Малоинвазивные вмешательства в урологии под контролем ультразвука.

Биопсия почки является инвазивной диагностической процедурой, которая позволяет исследовать корковое и мозговое вещество органа. Суть исследования заключается в получении гистологического материала, с помощью которого можно уточнить характер патологического процесса в тканях органа. Данное исследование позволяет поставить правильный диагноз, решить вопрос о локальности или системности процесса, назначить нужное лечение. При установленном диагнозе, проведение биопсии дает возможность контролировать течение заболевания, выявить потребность в трансплантации органа или оперативном лечении выявленной паталогии.

• Разновидности биопсии
• Показания
• Противопоказания
• Подготовка
• Как проводится исследование
• После биопсии
• Осложнения
• Результат процедуры и его расшифровка
• К какому врачу обратиться

Разновидности биопсии

Существует несколько видов биопсии почек, которые отличаются друг от друга путем получения материала для исследования:

• Чрескожная пункционная биопсия, во время которой в почечную ткань под ультразвуковым контролем вводят длинную иглу и выполняют биопсию.
• Открытая биопсия предполагает забор гистологического материала во время операции. В настоящее время применяется преимущественно при удалении новообразований почки (экспресс-биопсия).
• Лапароскопическая — проводится с применением видеоконтроля при помощи инструмента, который вводят через небольшие отверстия в поясничной области.

Чаще всего проводится чрескожная пункционная биопсия почки. Данная процедура малоинвазивна, относительно безопасна и имеет невысокий риск развития осложнений.

Как делают биопсию почки

Основной метод — пункция. Процедура проводится в операционной под местным обезболиванием, длится 45 минут. Весь процесс врачи контролируют визуально с помощью УЗИ-датчика или КТ. На спине в области поясницы делается маленький надрез. Через него вводится игла, которую продвигают в почку на 1–2 см и берут маленький столбик почечной ткани. Затем иглу вынимают, на место прокола кладут асептическую повязку. Эта ранка потом быстро заживает. Взятые ткани направляются в лабораторию для исследования.

Открытую биопсию делают только во время операции на почках. Ещё один метод биопсии почки — эндоскопический, когда ткань берут через зонд, вводимый в мочевые пути под общим или спинальным наркозом. Способ применяют у беременных, пожилых людей, пациентов после трансплантации. Возможны введение зонда через яремную и почечную вены, лапароскопическая биопсия, но применяются эти методы редко.

Показания

Биопсию почки назначают в том случае, когда необходимо получить образец тканей органа, отличить доброкачественное новообразование от злокачественного и выявить другие изменения на клеточном уровне. В список показаний к исследованию входят:

• Ренальная острая почечная недостаточность неуточненной этиологии, особенно если она сопровождается системной манифестацией, симптомами васкулита и гломерулонефрита, анурией в течение 3 недель и более.
• Нефропатия с явлениями органической протеинурии, клубочковой гематурии, нефротического синдрома.
• Почечная гипертензия неясного генеза.
• Тубулопатия неуточненной этиологии.
• Заболевания трасплантата почки: стремительное снижение функции или полное прекращение деятельности, появление протеинурии и гипертензии.
• Опухоли почки.

Биопсия почки с обязательным применением иммунолюминесцентного и электро-микроскопического анализа проводится в течение первых 2 лет после постановки диагноза хронического гломерулонефрита с целью подбора тактики лечения и контроля эффективности назначенной терапии. Повторные биопсии, которые контролируют правильность выбора тактики лечения, выполняются пациентам с быстро прогрессирующим гломерулонефритом и реципиентам почки от 1 до 4-5 раз в год, в зависимости от тяжести процесса.

Риск кровотечения после биопсии почки у детей: систематический обзор и мета-анализ

03.04.2020

1550

0

Паранефральная гематома после биопсии почки обнаруживается в среднем у 11% детей. Но лишь незначительной доли пациентов требуются переливание крови или дополнительные вмешательства из-за осложнений, развившихся после процедуры. Это показал систематический обзор научных исследований за период 20 лет, выполненный специалистами из Медицинского центра Детской больницы Цинциннати.

Биопсия почки является важным методом обследования пациентов с почечными заболеваниями. Показаниями к проведению процедуры служат гематурия, протеинурия, нефротический синдром, острый нефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН), хроническая болезнь почек неясной этиологии, системные заболевания, протекающие с поражением почек (например, системная красная волчанка), наблюдение после лечения и оценка состояния трансплантированной почки. Забор образцов тканей осуществляется с помощью биопсийных игл с пружинным механизмом под контролем УЗИ.

Как и любые другие инвазивные вмешательства, биопсия почки может иметь непредвиденные последствия. Осложнения процедуры включают гематурию (как микро-, так и макроскопическую), образование паранефральной гематомы, артериовенозной фистулы и непреднамеренную пункцию других внутренних органов или магистральных сосудов почки. Гематурия, паранефральная гематома и небольшие артериовенозные фистулы могут как иметь, так и не иметь клинического значения.

При получении информированного согласия на биопсию почки важно предоставить пациентам и их семьям точные данные о риске осложнений и их клинической значимости. Однако исследования на эту тему немногочисленны и не дают однозначных результатов.

Чтобы внести ясность в этот вопрос, специалисты из Медицинского центра Детской больницы Цинциннати провели систематический обзор и мета-анализ исследований, опубликованных за период с 1998 по 2017 гг, в которых изучалась частота развития кровотечений после биопсии почки у детей.

Поиск публикаций на английском языке проводился в базе данных PubMed по терминам: ультразвуковая, биопсия, ребенок, почка, УЗИ, визуальная диагностика и патология. Дополнительно исследования отбирались вручную из библиографий найденных материалов.

В обзор включались ретроспективные и проспективные обсервационные исследования и рандомизированные контролируемые исследования, проводившиеся среди педиатрических пациентов, перенесших биопсию нативной или трансплантированной почки в стационарных или амбулаторных условиях. Основной задачей было определить процент пациентов с развившейся гематомой, а также нуждающихся в переливании крови или дополнительном вмешательства из-за осложнений, возникших после проведения биопсии.

Всего в анализ были включены 23 исследования, в которых в общей сложности рассматривались 5504 биопсий, проведенных у 4188 пациентов. Доля пациентов, у которых развилась гематома, составила 18% (95ДИ от 9% до 35%) и 11% (95ДИ от 7% до 17%) в разных вариантах мета-анализа (из второго анализа были исключены 3 исследования (Riccabona et al., Simckes et al. и Kersnik Levart), проводившиеся в период с 1998 по 2001 гг и показавшие существенно более высокие результаты по сравнению с остальными).

Доля пациентов, которым было выполнено переливание крови, составила 0,9% (95ДИ от 0,5% до 1,4%). Дополнительные вмешательства из-за осложнений после биопсии потребовались 0,7% (95ДИ от 0,4% до 1,1%).

Вторичный анализ был невозможен из-за отсутствия в публикациях данных о лабораторных показателях, размерах игл, возрасте пациентов и квалификации специалистов, выполнявших процедуру (штатный врач или стажер).

Анализ методом мета-регрессии показал, что использование ультразвуковой навигации при проведении биопсии не влияло на риск гематомы, частоту переливания крови или частоту проведения дополнительных вмешательств из-за осложнений, возникающих после процедуры. Происхождение почки (собственная или трансплантированная) также не было связано с частотой переливаний крови или дополнительных вмешательств.

Подробно с обзором можно ознакомиться в журнале Clinical Journal of the American Society of Nephrology.

Источник: Varnell CD Jr, Stone HK, Welge JA. Bleeding Complications after Pediatric Kidney Biopsy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14(1):57–65. doi:10.2215/CJN.05890518

Тематики и теги

Мочекаменная болезнь

Комментарии

Для отправки комментариев необходимо войти или зарегистрироваться

Противопоказания

Выделяют ряд абсолютных и относительных противопоказаний к проведению чрескожной биопсии почек. Категорически запрещено назначение процедуры при следующих состояниях:

• Единственная почка.
• Поликистоз, гидронефроз.
• Аневризма почечной артерии.
• Тромбоз почечных вен.
• ХСН (хроническая сердечная недостаточность) и др.

Нефробиопсия не проводится и при остром гнойном воспалении органа и его туберкулезном поражении. Наличие кожных заболеваний с микробным компонентом, например, бактериальной экземы, с локализацией элементов сыпи на коже предполагаемого места пункции также препятствует выполнению процедуры.

Относительные противопоказания к проведению биопсии почки:

• Артериальная гипертензия, которая плохо поддается контролю.
• Гипокоагуляция и тромбоцитопения.
• Выраженная почечная недостаточность (сывороточный креатинин более 0,44 ммоль/л).
• Нефрокальциноз и узелковый периартериит.
• Патологическая подвижность почки.
• Выраженный атеросклероз.

Кроме того, обычно врачи не назначают биопсию почки женщинам в дни, которые предшествуют менструации. По возможности, для процедуры выбирают дату во время первой фазы цикла.

Подготовка

Перед проведением биопсии почки специалист собирает подробный анамнез и осматривает пациента, выявляет наличие тех или иных хронических заболеваний, аллергических реакций. Также с целью исключения возможных противопоказаний, больному назначается лабораторное и инструментальное обследование, которое включает в себя выполнение общего анализа крови и мочи, оценку состояния системы свертывания, проведение внутривенной урографии, МСКТ почек. Если выполнение урографии противопоказано, то пациенту назначается динамическая реосцинтиграфия или УЗИ почек.

Перед выполнением биопсии следует скорректировать анемию (гематокрит выше 35%) и нормализовать артериальное давление. Примерно за 2 недели до процедуры, по согласованию с врачом-кардиологом следует прекратить прием антикоагулянтов. Диализным больным процедура проводится не менее чем через 6 часов после очередного гемодиализа, а следующий сеанс можно начинать не ранее чем через сутки после пункции почки.

Вечером накануне исследования пациенту рекомендован легкий ужин не позднее, чем за 8 часов до проведения биопсии. Утром в день процедуры запрещено не только есть, но и пить.

Как проводится исследование

Биопсия почки проводится только в стационаре, в условиях операционной. В среднем, для получения гистологического материала требуется 30-40 минут. Чаще всего используют местную инфильтрационную анестезию, в редких случаях применяют общий наркоз. Пациент во время процедуры лежит вниз лицом, под живот ему помещают валик.

При помощи ультразвукового датчика врач определяет расположение почек. Кожу предполагаемого места пункции обрабатывают антисептиком, затем вводится местный анестетик. Далее специалист прокалывает кожу и вводит специальную иглу по определенной заранее траектории. Процедура проводится под контролем ультразвука.

Игла вводится внутрь органа на 10-20 мм с целью захвата коркового и мозгового вещества почки. Как только необходимый для проведения анализа объем почечной ткани получен, иглу извлекают. Место пункции еще раз обрабатывают раствором антисептика и закрывают специальным пластырем или стерильной повязкой.

Малоинвазивные вмешательства в урологии под контролем ультразвука.

Выделяют три группы малоинвазивных вмешательств в урологии с визуализацией при помощи УЗИ аппарата: чрескожная пункционная биопсия, диагностическая и лечебная пункция, пункционное дренирование.

Чрескожная пункционная биопсия под контролем УЗИ позволяет получать морфологический образец и служит идеальным референтны методом в отношении к неинвазивному УЗИ исследованию. Относительная безопасность пункций заметно расширяет сферу лечебного воздействия, особенно при дренировании и санации при обструктивных и гнойно-деструктивных урологических патологий.

Для проведения пункции под контролем УЗИ необходим линейный или конвексный датчик, биопсийная направляющая (биопсийный адаптер), биопсийная игла. Конструкция направляющего адаптера для биопсии зависит от типа датчика и производителя. Основное предназначение адаптера (направляющего) — это строго определённое направление пункционной иглы, совпадающего с пунктирной линией обозначенной на экране ультразвукового аппарата.

Следует отметить, что на сегодняшний день на рынке ультразвуковых аппаратов и расходного материала существуют разработки, которые позволяю отчетливо отражать ход биопсийной иглы во время манипуляции.

Например, бипсиный набор VirtuTRAX и eTRAX компании CIVCO. Система навигации для проведения биопсий обеспечивает четкую и визуализацию хода биопсийной иглы при помощи электромагнитного излучения.

Пункция под контролем ультразвука стала один из ведущим и распространенным методом дифференциальной диагностики объёмных образований почек и простаты.

Чрескожная пункционная биопсия почки под контролем УЗИ

Пункционную биопсию почки применяют для диагностики острой и хронической реакции отторжения пересаженной почки, дифференциальной диагностики нефропатий, хронических гломерулонефритов, нефрогенной гипертензии, диагностика трудно распознаваемых или спорных опухолей паренхимы почки.

Бипсию почки осуществляют аспирационным и тонкоигольным методом. В урологической практике наиболее часто применяют тонкоигольную биопсию, которая позволяет получить достаточное количество биоматериала для гистологии.

Биопсию почки под контролем УЗИ проводят задненаружной поверхности поясничной области. С помощью ультразвукового датчика с биопсийной направляющей выбирают направление пункции до нужной области, не затрагивая плевральную и брюшную полости, соседние органы, неизменённую паренхиму почки.

После определения точки входа, направления и глубины пункции производят анестезию кожи и по ходу пункционного канала, что непрерывно визуально контролируют ультразвуковым прибором. После анестезии приступают непосредственно к взятию биоптата. Если взятого материала недостаточно, процедуру повторяют.

Наиболее частое осложнение чрескожной биопсии почек — кровотечение с образованием интра- и параренальной гематомы, реже возникает макрогематоурия, которая иногда носит длительный перемежающийся характер и является следствием образования артериовенозного шунта.

Противопоказаниями к чрескожной пункционной биопсии почек являются: нарушения свёртываемости крови, высокое артериальное давление.

Диапевтика кистозных заболеваний почек под контролем УЗИ

Методика пункции кистозных образований почек под ультразвуковым контролем включает следующие этапы:

• обработка операционного поля;
• выбор места входа, направления и глубины пункции;
• местная анестезия по ходу пункционного канала;
• рассечение плотных слоёв кожи остроконечным скальпелем;
• пункция кисты пункционной иглой с мандреном;
• взятие содержимого полости кисты на биохимическое, цитологическое и бактериологическое исследования;
• выполнение рентгеновской кистографии и её интерпретация.

Диагностическая программа при пункции кисты состоит из визуальной оценки ирированнои жидкости, её цитологического, биохимического и бактериологического исследования, выполнения рентгеноконтрастной кистографии и её интерпретации.

После завершения диагностической программы пункции с визуализацией под контролем ультразвукового аппарата начинается лечебное воздействие, необходимость и объём котрого зависят от характера полученных во время диагностической пункции сведений, размеров и топического расположения кистозного образования.

При пункции кистозных образований почек выделяют следующие группы лечебного воздействия: аспирация содержимого кисты без склерозирования; аспирация содержимого кисты и введение склерозирующих веществ; дренирование полости кисты с последующим поэтапным склерозированием; эндоскопическое рассечение стенок кистозного образования.

Чрескожное пункционное дренирование в диагностике и лечении обструктивных и гнойно-деструктивных заболеваний почек и околопочечной клетчатки.

Основные разновидности чрескожной пункционной нефростомии: усовершенствованный метод Гудвина, чрескожная пункционная невростомия с применинем техники Сельдингера, комбинированная методика.

В настоящее время наибольшее распространение получила сельдингеровская методика.

Показаниями к пункционному дренированию служат: диагностика нарушений уродинамики ВМП; обструктивные гнойно-воспалительные заболевания ВМП; создание условий для последующего эндоренального вмешательства, ДЛТ или КЛТ; отведение мочи при ОГТН. обусловленной суправезикальной ретенцией; дренирование забрюшинных гнойно-деструктивных образовании.

Осложнения чрескожное пункционного дреннрования под ультразвуковым контролем: травматические повреждения, манифестирующие в виде макрогематурии, гематомы или мочевого затёка, воспалительные осложнения, обострение ХПН, отхождение нефростомического дренажа.

Инвазивные методы в диагностике и лечении заболевании простаты и семенных пузырьков под контролем УЗИ

Простата по своему расположению идеально подходит для ТРУЗИ. Однако существуют трудности и в интерпретации данных УЗИ и в дифференциальной диагностике различных заболеваний простаты. Например, уверенный морфологический диагноз рака простаты можно поставить только на основании биопсии простаты под контролем ТРУЗИ.

К лечебным инвазивным вмешательствам под ультразвуковым наведением относят пункционное дренирование гнойно-воспалительных образований простаты и семенных пузырьков.

Биопсию простаты можно осуществлять как промежностным способом, так трансректальным. Последний способ в настоящее время получил наибольшее распространение.

После получения изображения с помощью трансректального датчика выбирают направления и зоны для взятия образцов (не менее 6-8 при подозрении на рак простаты). При промежностной пункции проводят местную анестезию кожи и подкожной клетчатки в направлении пункции, при трансректальной биопсии местная анестезия не требуется.

Затем под ультразвуковым контролем к границе нужного участка подводят иглу для взятия образца. Все взятые образцы тщательно маркируются в отдельных пузырьках с фиксирующим раствором.

При гнойно-деструктивных образованиях инвазивное ультразвуковое вмешательство, из исключительно диагностического, переходит в лечебное. Это делают различными способами: аспирацией содержимого с помощью пункционной иглы и введением антибактериальных средств; дренированием с последующей санацией.

Методику пункционного дренирования семенных пузырьков применяют при обструктивных везикулитах. Несмотря на паллиативный характер везикулостомии её можно использовать как средство санации семенных пузырьков до трансуретральной электрорезекции простаты при различных заболеваниях простаты с сопутствующими везикулитами.

Источники:

1. Урология. Национальное руководство. Под редакцией акад. РАМН Лопаткина Н.А.

2. Презентационные материалы компании Esaote и CIVCO

После биопсии

После того как материал для гистологического изучения получен и процедура окочена, пациенту рекомендован постельный режим в течение 8-10 часов. В это время назначается анализ мочи с целью обнаружения эритроцитов, осуществляется контроль уровня артериального давления.

В месте прокола может наблюдаться незначительная болезненность, которая в большинстве случаев не требует применения анальгетиков. При отсутствии осложнений, пациент может покинуть стационар на следующий день.

Рекомендовано ограничение физической нагрузки в течение нескольких дней после проведения биопсии. Тяжелый труд и подъем тяжестей запрещен в течение 2 недель.

Осложнения после биопсии почки

Если после процедуры возникают следующие осложнения, следует немедленно обратиться к врачу:

• Невозможно мочиться.
• Частое или неконтролируемое мочеиспускание.
• Ощущение жжения при мочеиспускании.
• Моча темно-красная или коричневая. Розовая или слегка мутная моча считается нормальной в течение 24 часов после процедуры
• Кровь или гной из места биопсии (через повязку).
• Усиливающаяся боль в месте прокола.
• Повышение температуры.
• Ощущение слабости или головокружения.
• Пневмотракс. При неправильном выполнении прокола игла может попасть в плевральную полость и вызвать скопление в ней воздуха. Такое осложнение требует специального лечения.

Биопсия почки не всегда даёт точные результаты. Поэтому дополнительно могут понадобиться анализы крови и мочи, МРТ, КТ, УЗИ или рентген почки. Биопсия почки также может дать ложноотрицательный результат.

Осложнения

Типичное осложнение биопсии почки — микрогематурия в течение 1-2 суток после процедуры, которая наблюдается в 20-30% случаев. Кратковременная макрогематурия отмечается в 5-7% случаев.

Также регистрировались случаи следующих тяжелых осложнений:

• Инфаркт почки с длительной гематурией и развитием тампонады мочевого пузыря сгустками крови.
• Периренальная гематома, которая появляется при развитии в почке кровотечения под ее капсулу.
• Постбиопсийный паранефрит — инфицирование образовавшейся гематомы.

При нарушении техники биопсии почек, могут наблюдаться также травмы близкорасположенных органов (селезенка, печень) и повреждения крупных сосудов, например, нижней полой вены. Такие осложнения встречаются крайне редко.

3.Симптоматика, диагностика

Наиболее характерный симптом ушиба почки – интенсивная специфическая боль, зачастую иррадиирующая в смежные зоны (паховые органы, кишечник, грудная клетка) и обусловленная растяжением почечной капсулы, острым локальным дефицитом кровоснабжения (ишемия), механическим давлением скопившего объема крови, блокированием просвета мочеточника свернувшимися кровяными сгустками. Наблюдаемая при внешнем осмотре багрово-синюшная окраска кожи в области поясницы, отечность, припухлость – встречаются не всегда, и отсутствие таких видимых признаков не исключает наличия внутреннего околопочечного кровоизлияния. Более характерный симптом, – он же один из главных критериев тяжести травмы, – гематурия, т.е. присутствие в моче примеси крови (особенно в виде червеобразных сгустков).

В клинико-диагностическом плане очень важна динамика общего состояния: в первые 1-2 суток симптоматика может как постепенно редуцироваться, так и утяжелиться в жизнеугрожающий статус с признаками сепсиса и/или тяжелой почечной недостаточности, нестерпимым болевым синдромом, прогрессирующей гематурией, шоком.

Помимо сбора анамнестических сведений и жалоб, осмотра и пальпации (существует ряд диагностически значимых реакций), при подозрении на гематому почки применяются различные методы «осмотра изнутри»: цистоскопия, пиелография, ангиография и другие эндоскопические, рентгенографические, ультразвуковые и томографические исследования, выбор которых определяется конкретной клинической ситуацией.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!