Инвалидность при рассеянном склерозе

Болезни центральной нервной системы человека распространяются все сильнее при современном, неестественном, образе жизни. Постоянный стресс, работа на износ, неправильный и малоподвижный образ жизни – все это повышает риски неврологических патологий, которые могут быть фатальными. Одним из самых распространенных диагнозов этой сферы, который в европейской части России по количественным показателям превышает мировые минимум вдвое: болезнь определяют у 25-50 человек на 100 тысяч, — рассеянный склероз.

Он имеет свой цикл, связанный с постепенным угасанием способности работать и, к сожалению, жить. Для работающих людей становится нормой инвалидность при рассеянном склерозе. В сегодняшнем обзоре разберем: какая группа инвалидности положена при рассеянном склерозе, каким способом осуществляется ее установление и подтверждение, а также ответим на другие распространенные вопросы о жизнедеятельности и риске, связанными с данным диагнозом.

Происхождение и развитие болезни

Рассеянный склероз – заболевание хроническое, относящееся в аутоиммунным. При своем развитии болезнь неизбежно приводит к инвалидности, уничтожая здоровье человека по многим направлениям. Основные нарушения проявляются:

• потерей зрения;
• потерей слуха;
• параличом рук и/или ног;
• общим уменьшением чувствительности ко всем раздражителям.

РС может начать проявляться у людей практически любого возраста. Средний диапазон старта – от 15 до 45 лет – болеть рассеянным склерозом может и ребенок, и старик. На начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. Поэтому нужно следить за проявлениями определенных признаков:

• ухудшение зрения;
• проблемы с вестибулярным аппаратом: головокружения, потеря равновесия и устойчивости;
• проблемы с координацией движений;
• замедление реакции;
• общая слабость;
• присутствия спазмов и/или судорог в теле.

Все это может свидетельствовать о начале РС, который остановить невозможно – болезнь будет прогрессировать и обостряться. Диагностировать наличие рассеянного склероза можно по итогам проведения процедуры МРТ головного мозга с наблюдением невролога. О присутствии болезни можно полагать, но диагноз обязательно подтверждается клинически. Развиваться болезнь может по нескольким сценариям, в зависимости от формы протекания:

• рецидивирующая или ремиттирующая. Ремиссии (могут длиться год и даже несколько лет) перемежаются острыми фазами. «Серое вещество» после поражения способно как к частичному, так и к полному восстановлению функций пострадавших участков;
• первично-прогрессирующая. Плавная, но безостановочная тенденция здоровья к ухудшению, которая в отсутствие острых фаз в среднем вдвое быстрее делает человека нетрудоспособным;
• вторично-прогрессирующая. На ранних стадиях очень схожа с типичной рецидивирующей формой, которая впоследствии перерастает в непрерывно прогрессирующую;
• прогрессирующе-ремиттирующая. Встречается реже всего, сочетает в себе первые два типа. Участки мозга, пережившие атаку, не восстанавливают своих функций.

Группа инвалидности при рассеянном склерозе находится практически в прямой зависимости от стадии, на которой находится заболевание. Всего их выделяют четыре и называют порядковыми числительными (от 1 до 4):

1. ЦНС человека проявляет начальные признаки функционального расстройства, продолжая в целом работать стабильно;
2. поражения ЦНС частично затрагивают органы зрения, понижают слух, ухудшают координацию движений;
3. ЦНС выдает сбои своих основных функций, человек утрачивает внимание и мелкую моторику, выше среднего утомляется;
4. терминальная стадия угнетения ЦНС. Пациент почти либо полностью не способен видеть, слышать, двигаться. Перемещаться может в инвалидном кресле, нуждается в постоянном уходе.

Какую именно группу инвалидности возможно получить при рассеянном склерозе?

Всего может быть три группы, на получение одной из которых можно рассчитывать:

1. К первой группе относят больных, у которых серьезные проблемы со зрением, а также имеются нарушения в функционировании опорно-двигательного аппарата, обычно в виде местных параличей
2. Вторую группу присваивают тем, у кого заметны моторная дисфункция и другие сопутствующие этому нарушения
3. К третьей группе относят тех больных, которые являются практически полностью работоспособными, но имеют расстройства иннервации

В зависимости от того, какую степень инвалидности присвоят больному, он будет получать за это соответствующие государственные выплаты.

Их размеры следующие:

• 1 группа – 9 919 рублей
• 2 группа – 4 959 рублей
• 3 группа – 4 215 рублей
• 4 группа (касающаяся инвалидов детства) – 11 903 рублей

Концентрированная терапия

РС неизлечим, но грамотная терапия поможет удлинить ремиссии и снизить проявления заболевания. Адекватность лечения напрямую влияет на продолжительность и качество жизни пациентов с рассеянным склерозом, подбирается оно индивидуально (от тяжести, стадии, формы, проявлении РС). Наиболее распространенными методами лечения являются:

• прием стероидов и цитостатических препаратов;
• плазмаферез крови;
• применение иммуносупрессоров и иммуномодуляторов;
• применение интерферонов;
• подавление симптомов (прием антиоксидантов, аминокислот, витаминов, ноотропных препаратов, энтеросорбентов, миорелаксантов, сосудистая терапия и т.д.);
• лечение гормонами;
• реабилитация в стадии ремиссии (ЛФК, массаж, санаторные лечебные курсы).

Доведение до инвалидности

Однозначно рассеянный склероз предполагает инвалидность, начиная с третьей стадии, но какой группы – решение принимается по итогам комплексной проработки.

Первая стадия недуга – недостаточное основание для оформления инвалидности, но уже рекомендуется выбрать труд полегче, минимизировав напряжение зрения, суставов и физические перегрузки.

Положена ли инвалидность при рассеянном склерозе – ответ дается коллегиальным решением экспертной комиссии (врачебно-трудовой) по итогам освидетельствования. Комиссия может разрешить инвалиду работать в профессиях, допустимых с РС, или присвоить «нерабочую» группу. Комиссия может присвоить одну из трех степеней, разработанных для инвалидности:

• III группа – «рабочая». Присваивается при небольших нарушениях способности к движению;
• II группа – при явственных симптомах поражения;
• I группа – с появлением крайних нарушений и потери способности передвигаться самостоятельно.

Характер инвалидности устанавливается как бессрочный, если врачи констатируют невозможность улучшений в состоянии больного, неспособного к труду.

Для созыва ВТЭК нужны критерии, которыми обычно выступают:

• неспособность пациента выполнять свою работу в полной мере;
• отсутствие эффекта от лечения рассеянного склероза (человек может получать стационарное или амбулаторное лечение, но не показывать улучшений состояния);
• прогрессирование болезни;
• временная нетрудоспособность при РС в течение четырех месяцев и более.

По ситуации и от состояния пациента комиссия проводит свою работу в лечебном учреждении, дома у больного либо в его больничной палате. Заключение о необходимости освидетельствования на предмет инвалидности дается лечащим врачом.

Начальные признаки развития рассеянного склероза

Группа риска при рассеянном склерозе – это подростки, молодые люди и люди среднего возраста. Заболевание приводит к поражению центральной нервной системы, что не позволяет полноценно выполнять свои обязанности, приводит к ухудшению качества жизни больного. Начальные признаки развития заболевания могут проявиться в виде нарушения зрения:

• Больной ощущает инородное тело в глазу.
• Перед глазами появляется пелена, изображение становится нечетким, мутным.
• Больной может потерять зрительное цветовосприятие, не различать цвета или один какой-либо цвет.

Такие нарушения зрения могут отмечаться на одном или сразу обоих глазах. Симптомы беспокоят несколько дней, затем исчезают. У больного может отмечаться болезненность при движении глазными яблоками, при надавливании на глаз, повышается чувствительность к яркому свету. Другие симптомы рассеянного склероза проявляются в виде нарушения каллиграфии, невозможности выполнять согласованные движения ногами и руками, в виде общей неустойчивости тела, нарушения чувствительности, задержки или частого мочеиспускания. Заболевание может проявляться депрессией, раздражительностью, постоянной усталостью, ухудшением памяти.

Правила освидетельствования

Развитие РС привело к неспособности работать на прежнем месте. Дают ли в этом случае инвалидность при рассеянном склерозе – разобрали выше. Теперь представим механизм подтверждения, перечень оснований для работы ВТЭК. Для комиссионного обследования должен быть:

1. Подтвержден диагноз. РС констатируется по итогам положенного в таких случаях комплексного обследования, включающего (как минимум):
   определение пораженных очагов ЦНС – МРТ головы и спинного мозга;
2. определение состояния иммунитета – анализ капиллярной и венозной крови;
3. определение состояния спинного мозга – проведение люмбальной пункции;
4. определение состояния слуха и зрения – заключение окулиста и отоларинголога;
5. определение реакции на инъекцию состава Маргулиса-Шубладзе (подтверждением наличия болезни может являться положительная реакция).
6. Пройден лечебный курс, предназначенный для пациента.
7. Оформлен вердикт лечащего врача о необходимости МСЭ. Такое заключение обуславливается низкой эффективностью лечения, слабым восстановлением участков, потерпевших поражение, отрицательном прогнозе развития РС.

Сама комиссия оценивает состояние человека по итогам изучения результатов исследования. Во внимание принимаются: проблемы с речью и глотательным рефлексом пациента; работа внутренних органов и наличие энуреза/непроизвольного опорожнения кишечника; психическое состояние и т.д. Каждый показатель является основанием для начисления баллов по шкале, разработанной специально для определения инвалидности, в том числе, для больных, страдающих различными формами такого заболевания как рассеянный склероз.

Процесс принятия решения о присвоении инвалидности занимает от 4 месяцев до года, обязательно при этом преодоление острой фазы недуга. При повторном освидетельствовании неврологи могут повышать категорию инвалидности или наоборот снимать ограничения – все зависит от течения РС и изменений в состоянии пациента.

Рассеянный склероз: инструментальная диагностика при направлении на МСЭ

Определение: Рассеянный склероз – хроническое прогрессирующее заболевание ЦНС, характеризующееся многоочаговым поражением белого вещества головного и спинного мозга.

Социально-экономическое и медицинское значение РС очень велико, т.к. из активной жизни на длительное время исключаются лица наиболее продуктивного возраста. Стоит отметить, что большой процент граждан, обращающихся на освидетельствование в федеральное государственное учреждение «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан» (далее – ФГУ «ГБ МСЭ по Республике Татарстан»), больны рассеянным склерозом.

За 2009 в бюро МСЭ №20 ФГУ «ГБ МСЭ по Республике Татарстан» всего освидетельствовано 22 больных с заболеванием «Рассеянный склероз». При этом 2 случая первичного освидетельствования для определения группы инвалидности. Из 20 случаев переосвидетельствования 4 приходится на освидетельствование по поводу разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида.

Распределение по половому признаку: 19 женщин и 3 мужчин. При этом женщин до 45 и мужчин до 50 лет – 16 человек. Среди инвалидов преобладают жители города — 18 человек, жители села — 4 человека. При этом граждан умственного труда 14 человек. Распределение по группам инвалидности: первая – 4, вторая-13, третья -5.

Диагноз PC продолжает основываться в первую очередь на клинических данных. Не существует патогномоничного лабораторного теста, инструментального исследования позволяющего безоговорочно устанавливать диагноз PC.

Далее будут рассмотрены инструментальные методы исследований, которые проводились этим больным при направлении на освидетельствование в бюро МСЭ. Часть этих обследований имеет решающее значение при постановке диагноза «Рассеянный склероз», другие методы обследований проводились в комплексе для уточнения сопутствующих заболеваний или входили в стандарт обследования. Проводились: магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная томография спинного мозга, зрительные вызванные потенциалы, акустические стволовые вызванные потенциалы, сомато-сенсорные вызванные потенциалы, компьютерная томография головного мозга, электроэнцефалография, электронейромиография, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, реоэнцефалография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия.

Магнигно-резонансная томография (МРТ) — наиболее информативное и доступное исследование, подтверждающее диагноз PC.

Из 22 освидетельствованных МРТ головного мозга проведено 20 больным. Двое больных, которым не проведено МРТ имеют длительный стаж болезни, значительно выраженный неврологический дефицит. Они являются в течение длительного времени инвалидами первой группы и освидетельствованы для разработки ИПР (технические средства реабилитации). При этом одному из этих больных в 2002 году проведена компьютерная томография головного мозга. При анализе дела освидетельствования во МСЭ (ВТЭК) не было ссылок на МРТ. Остальным двадцати инвалидам МРТ проведено в различные годы. Троим больным данное обследование проведено в год освидетельствования (в 2009 году). За год до последнего освидетельствования (2008) один случай. В 2007 году 4 МРТ. В 2006 году 5 МРТ головного мозга. В предыдущие годы в остальных 7 случаях. Повторяемость проведения обследования за время наблюдения во МСЭ: один раз -11 инвалидам, два раза- 5 случаев, три и более – 4. Проведение МРТ головного мозга сочеталось с проведением МРТ спинного мозга в трех случаях; КТ головного мозга- у двух пациентов. Патологические изменения МР сигнала наблюдались практически во всех случаях наблюдения. Характер описания этих изменений меняется в зависимости от года проведения обследования, от лечебного учреждения в котором проводилось обследование, от разрешающей способности аппарата, от врача проводившего описание. Наиболее часто описываются множественные очаги демиелиназации, изменения интенсивности МР сигнала. Преимущественная локализация процесса перивентрикулярно, белое вещество больших полушарий.

Количество, размеры и локализация очагов слабо коррелируют с клинической симптоматикой, степенью инвалидизации пациента и дают весьма скудную информацию относительно прогноза.

Компьютерная томография головного мозга: проведено данное обследование 4 больным. В одном случае патологии нет. Выявлены арахноидальная киста, умеренная гидроцефалия, и в одном случае очаги изменения височной доли дегенеративного? ишемического характера?.

Зрительные вызванные потенциалы: обследование проведено 8 реципиентам, одному — два раза. Только в одном случае патологии не выявлено. Во всех остальных обследованиях нарушение зрительного анализатора по демиелинизирующему типу.

Акустические стволовые вызванные потенциалы: обследование проведено 2 больным: выявлены нарушение функции акустических структур.

Сомато-сенсорные вызванные потенциалы: обследование проведено 2 больным: выявлено изменения демиелинизирующего характера.

Неинвазивное, безопасное и легко выполнимое исследование вызванных потенциалов (ВП) обычно недостаточно информативно в диагностике PC. С помощью зрительных ВП можно выявить вовлечение зрительного нерва у пациентов без симптоматики оптического неврита, но, к сожалению, достаточно велик перечень состояний, способных вызывать сходные изменения латентности и формы пиков зрительных ВП

Электроэнцефалография проведена в одном случае: межполушарная асимметрия.

Электронейромиография проведена двум инвалидам; заключение: не исключается нейрональный процесс.

Использование при подозрении на PC электроэнцефалографии, электронейро- и электромиографии не представляется рациональным, поскольку их информативность в диагностке PC крайне невелика

Дуплексное сканирование магистральных артерий головы: обследование проведено 2 реципиентам. В одном случае патологии не выявлено. У одного пациента выявлена извитость обеих ПА в первом и во втором сегментах.

Выводы:

Среди инвалидов больных «рассеянным склерозом» преобладают женщины трудоспособного возраста до 45 лет. Преобладают граждане со средним техническим и высшим образованием, лица умственного труда. Только четверть инвалидов, имеющих трудовую рекомендацию, работают. Семьдесят пять процентов инвалидов имеют первую и вторую группу инвалидности. Проведение инструментальных методов обследования при направлении на МСЭ граждан, больных с нозологией «рассеянный склероз», обязательно. Необходимо учитывать, что наиболее информатативны: Магнигно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и исследование вызванных потенциалов (ВП)

Руководитель бюро №20 ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан» Хасанов Айрат Шавкатович

Врач отделения функциональной диагностики Медико-санитарной части ОАО «Татнефть» Хасанова Венера Фоатовна