Мочекаменная болезнь – патологию нужно диагностировать и лечить, не дожидаясь приступов почечной колики

Мочекаменная болезнь – часто встречающееся урологическое заболевание. На протяжении многих лет оно было на переднем крае урологии. В этой статье представлены этиология, диагностика, медикаментозное и интервенционное лечение камней мочевыводящих путей.

Мочекаменная болезнь – это заболевание, которое существует уже тысячи лет. Археологические исследования показали наличие отложений в мочевыводящих путях у египетских мумий, возраст которых оценивается примерно 7000 лет назад. Удаление камней из мочевого пузыря было одной из первых хирургических процедур, проводимых в древние времена.

Последние два десятилетия принесли значительный прогресс в понимании этиологии, диагностики и, прежде всего, в лечении мочекаменной болезни. Развитие эндоурологии и камнедробильного оборудования позволило значительно сократить количество операций, выполняемых по поводу этого заболевания.

Эпидемиология заболевания – как часто встречаются камни в мочевой системе

Содержание статьи

Мочекаменная болезнь встречается примерно у 2% населения. Чаще всего камни обнаруживаются после 30 лет. Мужчины страдают этим заболеванием в три раза чаще, чем женщины.

У людей, у которых есть эпизод почечной колики, вероятность повторного приступа в течение 3 лет составляет около 15%, а в течение следующих 15 лет – 30-50%. Как правило, мочекаменная болезнь – это длительное заболевание, с периодом между приступами в среднем 9 лет.

Мочекаменная болезнь

Этиология и патогенез мочекаменной болезни

Мочевые камни образуются в результате сложных физико-химических процессов. Механизм их образования пытаются объяснить с помощью следующих теорий:

• Теория перенасыщения и кристаллизации.
  Когда произведение растворимости данного вещества превышается, раствор становится чрезмерно насыщенным. В результате зародышеобразования и последующей агрегации образуются крошечные кристаллы, которые затем образуют мочевые отложения.
• Явление эпитаксии
  . Эпитаксия – это способность образовывать кристаллы одного вещества в перенасыщенном растворе другого. Например, добавление кристаллов мочевой кислоты к перенасыщенному раствору оксалата кальция вызывает отложение последнего на ядре мочевой кислоты.
• Отсутствие ингибиторов кристаллизации
  . В течение дня моча часто представляет собой перенасыщенный раствор, но благодаря присутствию ингибиторов кристаллизации не образует отложений. Ингибиторы могут дополнительно ингибировать рост кристаллов после образования и агрегации кристаллов. Ингибиторы кристаллизации включают: Mg, Zn, цитраты, тогда как ингибиторы роста кристаллов и агрегации включают: пирофосфаты и кислые мукополисахариды.
• Теория органической матрицы.
  Отложение кристаллов на белковом веществе, которое в некоторых типах отложений может составлять до 65% от массы осадка. Высокий уровень белка характерен для мочекаменной болезни, связанной с инфекциями мочевыводящих путей, в основном бактериями из группы Proteus.

Образование камней в мочевыводящих путях определяется тремя группами факторов:

• Системные факторы – влияют на химический состав и физические характеристики мочи, например, подагра или канальцевый ацидоз.
• Индивидуальные свойства почек и мочевыводящих путей – например, почечный кальциноз, субпиелит, инфекция мочевыводящих путей уреазоположительными бактериями.
• Условия окружающей среды, например, высокая температура окружающей среды, богатое белком питание, длительная иммобилизация.

В первой группе мочекаменная болезнь чаще бывает двусторонней, многоочаговой и рецидивирующей, далее речь идет о системной мочекаменной болезни, во второй группе поражение обычно поражает один орган – почку или мочевой пузырь, и в нем возникают только рецидивы. В третьей группе большие популяции могут быть поражены мочекаменной болезнью. Наиболее благоприятным при мочекаменной болезни является наличие у одного человека трех факторов.

Образование камней в мочевыводящих путях – сложный биофизический процесс, о чем свидетельствует образование отложений. У большинства пациентов в основе патогенеза нефролитиаза лежат нарушения кальций-фосфатного обмена и обмена щавелевой кислоты, гораздо реже – пуриновый и аминокислотный обмен.

Оксалаты кальция образуют большую часть отложений в мочевыводящей системе. Почти 75% камней содержат кальций, и от 30 до 60% пациентов с мочекаменной болезнью имеют гиперкальциурию (суточная экскреция кальция с мочой превышает 6,25 ммоль (250 мг) у женщин и 7,5 ммоль (300 мг) у мужчин).

Оксалаты кальция

Гиперкальциурия возникает при различных болезненных состояниях. Это может быть вызвано чрезмерным всасыванием кальция из желудочно-кишечного тракта, чрезмерной мобилизацией из костной системы или нарушением реабсорбции в почечных канальцах.

А. чрезмерное всасывание из желудочно-кишечного тракта:

• чрезмерное поступление продуктов, богатых кальцием,
• гипервитаминоз D.

Б. чрезмерная мобилизация кальция из костей:

• гиперпаратиреоз;
• гипервитаминоз D;
• гиперактивная щитовидная железа.

Болезнь Педжета

• длительная иммобилизация;
• метастазы опухоли.

С. дефект реабсорбции:

• тубулярный ацидоз;
• гиперальдостеронизм;
• повышенный расход ионов Na, Mg;
• петлевые диуретики – фуросемид, этакриновая кислота.

Щавелевая кислота наряду с гиперкальциурией является важнейшим фактором формирования мочекаменной болезни. В физиологических условиях более 90% щавелевой кислоты, выделяемой с мочой, является продуктом промежуточного метаболизма аминокислот и углеводов.

Гипероксалурия возникает в результате повышенной эндогенной продукции и чрезмерного всасывания из желудочно-кишечного тракта. Некоторые данные предполагают, что гипероксалурия способствует образованию бляшек в 10 раз больше, чем повышенный уровень кальция.

А. первичное увеличение биосинтеза:

• врожденная недостаточность альфа-кетоглутарат лигазы глиоксиловой кислоты,
• врожденная недостаточность D-глицератдегидрогеназы,
• прием прекурсоров щавелевой кислоты (витамин С, этиленгликоль).

Б. сверхабсорбция в желудочно-кишечном тракте:

• недостаточное поступление кальция с пищей,
• чрезмерное поступление щавелевой кислоты,
• хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).

Мочевая кислота, выводимая почками, является продуктом метаболизма пуринов. На подагру приходится примерно 5% всех отложений. Концентрация мочи и pH имеют большое значение в образовании камней. При pH 4,5 около 95% мочевой кислоты, присутствующей в моче, плохо растворимо, растворимость увеличивается с увеличением pH.

Гиперурикозурия может быть вызвана следующими факторами:

А. Эндогенная гиперпродукция мочевой кислоты: увеличение клеточного обмена (пролиферация опухолевых клеток, интенсивная химиотерапия рака).

Б. Чрезмерное выведение мочевой кислоты с мочой: урикозурические препараты (салицилаты, тиазиды), диета с высоким содержанием пуринов.

С. Повышенная концентрация в моче при нормальной суточной секреции мочевой кислоты:

• обезвоживание (заболевания желудочно-кишечного тракта);
• чрезмерное закисление мочи (длительная диарея, потеря щелочей через кишечные свищи).

Цистиновые камни составляют около 1%. Образуются у пациентов с врожденным дефектом резорбции цистина и двухосновных аминокислот (аргинин, орнитин) в тонкой кишке и почечных канальцах.

Струвитные камни (15%) образуются в щелочной моче из-за заражения мочевиноположительными бактериями, которые разлагают мочевину до аммиака. Под воздействием высокого pH мочи (выше 7,0) происходит осаждение фосфата магния-аммония и карбоната апатита. Микроорганизмы, содержащие уреазу, включают: Proteus vulgaris, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Providensia, Enterobacter, Staphylococcus.

Струвитные камни

Эти микроорганизмы также выделяют слизь, которая способствует хорошей адгезии к эпителию и защищает его от воздействия антибиотиков. Эта слизь представляет собой белковый каркас струвитных камней. Струвит никогда не образуется в стерильной моче, он является основным компонентом литейных камней.

Камни в моче могут различаться по размеру, от 1 мм и менее в диаметре, и выделяются с мочой в виде так называемого песка, вплоть до крупных камней в чашечно-тазовой системе или в мочевом пузыре.

Форма, размер и консистенция камней в некоторой степени зависят от их химического состава и доли белкового каркаса. Самые твердые – оксалат кальция и цистиновые камни, фосфатные отложения, особенно струвитные, хрупкие, а мочевая кислота – самые мягкие.

В поперечном сечении камень может иметь слоистую или спицевую структуру. Очень часто средняя часть камня, так называемая поперечное сечение ядра имеет другой вид и химический состав, чем оболочка. Химический состав яичка может указывать на метаболическую причину мочекаменной болезни, что важно для предотвращения рецидива. Слой мантии отражает характеристики окружающей среды в чашечках и тазу. Химически чистые камни, чаще всего оксалат кальция и камни мочевой кислоты, составляют около 42%. Около 45% – двухкомпонентные камни, остальные – трехкомпонентные.

Отложения оксалата кальция чаще всего единичные, размером около 1-2,5 см, с гладкой или сливовой поверхностью. В основном гладкие камни с разным химическим составом. Цистиновые отложения представляют собой желто-коричневые, восковые, светло-желтые или серые фосфатные отложения и темно-коричневые отложения мочевой кислоты.

Проверка химического состава камней может помочь предотвратить рецидив. Более важную роль могут сыграть исследования метаболических процессов, приводящих к увеличению выведения камней с мочой.

Современное лечение мочекаменной болезни: фокус на улучшении результатов

А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков

Сведения об авторах:

• Мартов А.Г. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий 2-м урологическим отделением ГБУЗ ГКБ имени Д.Д. Плетнева, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФМБЦ им Бурназяна ФМБА РФ, РИНЦ AuthorID 788667
• Ергаков Д.В. – кандидат медицинских наук, врач-уролог 2-го урологического отделения ГБУЗ ГКБ имени Д.Д. Плетнева, доцент кафедры урологии и андрологии ФМБЦ им. Бурназяна ФМБА РФ

DOI 10.29188/2222-8543-2020-12-3-65-70

ВВЕДЕНИЕ

Мочекаменная болезнь является нозологией, частота которой неуклонно нарастает в развитых странах. Причинами увеличения частоты развития мочекаменной болезни является малоподвижный образ жизни пациентов, преимущественное употребление высококалорийной пищи, сопутствующие эндокринные заболевания и нарушение функции желудочно-кишечного тракта, болезни внутренних органов, что в совокупности приводит к увеличению частоты заболеваемости и распространенности мочекаменной болезни [1, 2].

За последние два десятка лет произошло революционное изменение лечебных подходов в ведении пациентов с мочекаменной болезнью. Помимо нарастания частоты применения эндоурологических методов лечения улучшается эффективность дистанционной литотрипсии, развиваются современные методы литокинетической терапии [3, 4]. Каждый год появляются инновационные технологические решения в том или ином виде оперативного лечения, а также новые лекарственные препараты и комплексные биологически активные добавки, призванные увеличить эффективность проводимого лечения. В настоящее время оптимальным представляется только комплексный, нередко индивидуальный, подход в лечении пациента, состоящий не только в малоинвазивном удалении или фрагментации камня без значительной травматизации почечной паренхимы, но и включающий в себя противовоспалительное лечение, призванное устранить местные факторы для рецидива камнеобразования (нормализация рН мочи, увеличение диуреза) и обеспечивающие лучшее качество жизни пациента [5-7].

В настоящее время консервативное лечение используется пациентам с небольшими (до 5 мм) камнями почек при отсутствии нарушений уродинамики, данный подход связан с минимальными шансами на развитие обструктивных осложнений мочекаменной болезни. Основные страхи данной категории пациентов связаны с боязнью развития почечной колики и возможной неэффективностью проводимого лечения [8-10].

Камни почек до 1 см в большинстве случаев при выявлении показаний для их оперативного лечения в качестве метода выбора лечатся с помощью применения дистанционной литотрипсии, что позволяет у подавляющего большинства больных достигнуть положительного эффекта. Основные проблемы данного метода лечения связаны с его возможной неэффективностью (отсутствие фрагментации камня) либо с неотхождением уже раздробленных фрагментов камня [11-12].

Более крупные камни, за исключением крупных (более 2 см) и коралловидных камней, все чаще подвергаются лечению с помощью либо гибкой трансуретральной фиброуретеропиелоскопии либо малоинвазивных вариантов перкутанной нефролитотрипсии (мини- и микроперкутанная нефролитотрипсия) [13-15]. Все чаще описываются комбинированные операции, выполняемые из двух доступов в положении пациента на спине, позволяющие не только полностью избавить пациента от камней, но и избежать воспалительных осложнений, связанных с длительностью выполнения операции в условиях повышения внутрилоханочного давления [15].

Все вышеуказанные факторы обуславливают появление новых нелекарственных методов, в число которых входит и диетическое питание и изменение образа жизни, которые врачи-урологи могли бы рекомендовать пациентам на длительный период с целью увеличения диуреза после операции для эвакуации фрагментов камня и скорейшей нормализации состава мочи [16].

Удачный зарубежный опыт по использованию комплекса Реналоф® в консервативной терапии мочекаменной болезни, лучшего отхождения фрагментов после дистанционной и трансуретральной литотрипсии явился одним из факторов по его использованию после малоинвазивных операций и метафилактике камнеобразования [16-19].

Реналоф® является биологически активным комплексом, в состав которого входят активированный экстракт травы Пырей ползучий (Agropyron Repens) и маннитол, которые широко известны и используются для метафилактики мочекаменной болезни, а также в составе комплексной терапии хронического пиелонефрита [16].

Целью исследования являлось определение частоты отсутствия камней у пациентов после консервативной терапии, дистанционной и контактной уретеролитотрипсии, а также изучение эффективности и безопасности комплекса Реналоф® у пациентов с мочекаменной болезнью.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С ноября 2021 г. по март 2021 г. на базе ГКБ им. Д.Д. Плетнева было проведено лечение 170 пациентов (82 мужчины и 88 женщин) в возрасте от 23 до 84 лет с камнями почек. В соответствие с целями и задачами исследования вся группа пациентов была разделена на три группы. Критериями включения в исследование были: информированное согласие, отсутствие декомпенсированного сахарного диабета, подтверждение диагноза камня при компьютерной томографии, любая локализация в почке, кроме чашечки нижнего сегмента, и прохождение контрольного обследования через 1 месяц для оценки эффективности лечения. Критерии исключения были отказ пациента от участия в исследовании, аллергическая реакция на компоненты комплекса, неявка на контрольное обследование.

В зависимости от использования в диете пациентов комплекса Реналоф® каждая из групп пациентов была разделена на две подгруппы. Прием комплекса проводился 3 раза в сутки по 1 капсуле в течение 1 месяца после назначения лечения или выписки пациента из стационара после проведения того или иного вида оперативного лечения.

Первая группа включала в себя 27 пациентов с камнями почек до 5 мм, которым назначалась консервативная литокинетическая терапия. 11 пациентов из данной группы дополнительно принимали комплекс Реналоф®, 16 – проводилась стандартная терапия. В качестве критериев эффективности проводимого лечения оценивали частоту отсутствия камней, частоту лейкоцитурии (лейкоциты более 10), рН мочи до и после лечения, уровень диуреза по данным дневников мочеиспускания, качество жизни по данным визуальной аналоговой шкалы.

Вторая группа пациентов состояла из 74 больных после дистанционной калико-(пиело)литотрипсии, выполненной по поводу камней почек от 6 до 10 мм. 28 пациентов в составе диетических рекомендаций принимали БАД Реналоф®, 46 больных получали стандартную противовоспалительную терапию (канефрон 2 драже 3 раза в день или фурагин 2 т. 3 раза в день). У данной группы пациентов использовались те же критерии, что и в первой группе.

Третья группа пациентов включала в себя 69 больных после трансуретральной фиброкалико(пиело-)литотрипсии по поводу камней размерами от 11 до 20 мм. 33 пациента принимали дополнительно Реналоф®, 36 больных – стандартное противовоспалительное лечение. Особенностью данной группы пациентов было наличие у пациентов внутреннего стента после операции, поэтому в качестве критериев эффективности проводимого лечения у данной группы больных нами не использовались степень лейкоцитурии и рН мочи [8].

Набор в основную группу проводили проспективно, а в контрольную — частично ретроспективно с включением больных, которые повторно обращались в клинику для удаления внутренних стентов и проведения контрольных обследований по поводу ранее выполненных оперативных вмешательств.

Для оценки состояния спустя 1 месяц после операции проводили контрольное обследование, которое включало в себя заполнение визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), дневников мочеиспускания, контрольное УЗИ мочевой системы, контрольный анализ мочи и компьютерную томографию почек без контрастирования. Информацию по качеству жизни у пациентов после операций на верхних мочевыводящих путях получали с помощью визуальной аналоговой шкалы, которую заполняли пациенты, при этом за «0» принималось абсолютно неприемлемое качество жизни, за «100» — отличное качество жизни.

Первичной конечной точкой исследования являлась оценка частоты отсутствия камней спустя 1 месяц после проведенного консервативного или оперативного лечения. Вторичными конечными точками исследования были оценка качества жизни по ВАШ, уровня лейкоцитурии, величина диуреза и рН мочи.

Полученные результаты были занесены в программу Microsoft Excel® и подвергнуты стандартной статистической обработке Достоверность межгрупповых различий определяли с помощью критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Первая часть нашего исследования была посвящена сравнению двух групп пациентов с камнями почек до 5 мм, которым проводилась консервативная терапия, направленная на самостоятельное отхождение камня.

Результаты лечения пациентов первой группы представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты лечения пациентов первой группы Table 1. Results of treatment of patients of the first group

* p (критерий Фишера) < 0,05 * p (Fisher’s test) <0.05

Из данных таблицы 1 следует, что в первой группе самостоятельно отошли камни у 9 пациентов из первой группы и у 7 – из второй группы, при этом различия носили статистически достоверный характер. Лейкоцитурия была отмечена у 2 пациентов из первой группы и у 9 – из второй, что также было статистически достоверно. Отличия по качеству жизни и суточному диурезу не были статистически значимы, однако в целом в первой группе качество жизни было выше и суточный диурез несколько больше. Показатель кислотности мочи был в пределах нормы у пациентов первой группы, а во второй группе рН была статистически значимо ниже.

Вторая часть нашего исследования включала в себя 74 пациента с камнями почек размерами до 1 см, которым проводилась дистанционная литотрипсия. У 62 пациентов камни находились в лоханке и у 12 – в чашечках (верхний сегмент – 5, средний сегмент – 7). В основную группу, где дополнительно назначался Реналоф®, вошли 28 пациентов, в контрольную — 46 больных. В исследование не включались пациенты с неблагоприятными анатомическими факторами (длинная и узкая шейка чашечки и чашечка нижнего сегмента).

Применение комплекса Реналоф® в комплексной терапии после дистанционной литотрипсии позволило статистически значимо увеличить частоту отхождения камней с 54,3% до 75%, снизить частоту лейкоцитурии на 25% по сравнению с контрольной группой пациентов, увеличить суточный диурез до 3,2 л в основной группе с 2,8 л — в контрольной группе (табл. 2). Кроме того, рН мочи на фоне использования Реналоф® в основной группе оказалась статистически значимо выше, чем в контрольной.

Таблица 2. Результаты лечения пациентов второй группы Table 2. Results of treatment of patients of the second group

* p (критерий Фишера) < 0,05 * p (Fisher’s test) <0.05

Третья часть нашего исследования была посвящена результатам лечения 69 пациентов, которым проведена трансуретральная контактная пиелокаликолитотрипсия. Трудность правильной оценки результатов у данной категории пациентов связана с тем, что после операции почка была дренирована внутренним стентом, поэтому достоверная оценка наличия лейкоцитурии и рН мочи в данной группе не проводилась. С другой стороны, у данных пациентов производилось лазерное дробление камня. Нами использовался тулиевый лазерный литотриптер U2 Fiberlase, дробление производилось в режиме fine-dusting, поэтому размеры фрагментов не превышали 1 мм и оценка литокинетического эффекта комплекса Реналоф® в данной клинической ситуации была затруднена. В таблице 3 приведены результаты лечения данной группы пациентов. 33 пациентам дополнительно назначался комплекс Реналоф®, результаты лечения 36 пациентов использовались в качестве контрольной группы.

Из основной группы полное отхождение фрагментов камня было выявлено у 28 (84,8%) пациентов и у 21 (58,3%) контрольной группы. Данное различие носило статистически достоверный характер.

Таблица 3. Результаты лечения пациентов третьей группы Table 3. Results of treatment of patients of the third group

* p (критерий Фишера) < 0,05 * p (Fisher’s test) <0.05

Нами не было отмечено случаев отмены комплекса Реналоф® в связи с развитием нежелательных явлений, которые можно было бы связать с приемом данного комплекса. Анализ осложнений оперативного лечения не выявил значимых межгрупповых отличий.

ОБСУЖДЕНИЕ

Клинический опыт применения Реналоф® был оценен в нескольких исследованиях. В первом клиническом исследовании изучалось применение комплекса у 78 пациентов с мочекаменной болезнью. В основную группу был включен 41 пациент, которым в качестве вспомогательной диетической рекомендации назначался комплекс Реналоф® [17]. Авторами были продемонстрированы следующие положительные качества комплекса: возможность частичного литолиза оксалатных камней, увеличение рН мочи за счет увеличения экскреции цитратов в моче. Средние размеры камней составили 0,7 и 0,6 см соответственно. Больные из 1 группы получали препарат Реналоф по 2 капсулы 2 раза в день. При проведении исследования производился контроль анализов крови и мочи, УЗИ почек, рентгенологическое исследование. Курс лечения всех пациентов обеих групп составлял 3 месяца. В основной группе пациентов уже к концу 2-ой недели приема комплекса Реналоф® отмечалось улучшение самочувствия в виде уменьшения (у 27) и отсутствие болей (у 14). Дизурические явления были купированы на 9 день приема препарата. В 1 группе уменьшение размера конкремента отмечалось у 22 пациентов, что составило 53,6%. Отхождение фрагментов камня наблюдалось у 17 (41,4%) пациентов. Во 2 группе уменьшение размеров камня отмечалось у 7 (18,4%) больных, самостоятельное отхождение в виде песка – у 9 (23,6%) пациентов. Улучшение лабораторных показателей в виде уменьшения лейкоцитурии, эритроцитурии, бактериурии, оксалурии достоверно больше диагностировано в основной группе.

Еще одно исследование, связанное с приемом Реналоф®, было проведено также в Казахстане, и направлено на изучение вспомогательной роли Реналоф® у пациентов после дистанционной нефролитотрипсии. 14 пациентам из основной группы, которым производилось дистанционное разрушение камня, в качестве диетической рекомендации назначался Реналоф®, 11 больных составили контрольную группу. В результате применения Реналоф® отмечено статистически достоверное увеличение эффективности дробления после первого сеанса с 51,6% до 79,6%, эффективность второго дробления была одинаковой, третье дробление не понадобилось ни одному пациенту из основной группы и потребовалось 19,6% пациентов из контрольной группы. Авторы отметили хороший эффект от дополнительного назначения комплекса Реналоф® [7, 16].

Другое исследование было проведено в Индонезии в 2011 году, в нем был проведен анализ результатов лечения 30 пациентов с камнями почек размером до 20 мм (2 см). Реналоф® назначался по 1 капсуле 3 раза в день в течение 1 месяца. Авторы отметили дополнительный эффект от назначения Реналоф® в виде нормализации уровня экскреции кальция и мочевой кислоты в моче [18].

Еще одна работа по изучению эффекта Реналоф® у пациентов с мочекаменной болезнью было опубликовано на Кубе в 2012 году. 110 пациентов были случайно отобраны для получения комплекса Реналоф® (n = 52) и плацебо (n = 58). Возраст пациентов, включенных в исследование, составил от 18 до 65 лет. Все пациенты страдали мочекаменной болезнью с камнями размером до 10 мм. Реналоф® назначался по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3 месяцев, с ежемесячным клинико-рентгенологическим, томографическим и ультразвуковым контролем, при помощи которого фиксировались нежелательные реакции. Основным критерием оценки эффективности лечения были уменьшение размера конкремента или полная его элиминация. Уменьшение количества камней составило 7,7% в группе пациентов, принимавших Реналоф® и 0% в группе плацебо на третьем месяце, тогда как элиминация камней составила 86,5% у пациентов на третьем месяце лечения, включающем прием комплекса Реналоф®. Среднее количество колик уменьшилось через 3 месяца, всего 0,4 ± 1,3 для группы пациентов, принимавших Реналоф®. Авторами сделан вывод о том, что Реналоф® является эффективным средством для элиминации или уменьшения кальциевых камней в почках и мочевыводящих путях без нежелательных реакций [19-22].

Комплексное действие Реналоф® обусловлено эффектами входящих в него компонентов и прежде всего действию активированного экстракта травы Пырей ползучий (Agropyron Repens), натуральный мочегонный эффект которого делает его идеальным веществом для лечения любых инфекций мочевых путей. Более того, благодаря своему мочегонному эффекту он может стимулировать отхождение почечных камней. Дополнительными лечебными эффектами Пырея являются его антиирритативное и противовоспалительное действие, что позволяет уменьшать вероятность возникновения почечных колик в процессе стандартной литокинетической терапии. Пырей также имеет антимикробный эффект, так как уничтожает возбудителей и препятствует их росту. Пырей обуславливает хорошую регенерацию эпителия после экскреции камня, что оказывает дополнительное противовоспалительное действие на мочевыделительную систему. Клинические исследования показали, что Реналоф® оказывает выраженное противовоспалительное, спазмолитическое и литолитическое действие у пациентов с мочекаменной болезнью и обеспечивает безболезненное выведение мелких камней по мочевыделительной системе [16, 17]. Данные вышеуказанных клинических наблюдений показывают, что месячный курс применения комплекса Реналоф® приводит к нормализации показателей клинического анализа мочи [16-19].

Наше исследование представляет первый отечественный клинический опыт использования комплекса Реналоф® у пациентов с мочекаменной болезнью. Учитывая предыдущие публикации, дизайн исследования был составлен таким образом, чтобы уточнить действие комплекса с учетом уже изученных клинических ситуаций для его использования. Для достижения вышеуказанной цели мы разделили пациентов на 3 группы, которые иллюстрируют подавляющее большинство клинических ситуаций у пациентов с мочекаменной болезнью. Камни до 5 мм подвергали консервативной литокинетической терапии и основной группе пациентов дополнительно назначали Реналоф®, что привело к статистически достоверному возрастанию частоты отхождения камней с 43,7% до 81,8% случаев, снижению частоты развития лейкоцитурии с 56,3% до 18,2%, возрастанию рН мочи с 5,2 до 6,8. Изменения диуреза и визуальной аналоговой шкалы, несмотря на их лучшие показатели в основной группе, носили статистически недостоверный характер.

Вторая группа пациентов состояла из пациентов, которым лечение камней проводилось с использованием дистанционной литотрипсии. Были получены следующие данные. В основной группе из 28 пациентов были достигнуты лучшие показатели отхождения фрагментов камня, уменьшение показателей лейкоцитурии. Статистически недостоверным отличия были в показателях визуальной аналоговой шкалы, диуреза. Как и в первой группе изменения рН мочи носили статистически достоверный характер. Таким образом, дополнительное использование Реналофа позволило улучшить эффективность дистанционной литотрипсии, снизить выраженность воспалительных изменений в моче.

В заключительной части нашего исследования была исследована клиническая эффективность использования комплекса у пациентов после тулиевой лазерной литотрипсии. У данной группы пациентов в качестве основной цели не было исследование частоты отхождения микролитов, так как их размер после лазерной литотрипсии не превышал 1 мм. Учитывая нахождение стента, мы не исследовали уровень лейкоцитурии и рН мочи. Тем не менее, частота отсутствия микролитов, которые отошли помимо стента, в основной группе была статистически достоверно выше, чем в контрольной группе (84,8% против 58,3%). Диурез и показатель визуальной аналоговой шкалы был также выше в основной группе, однако, учитывая стояние внутреннего стента мы не считали данные изменения клинически значимыми.

Дополнительное назначение комплекса Реналоф® пациентам, перенесшим эндоурологические операции при камнях почек, позволило улучшить качество их жизни, незначительно увеличить диурез, уменьшить лейкоцитурию. Вместе с тем, отмечено статистически значимое увеличение частоты отсутствия камней в почках на фоне приема Реналоф® по сравнению с контрольной группой.

Среди других клинических преимуществ использования Реналоф® можно отметить его безопасность, так как нами не было отмечено случаев развития нежелательных явлений, связанных с приемом комплекса, не выявлено отклонений в лабораторных показателях.

ВЫВОДЫ

Использование комплекса Реналоф® у пациентов с мочекаменной болезнью, в том числе после дистанционной литотрипсии и в послеоперационном периоде после эндоскопических операций на верхних мочевыводящих путях имеет следующие клинические преимущества:

• улучшение самостоятельного отхождения камней;
• нормализация показателей кислотности мочи;
• увеличение диуреза у пациентов в послеоперационном периоде;
• снижение показателей встречаемости лейкоцитурии у больных в послеоперационном периоде;
• более быстрое выведение резидуальных фрагментов после эндоскопических операций на верхних мочевыводящих путях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Turk C. EAU Guidelines on Urolithiasis. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2021.
2. Menon M, Resnick MI (2007) Urinary lithiasis: etiology, epidemiology and pathogenesis. In: Wein AJ (ed) Campell’s Urology vol. 2, 2nd edn. Sounders, Philadelphia.
3. Pradère B, Doizi S, Proietti S. Evaluation of Guidelines for Surgical Management of Urolithiasis. J Urol 2021 (6). pii: S0022-5347(17)78023-8.
4. Srisubat A, Potisat S, Lojanapiwat B, Setthawong V, Laopaiboon M (2009) Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus percutaneous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde intrarenal surgery (RIRS) for kidney stones. Cochrane Database Syst Rev 4:CD007044.
5. Мартов А.Г., Ергаков Д.В. Применение комплекса Нефрадоз в реабилитации пациентов после эндоурологических операций. Урология 2018 (4): 49-55. .
6. S. Dhawan, E. O’Olweny. Phyllanthus niruri (stone breaker) herbal therapy for kidney stones; a systematic review and meta-analysis of clinical efficacy, and Google Trends analysis of public interest.. Can J Urol 2021 Apr;27(2):10162-10166.
7. Малих М.А. Методы выявления резидуальных камней. Вестник хирургии Казахстана 2012 (1): 81-82..
8. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Гусейнов М.А. Первоначальный опыт клинического применения тулиевой лазерной литотрипсии в лечении уролитиаза. Урология 2021 (1): 112-120. .
9. Bryniarski P, Paradysz A, Zyczkowski M, Kupilas A, Nowakowski K, Bogacki R (2012) Randomized controlled study to analyze the safety and efficacy of percutaneous nephrolithotripsy and retrograde intrarenal surgery in the management of renal stones more than 2 cm in diameter. J Endourol 26:52–57
10. Kiremit MC, Guven S, Sarica K, Ozturk A, Buldu I, Kafkasli A, Balasar M, Istanbulluoglu O, Horuz R, Cetinel CA, Kandemir A, Albayrak S (2015) Contemporary management of mediumsized (10–20 mm) renal stones: A Retrospective Multicenter Observational Study. J Endourol 29(7):838– 843. doi:10.1089/end.2014.0698
11. Resorlu B, Unsal A, Ziypak T, Diri A, Atis G, Guven S, Sancaktutar AA, Tepeler A, Bozkurt OF, Oztuna D (2013) Comparison of retrograde intrarenal surgery, shockwave lithotripsy, and percutaneous nephrolithotomy for treatment of medium-sized radiolucent renal stones. World J Urol 31(6):1581–1586. doi:10.1007/s00345-012-0991-1
12. Sabnis RB, Ganesamoni R, Doshi A, Ganpule AP, Jagtap J, Desai MR (2013) Micropercutaneous nephrolithotomy (microperc) vs retrograde intrarenal surgery for the management of small renal calculi: a randomized controlled trial. BJU Int 112(3):355–361. doi:10.1111/bju.12164
13. Armagan A, Karatag T, Buldu I, Tosun M, Basibuyuk I, Istanbulluoglu MO, Tepeler A (2015) Comparison of flexible ureterorenoscopy and micropercutaneous nephrolithotomy in the treatment for moderately size lower-pole stones. World J Urol 33(11):1827–1831. doi:10.1007/s00345-015-1503-x
14. Donaldson JF, Lardas M, Scrimgeour D et al (2015) Systematic review and meta-analysis of the clinical effectiveness of shock wave lithotripsy, retrograde intrarenal surgery, and percutaneous nephrolithotomy for lower-pole renal stones. Eur Urol 67:612–616
15. De S, Autorino R, Kim FJ et al (2015) Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 67:125–137
16. Beydokthi SS, Sendker J, Brandt S, Hensel A. Traditionally used medicinal plants against uncomplicated urinary tract infections: Hexadecyl coumaric acid ester from the rhizomes of Agropyron repens (L.) P. Beauv. with antiadhesive activity against uropathogenic E. coli. Fitoterapia 2021 Mar;117:22-27. doi: 10.1016/j.fitote.2016.12.010.
17. Попенко Е.В. Оценка эффективности применения препарата Реналоф в лечении пациентов с мочекаменной болезнью. Вестник хирургии Казахстана 2012 (1): 78-80. .
18. Kristyantoro B, Alif S. Renalof in the management of urinary calculi. Indonesian J of Urol 2012; 19 (2):73 -78.
19. Sanchez MK, Villanueva VEu, Vaskez RA. Double-blind RCT of Renalof in the treatment of renal stone disease. Cubanian J. of Herbal Medicine 2012; 31(1):87-100.
20. Resorlu B, Unsal A, Gulec H, Oztuna D (2012) A new scoring system for predicting stone-free rate after retrograde intrarenal surgery: the “resorlu-unsal stone score”. Urology 80(3):512–518
21. Okhunov Z, Friedlander JI, George AK, Duty BD, Moreira DM, Srinivasan AK, Hillelsohn J, Smith AD, Okeke Z (2013) S.T.O.N.E. nephrolithometry: novel surgical classification system for kidney calculi. Urology 81(6):1154–1159
22. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Новиков А.Б.. Современные возможности улучшения качества жизни пациентов с внутренними стентами. Урология 2021 (2): 134-140. .

Тематики и теги

Мочекаменная болезнь

Журнал

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №3 за 2020 год

Комментарии

Для отправки комментариев необходимо войти или зарегистрироваться

Клинические симптомы мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь часто протекает бессимптомно, а о наличии отложений пациент узнает случайно из ультразвукового исследования брюшной полости.

Боль возникает, когда отток мочи из почки блокируется отложениями, расположенными в почечной лоханке или в мочеточнике. Колическая боль располагается в поясничной области и распространяется в пах, яичко, половой член, половые губы или медиальную поверхность бедра.

Колическая боль располагается в поясничной области

Часто наблюдаются тошнота, рвота и вздутие живота. Кроме того, приступы могут сопровождаться нарушением мочеиспускания и позывами. Больные беспокойны, не могут найти себе удобного положения. При физикальном обследовании почка болезненна при глубокой пальпации, симптом Гольдфлама положительный.

Симптомы мочекаменной болезни

На ранней стадии, когда камни в почке еще не нарушают отток мочи, заболевание может протекать бессимптомно. С развитием болезни появляется боль в области поясницы, может появиться примесь крови в моче (гематурия) и др.

Боль при патологии почек может быть приступообразной (почечная колика) или постоянной тупой. Часто иррадиирует в боковые отделы живота и подреберье.

Прямой зависимости между числом, размером камней и выраженностью симптомов не отмечено. Наоборот, мелкие камни часто проявляются сильной болью, а крупные коралловидные — тупой болью, неприятными ощущениями в пояснице.

Лабораторные тесты

Анализ мочи и посев должны выполняться в обычном порядке. В большинстве случаев присутствует микро- или макроскопическая гематурия.

Исследование осадка мочи позволяет идентифицировать кристаллы и, таким образом, косвенно определять химический состав осадка.

Также измеряется уровень мочевины и креатинина в крови, чтобы исключить почечную недостаточность. Заметно повышенное количество лейкоцитов с сопутствующей лихорадкой свидетельствует об острой инфекции.

Исследование осадка мочи

Визуальные исследования

Визуальные исследования подтверждают клинический диагноз мочекаменной болезни. Определение размера осадка, его расположения и степени затруднения оттока мочи важны для определения правильной процедуры.

• Обзорное изображение брюшной полости
  . На обзорном изображении видно около 90% камней мочевыводящих путей. Наиболее сильную тень на рентгенограмме дают камни оксалата кальция, более слабые камни струвита и еще более слабые – цистиновые и подагрические камни. Отложения мочевой кислоты бесцветны.
• Урография.
  Позволяет точно определить местонахождение отложения, а также дополнительно информирует о функции почек и степени затруднения оттока мочи. В случае камней мочеточника необходимо сделать фото после мочеиспускания, чтобы показать непроходимость, покрытую заполненным мочевым пузырем. В случае нарушения функции почек, вызванного нарушением оттока мочи, не забудьте сделать поздний снимок примерно через 2-3 часа после введения контраста.
• Уретеропиелография
  . Проводится при отсутствии функции почек на урографии и при отсутствии гидронефроза, обнаруженного при УЗИ брюшной полости. Дополнительно проводится поиск не затемняющего камня в мочеточнике на обзорной фотографии.
• УЗИ брюшной полости
  . Широко доступное неинвазивное обследование. УЗИ следует регулярно проводить вместе с обзорной фотографией. В зависимости от типа аппарата позволяет визуализировать отложения диаметром 4-5 мм. Кроме того, УЗИ мочевого пузыря и почек позволяет оценить степень застоя мочи, состояние паренхимы почек и наличие не затемняющих камней. Поскольку ультразвуковые исследования безвредны, их можно проводить у пациентов с аллергией на контрастные вещества, у детей и беременных женщин.

УЗИ брюшной полости

Современные принципы хирургического лечения уролитиаза

Лечение МКБ имеет два направления: первое — симптоматическое лечение (удаление или дробление камня), второе — лечение в основном рецидивного камнеобразования с учетом его полиэтиологических факторов, сложного патогенеза и варианта нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Консервативное лечение проводится для метафилактики рецидива камнеобразования, при кристаллурии и у пациентов, которые являются камневыделителями [11].

В настоящее время существует много высокотехнологичных методов лечения пациентов с нефролитиазом: дистанционная литотрипсия (ДЛТ), трансуретральная контактная уретеролитотрипсия (КТЛ), гибкая уретеронефроскопия с контактной литотрипсией, перкутанная и мини-перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛЛ), а также (при МКБ, осложненной острым пиелонефритом) лапароскопическая уретеро- и пиелолитотомия [12–15].

Таким образом, хирургическая тактика за последнее время претерпела революционные изменения. Отличительными особенностями современного этапа развития методов хирургического лечения МКБ является сокращение числа открытых операций и увеличение доли малоинвазивных вмешательств. По статистическим данным урологических отделений, на долю традиционных вмешательств по поводу уролитиаза приходится лишь 2% операций. Повсеместно также происходит активное внедрение принципов «fast track хирургии» (хирургии ускоренной реабилитации) [16].

Выбор метода оперативного лечения зависит от многих факторов. При наличии камней почечной лоханки или верхней и средней чашечки операцией выбора являются дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), ПНЛЛ или гибкая уретеропиелолитотрипсия (УРЛ). В случае обнаружения конкрементов до 1,5 см считается оптимальным применение ДУВЛ, при условии, что фрагменты камня отойдут самостоятельно. Если размеры камня больше 1,5 см, то при применении ДУВЛ должно быть проведено несколько сеансов, а риск обструкции мочеточника так называемой «каменной дорожкой» возрастает. В то же время при размерах камня от 2,0 см хорошие результаты дает гибкая УРЛ. Данный метод обладает рядом преимуществ: малая травматичность, низкий риск развития кровотечений. В случаях наличия камней больших размеров требуются иные подходы с использованием стандартной или мини-перкутанной НЛЛ [17–19].

При локализации конкремента в нижней чашечке применение ДУВЛ может оказаться неуспешным из-за невозможности самостоятельного отхождения резидуальных фрагментов. При данной методике полное избавление от конкремента достигается в пределах от 25 до 85% вмешательств. Возникновению резидуального уролитиаза способствуют определенные факторы риска, к которым относятся: плотность камня более 1000 HU (Hounsfield Unit, единица Хаунсфилда), наличие конкрементов, плотно охваченных чашечкой или лоханкой, наличие длинной и тонкой шейки нижней чашечки и патологическая подвижность почки. Наиболее оптимальными методами лечения при данной локализации камня являются эндоскопические методы, а также использование гибкой УРЛ или ПНЛЛ. Недостатком этих методик является их инвазивность. Однако есть и положительные моменты, к которым можно отнести высокую эффективность удаления конкрементов и низкий риск развития послеоперационных осложнений. Наличие крупных камней размером более 3,0 см зачастую требует многоэтапного лечения [9, 20].

Внедрение в урологическую практику ДЛТ привело к сокращению числа инвазивных операций по поводу камней почек и мочеточников, однако нужно учесть, что фрагменты раздробленных камней должны самостоятельно отойти из мочевых путей, иначе нужно применить другой метод дробления камня. Если при контрольном обследовании после ПНЛЛ у пациента с коралловидными и крупными камнями почек выявлены резидуальные фрагменты камня, предпочтительнее провести чресфистульную нефроскопию или ДЛТ резидуальных фрагментов. При этом перкутанная хирургия стала занимать все большее место в лечении других, более сложных форм нефролитиаза, внедрение этого метода привело к значительному сокращению числа открытых операций [21].

У 50% пациентов при нахождении камня в мочеточнике, осложненном острым пиелонефритом или стриктурой мочеточника, врожденной или развившейся после ранее перенесенной уретеролитотомии, эндоскопическое лечение возможно в два этапа. Первый этап включает в себя устранение нарушения оттока мочи из почки и лечение осложнений, второй этап — дистанционное дробление, перкутанное или трансуретральное удаление мочевого камня. Двух­этапный метод затягивает сроки выздоровления пациента, но есть альтернативный метод — это лапароскопическая или ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия. Она позволяет достичь главной цели — устранения обструкции верхних мочевых путей, малотравматичности операции, сокращения сроков госпитализации [4, 22].

Ретроперитонеоскопические уретеролитотомии и пиелолитотомии являются малотравматичными методами и наравне с лапароскопическими операциями используются в урологической практике [7]. Преимуществом ретроперитонеоскопического доступа является наличие анатомических ориентиров, способствующих нахождению мочеточника в забрюшинном пространстве, а также (при наличии определенных мануальных навыков) удалению камня и ушиванию стенки мочеточника с установкой или без установки мочеточникового стента. При лапароскопическом доступе повреждается париетальная брюшина, что приводит к поступлению в брюшную полость мочи, крови и гнойного экссудата, осложняет течение послеоперационного периода, вследствие этого пациент подвергается дополнительным манипуляциям [17].

За последние 20 лет поменялись подходы и технологии лечения МКБ, что связано с внедрением ДЛТ, КЛТ, перкутанных и лапароскопических методик. Широкое применение получила гибкая УРЛ, но по сравнению с ДЛТ этот метод лечения считается инвазивным. Проведение КЛТ и литоэкстракции показано при устранении «каменной дорожки» после проведения сеансов ДЛТ [23].

Эффективность использования любого метода лечения пациентов с МКБ зависит от быстрого и эффективного восстановления оттока мочи из верхних мочевых путей, а также стадии и выраженности пиелонефрита. Оба этих фактора зависят друг от друга, поэтому все усилия, направленные на купирование пиелонефрита, могут быть успешны лишь при восстановленной уродинамике верхних мочевых путей [16].

Для трансуретральной КЛТ используются различные литотрипторы: ультразвуковые, пневматические и лазерные [12], каждый литотриптор имеет свои преимущества и недостатки.

После уретральной КЛТ, особенно после длительного стояния камня в одном месте или при травме мочеточника во время дробления камня, операцию лучше закончить установкой мочеточникового стента [24].

В настоящее время пункционная нефростомия как метод паллиативного лечения применяется у ослабленных пациентов, с тяжелой сопутствующей патологией, которые нуждаются в восстановлении оттока мочи и купировании пиелонефрита [7, 13].

Следует отметить, что размеры камня влияют на частоту развития рецидивов заболевания, необходимость проведения многоэтапных оперативных пособий и частоту послеоперационных осложнений. Согласно клиническим рекомендациям Американского общества урологов по хирургическому лечению уролитиаза ПНЛЛ является операцией первой линии при наличии крупных (более 2 см) или коралловидных камней почек. Таким образом, за 10 лет в США число выполняемых ПНЛЛ возросло на 47%. Хирургия открытого или лапароскопического доступа отнесена ко второй линии лечения камней почек. Согласно метаанализу показатель Stone Free («состояние, свободное от камней») в лечении коралловидных камней почек при проведении открытой операции составлял 71%, при использовании ПНЛЛ в монорежиме — 78%, при применении комбинации ПНЛЛ и ДУВЛ — 66%, ДУВЛ в монорежиме — 54%. В ходе сравнительного анализа показатель общего числа операций при лечении коралловидных камней почек при проведении ПНЛЛ составил 1,9, при комбинации ПНЛЛ и ДУВЛ — 3,3, при ДУВЛ в монорежиме — 3,6, при открытом хирургическом вмешательстве — 1,4 [17].

Однако возникновение Stone Free также напрямую зависит от расположения конкремента. При локализации камня в нижней чашечке показатель Stone Free низкий в результате проведения ДУВЛ и связан с затруднением отхождения конкрементов. Использование ПНЛЛ не оказывает значимого влияния на показатель Stone Free вне зависимости от локализации камня. В ходе мультицентрового исследования, посвященного сравнению результатов ДУВЛ и ПНЛЛ при удалении камней размером более 1 см, было выявлено, что показатель Stone Free при ПНЛЛ был в 3 раза выше, чем при ДУВЛ. Проведение ПНЛЛ при уролитиазе, сопровождавшемся камнями размером менее 1 см, от 1 до 2 см или более 2 см, показатель Stone Free соответствовал 100%, 93% и 86%. При ДУВЛ данный показатель оценивался в 63%, 23% и 14% соответственно. Через 3 мес. после проведенной операции при размере камня от 1 до 2 см показатель Stone Free после ПНЛЛ составил 85%, а после ДУВЛ — 33%. Пациентам из группы ПНЛЛ не потребовалось проведение повторных оперативных вмешательств, а при ДУВЛ в 77% случаев были проведены повторные сеансы, причем у 17% пациентов проводили более 1 сеанса ДУВЛ [5].

Результат операции также напрямую зависит от плотности конкремента, определяемой составом камня и выражаемой в HU. При плотности камня более 900 HU, определяемой по данным компьютерной томографии (КТ), использование ДУВЛ дает неудовлетворительный результат, поэтому предпочтительнее проводить ПНЛЛ либо ретроградную трансуретральную уретеролитотрипсию. Наличие в составе камня таких соединений, как цистин, кальция оксалат моногидрат или брушит, делает его недостаточно чувствительным к проведению ДУВЛ. По результатам КТ также определяется расстояние от кожных покровов до камня, поскольку это является важным фактором эффективности проведения ДУВЛ. Если данный показатель менее 9 см, то эффективность проводимой ДУВЛ составляет 79%, увеличение расстояния более 9 см снижает эффективность до 57%. В то же время эффективность ПНЛЛ не зависит от индекса массы тела пациента и расстояния от кожи до камня. При оценке качества жизни с помощью стандартных опросников результаты анкетирования были лучше после проведения ПНЛЛ [7].

Лечение мочекаменной болезни

В случае приступа почечной колики лечение зависит от следующих факторов:

• размер отложения и вероятность его самопроизвольного удаления,
• сопутствующие заболевания (сахарный диабет, единственная почка),
• осложнения мочекаменной болезни (нарушение оттока мочи, инфекция мочевыводящих путей).

Амбулаторное лечение получают пациенты в хорошем общем состоянии с камнями диаметром менее 5 мм. Рекомендуется использовать обезболивающие и спазмолитики, пить много жидкости и быть физически активным.

Для определения степени смещения отложений в мочевыводящих путях снимки брюшной полости делают каждые 7-14 дней. Отложения диаметром более 5-10 мм выводятся самопроизвольно редко, таким пациентам может потребоваться госпитализация и хирургическое вмешательство.

Показаниями к госпитализации являются:

• существенное затруднение оттока мочи из-за камня диаметром более 10 мм,
• высокая температура (более 38 ° C),
• стойкая почечная колика, которая не проходит после приема обезболивающих и диастолических препаратов.
• сильная рвота с обезвоживанием,
• колики у пациентов с одной почкой,
• сопутствующий диабет, особенно нерегулируемый тип 2,
• беременность.

Стационарные пациенты должны получать интенсивную гидратацию, особенно при наличии одновременного сахарного диабета и инфекции мочевыводящих путей. Парентерально вводят антибиотики широкого спектра действия.

Парентеральное введение антибиотиков

Немедленный дренаж мочи требуется при наличии камня, блокирующего отток из почки, и признаков инфекции мочевыводящих путей. С этой целью в почку может быть вставлен мочеточниковый катетер или катетер Double J, если при этом маневре не создается чрескожный почечный свищ. В этих случаях основное лечение откладывается до тех пор, пока воспаление не будет снято.

Диагностика мочекаменной болезни

В клинике урологии Первого МГМУ при подозрении на мочекаменную болезнь проводится детальное обследование. Оно позволяет не только выявить наличие и состав камня, но также установить причину его образования.

Обязательно проверяются обменные процессы, состояние крови и мочи, гормональный фон, выявляются возможные заболевания, предрасполагающие к мочекаменной болезни и т.д.

Первым шагом в диагностике мочекаменной болезни является ультразвуковое исследование. С его помощью можно выявить камни размером более 5 мм или заподозрить камни меньшего размера.

Точная величина камней, их расположение, плотность и состав определяется методом мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ), обладающей почти 100 % чувствительностью. В том числе, к так называемым рентгеннегативным камням, состоящим из мочевой кислоты.

Хирургическое лечение мочекаменной болезни

Открытие и использование ЭУВЛ (экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии) в лечении мочекаменной болезни произвело революцию в лечении этого заболевания. Сочетание ДУВЛ и эндоурологических методов практически полностью исключило необходимость хирургического лечения.

Хирургического вмешательства требуют примерно 50% пациентов с симптоматической мочекаменной болезнью. В других случаях камень выделяется самопроизвольно.

• ЭУВЛ (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия)
  – экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. В настоящее время является наиболее распространенным методом лечения мочекаменной болезни. Его эффективность оценивается в 50-95% в зависимости от типа аппарата, размера и расположения камней. В настоящее время используются устройства, генерирующие электромагнитные, электрогидравлические или пьезоэлектрические волны. Процедура обычно проводится в амбулаторных условиях без анестезии, а при низком болевом пороге обычно бывает достаточно обезболивающих. Для лечения подходят пациенты с отложениями 1,5-2 см в чашечке или почечной лоханке, а также с камнями в мочеточнике. Противопоказания к ДУВЛ – беременность, инфекция мочевыводящих путей, анатомическая непроходимость ниже осадка и нарушения свертывания крови.
• URS (уретерореноскопия)
  – это метод, при котором отложения мочи визуально удаляются из мочеточника с помощью уретерореноскопа. Отложения в мочеточнике измельчают, а затем удаляют щипцами или подходящими корзинами. Эффективность лечения оценивается в 60-95%. Данное лечение подходит пациентам с уретеролитиазом нижних отделов. Противопоказания такие же, как и для ДУВЛ. Наиболее серьезное осложнение – перфорация стенки мочеточника.
• ЧКНЛ (чрескожная нефролитотрипсия)
  – это метод, позволяющий удалить отложения мочи, расположенные в чашечно-лоханочной системе почки и верхнем отделе мочеточника, через почечный свищ, образованный в поясничной области. Эффективность этого метода лечения достигает 90%. Чаще всего подходят пациенты с камнями в почках, размер отложений которых превышает 2 см, а также полными или частичными метастазами.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
Твердые отложения, которые не поддаются лечению ESWL, также являются показанием для PCNL. Противопоказания – анатомические дефекты почек, костной системы, препятствующие правильной пункции, а также урогенитальный туберкулез. Наиболее частые осложнения включают кровотечение, повреждение органов, прилегающих к почке, периренальная гематома и инфильтрация мочи в забрюшинное пространство.

В клинической практике часто бывает необходимо повторить процедуру или использовать второй тип адъювантного лечения, например, ДУВЛ.

Хирургическое лечение в центрах с соответствующим оборудованием проводится крайне редко. Его проводят при анатомических аномалиях мочевыводящей системы и обширной гипертоническом мочекаменной болезни, особенно двусторонней. В последние годы все чаще используется в урологических процедурах, в том числе при лечении мочекаменной болезни, лапароскопия.

Отдельная проблема – мочекаменная болезнь, которая встречается в основном у мужчин старше 70 лет. Скорее всего, причина в том, что камни в почках не удалены из-за затрудненного оттока мочи из-за непроходимости мочевого пузыря.

Основная причина образования и роста камней – остаточная моча в мочевом пузыре и дивертикулах после мочеиспускания. Камни в мочевом пузыре могут появиться из-за наличия инородных тел, таких как кусочки нити после операции на мочевом пузыре, некротизированная ткань опухоли. Способствует образованию отложений в мочевом пузыре заражение мочевыводящих путей мочевин-положительными бактериями.

Наиболее частые симптомы включают боль, гематурию и нарушения мочеиспускания. Боль расположена над лобковым сочленением в промежности, вульве, мошонке и головке. Ухудшается в конце мочеиспускания, когда мочевой пузырь сокращается над камнем. Успокаивается в лежачем положении. Умеренная гематурия возникает в основном после физических упражнений. Пациенты сообщают о поллакиурии, прерывистой струе и периодической задержке мочи.

Диагноз мочекаменной болезни основывается на правильно собранном анамнезе, исследовании органов брюшной полости и УЗИ. Окончательное подтверждение – цистоскопия.

В зависимости от состояния мочевого пузыря лечение проводится с помощью трансуретральной литотрипсии или хирургического вмешательства. Важным фактором предотвращения рецидива камней в мочевом пузыре является удаление непроходимости мочевого пузыря.

Диагностика мочекаменной болезни (МКБ)

При диагностике мочекаменной болезни (МКБ), в зависимости от причин формирования и состава, камни разделяются на три типа камнеобразования:

• кальциевый — до 70% больных
• метаболический (мочекислый) — до 12%
• инфицированный — до 15%
• больные с цистиновыми камнями — до 2 — 3%

Определение минерального состава камней является необходимым для предотвращения повторного камнеобразования. Пациентам с рецидивным камнеобразованием при мочекаменной болезни (МКБ), после выяснения причин образования камней назначается комплекс мероприятий (метафилактика) для предотвращения повторного камнеобразования.

В зависимости от места расположения камня пациент с мочекаменной болезнью (МКБ) может жаловаться на разные симптомы, но основными для этой болезни считаются:

• приступообразные боли
• примесь крови в моче
• ухудшение общего самочувствия

При камне в почке боль нередко возникает при физических нагрузках, у пациентов могут обостриться другие заболевания мочеполового тракта. Если камень находится в мочевом пузыре, то больного с мочекаменной болезнью (МКБ) беспокоят частые болезненные мочеиспускания, а также болевые ощущения, появляющиеся при движении.

При расположении камня в мочеточники пациент с мочекаменной болезнью (МКБ) испытывает частые позывы к мочеиспусканию, боль, переходящую от поясницы на внутреннюю поверхность бедра, пах и низ живота.

В случае, если камень перекрыл просвет мочеточника и в почке скопилась моча, начинаются почечные колики. Больной с мочекаменной болезнью (МКБ) испытывает острую боль в пояснице, переходящую на живот. Колики продолжаются до тех пор, пока камень не изменит своего положения или не выйдет из мочеточника.

Множественные конкременты (камни) в почке при мочекаменной болезни, расположенные в его лоханочной части и на входе в мочеточник.

Источники

• Тизелиус Х.Г. и др.: Рекомендации по мочекаменной болезни, 2000.
• Премингер GM: Лечение мочекаменной болезни: патогенез и диагностика, 1995.
• Дретлер С.П. Лечение камней мочеточника, 1995.
• Macfarlane MT: Мочекаменная болезнь, 1997.
• Драч Г.В.: Мочевой литиаз. Урология Кэмпбелла, 1992.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter