, мультифакториальные (совокупность наследственных и приобретенных факторов), а также повреждение мозга при симптоматических формах эпилепсии вследствие: — гипоксически-ишемических повреждений головного мозга; — врожденных аномалий развития; — внутриутробных инфекций; — хромосомных синдромов; — наследственных болезней обмена веществ (аминоацидопатий, нарушений обмена органических кислот, пиридоксин-зависимых судорог); — родовых повреждений центральной нервной системы; — инфекций нервной системы; — черепно-мозговой травмы; — опухолей; — внутримозговых кровоизлияний; — синдрома отмены; — нарушений метаболизма (гипогликемии транзиторной, пролонгированной, связанной с врожденным нарушением обмена, гипокальциемией, сопровождающейся синдромом Ди Джорджи, гипомагниемией, билирубиновой интоксикацией).

Диагноз эпилепсии является клинико-электронейровизуализационным [3]. В связи с этим для постановки диагноза необходимо иметь не только клиническое описание приступов, но и электроэнцефалографическое подтверждение с применением рутинной записи ЭЭГ, ЭЭГ-видеомониторирования, при необходимости — длительного ЭЭГ-видеомониторирования; методов нейровизуализации (КТ, МРТ, высокоразрешающего МРТ, возможно с проведением SPECT, функционального МРТ); молекулярно-генетических методов исследования; дифференциального диагноза с наследственными болезнями обмена для осуществления этиотропной терапии, если такая возможна. Эпилепсия, особенно с резистентными приступами, является частым проявлением некоторых хромосомных заболеваний и наследственных болезней обмена. За время, прошедшее с момента создания последней классификации, было описано большое количество новых эпилептических синдромов и пересмотрены некоторые положения классификации.

В связи с этим в 2001 г. Международная комиссия по классификации и терминологии выпустила проект новой классификации эпилептических приступов и эпилептических синдромов [4]. В ней представлены детские эпилептические энцефалопатии: выраженные поведенческие, когнитивные или двигательные нарушения, возникающие у детей вследствие частых эпилептических приступов и/или продолженных, обычно диффузных, межприступных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ (Guerrini, et al., 2002), а также рефлекторные приступы и рефлекторные эпилепсии. Однако классификация продолжает совершенствоваться.

В детском возрасте проявляется неблагоприятное влияние эпилептических приступов на когнитивные функции мозга и прямое повреждающее воздействие на нервную ткань: существует прямая зависимость выраженности и распространения изменений нервных клеток с тяжестью приступов; особенно тяжелые последствия происходят в мозге при полиморфных судорожных приступах и при парциальных припадках с вторичной генерализацией

В последнее время пароксизмальные состояния эпилептического генеза активно изучаются. Расширить диагностические и терапевтические возможности контроля над этими состояниями позволяет внедрение в практику высокотехнологичных методов обследования, изучения патогенеза пароксизмальных расстройств (Дюлак О., Широн К., 2006; Карлов В.А., 2002; Мухин К.Ю. и др., 2004).

Своевременное установление правильного диагноза — конкретной формы эпилепсии, имеет принципиально важное значение, так как от этого зависит стратегия лечения и прогнозирование течения заболевания. Диагноз должен устанавливать врач-эпилептолог.

При лечении эпилепсии необходимо добиться полного купирования эпилептических приступов, а также предотвратить их развитие при минимальных побочных эффектах противосудорожной терапии. Если этой цели достичь не удается, необходимо максимально снизить частоту приступов и/или тяжесть клинических проявлений, а также убедиться, что пациенту поставлен правильный диагноз.

Для лечения эпилепсии применяют противоэпилептические средства, способные купировать и предупреждать развитие приступов.

Наличие повторных, стереотипных, спонтанно возникающих приступов является главным условием для назначения противосудорожной терапии.

Основными принципами лечения являются: — соответствие препарата типу приступов и форме эпилепсии; — монотерапия, т.е. применение одного препарата. При неэффективности – переход к монотерапии препаратом второго ряда, и только после этого применение двух и более препаратов; — достаточная терапевтическая дозировка с контролем концентрации антиконвульсанта в крови; — начало терапии с минимальной дозы противосудорожного препарата и согласование всех изменений в терапии с лечащим врачом; — регулярность; — длительность (не менее 3 лет); — индивидуальный подход.

Необходимо помнить, что несоответствие препарата характеру приступов или синдрому может привести к учащению пароксизмов и ухудшению состояния ребенка.

Эпилепсия – заболевание, требующее длительного лечения (не менее 3 лет после прекращения приступов). При правильно подобранной терапии удается добиться адекватного контроля приступов у 70% больных. В связи с наличием в детском возрасте эпилептических синдромов, трудно поддающихся терапии, применение противосудорожных средств у детей имеет свои особенности.

Эпилепсия – заболевание, требующее длительного лечения (не менее 3 лет после прекращения приступов). При правильно подобранной терапии удается добиться адекватного контроля приступов у 70% больных

Выбрав лекарственное средство, необходимо разработать оптимальную схему приема, которая определяется фармакокинетикой препарата, его токсичностью и формой выпуска. Назначение жидких форм (растворов, суспензий) и суппозиториев позволяет быстро достичь необходимой концентрации препарата в плазме крови, но предполагает многократный прием в течение суток. Использование препаратов пролонгированного действия или так называемых препаратов с контролируемым высвобождением (ретардных форм) является одним из рациональных и эффективных подходов, так как позволяет сгладить пики концентраций в плазме крови, уменьшить риск возникновения побочных эффектов и повысить эффективность лечения.

Применяемые противосудорожные средства отличаются механизмом действия, фармакокинетикой, воздействием на типы приступов и эпилептических синдромов.

Рассмотрим основные препараты, применяемые в педиатрической практике для лечения эпилепсии.

Вальпроевая кислота и ее производные: вальпроат натрия, вальпроат кальция, вальпроат магния

Механизм действия вальпроатов многогранен и включает влияние на различные звенья патогенеза эпилепсии, а также связан с усилением ГАМКергического ингибирования, уменьшением пароксизмальных разрядов нейронов (блокадой натриевых и кальциевых каналов T-типа), ингибированием ГАМК-аминотрансферазы, а также уменьшением обратного захвата ГАМК в головном мозге. Показания. Вальпроаты высокоэффективны при всех типах эпилепсии и эпилептических припадков. Их используют для лечения всех форм эпилепсии и эпилептических припадков (генерализированных, парциальных, а также трудно дифференцируемых припадков), а также специфических синдромов (Веста, Леннокса-Гасто) и биполярного аффективного расстройства. Вальпроаты применяют с возраста 6 мес. Иминостилбены

Карбамазепин

Оказывает противоэпилептическое, анальгезирующее, антидепрессивное и нормотимическое действие. Противоэпилептическое действие связано в основном с влиянием на вольтаж-зависимые натриевые каналы. Механизм действия обусловлен блокадой потенциалзависимых быстрых натриевых каналов, что приводит к стабилизации мембраны нейронов, ингибированию возникновения серийных разрядов нейронов и снижению синаптического проведения импульсов. Карбамазепин снижает высвобождение возбуждающей нейромедиаторной аминокислоты глутамата, повышает сниженный судорожный порог, увеличивает проводимость для K+, модулирует потенциалзависимые кальциевые каналы, за счет чего уменьшается риск развития эпилептического приступа. Препарат также корректирует эпилептические изменения личности и, в конечном счете, повышает коммуникабельность больных, способствует их социальной реабилитации.

Показания. Карбамазепин применяют для лечения фокальных приступов с вторичной генерализацией или без таковой, первично генерализированных тонико-клонических (но не других генерализованных) припадков.

Окскарбазепин

Структурно и по механизму действия близок к карбамазепину, сохраняет все его положительные качества, но, благодаря изменениям в химической формуле, имеет ряд дополнительных преимуществ в основном за счет значительного снижения побочных эффектов и частично отличного спектра эффективности. Препарат стабилизирует пре- и постсинаптические мембраны посредством блокады натриевых каналов, блокирует активируемые аспартатом трансмембранные токи натрия и кальция, кальциевые каналы, тормозит серийные разряды нейронов и снижает синаптическое проведение.

Показания. Окскарбазепин применяют для лечения простых фокальных, фокальных с нарушением сознания, вторично генерализованных, первично генерализованных тонико-клонических припадков. В большинстве случаев препарат эффективен в монотерапии фокальных припадков (60–85%), что соответствует «золотому стандарту» лечения эпилепсии. При необходимости он комбинируется с другими лекарственными средствами первого и второго выбора – вальпроатом натрия, ламотриджином, леветирацетамом, показывая хорошие фармакодинамические свойства.

Назначение окскарбазепина неэффективно и не рекомендуется при абсансах, миоклонических, атонически-астатических приступах, при детской эпилепсии с центротемпоральными сайками (роландической эпилепсии), эпилептической афазии Ландау-Клеффнера в связи с возможным учащением приступов.

Бензодиазепины

Клоназепам

Представляет собой 1,4-бензодиазепин и хлорированное производное нитразепама. Механизм действия связан с усилением ГАМКергического ингибирования на уровне ГАМК (подтип А)-рецепторов. Показания. Клоназепам используют для проведения исходной или дополнительной терапии при атипичных абсансах, атонических, миоклонических припадках. Однако, как правило, он не является средством выбора вследствие побочных явлений и возможного привыкания. Препарат оказывает противоэпилептическое, анксиолитическое, миорелаксирующее и снотворное действия. Клоназепам можно применять с периода новорожденности.

Гидантоины

Фенитоин

Механизм действия фенитоина связан с уменьшением пароксизмальных разрядов нейронов (блокадой натриевых каналов).

Показания. Фенитоин применяют для лечения всех форм припадков (тонико-клонических, парциальных и неонатальных судорог), за исключением абсансов. У новорожденных может усиливать миоклонии. Препарат относительно эффективен, но не является средством первого выбора вследствие достаточно выраженных побочных эффектов и нелинейной фармакокинетики. Его используют для купирования эпилептического статуса и профилактики эпилептических пароксизмов после черепно-мозговой травмы и нейрохирургических операций. Фенитоин можно применять с периода новорожденности.

Барбитураты

Фенобарбитал

Механизм действия обусловлен усилением и/или имитацией ингибиторных эффектов ГАМК, нарушением проницаемости клеточных мембран, повышением порога электрической стимуляции моторной зоны коры головного мозга.

Показания. Фенобарбитал применяют для лечения всех типов припадков, за исключением абсансов; гипербилирубинемии (в том числе у новорожденных, при хроническом внутрипеченочном холестазе, врожденной негемолитической неконъюгированной гипербилирубинемии), неонатальных судорог. Препарат оказывает противоэпилептическое, седативное, снотворное и миорелаксирующее действие. Фенобарбитал можно использовать с периода новорожденности, однако в широкой практике его применяют редко, что обусловлено негативным воздействием на когнитивные функции.

Сукцинамиды

Этосуксимид

Механизм действия этосуксимида связан с угнетением нервной передачи в двигательной области коры головного мозга, блокированием кальциевых каналов T-типа в таламусе.

Показания. Этосуксимид применяют при типичных и атипичных абсансах в рамках идиопатических и криптогенных форм эпилепсии. В режиме монотерапии используют для лечения абсансов при эпилепсии у детей без генерализованных эпилептических припадков, в комбинированной терапии (в качестве дополнительного лекарственного средства) – для купирования абсансов у детей с генерализованными припадками, абсансов при юношеской эпилепсии, юношеской миоклонической эпилепсии, миоклонической эпилепсии с абсансами, эпилепсии с миоклоническими абсансами, эпилепсии с миоклонически-астатическими приступами. При синдроме Леннокса-Гасто Этосуксимид можно применять с периода новорожденности.

Прочие противосудорожные средства

Ламотриджин

Обладает широким спектром действия. Эффективен при синдроме Леннокса-Гасто. Оказывает благоприятное воздействие на когнитивные функции, настроение и поведение больных. Ламотриджин наиболее целесообразно назначать для лечения беременных, страдающих эпилепсией. Противоэпилептическое действие препарата обусловлено тем, что он является антагонистом рецепторов глутамата, а также влияет на вольтаж-зависимые натриевые каналы.

Показания. Ламотриджин используют для монотерапии и дополнительной терапии парциальных и генерализированных припадков (в том числе простых и сложных парциальных, вторично генерализированных, первично генерализированных и абсансов). В педиатрической практике не рекомендуется проводить монотерапию препаратом в качестве начального метода лечения у пациентов с впервые установленным диагнозом. Ламотриджин применяют с 2-х летнего возраста.

Вигабатрин

Необратимый селективный ингибитор ГАМК-аминотрансферазы. Увеличивает содержание основного тормозного медиатора нервной системы ГАМК в синапсах, увеличивая тем самым тормозные эффекты. Подавляет повышенную возбудимость нейронов, лежащую в основе возникновения и распространения эпилептических судорог.

Показания. Препарат показан при парциальных судорогах. Вигабатрин является наиболее эффективным для лечения инфантильных спазмов, особенно в сочетании с туберозным склерозом. Топирамат

Новый антиконвульсант с уникальной структурой – сульфамат-замещенный моносахарид. Противоэпилептическое действие обусловлено влиянием на вольтаж-зависимые натриевые каналы. Уменьшает частоту возникновения потенциалов действия, характерных для нейрона в состоянии стойкой деполяризации, что свидетельствует о зависимости блокирующего действия топирамата на натриевые каналы от состояния нейрона, модулирует рецепторы ГАМК и глутамата (АМРА) ингибированием изоферментов карбоангидразы.

Показания. Топирамат используют для лечения взрослых и детей с парциальными или генерализованными тонико-клоническими припадками как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими антиконвульсантами, а в качестве средства дополнительной терапии при купировании припадков, связанных с синдромом Леннокса-Гасто. Оказывает нейропротективное действие. Препарат применяют с 2-х летнего возраста. К недостаткам препарата относится необходимость медленной титрации дозы (для детей – не быстрее чем 1 мг на кг массы тела в неделю).

Леветирацетам

Новый противоэпилептический препарат. Был синтезирован в процессе исследования и совершенствования свойств ноотропа пирацетама (ноотропила). Структурное сходство с пирацетамом объясняет отличие в спектре действия леветирацетама и других новых антиконвульсантов.

Леветирацетам высоко эффективен, в том числе при фармакорезистенстной эпилепсии, отличается хорошей переносимостью, широким спектром действия и благоприятным фармакокинетическим профилем: высокой биодоступностью, низкой связываемостью с белками плазмы (менее 10%), линейной фармакокинетикой, отсутствием стимулирования микросомальных ферментов печени, периодом полувыведения около 8 часов, в связи с чем его можно применять дважды в сутки (Arroyo S., 2002; Muralidharan A., 2006).

Влияет на различные звенья патогенеза эпилепсии, в том числе натриевые и кальциевые каналы, ГАМКергическую систему. Обладает принципиально новыми механизмами действия. Доказано связывание препарата с гликопротеином синаптических везикул SV2A, содержащемся в сером веществе головного и спинного мозга. Считается, что таким образом реализуется противосудорожный эффект, который выражен в противодействии гиперсинхронизации нейронной активности. В исследовании изменений мозга при экспериментальной окклюзии средней мозговой артерии было показано, что леветирацетам на треть уменьшает объем инфаркта, что обусловлено его нейропротекцией в отношении эксайтотоксического действия активации NMDA-рецепторов в зоне ишемии (Hanon E., 2001).

Леветирацетам высокоэффективен при лечении эпилепсии, обладает широким спектром действия и отличается практически полным отсутствием серьезных побочных эффектов (Hovinga C.A., 2001; Arroyo S., 2002). Он не взаимодействует со всеми известными противосудорожными средствами, что исключает изменение концентрации второго препарата и дает широкие возможности для комбинированной терапии.

Показания. Леветирацетам применяют для лечения парциальных припадков с вторичной генерализацией или без таковой у взрослых и подростков старше 16 лет со вновь диагностированной эпилепсией в качестве монотерапии (средство первого выбора).

В составе комплексной терапии используют при лечении следующих состояний: — парциальных припадков с вторичной генерализацией или без таковой у взрослых и детей старше 4 лет, страдающих эпилепсией; — миоклонических судорог у взрослых и подростков старше 12 лет, страдающих ювенильной миоклонической эпилепсией; — первично генерализованных судорожных (тонико-клонических) припадков у взрослых и подростков старше 12 лет, страдающих идиопатической генерализованной эпилепсией.

В качестве дополнительной терапии назначают больным парциальными припадками как со вторичной генерализацией, так и без нее. Препарат можно применять у детей старше 12 лет. По данным Мухина К.Ю. и соавт., леветирацетам эффективен в монотерапии различных видов эпилепсии, но его можно применять и при тяжелых когнитивных расстройствах, связанных с эпилептической активностью: эпилептическая афазия Ландау—Клеффнера и эпилепсия с постоянными комплексами (спайк-медленная волна в медленноволновом сне). Эти синдромы возникают в возрасте от 2 до 10 лет и при несвоевременной диагностике или неправильной терапии приводят к выраженным нейропсихологическим дефектам, иногда – к пожизненной афазии (синдрому Ландау-Клеффнера). Hoppen T. (2003) показал улучшение речевых и когнитивных функций при назначении леветирацетама данной группе пациентов.

Достижение лекарственной ремиссии при эпилепсии особенно актуально в детском возрасте в связи с тем, что нередко длительное течение эпилепсии у детей приводит к развитию эпилептической энцефалопатии, неблагоприятно влияющей на психическое развитие детей, обуславливая вторичную инвалидизацию

Препарат также с успехом применяют в качестве дополнительной терапии при лечении эпилептических энцефалопатий младенческого возраста (Conry J.A., 2004; Hmaimess et al., 2006; Lawlor K.M., 2005). К сожалению, в России леветирацетам не зарегистрирован к применению у детей раннего возраста. Но, используя зарубежный опыт применения данного препарата, надо стремиться к снижению возраста его применения в нашей стране.

Леветирацетам не взаимодействует с другими антиконвульсантами и имеет линейную кинетику, в связи с чем определение его концентрации в крови не является обязательным. Постановка диагноза и подбор адекватной терапии при эпилепсии затруднены. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение данного заболевания, которое позволит разработать новые схемы лечения и снизить уровень инвалидизации. Литература

1. Aicardi J. Epilepsy in children. – NY-Ph, USA: Lippincott-Raven Publshers, 1996.—555 p. 2. Panayiotopoulos C.P. A practical guide to childhood epilepsie.-2006. – UK: Medicina.—230 p. 3. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов Б.В. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия. – М.: ООО «Системные решения», 2008.—224 с. 4. Epilepsia.—2001.—V. 42, № 6.—P. 796—780.

Депрессивная форма психической эпилепсии

Протекает с ярко выраженными перепадами настроения (симптомы достигают пика в первой половине дня). Отмечают:

• повышенную тревожность;
• неусидчивость и двигательное беспокойство;
• астению, дневную сонливость, чувство усталости, вялость;
• тоскливое состояние, на фоне которого нередко появляются мысли о суициде;
• склонность к самообвинению.

При этом отмечают отсутствие характерных для других форм заболевания агрессивность, злобность, придирчивость.

Непсихотические психические расстройства при эпилепсии

06.05.2007 Психиатрия и психология 0

Эпилепсия относится к числу распространенных нервно– психических заболеваний: показатель ее распространенности в популяции находится в диапазоне 0,8–1,2%. Известно, что психические нарушения являются существенным компонентом клиники эпилепсии, усложняющим ее течение. По данным A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992), существует тесная зависимость между тяжестью болезни и психическими нарушениями, которые встречаются значительно чаще при неблагоприятном течении эпилепсии. В последние несколько лет, как показывают статистические исследования, в структуре психической заболеваемости отмечается рост форм эпилепсии с непсихотическими расстройствами. Одновременно снижается удельный вес эпилептических психозов, что отражает очевидный патоморфоз клинических проявлений болезни, обусловленных влиянием ряда биологических и социальных факторов. Одно из ведущих мест в клинике непсихотических форм эпилепсии занимают аффективные нарушения, которые нередко обнаруживают тенденцию к хронификации. Это подтверждает положение, что несмотря на достигнутую ремиссию припадков препятствием к полноценному восстановлению здоровья пациентов являются нарушения эмоциональной сферы (Максутова Э.Л, Фрешер В., 1998). При клинической квалификации тех или иных синдромов аффективного регистра принципиальным является оценка их места в структуре болезни, особенностей динамики, а также взаимоотношений с кругом собственно пароксизмальных синдромов. В этой связи условно можно выделить два механизма синдромообразования группы аффективных расстройств первичного, где указанные симптомы выступают как компоненты собственно пароксизмальных расстройств, и вторичного без причинноследственной связи с приступом, а имеющего в основе различные проявления реакций на болезнь, а также на дополнительные психотравмирующие влияния. Так, по данным исследований больных специализированного стационара Московского НИИ психиатрии, установлено, что феноменологически непсихотические психические расстройства представлены тремя типами состояний: 1) депрессивное расстройство в виде депрессий и субдепрессий; 2) обсессивно фобические расстройства; 3) другие аффективные расстройства. Расстройства депрессивного спектра включают в себя следующие варианты: 1. Тоскливые депрессии и субдепресии наблюдались у 47,8% больных. Преобладающим в клинике здесь был тревожнотоскливый аффект со стойким снижением настроения, нередко сопровождающийся раздражительностью. Больные отмечали душевный дискомфорт, тяжесть в груди. У некоторых больных прослеживалась связь указанных ощущений с физическим недомоганием (головной болью, неприятными ощущениями за грудиной) и сопровождались моторным беспокойством, реже сочетались с адинамией. 2. Адинамические депрессии и субдепрессии наблюдались у 30% больных. Этих больных отличало течение депрессии на фоне адинамии и гипобулии. Они большую часть времени находились в постели, с трудом выполняли несложные функции по самообслуживанию, характерными были жалобы на быструю утомляемость и раздражительность. 3. Ипохондрические депрессии и субдепрессии наблюдались у 13% больных и сопровождались постоянным ощущением физического ущерба, болезнями сердца. В клинической картине болезни ведущее место занимали ипохондрически окрашенные фобии с опасениями, что во время приступа может наступить внезапная смерть или им вовремя не окажут помощь. Редко трактовка фобий выходила за рамки указанной фабулы. Ипохондрической фиксацией отличались сенестопатии, особенностью которых была частота их интракраниальной локализации, а также различные вестибулярные включения (головокружения, атаксия). Реже основу сенестопатий составляли вегетативные нарушения. Вариант ипохондрической депрессии был более характерен для межприступного периода, особенно в условиях хронификации указанных расстройств. Однако транзиторные их формы нередко отмечались в раннем постиктальном периоде. 4. Тревожные депрессии и субдепрессии имели место у 8,7% больных. Тревога, как компонент приступа (реже межприступного состояния), отличалась аморфной фабулой. Больные чаще не могли определить мотивы тревоги или наличия какихлибо конкретных опасений и сообщали, что испытывают неопределенный страх или беспокойство, причина которого им непонятна. Кратковременный тревожный аффект (несколько минут, реже в пределах 12 часов), как правило, свойственен варианту фобий, как компоненту припадка (в рамках ауры, самого приступа или постприпадочного состояния). 5. Депрессии с деперсонализационными нарушениями наблюдались у 0,5% больных. При этом варианте доминирующими были ощущения измененности восприятия собственного тела, нередко с чувством отчужденности. Изменялось также восприятие окружающего, времени. Так, больные наряду с чувством адинамии, гипотимии отмечали периоды, когда изменялась окружающая обстановка, ускорялось время, казалось, что увеличиваются голова, руки и т.д. Указанные переживания, в отличие от истинных пароксизмов деперсонализации, характеризовались сохранностью сознания с полной ориентировкой и носили отрывочный характер. Психопатологические синдромы с преобладанием тревожного аффекта составили преимущественно вторую группу больных с ?обсессивнофобическимми расстройствами. Анализ структуры указанных расстройств показал, что прослеживаются их тесные связи практически со всеми компонентами припадка, начиная с предвестников, ауры, собственно приступа и постприпадочного состояния, где тревога выступает как компонент указанных состояний. Тревога в форме пароксизма, предшествующая или сопровождающая приступ, проявлялась внезапно возникающим страхом, чаще неопределенного содержания, которую больные описывали, как надвигающуюся угрозу, усиливающую беспокойство, рождающую желание чтото срочно предпринять или искать помощи у окружающих. Отдельные пациенты часто указывали на страх смерти от приступа, страх наступления паралича, сумасшествия и т.д. В нескольких случаях имели место симптомы кардиофобий, агорафобий, реже отмечались социофобические переживания (страх упасть в присутствии сотрудников на работе и т.д.). Нередко в интериктальном периоде указанные симптомы переплетались с расстройствами истерического круга. Отмечалась тесная связь обсессивнофобических расстройств с вегетативным компонентом, достигая особой остроты при висцеровегетативных припадках. Среди других обсессивнофобических расстройств наблюдались навязчивые состояния, действия, мысли. В отличие от пароксизмальной тревоги тревожный аффект в ремиссиях приближается по форме к классическим вариантам в виде немотивированных опасений за свое здоровье, здоровье близких и т.д. У ряда пациентов отмечается склонность к формированию обсессивнофобических расстройств с навязчивыми опасениями, страхами, поступками, действиями и т.д. В некоторых случаях имеют место защитные механизмы поведения со своеобразными мерами противодействия болезни, типа ритуалов и т.п. В плане терапии наиболее неблагоприятным вариантом является сложный симтомокомплекс, включающий обсессивнофобические расстройства, а также депрессивные образования. Третий тип пограничных форм психических расстройств в клинике эпилепсии составили аффективные нарушения, обозначенные нами, как ?другие аффективные расстройства?. Будучи феноменологически близкими, здесь имели место незавершенные или абортивные проявления аффективных расстройств в виде аффективных колебаний, дисфорий и т.д. Среди этой группы пограничных расстройств, выступающих как в форме пароксизмов, так и пролонгированных состояний, чаще наблюдались эпилептические дисфории. Дисфории, протекающие в форме коротких эпизодов, чаще имели место в структуре ауры, предшествуя эпилептическому приступу или серии припадков, однако наиболее широко они были представлены в интериктальном периоде. По клиническим особенностям и тяжести в их структуре преобладали астеноипохондрические проявления, раздражительность, аффект злобы. Нередко формировались протестные реакции. У ряда больных наблюдались агрессивные действия. Синдром эмоциональной лабильности отличался значительной амплитудой аффективных колебаний (от эйфорий до гнева), однако без заметных нарушений поведения, свойственных дисфориям. Среди других форм аффективных расстройств, преимущественно в виде коротких эпизодов, имели место реакции слабодушия, проявляющиеся в форме недержания аффекта. Обычно они выступали вне рамок оформленного депрессивного или тревожного расстройства, представляя самостоятельный феномен. По отношению к отдельным фазам приступа частота ассоциированных с ним пограничных психических расстройств представлена следующим образом: в структуре ауры 3,5%, в структуре приступа 22,8%, в постприпадочном периоде 29,8%, в интериктальном 43,9%. В рамках так называемых предвестников приступов общеизвестны различные функциональные расстройства, преимущественно вегетативного характера (тошнота, зевота, озноб, слюнотечение, усталость, нарушение аппетита), на фоне которых возникает тревога, снижение настроения или его колебания с преобладанием раздраженноугрюмого аффекта. В ряде наблюдений в этом периоде отмечены эмоциональная лабильность с эксплозивностью, склонностью к конфликтным реакциям. Эти симптомы крайне лабильны, непродолжительны и могут самокупироваться. Аура с аффективными переживаниями нередкий компонент последующего пароксизмального расстройства. Среди них наиболее часто встречается внезапно возникающая тревога с нарастающим напряжением, ощущением ?дурноты?. Реже наблюдаются приятные ощущения (подъем жизненных сил, чувство особой легкости и приподнятости настроения), сменяющиеся затем тревожным ожиданием приступа. В рамках иллюзорной (галлюцинаторной) ауры в зависимости от ее фабулы может наступать либо аффект страха и тревоги, либо отмечаетсч нейтральное (реже возбужденноприподнятое) настроение. В структуре самого пароксизма наиболее часто синдромы аффективного ряда встречаются в рамках так называемой височной эпилепсии. Как известно, мотивационноэмоциональные нарушения являются одним из ведущих симптомов поражения височных структур, в основном медиобазальных образований, входящих в лимбическую систему. При этом аффективные расстройства наиболее широко представлены при наличии темпорального очага в одной или обеих височных долях. При локализации очага в правой височной доле депрессивные расстройства встречаются чаще и имеют более очерченную клиническую картину. Как правило, для правосторонней локализации процесса характерны преимущественно тревожный тип депрессии с различной фабулой фобий и эпизодами возбуждения. Указанная клиника вписывается полностью в выделяемое ?правополушарное аффективное расстройство? в систематике органических синдромов МКБ10. К пароксизмальным аффективным расстройствам (в рамках приступа) относятся внезапно возникающие и длящиеся в течение нескольких секунд (реже минут) приступы страха, безотчетной тревоги, иногда с ощущением тоски. Могут иметь место импульсивные кратковременные состояния усиления полового (пищевого) влечения, ощущения подъема сил, радостного ожидания. При сочетании с деперсонализационнодереализациоными включениями, аффективные переживания могут приобретать как положительные, так и отрицательные тона. Следует подчеркнуть преимущественно насильственный характер указанных переживаний, хотя отдельные случаи произвольной их коррекции условнорефлекторными приемами свидетельствуют о более сложном их патогенезе. ?Аффективные? припадки встречаются либо изолированно, либо входят в структуру других приступов, в том числе судорожных. Наиболее часто они включаются в структуру ауры психомоторного припадка, реже вегетативновисцеральных пароксизмов. К группе пароксизмальных аффективных расстройств в рамках височной эпилепсии относятся дисфорические состояния, продолжительность которых может колебаться от нескольких часов до нескольких дней. В ряде случаев дисфории в виде коротких эпизодов предшествуют развитию очередного эпилептического припадка или серий приступов. Второе место по частоте аффективных расстройств занимают клинические формы с доминирующими вегетативными пароксизмами в рамках диэнцефальной эпилепсии. Аналогами распространенного обозначения пароксизмальных (кризовых) расстройств как вегетативных приступов являются широко употребляемые в неврологической и психиатрической практике понятия типа диэнцефального приступа, панических атак и других состояний с большим вегетативным сопровождением. Классические проявления кризовых расстройств включают внезапно развившиеся: отдышку, ощущение нехватки воздуха, дискомфорт со стороны органов грудной полости и живота с замиранием сердца, перебоями, пульсацией и др. Эти явления сопровождаются, как правило, головокружением, ознобом, тремором, различными парестезиями. Возможно учащение стула, мочеиспускания. Наиболее сильные проявления тревога, страх смерти, страх сойти с ума. Аффективная симптоматика в виде отдельных нестойких опасений может трансформироваться как в собственно аффективный пароксизм, так и в перманентные варианты с колебаниями тяжести указанных расстройств. В более тяжелых случаях возможен переход в стойкое дисфорическое состояние с агрессией (реже аутоагрессивными действиями). В эпилептологической практике вегетативные кризы встречаются преимущественно в сочетании с другими видами (судорожных или бессудорожных) пароксизмов, обусловливая полиморфизм клиники болезни. Касаясь клинической характеристики так называемых вторичнореактивных нарушений, следует указать, что к ним нами отнесены многообразные психологически понятные реакции на болезнь, возникающие при эпилепсии. При этом побочные явления как ответ на терапию, а также ряд профессиональных ограничений и другие социальные последствия болезни включают как транзиторные, так и пролонгированные состояния. Они чаще проявляются в форме фобических, обсессивнофобических и других симптомов, в формировании которых большая роль принадлежит индивидуальноличностным особенностям пациента и дополнительным психогениям. При этом клиника затяжных форм в широком плане ситуационных (реактивных) симптомов в значительной мере определяется характером церебральных (дефицитарных) изменений, что придает им ряд особенностей, связанных с органической почвой. На клинике формирующихся вторичнореактивных расстройств отражается и степень личностных (эпитимных) изменений. В рамках реактивных включений у больных эпилепсией нередко возникают опасения:

• развития припадка на улице, на работе
• получить увечье или умереть во время припадка
• сойти с ума
• передачи болезни по наследству
• побочного влияния противосудорожных средств
• вынужденной отмены препаратов или несвоевременного завершения лечения без гарантий на рецидивы приступов.

Реакция на появление припадка на работе обычно бывает значительно тяжелее, чем при его возникновении дома. Изза страха, что случится припадок, отдельные больные прекращают учебу, работу, не выходят на улицу. Следует указать, что по механизмам индукции страх возникновения припадка может появиться и у родственников больных, что требует большого участия семейной психотерапевтической помощи. Страх наступления припадка чаще наблюдается у больных с редкими пароксизмами. Больные же с частыми приступами при длительной болезни настолько свыкаются с ними, что подобного страха, как правило, почти не испытывают. Так, у больных с частыми припадками и большей давностью заболевания обычно отмечаются признаки анозогнози и некритичность к поведению. Страх телесных повреждений или страх смерти во время припадка легче формируется у пациентов с психастеническими чертами личности. Имеет значение и то, что ранее у них уже были несчастные случаи, ушибы в связи с припадками. Некоторые больные опасаются не столько самого приступа, сколько вероятности получить телесные повреждения. Иногда страх возникновения припадка в значительной мере обусловлен неприятными субъективными ощущениями, которые появляются во время приступа. К этим переживаниям относятся устрашающие иллюзорные, галлюцинаторные включения, а также расстройства схемы тела. Указанное разграничение аффективных расстройств имеет принципиальное значение при определении дальнейшей терапии. Принципы терапии Основным направлением терапевтической тактики в отношении отдельных аффективных компонентов самого приступа и тесно связанных с ним постприпадочных эмоциональных нарушений, является адекватное использование противосудорожных препаратов, обладающих тимолептическим эффектом (кардимизепин, вальпроат, ламотриджин). Не являясь противосудорожными препаратами, многие транквилизаторы обладают противосудорожным спектром действия (диазепам, феназепам, нитразепам). Их включение в терапевтическую схему оказывает положительное воздействие как на сами пароксизмы, так и на вторичные аффективные расстройства. Однако целесообразно ограничить время их применения до трех лет в силу риска привыкания. В последнее время широко используется противотревожный и седативный эффект клоназепама, который высоко эффективен при абсансах. При различных формах аффективных нарушений с депрессивным радикалом наиболее эффективны антидепрессанты. При этом в амбулаторных условиях предпочтительны средства с минимальными побочными эффектами, такие как тианептил, миаксерин, флуоксетин. В случае преобладания в структуре депрессии обсессивнокомпульвивного компонента оправдано назначение пароксетина. Следует отметить, что ряд психических нарушений у больных эпилепсией может быть обусловлен не столько самой болезнью, сколько многолетней терапией препаратами фенобарбиталового ряда. В частности, этим можно объяснить проявляющиеся у части больных медлительность, ригидность, элементы мыслительной и двигательной заторможенности. С появлением в последние годы высокоэффективных антиконвульсантов появилась возможность избежать побочных явлений терапии и отнести эпилепсию к курабельным заболеваниям.

Стоимость услуг

В данном перечне представлены не все цены на услуги, которые предоставляет наша клиника. С полным прайсом можно ознакомиться на странице «Цены», либо по телефону: 8(969)060-93-93. Первичная консультация БЕСПЛАТНА!

Тактика лечения психической эпилепсии

Приступы могут продолжаться в течение нескольких дней и даже недель. В подобной ситуации показана обязательная госпитализация и применение психотропных препаратов. После купирования острого состояния врач проводит комплексное обследование больного. Необходимо сделать ЭЭГ, МРТ (если нужно — повторно), пройти ряд тестов для оценки психического статуса.

Стандартная для других форм эпилептических расстройств терапия антиконвульсантами позволяет предотвратить развитие обострений психической эпилепсии. Однако пациента и его близких предупреждают о необходимости досконально выполнять указания врача.

Узнать более подробно о стационарном и амбулаторном лечении психической эпилепсии в можно по круглосуточному телефону 8(969)060-93-93.