До недавних пор основным методом лечения камней почек и мочеточников были открытые операции (на данный момент их процент ничтожно мал, а в нашей клинике и вовсе не превышает 1%). Постоянные попытки создания менее травматических операций через маленькие доступы
или
естественные отверстия (мочеиспускательный канал)
привели к изобретению специальных эндоскопических инструментов, которые, значительно усовершенствовавшись, успешно используются в урологии.
Как подготовиться к операции?
Перед операцией каждый пациент проходит обследование, направленное на определение противопоказаний к операции. Обязательным является консультация терапевтом и анестезиологом. Выясняется список лекарств, которые применяет больной, так как некоторые средства могут вызвать осложнения во время операции. Пациент должен сообщить о всех имеющихся у него заболеваниях.
Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника, назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Этапы, предшествующие операции
Консультация специалиста. Выбор оперативного лечения основывается не только на данных лабораторно-инструментального обследования, но и на жалобах и анамнезе заболевания. Также проводится физический осмотр, и назначается ряд диагностических обследований. По их результатам врач определяет отсутствие или наличие показаний к удалению камней в почках методом перкутанной нефролитотрипсии и назначает точную дату операции.
Диагностические исследования. Перед удалением камней в почках пациент в обязательном порядке сдает ряд анализов. Стандартный список (который может быть дополнен другими методами лабораторной и инструментальной диагностики) включает в себя:
- общий анализ мочи;
- анализы крови: анализ на резус-фактор и группу крови, общий анализ (с тромбоцитами и лейкоцитарной формулой), биохимический анализ (общий билирубин, белок, креатинин, АСТ, АЛТ, глюкоза), анализ крови на сифилис, гепатит С и В;
- коагулограмму (протромбиновое время, фибриноген, МНО и АЧТВ);
- ЭКГ с подробным описанием, пройденную не позднее, чем за месяц до предоперационного обследования.
Подготовка к операции. Не менее чем за пять дней до процедуры по удалению камней в почках пациенту рекомендуется прекратить прием ряда препаратов. К ним относятся лекарства, влияющие на свертываемость крови: аспирин, продакса, варфарин и др. Кроме того, в период, предшествующий удалению камня, больной должен представить врачу полный список употребляемых им препаратов. Это необходимо для того, чтобы своевременно приостановить прием лекарств, способных вызвать осложнения или повлиять на эффективность удаления камней из почек.
Как проводится КУЛТ?
Чаще всего операцию проводят под эпидуральной анестезией, что делает ее абсолютно безболезненной. При этом по желанию пациента он может находиться в сознании.
Пациента укладывают на спину с разведенными ногами. Начинается операция с уретроскопии и цистоскопии (осмотра мочеиспускательного канала и мочевого пузыря), с последующей уретероскопией (исследование мочеточника). После того как камень мочеточника обнаруживается, начинается его разрушение с использованием различных видов энергии (лазерный, пневматический, ультразвуковой и электрогидравлический литотриптеры). Для того чтобы фрагменты камня не мигрировали, используются специальные «корзинки», с помощью которых камни удаляются из мочеточника. В некоторых случаях для удаления камня мочеточника используются специальные тонкие щипцы. В конце операции, при необходимости, выполняют стентирование мочеточника на стороне операции (трубочка, соединяющая лоханку почки с мочевым пузырем), который, удаляется через 1-2 недели после операции под местной анестезией.
Перкутанная нефролитотрипсия
Сущность метода. Перкутанная нефролитотрипсия является одним из наиболее современных видов операций по удалению камней в почках. Данный вид рентгенэндоскопического лечения в настоящее время широко применяется в урологии. Если у пациента диагностированы крупные коралловидные камни в почках, операция по этому методу будет намного эффективнее в сравнении с методикой ДУВЛ (дистанционной ударно-волновой литотрипсии).
Показания. Основным показанием к удалению камня методом перкутанной нефролитотрипсии являются индивидуальные особенности пациента, исключающие ударные методики, а также наличие твердых конкрементов значительного размера, состоящих из оксолата кальция и брушита. Зона локализации образования также имеет значение. Процедура показана в случаях, когда конкремент расположен в нижних полюсах органа.
Преимущества. Основным показанием к выполнению перкутанной нефролитотрипсии является размер камня, превышающий 2 см, а также плотность камней (1500 ед по HU), особенно, «твердых» камней, состоящих из оксалата кальция. Данная операция исключает негативное воздействие на паренхиму почки дистанционной ударно-волновой литотрипсии.
Какие осложнения могут возникнуть во время и после контактной уретеролитотрипсии?
Осложнения при проведении данной манипуляции могут встречаться на любом этапе, однако их количество в настоящее время не превышает 5%. К осложнениям, которые могут возникнуть во время операции, относят:
- миграция фрагментов камней в чашечно-лоханочную систему в ходе операции. В качестве профилактики миграции используются различного вида устройства (корзинки);
- перфорация мочеточника – по сути это «продырявливание» мочеточника уретероскопом. (для того чтобы избежать этого осложнения, врач обязательно проводит в мочеточник страховую струну по которой затем и вводит уретероскоп);
- отрыв мочеточника – крайне редкое осложнение, возникающее при агрессивном проведение уретероскопа по мочеточнику, особенно, если имеются сужения (стриктуры) или «вколоченные» камни.
Также возможно развитие осложнений и в послеоперационном периоде:
- атака острого пиелонефрита;
- стриктура (сужение) мочеточника.
Куда обратиться
Урологическим центром филиала № 1 ФГБУ «ГВКГ им. академика Н. Н. Бурденко» оказывается полный спектр услуг, связанных с диагностикой и лечением патологий мочеполовой системы. В их число входит также удаление камней в почках и операции, связанные с устранением конкрементов из прочих отделов выделительной системы. К преимуществам нашего центра можно отнести:
- современное техническое оснащение, позволяющее проводить удаление камней малоинвазивными методами;
- многолетний опыт в терапии и диагностике разнообразных заболеваний урологической сферы;
- штат квалифицированных специалистов высшей категории.
Чего ждать после контактной уретеролитотрипсии?
В среднем контактная уретеролитотрипсия длится от 30 минут до 2 часов. Её продолжительность зависит от размеров, плотности, количества удаляемых камней, состояния мочеточника. После операции Вас переведут в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), либо в палату (в зависимости от Вашего состояния).
В среднем после проведенной операции госпитализация длится около 2-3 дней. Возможно и более короткое пребывание в стационаре, все зависит от состояния пациента и эффективности проведенной операции.
Уретральный катетер удаляется на следующий день после операции.
Мы разработали систему правильной профилактики камнеобразования
Хирургическое лечение удаляет продут мочекаменной болезни, но причину устранить не может. Поэтому удаленные камни мы подвергаем рентгенизотопному анализу. Определив его состав, понимаем какое нарушение обмена веществ или заболевание приводят к отложению солей в виде камня. Назначаем нужную диету, чтобы удалить из организма камнеобразующие вещества. Если необходимо, назначаем дополнительные исследования. На образование камней могут влиять переломы костей таза и позвоночника, изменения мочевых путей, инфекционные и многие другие заболевания. Когда причина установлена, проводим комплексную персонифицированную терапию, направленную на борьбу с конкретным заболеванием или состоянием, приводящем к камнеобразованию.
Инструментарий для удаления камней мочеточников.
Экстракторы.
Судя по низким показателям смертности, уретероскопическое удаление мелких камней мочеточника является достаточно быстрой процедурой по сравнению с литотрипсией. Сначала этот метод следует применять для воздействия на мелкие камни нижней трети мочеточника. Уже появились новые формы корзины для эндоскопического удаления камней. Нитиноловая корзина без наконечника гораздо эффективнее, чем аналогичная проволочная корзина, поскольку во время лазерной или электрогидравлической ли- тотрипсии можно повредить проволочный остов корзины.
Уретероскопы.
Применяются полужесткие и тонкие уретероскопы. Более чем в 50% случаях, благодаря маленьким размерам инструмента удается избежать расширения интрамурального отдела мочеточника и связанных с этим осложнений.
Маленький диаметр уретероскопа (6,0-8,5 F) облегчает доступ к верхней трети мочеточника, что было оценено по достоинству в нашей клинике.
С помощью гибких уретероскопов (7-7,5 Б)стало возможным проникновение в верхнюю треть мочеточника и мочевую систему почки, не прибегая к расширению мочеточника в более чем 75% случаев. Но для проникновения в нижнюю треть мочеточника гибкий уретроскоп не подходит из-за риска выпадения в мочевой пузырь.
Ирригационная жидкость.
Для обеспечения хорошей визуализации во время уретероскопии очень важен выбор жидкости. В большинстве случаев необходимо использовать физиологический раствор для избежания гипотонического всасывания жидкости. Использование систем низкого давления (высота расположения ирригационного раствора над телом пациента — 60-70 см уменьшает риск развития сепсиса, в то время как неосторожное повышение давления в закрытых системах, особенно во время уретероскопии, может привести к перманентному повреждению форниксов почки.
Приборы по дроблению камней.
На сегодняшний день в арсенале уролога появились контактные литотриптеры с различными принципами генерации ударных волн.
Для механического разрушения камней используются или воздушные компрессоры (LithoClast) или миниатюрные устройства с электромагнитными ударноволновыми эмиттерами (EMSE) для создания движущей силы (EKL, Olympus). Сила разрушения пропорциональна длительности энергетического импульса и амплитуде движения.
Последующий эффект «отбойного молотка» может приводить (особенно в условиях постоянной ирригации), к нежелательному движущему воздействию, которое может проявляться в продвижении камня вверх по мочеточнику и в почку, что делает камень недостижимым для уретероскопа, или камень может недостаточно фрагментироваться.
Попытаться нейтрализовать этот эффект можно с помощью применения вместе с зондом отсасывающих устройств или баллон катетеров, заводимых выше камня.
Дробление камней при помощи баллистического литотриптера (пневматического или электропневматического) с зондом 2.4 F в полужестком уретроскопе оказывается чрезвычайно эффективным (90%). Основными преимуществами данного прибора является его невысокая стоимость, простота и безопасность обращения. Его эффективность в три раза выше, чем эффективность лазерного литотриптера.
Существующие методы стимулирования удаления камней из почек
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия – это внутривенное капельное вливание большого количества жидкости, что стимулирует диурез, расширение мочевых путей с помощью лекарств (баралгин, бускопан, спазмалгон). К сожалению, такая терапия на практике часто не столь эффективна, как того хотелось бы.
Прием мочегонных препаратов без стимулирования расширения мочевыводящих путей при мочекаменной болезни скорее даже вреден, чем полезен. Камни в почках часто становятся препятствием для выхода мочи. А усиливая мочеобразование мы можем обострить процесс и вызвать почечные колики.
Физиотерапия
До последнего времени в качестве физиотерапевтических методов использовали звуковое и ультразвуковое воздействие. Интрафон – это аппарат на основе генератора звуковой волны, иногда применяющийся при лечении мочекаменной болезни. Имеет ограниченное распространение и недостаточный лечебный эффект.
Преимущества процедуры
Главное преимущество такого хирургического лечения проблемы недостаточного оттока мочи – это минимальная инвазивность. Установить стент возможно без хирургического вмешательства как такового, несмотря на то, что процедура относится к хирургической.
После установки стенка в мочеточник больному нужно регулярно проходить осмотр у уролога, наблюдать за состоянием системы, поскольку с течением времени она может накапливать соли. Наблюдение предполагает проведение УЗИ и урографии.
Чем опасно?
Почечная колика
- Почечная колика – это нестерпимая, часто многочасовая боль, вызванная спазмом мочевыводящих путей из-за закупорки их камнем. Боль может отдавать в пах, низ живота, поясницу. Мочеиспускание становится болезненным и учащенным, в моче может появиться кровь. Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой. Пациент мечется в поисках положения, которое принесло бы облегчение, но такого положения не находит. Люди, у которых была почечная колика, уже никогда и ни с чем эту боль не спутают.
Проблемы с мочеиспусканием
- Болезненное мочеиспускание
- Затруднённое мочеиспускание
- Мутная моча, иногда с примесью крови
Развитие хронического пиелонефрита
- В урологии есть закон: установленный диагноз мочекаменной болезни обязательно сопровождается диагнозом хронический пиелонефрит. И оба диагноза – это на всю жизнь. Периодическое обострение хронического пиелонефрита у человека с камнями в почке в любом случае есть. Ноющие тянущие боли в области почек. Может быть чувство холода, необъяснимый озноб по вечерам, потливость, слабость, то есть признаки общего хронического воспаления.
Нарушение работы почек – отравление организма шлаками
- Почки являются важнейшим органом, фильтром, который выводит азотистые шлаки из организма. Если есть факторы, нарушающие эту функцию, то обязательно надо очищать организм. И нельзя допускать, чтобы эти мелкие камни превращались в крупные камни, которые угрожают почечными коликами и потребуют более серьезных вмешательств.
До поры до времени мочекаменная болезнь и мелкие камни в почках могут никак не проявлять себя.
Что бы ни было реальной причиной мочекаменной болезни, реальность такова – если есть камни, их надо выводить тем или иным способом
Другого пути не дано
