Эпидемиологическая оценка факторов риска варикоцеле у подростков

Варикоцеле (от лат. varix, varicis — вздутие вен, др.-греч. kēlē — опухоль). Патология, связанная с варикозным расширением вен семенного канатика, гроздьевидного (или лозовидного) сплетения. Опасность заключается в том, что первые стадии развития болезни бессимптомные.

Варикоцеле классифицируют по локализации процесса: левостороннее (встречается в 70-80% случаев), правостороннее (всего в 10% случаев) и двустороннее. Чаще диагностируется в подростковом возрасте, но и в период половой зрелости встречается не редко. Среди болезней мочеполовой системы варикоцеле определяется в 35% случаев.

Причины развития варикоцеле

Варикоцеле редко выступает самостоятельным заболеванием, обусловленным генетическими факторами. В 85% случаев патология появляется из-за нарушения оттока крови, изношенных или слабых стенок вен и недостаточности венозных клапанов. Однако эти нарушения – следствия, а не первопричины.

Проблемы, ведущие к расширению вен области мошонки:

1. Особенности анатомического строения. При становлении репродуктивной системы органы могли развиваться неравномерно, из-за чего происходит ущемление почечной или полой вены.
2. Сужение просветов вен. Из-за длительного употребления сосудосужающих препаратов или вследствие развивающегося атеросклероза.
3. Новообразования, воспалительные процессы в области малого таза. Растущая опухоль или отечная ткань сдавливает вены.
4. Чрезмерные физические нагрузки. Особенно связанные с переносом тяжестей перед собой.
5. Хронические запоры. Механизм расширения примерно тот же, что и при поднятии тяжестей – мужчина натуживается, в результате кровь приливает к области поражения.

Факторами риска, ведущими к развитию болезни, становятся лишний вес, нарушенный обмен веществ и гормональный дисбаланс в организме.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К УРОЛОГУ

Клоков Андрей Николаевич

Уролог-андролог, врач высшей категории

Записаться на прием

Варикоцеле — причины, симптомы и лечение

27.04.2020

Варикоцеле называют расширение сосудов семенного канатика. Чаще патология развивается с левой стороны, в месте соединения семенной вены с почечной.

Варикоцеле ухудшает выработку спермы и ее качество, в 40% случаев провоцирует бесплодие. Варикоцеле называют расширение сосудов семенного канатика. Чаще патология развивается с левой стороны, в месте соединения семенной вены с почечной.Варикоцеле называют расширение сосудов семенного канатика. Чаще патология развивается с левой стороны, в месте соединения семенной вены с почечной.Нарушает нормальное развитие яичек, способность тестикул приподниматься, реагировать на изменение температуры.

Симптомы варикоцеле

Поражение вен может протекать бессимптомно. Нередко проблему удается обнаружить только в процессе обследования из-за проблем с фертильностью.

Проявляется варикоцеле:

• ощущением тяжести, тупой болью в яичке, усиливающейся к вечеру, в жаркую погоду или после интенсивных физических нагрузок;
• отвисанием мошонки;
• общей слабостью;
• импотенцией.

Расширенные вены по мере развития патологии становятся видны невооруженным глазом. Яичко, у которого венозные стенки повреждены, меньше здорового из-за развивающейся атрофии.

Из-за застоя крови и ишемии гемато-тестикулярный барьер разрушается, в семенные канальцы проникают цитотоксины, снижается уровень тестостерона, нарушается сперматогенез.

Причины варикоцеле

Патология чаще всего является врожденной. Провоцировать ее могут и анатомические особенности – дефекты клапанов в венах мошонки, расположенных немного выше яичек. В норме они регулируют кровообращение (к яичкам и в обратном направлении), но если кровоток нарушается, сосуды расширяются из-за застоя крови.

Часто варикоцеле диагностируют во время полового созревания, когда приток крови к яичкам усиливается из-за быстрого роста.

Факторы риска:

• силовые нагрузки (подъем тяжестей, интенсивный тренинг);
• наличие тромбофлебита, почечной гипертензии, пахово-мошоночной грыжи;
• хронические запоры;
• перегрев половых органов.

Диагностика

Расширение вен обычно можно обнаружить при осмотре (в том числе в процессе самодиагностики) методом пальпации лозовидного сплетения, пациент при этом должен стоять.

Уролог применяет так называемую пробу Вальсальвы: полностью выдохнув, необходимо снова набрать воздух и выдохнуть, задержав дыхание. В результате давление на вены повышается, что позволяет обнаружить патологию.

Диагностика может включать допплерографию (стоя и лежа), УЗИ, термографию.

Также берутся пробы урины с целью выявления в ней белка и крови. Определяется концентрация половых гормонов, составляется спермограмма.

Лечение варикоцеле

Если патология болевых ощущений не вызывает, не влияет отрицательно на фертильность и эрекцию, не прогрессирует, ограничиваются лишь наблюдением.

Если же есть болевые ощущения, гематома мошонки или яичко атрофируется, диагностировано бесплодие – обязательно лечение.

К неинвазивным методам относятся:

• минимизация физических нагрузок (в первую очередь исключаются велоспорт и верховая езда);
• прием противовоспалительных и сосудосуживающих препаратов;
• ношение плотного белья, суспензория;
• отказ от длительного пребывания в статичном положении (стоя);
• холодовые ванны, компрессы на область мошонки, исключение перегрева.

При хирургическом лечении пораженная вена перевязывается с перенаправлением кровотока к поверхностным венам. Операция Иваниссевича требует общего наркоза. К семенному канатику хирург добирается через 5-сантиметровый разрез немного выше подвздошной области, параллельно паховому каналу. Среди рисков: рецидив варикоцеле, повреждение артерий, инфицирование тканей, водянка яичка.

Операция Мармара менее травматична. Разрез не превышает 2 см, при этом семенной канатик извлекается, расширенные вены пресекаются. Восстановление идет быстрее, риск рецидива не превышает 5%.

Еще более щадящий метод – эндоскопическая операция, когда к тромбированному сосуду добираются через отверстия минимального диаметра.

Также варикоцеле устраняют при помощи микрохирургической реваскуляризации. В этом случае место удаленной вены занимает здоровый сосуд (надчревная вена), кровоток восстанавливается практически сразу.

Прогноз и профилактика

После проведения терапии, как правило, спустя 3 месяца качество спермы улучшается. В некоторых случаях показатели спермограммы улучшаются лишь через 6-12 месяцев.

К профилактическим мерам можно отнести:

• умеренные физические нагрузки (без поднятия тяжестей, если есть генетическая предрасположенность к варикоцеле);
• исключение запоров;
• поддержание в норме вязкости крови, особенно при склонности к гипотонии.

По окончании полового созревания рекомендуется пройти осмотр у уролога.

Отказ от лечения варикоцеле (при наличии показаний) чреват прогрессирующей тестикулярной атрофией и бесплодием.

Опубликовано в Урологические заболевания Премиум Клиник

Симптомы варикоцеле

Чаще мужчина узнает о появившейся патологии при исследовании у репродуктологов, когда семейная пара не может зачать ребенка. Врачи проводят диагностику и обнаруживают скудную спермограмму, а на УЗИ мошонки – расширение сосудов и вен.

Иногда пациент самостоятельно обращается к врачу с жалобами на изменение структуры и вида мошонки. Мужчины сравнивают орган с мешочком червей. Вены расширены, их разветвление заметно через кожу.

Наиболее явный признак патологии – боли разной интенсивности в области мошонки, паха. Они могут быть тянущими, появляться только при нагрузках или постоянно.

Категория годности при рецидиве варикоцеле

Прямо на медкомиссии призывник с диагнозом варикоцеле III степени получает направление на операцию. Делать ее или нет, парень должен решить самостоятельно, но пока операция не сделана, он относится к категории ограниченно годных.

Подробнее о том, как расшифровываются категории годности, читайте у нас.

Если молодой человек решается на операцию, в ходе которой удаляются вены мошонки, считается, что причина заболевания устранена. Тогда он может пойти на очередную медкомиссию уже в следующем призыве и, если улучшения видны, его могут определить в любые войска — никаких ограничений по службе нет.

Редко, но бывает и такое, что у молодого человека рецидив варикоцеле случается во время прохождения службы в армии. Также возможны ситуации, когда у юноши со второй степенью варикоцеле случается обострение прямо в армии.

В обоих случаях служба «отменяется»: в документах пишут «не годен», и мужчина уже не может отдать долг родине. Ему присваивается категория В, что означает годность только в военное время.

Стадии развития

Наиболее важна классификация заболевания по стадиям развития:

1. Первая. Симптомов патологии нет, визуально расширение не просматривается и не прощупывается. Определить проблему можно только на УЗИ.
2. Вторая. Визуализировать болезнь нельзя. При пальпации в вертикальном положении расширение прощупывается, особенно после нагрузки. При положении лежа варикоцеле не проявляется.
3. Третья. Пациент самостоятельно нащупывает расширенные венозные узлы в любом положении: лежа или стоя.
4. Четвертая. Расширение сильное, заметно невооруженным глазом. Узлы не «прячутся» из-за изменения положения тела, иногда даже свисают, увеличивая размер мошонки в 1,5-2 раза.

Некоторые врачи объединяют третью и четвертую стадию.

Варикоцеле: берут ли армию 2021 при второй стадии заболевания

Вторая степень еще не является причиной для того, чтобы пациент был непригоден к службе, особенно, если дело касается бессимптомного протекания болезни, а именно это и случается в большинстве случаев. После обследования призывнику выдается направление на проведение операции. Естественно, что тут потребуется провести дополнительные анализы и так далее, но в итоге все равно все сводится к необходимости операции. Болезнь еще находится не на такой серьезной стадии, чтобы создавать какие-либо серьезные проблемы и осложнения, после которых могут возникнуть негативные эффекты для других факторов здоровья. Здесь более актуально говорить не об отсрочке, а о непригодности к службе.

В армию после операции варикоцеле сразу не возьмут, так как потребуется еще определенное время восстановительного периода даже при легком проведении операции. Отсрочка после этого составляет полгода. Она начинает действовать после проведения операции, но по окончании ее срока человек вновь становится годным к службе.

Влияние на мужское бесплодие

Нарушение репродуктивной функции появляется из-за развития варикоцеле. Из-за нарушения кровоснабжения происходят следующие неполадки:

• Температура яичек повышается. Гипертермия пагубно сказывается на активности и жизнеспособности сперматозоидов;
• Гипоплазия, атрофия, гипоксия яичек. Ткани отмирают, функция выработки половых гормонов и клеток уменьшается;
• Окисление. Вещества жизнедеятельности организма (свободные радикалы) скапливаются в яичках, отравляя их;
• Биологические вещества, вырабатываемые надпочечниками вбрасываются в яички.

Ученые доказали, что за счет указанных последствий варикоцеле может спровоцировать развитие мужского бесплодия. Однако это не значит, что при патологии обязательно нарушается репродуктивная функция. В некоторых случаях сохраняется качественный спермогенез, но чтобы не допустить ухудшения состояния, важно обратиться к врачу.

Андрология – мужские проблемы

Встречается такая патология у 10-15% мужчин. Более того, если провести диагностику всех бесплодных мужчин, то среди них, 40.3% имеют диагноз варикоцеле. В зависимости от того, какая сторона поражена, тянущие боли в паху будут иметь соответствующую иррадиацию. Дискомфорт в одном или обоих яичках может усиливаться при физической нагрузке или в момент интимной близости. Возможна ли служба в армии при варикоцеле? В одном случае могут брать на военную службу, а в других нет. Для того, чтобы дать объективный ответ, необходимо провести общее, тщательное обследование. Как показывает практика, прицельная диагностика позволяет выявить заболевания, которые освобождают от службы в армии полностью или на определенный срок.

Военная служба с варикоцеле во многом зависит от серьезности развития патологии. Как правило, врачи дифференцируют три степени тяжести варикоцеле. При первой степени венозного расширения вен в паховой области определяется увеличение вен на мошонке, которое можно диагностировать путем пальпации при условии, что мышцы брюшного пресса будут напряжены. Варикоцеле второй степени тяжести отличается заметным увеличением вен в заявленной области, что подтверждается после пальпации. Визуализация проблемы с появлением узловых очагов характерна для расширения вен семенного канатика, третей степени тяжести. Молодые мужчины жалуются на появление тянущей боли в паховой области, дискомфорт и невозможность зачать ребенка. При необходимости врач может назначить оперативное лечение, после которого наступает полное выздоровление и восстанавливается детородная функция. Но вопрос, берут ли в армию с варикоцеле, остается открытым. Более того, дать однозначный ответ достаточно сложно, каждый случай рассматривается индивидуально.

При первой степени заболевания призывник может рассчитывать на то, что скоро войдет в армейский строй и будет нести службу в армии. А все потому, что появившись в подростковом возрасте, варикоцеле может пройти самостоятельно или под действием медикаментозного лечения. В том случае, даже если болезнь осталась, служба в армии не должна привести к ухудшению состояния, поэтому не считается противопоказанием.

При наличии патологии более серьезной степени, врачи могут порекомендовать проведение оперативного вмешательства. Операция под общим наркозом призвана избавить мужчину от негативных проявлений патологии. После операционного лечения, призывнику положена отсрочка сроком от 6 до 12 месяцев. После того, как срок отсрочки будет исчерпан, надо готовиться к несению армейской службы, ведь со второй степенью варикоцеле берут в армию. На этот счет можно дать следующие рекомендации. Еще до прохождения медицинской комиссии в военкомате, желательно посетить уролога или андролога в поликлинике. Такое обследование будет более объективным, ведь врач не будет заинтересован в том, чтобы призвать или не призвать молодого человека в армию. Кроме того, бездеятельность самого пациента по отношению к собственному здоровью может закончиться плачевно. Велика вероятность того, что патология со второй степени, перейдет в третью, проявляясь негативными последствиями. Тогда медкомиссия имеет право вынести постановление о негодности призывника к службе. В случае если комиссия принимает решение в нарушение ваших прав – срочно обратитесь в юридическую помощь призывникам – специалисты обжалуют незаконное решение, и оно будет отменено по закону.

Диагностика варикоцеле

Уролог сначала собирает анамнез, проводит осмотр пациента. Для подтверждения или опровержения варикоцеле, врач начинает функциональные пробы (тесты):

1. Проба Вальсальвы. Пациент с патологией имитирует покашливание, при котором напрягается пресс, врач в это время прощупывает импульс в области пахового кольца.
2. Проба Иваниссевича. Мужчина ложится на кушетку. Медсестра или врач прижимают семенной канатик к лонной кости на уровне наружного кольца пахового канала. При сдавливании вены в мошонке здорового человека не наполнены, а если отпустить канатик – тут же наполняются кровью. У пациента с патологией вены остаются визуально наполненными.

Уролог обязательно назначает лабораторные анализы: кровь, мочу, мазок из уретры на микрофлору, секрет простаты. У пациентов старше 21 года лаборанты исследуют сперму.

Наиболее достоверную клиническую картину предоставляет УЗИ мошонки с допплеровским датчиком. Специалист определяет на исследовании:

• размер вен;
• объем яичек, гонад;
• качество, скорость кровотока;
• резистентность (сопротивляемость к патологическим факторам) сосудов.

Врач сравнивает выявленный размер яичек и других структурных элементов с нормами согласно возрасту пациента.

Военная служба с варикоцеле

В целом, воинская служба тем юношам, у которых имеется варикоцеле, крайне не рекомендована. После физических нагрузок, которых в армии попросту не избежать, заболевание может проявить себя самым коварным образом.

Ходьба строевым шагом, бег, сдача прочих нормативов ускоряют кровоток, что в принципе благотворно сказывается на состоянии организма. Молодые люди, у которых нет патологий вен, переносят подобную физическую нагрузку совершенно спокойно. Однако для тех, кому поставлен диагноз варикоцеле, изменение привычной скорости тока крови может стать весьма плачевным событием: болезнь переходит в острую форму, что сопровождается сильным болевым синдромом и опуханием в паховой зоне.

Так или иначе, далеко не все призывники с подобной патологией получают отсрочку от несения воинской службы. Зачисление юноши в армейские ряды зависит от степени развития заболевания. Рассмотрим эти формы более подробно.

Берут ли в армию с варикоцеле 1 степени?

Особенность первой степени варикоцеле в том, что болезнь на данном этапе практически никак не проявляет себя. Болевые ощущения отсутствуют, и зачастую юноша даже не подозревает, что у него имеется такая патология. Как правило, выявляется заболевание на ультразвуковом исследовании. Нередки случаи, когда впервые болезнь даёт о себе знать в подростковые годы, но к моменту наступления призывного возраста проходит самостоятельным путём.

Данная ситуация предусматривает присвоение молодому человеку категории «Б», свидетельствующей об ограниченной годности. Диагноз варикоцеле лишает возможности поступления на воинскую службу в элитные войска, однако к зачислению в отдельные виды и рода ВС призывник всё же допускается.

Берут ли в армию с варикоцеле 2 степени при отказе от операции?

При второй степени расширенную вену в расслабленном состоянии обнаружить достаточно сложно: она диагностируется исключительно в положении стоя. Поскольку сосудистые стенки растянуты в значительной степени, молодой человек начинает ощущать первую симптоматику недуга.

Согласно сведениям «Расписания болезней», данный этап заболевания соответствует категориям «Б» или «В», где последняя означает зачисление в запас и дальнейшую возможность мобилизации в военное время. В особо критических ситуациях призывнику полагается временная отсрочка, поэтому в его ВБ выставляют категорию «Г». Представители ВВК, таким образом, дают молодому человеку возможность поправить своё здоровье и в случае крайней необходимости пройти хирургическое лечение.

Если юноша принимает решение не соглашаться на операцию, ему необходимо подписать официальный отказ. В дальнейшем ему присваивают категорию «В», автоматически переводящую его в запас. Однако следует помнить, что игнорирование такого заболевания, как варикоцеле, чревато множеством негативных последствий, поэтому, прежде чем подписать соответствующие бумаги об отказе, необходимо обдуманно взвесить все за и против.

Берут ли в армию с варикоцеле 3 степени после операции?

Для третьей степени патологии характерны свои особенности: расширенная вена визуализируется даже невооружённым глазом в любом положении, принимаемым юношей. Заболевание на данном этапе развития сопровождается достаточно выраженной болью, отёчностью и узлами, локализующимися в мошонке, сильным увеличением органа.

Призывникам с диагнозом варикоцеле третьей степени полагается категория «Д», предусматривающая негодность к исполнению воинского долга ни в мирное, ни в военное время. Кроме того, патология в такой форме выступает абсолютным противопоказанием к обучению на военных кафедрах. Следует отметить, что представители ВВК, кроме самого факта наличия болезни, учитывают и другие обстоятельства: состояние призывника на учёте у уролога, зафиксированные в медицинской карте больного случаи обращению к врачу, рецидивы патологии и пр.

После перенесённой операции молодой человек обязан пройти переосвидетельствование. Чаще всего, по истечении срока реабилитационного периода, юноша получает категорию «Б» и зачисляется в те виды и рода войск, служба в которых не предполагает сильной физической нагрузки (это могут быть караульные и радиотехнические части, химические и ракетные подразделения и пр.).

Лечение варикоцеле

Урологи применяют строго радикальные методы лечения – хирургические операции. Консервативной терапии варикоцеле нет. Разработано больше 120 методов избавления от патологии.

Однако в современной урологии используют в основном следующие методы:

1. Операция Мармара. Врачи перевязывают вену, для операции используют подпаховый доступ. Они рассекают область наружного пахового кольца, не затрагивая мышечные волокна и фасции, пережимают вену (сшивают ее) и соединяют края раны.
2. Легирование микрохирургическое. Если семенной канатик хорошо просматривается, можно ввести вовнутрь специальное связующее вещество, которое склеивает его стенки.
3. Эндоваскулярная склеротерапия и эмболизация левой яичковой вены. С помощью иглы специалисты вводят в вену электрический диод, который склеивает стенки вены, дополнительно врач вводит раствор глюкозы и тромбовара.
4. Лапароскопия. С помощью современного оборудования удается через несколько мелких прокола с помощью микроинструментов провести перевязку или сшивание сосудов.
5. Классическая операция. Применяется в сложных ситуациях на 4-ой стадии патологии. Врач скальпелем иссекает кожу в области яичковой вены, затем пережимает в двух местах вену, разрезает ее и сшивает концы.

Независимо от типа операции, процедура направлена на изменение кровотока в гроздьевидном скоплении: перекрывая доступ крови в одной области, специалист дает возможность разгрузить пораженные вены.

Эпидемиологическая оценка факторов риска варикоцеле у подростков

Т.М. Чиркина, Т.А. Душенкова, С.В. Рищук, Б.И. Асланов, В.Е. Мирский, М.И. Гурова, О.К. Булахова

Одним из широко обсуждаемых вопросов современного общества является охрана репродуктивного здоровья населения. Увеличение бесплодия в популяции связано с развитием ряда репродуктивно значимых заболеваний, одним из которых является варикоцеле. В практике репродуктивной медицины варикоцеле выявляется у 15% здоровых мужчин, у 35% мужчин с первичным бесплодием и у 80% мужчин с вторичным бесплодием [1].

Результаты ряда исследований продемонстрировали необходимость раннего выявления уроандрологической патологии среди подростков с целью проведения своевременной и эффективной коррекции для предупреждения развития нарушений фертильности в будущем [2,3].

По данным J.T. Casey и соавт. у лиц старше 15 лет заболеваемость варикоцеле составила 15%. Отмечено, что негативные эффекты варикоцеле являются долгосрочными и прогрессирующими: уменьшается количество сперматозоидов, их подвижность и морфология, что может стать причиной развития бесплодия в последующие годы [4].

По данным F. Vasquez и соавт. показатели спермограммы у больных варикоцеле (возраст пациентов варьировал от 14 до 17 лет) соответствовали следующим вариантам: олигоастенозооспермия отмечалась у 38,3% пациентов; нормоспермия – у 28,3%; астеноспермия – у 16,7%; олигозооспермия – у 11,7%; азооспермия – у 5%. Патологические изменения в эякуляте определялись у пациентов со второй и третьей степенью варикоцеле приблизительно с одинаковой частотой [5].

Хороший анатомический результат хирургического лечения варикоцеле не гарантирует улучшения функционального состояния гонад в послеоперационном периоде. Так, нарушение интратестикулярного кровотока сохранялось у 51,4% больных с варикоцеле [5,6]. Исследования последних лет показали, что после проведенного оперативного лечения варикоцеле нормоспермия была диагностирована в 53,2% случаев [7].

Попытки проведения эпидемиологической оценки факторов риска развития варикоцеле предпринимались неоднократно медицинскими службами различных регионов. Поскольку сведения о распространенности варикоцеле наиболее часто были основаны на данных клинического и лабораторного обследованиямужчин, обратившихся к специалисту для лечения уже сформировавшегося бесплодия, оставалась недооцененной истинная распространенность [8].

Состояние здоровья в детском и подростковом периодах играет чрезвычайно важную роль в формировании репродуктивного потенциала мужчины. Выявление факторов риска формирования андрологической патологии на ранних стадиях предоставляет возможность своевременными усилиями высококвалифицированных специалистов предотвратить развитие бесплодия у мужчин в репродуктивном возрасте.

Цель исследования – выявить распространенность варикоцеле среди подростков в г. Санкт-Петербург и провести эпидемиологическую оценку факторов риска его развития.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование состояло из двух разделов и представляло собой комплекс нескольких эпидемиологических методов исследований: описательного и аналитического. В первом разделе проведенной работы были выявлены эпидемиологические особенности варикоцеле. Материалом данного раздела послужило эпидемиологическое исследование с оценкой интенсивности и структуры эпидемического процесса. Произведен анализ данных клинических осмотров детским врачом-урологом-андрологом 310 мальчиков в возрасте от 10 до 17 лет на базе ряда детских поликлиник г. Санкт-Петербург за период 20122017 гг. Диагноз «варикоцеле» выявлялся на основании пальпаторного и визуального обследования, ультразвукового исследования (УЗИ) органов мошонки и допплерографии.

Следующий раздел работывключал эпидемиологическую оценку факторов риска варикоцеле. Применяя аналитический метод эпидемиологической оценки значимости изучаемых факторов, было проведено исследование типа «случайконтроль» с последующим статистическим анализом анкетирования результатов 222 родителей осмотренных подростков. Все дети были обследованы врачами-андрологами детских поликлиник г. Санкт-Петербург. Группу «случаев» составили 136 подростков с варикоцеле. Контрольная группа включала в себя 154 подростка соответствующей возрастной категории, у которых варикоцеле отсутствовало. Анкета включала вопросы по 52 факторам риска, связанным с акушерско-гинекологическим анамнезом матери, перенесенными инфекционными заболеваниями родителей, воздействием вредных факторов внешней среды, наличием соматической патологии у близких родственников.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из 310 осмотренных подростков варикоцеле выявлено у 82 (26,4 на 100 обследованных). Варикоцеле 1 и 2 степеней в популяции обследованных мальчиков встречалось наиболее часто (табл. 1).

Таблица 1. Частота варикоцеле у мальчиков подросткового возраста в г. Санкт-Петербург за период 2012-2017 гг. (N = 310)

Структура варикоцеле по степени заболевания была следующей: 1 степень варикоцеле была диагностирована у 45,2% пациентов с установленным диагнозом, 2 степень имели 34,1%, 3 степень наблюдалась у 20,7% подростков (рис. 1).

Рис.1. Структура варикоцеле в зависимости от степени выраженности патологического процесса (N=82)

Высокий удельный вес 1 и 2 степеней варикоцеле (45,2% и 34,1%) свидетельствует о необходимости диагностики заболевания на ранних этапах с целью предупреждения опасного прогрессирования патологического процесса в более старшем возрасте.

Нами был проведен анализ частоты встречаемости варикоцеле среди пациентов различных возрастных категорий подростков: 10-11, 12-14 и 15-17 лет. Наиболее часто патологический процесс был диагностирован у пациентов старше 15 лет (рис. 2).

Рис.2. Частота встречаемости варикоцеле у детей и подростков в различных возрастных группах в 2012-2017 гг. (N=310)

Это может быть обусловлено тем, что в период полового созревания происходит ряд гормональных изменений, влекущих за собой чрезмерную нагрузку на вены гроздьевидного сплетения.

Наиболее часто современные исследования ориентированы на изучение факторов риска развития варикоцеле у взрослых мужчин, обратившихся по поводу лечения бесплодия [8]. Значительно меньше известно о влиянии факторов риска варикоцеле у лиц подросткового возраста, связанных с образом жизни и хроническими заболеваниями родителей.

Результаты статистической обработки данных представлены в таблице 2.

Таблица 2. Факторы риска развития варикоцеле по результатам анализа анкетирования родителей подростков (N=222)

Основной механизм влияния варикоцеле на эндокринную функцию и сперматогенез наиболее часто связан с повышением температуры в мошонке.

Современные одноразовые подгузники в настоящее время повсеместно распространены. Оценка безопасности одноразовых подгузников определяется двумя важными параметрами: частотой их использования и контактом с кожей полимерных материалов. В США среднестатистический показатель их использования составляет 4,7 подгузника в день [9]. Исследования о влиянии использования подгузников у младенцев свидетельствуют об их негативном воздействии в связи с тем, что семенники и придатки подвергаются воздействию более высокой температуры, чем температура тела. Известно, что для нормального сперматогенеза более благоприятным является температура в мошонке около 34°С. Использование подгузников в младенчестве ведет к долгосрочному увеличению температуры в придатках на 1-2°С. В отличие от сухой ткани пеленки, современные подгузники обладают рядом характеристик, создающих увеличение температуры мошонки, что является небезопасным. Таким образом, подгузники, используемые на ранних этапах развития, могут оказать неблагоприятное воздействие на репродуктивный потенциал в последующий период. Однако в контексте доказательной медицины, данный фактор требует более детального изучения [10].

Результаты нашего исследования показали, что использование памперсов более 1 года оказывает неблагоприятное влияние (ОШ–2,6), нарушая венозный отток в гроздьевидном сплетении семенного канатика в подростковом возрасте.

На сегодняшний день одной из значимых проблем медицины являются инфекции, передаваемые половым путем. В связи с особенностями биологии Ureaplasma urealyticum занимает особое место среди возбудителей урогенитальных инфекций. Проведенный поиск научных публикаций, в которых проводился анализ влияния на развитие варикоцеле у подростков наличия уреплазмоза у одного или обоих родителей, показал, что патогенез заболевания сосредоточен исключительно на уровне индивида. Показано, что U. urealyticum обладает способностью нарушать маточно-плацентарный барьер и вызывает воспалительную реакцию, являясь одной из причин антенатального и перинатального инфицирования плода [11].

Исследование, проведенное среди бесплодных мужчин в разных странах, показало, что возбудитель обнаруживается у 12,1-20,1% мужчин с варикоцеле, у 9,2% пациентов без варикоцеле, в контрольной группе здоровых пациентов – у 3%. В другом исследовании бессимптомная генитальная инфекция U. urealyticum была выявлена у 55,7% мужчин с варикоцеле и 34,9% бесплодных пациентов без варикоцеле [12].

Таким образом, более высокая распространенность этого микроорганизма у пациентов с варикоцеле может быть дополнительным негативным фактором, оказывающим неблагоприятное влияние на репродуктивный потенциал.

Наши данные так же подтверждают влияние уреаплазмоза, как у отца, так и матери (ОШ – 5,6 и 4,2, соответственно) на частоту развития варикоцеле у ребенка.

Публикации последних лет свидетельствуют о том, что среди пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей варикоцеле встречается более часто [13]. Причина связи остается неизученной. Результаты исследования факторов риска, проведенном среди родителей подростков, продемонстрировали связь между варикозным расширением вен нижних конечностей у матери и варикоцеле у ребенка (ОШ – 3,4). Имеется предположение, что данная связь обусловлена генетическим фактором.

По данным нашего исследования мы получили значимые факторы риска, такие как употребление алкоголя отцом до рождения ребенка и наличие у него сердечно сосудистых заболеваний, однако их значимость требует более детального изучения в дальнейших исследованиях.

Поскольку первичная диагностика варикоцеле связана с рядом трудностей, вызванных недостатком специалистов-андрологов в амбулаторной практике, нами был проведен анализ укомплектованности такими специалистами детских поликлинических отделений (ДПО) разных районов города. В настоящее время детские поликлиники укомплектованы врачами-андрологами на 46%, детскими хирургами – на 78%. В Василеостровском, Колпинском и Петроградском районах полностью отсутствуют детские специалисты-андрологи. В 2015 году в г. Санкт-Петербург укомплектованность ДПО детскими врачами уроандрологического профиля также находилась на низком уровне – 32% [14].

Согласно приказу МЗ РФ № 1346н «Порядок прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров» от 21.12.2012 [15], целью первичной диагностики является отбор пациентов для дальнейшего лабораторно-инструментального обследования, окончательной постановки диагноза и адекватного своевременного лечения [16,17]. Необходимо отметить, что существующее в настоящее время положение дел в системе практического здравоохранения не обеспечивает решения поставленной задачи.

ВЫВОДЫ

Результаты исследования показали, что распространенность варикоцеле среди подростков в г. СанктПетербург высокая и составляет 26,4 на 100 обследованных.

Варикоцеле 1 и 2 степеней в популяции мальчиков-подростков встречались наиболее часто (11,9 и 9,0 на 100 обследованных мальчиков-подростков)

Среди пациентов различных возрастных категорий в зависимости от степени выраженности заболевания наиболее часто патологический процесс был диагностирован у пациентов старше 15 лет (12,5 на 100 обследованных в группе подростков 15-17 лет и 9,1 на 100 подростков 12-14 лет).

Оценка факторов риска варикоцеле в подростковом возрасте позволила выявить следующие предикторы развития заболевания: использование памперсов более 1 года, уреаплазмоз у одного из родителей, варикозное расширение вен на ногах у матери ребенка. Для обоснования значимости этих факторы требуются дальнейшие исследования патофизиологического механизма их воздействия в период внутриутробного развития плода.

Несмотря на реализацию в последние годы программ в сфере здравоохранения, проблема недостатка в оказании андрологической помощи детскому населению сохраняет свою актуальность. Залогом повышения качества работы педиатрической андрологической службы является создание единых принципов обследования, установленных нормативными актами в сфере здравоохранения Российской Федерации. Важно, чтобы в сознании медицинских работников утвердилась идеология, особое место в которой должно отводиться профилактике заболеваний, которые повышают риск развития бесплодия в будущем.

Проведенный эпидемиологический анализ показывает, что, используя данный подход, существует возможность определить принадлежность ребенка к группе риска формирования варикоцеле, что в свою очередь свидетельствует о необходимости акцентировать внимание на эти группы с привлечением специалистов андрологов. С целью своевременной диагностики варикоцеле следует проводить скрининговые осмотры детей и подростков в общеобразовательных учреждениях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alsaikhan B, Alrabeeah K, Delouya G, Zini A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl 2016;18(2):179-181. doi: 10.4103/1008682X.172640.

2. Муравьева В.Н., Зенин В.В., Панченко И.А. Роль первичного педиатрического звена в организации детской уроандрологической службы (на примере города Ставрополя). Урология 2014;(4):39-41.

3. Аполихин О.И., Москалев Н.Г., Комарова В.А. Современная демографическая ситуация и проблемы улучшения репродуктивного здоровья населения России. Экспериментальная и клиническая урология 2015;(4);4-14.

4. Casey JT, Misseri R. Adolescent Varicoceles and Infertility. Endocrinol Metab Clin North Am 2015;44(4):835-842.

5. Vásquez F, Soler C, Camps Р, Valverde А, García-Molina А. Spermiogram and sperm head morphometry assessed by multivariate cluster analysis results during adolescence (12-18 years) and the effect of varicocele. Asian J Androl 2016;18(6):824-830. doi: 10.4103/1008682X.186873.

6. Сизонов В.В., Макаров А.Г., Крамаров А.И., Коган М.И. Варикоцелэктомия у подростков – кого и когда надо оперировать. Урология 2015;(2):107-111.

7. Пугачев А.Г., Евдокимов В.В., Захариков С.В., Ерасова В.И. Варикоцеле у подростков: проблема мужской фертильности. Экспериментальная и клиническая урология 2010;(3):43-46.

8. Jacobson DL, Johnson EK. Varicoceles in the pediatric and adolescent population: threat to future fertility? Fertil Steril 2017;108(3):370-377. doi:10.1016/j.fertnstert.2017.07.014

9. Fahimzad A, Taherian M, Dalirani R, Shamshiri A. Diaper Type as a Risk Factor in Urinary Tract Infection of Children. Iranian Joгrnal of Pediatr 2010;20(1):97–100

10. Ivell R. Lifestyle impact and the biology of the human scrotum. Reprod Biol Endocrinol 2007;(5):15. doi: https://doi.org/10.1186 /1477-7827-5-15.

11. Namba F, Hasegawa T, Nakayama M, Hamanaka T, Yamashita T, Nakahira K, et al. Placental features of chorioamnionitis colonized with ureaplasma species in preterm delivery. Pediatr Res. 22010;67(2):166-172. doi:10.1203/PDR.0b013e3181c6e58e.

12. Peerayeh S.N., Yazdi R.S., Zeighami H. Association of Ureaplasma urealyticum infection with varicocele-related infertility. J Infect Dev Ctries 2008;2(2):116-119. doi: https://doi.org/10.3855/jidc.281.

13. Al-Kandari AM, Shabaan H, Ibrahim HM, Elshebiny YH, Shokeir AA. Comparison of out-comes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial. Urology 2007;(69):417-420. doi: 10.1016/j.urology.2007.01.057.

14. Душенкова Т.А., Чиркина Т.М., Рищук С.В., Мирский В.Е. Нарушения репродуктивного здоровья у детей и подростков СанктПетербурга. Медицинский Альманах 2015;5(40):168-171.

15. Приказ МЗ РФ № 1346н от 21.12.2012 «Порядок прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров».

16. Приказ МЗ РФ №404 от 12.08.2003 » О враче – детском урологеандрологе».

17. Приказ МЗ РФ № 566 от 25.11.2003 » Об охране репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков».

Статья опубликована в журнале «Экспериментальная и клиническая урология». Номер №1/2018 стр. 112-117

Тематики и теги

Детская урология

Журнал

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №1, 2018

Комментарии

Для отправки комментариев необходимо войти или зарегистрироваться

Профилактика

Главное правило предотвращения заболевания – профилактические осмотры, обязательно с привлечением УЗИ-специалистов. Урологи рекомендуют:

1. Избегать заболеваний мочеполовой системы, не допускать их развития в хроническую форму.
2. Не заниматься самолечением.
3. Не нарушать терморегуляцию органов мочеполовой системы.
4. Избегать чрезмерных физических нагрузок.
5. Вести здоровый образ жизни.

Несколько слов о болезни

Варикоцеле – это заболевание, которое проявляется расширением вен семенного канатика. Кто в группе риска? Возникнуть патология может у мальчика в возрасте от 10 до 14 лет. Сначала она может никак не проявляться, но позднее, клиническая картина будет явной. Опасность болезни заключается в том, что любые физические нагрузки могут спровоцировать ухудшение состояния. Дело в том, что интенсивные физические упражнения приводят к повышению интенсивности кровотока по венам. Если венозная сетка в норме, проблем не будет. Но при наличии расширения вен, могут быть осложнения в виде трофических язв и тромбоза. Сгустки крови, которые формируются в полости сосуда, препятствуют нормальному кровообращению. Именно поэтому различные формы патологии могут быть противопоказанием для службы в армии. На страницах нашего сайта есть исчерпывающий список, с какими болезнями не берут в армию.

Заболевание варикоцеле и его симптоматика

Варикоцеле представляет собой расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика у молодых мужчин и парней подросткового возраста. Нередкими бывают и альтернативные признаки патологических изменений венозной системы — появление варикозного расширения вен на ногах, возникновение геморроидальных шишек. Варикоцеле, в большинстве случаев, возникает с левой стороны, так как семенная вена впадает в почечную под углом в девяносто градусов слева.

На первых этапах данное патологическое состояние может не иметь видимых и ощутимых проявлений и ее можно диагностировать только путем ультразвукового исследования.

Коварство данного заболевания выражается в следующем: серьезные физические нагрузки, которые практикуются в армии, и некомфортное нижнее белье способны вызвать серьезное ухудшение текущего состояния. Во время серьезных физических нагрузок увеличивается интенсивность движения крови по венам, а нижнее белье сдавливает тело, и только усугубляет данную ситуацию. Призывник начинает испытывать тянущие болевые ощущения в паховой области, которые способны отдавать выше. Болезненность будет увеличиваться при выполнении физических упражнений, а в случае запущенной формы возникает риск возникновения бесплодия.

Как следует проходить медкомиссию

Хотя варикоцеле и является потенциально «непризывным» заболеванием, но получить «белый» билет с таким диагнозом непросто.

Нередко врачи просто не обращают внимание на эту болезнь, считая ее «несерьезной». В этом же пытаются убедить и самих призывников, доказывая им, что они здоровы и готовы проходить срочную службу.

При этом диагнозе много зависит от правильной подготовке к медицинской комиссии. Отправляясь на нее, необходимо иметь на руках все справки, заключения врачей и результаты анализов.

Здоровые и пораженные варикоцеле сосуды семенного канатика.

Важно, чтобы формулировки в медицинских документах совпадали с терминологии, которая используется в Расписании болезней. Например, если болезнь имела несколько рецидивов, то каждый случай должен быть подробно описан, с указанием их количества и точного времени. Также в документах должны быть описаны симптомы, которыми сопровождается заболевание: болевой синдром, гематурия, нарушение сперматогенеза.

Еще лучше подтвердить диагноз «варикоцеле 3-й степени» в независимом медицинском учреждении и предоставить его призывной комиссии.

Если вы в своем диагнозе уверены, а врачи отказываются его признавать, то не следует бояться обращаться в суд или комиссариат высшей инстанции. На время судебного разбирательства решение о призыве будет приостановлено.

Следует помнить, что поражение венозной системы плохо сочетается со службой в армии. Физические нагрузки приводят к обострению варикоцеле, а без них в вооруженных силах никак.

Служба в армии и разные степени заболевания

Сразу следует сказать, что в большинстве случаев варикоцеле и армия понятия вполне совместимые. Начальные стадии недуга не считаются достаточным основанием для освобождения от службы.

Первая степень недуга проходит скрытно, обычно сами молодые люди не подозревают о своем диагнозе. Поэтому она абсолютно не препятствует прохождению армейской службы. Даже если болезнь будет обнаружена во время медицинской комиссии, то призывник вряд ли сможет рассчитывать на категорию «Б».

При варикоцеле 2-й степени клиническая картина заболевания выражена куда больше, но и она обычно не является основанием для комиссования. Согласно РБ, при второй степени патологии с единственным рецидивом берут на службу с категорией «Б-3». В этом случае выбор войск, куда могут отправить призывника, будет ограничен.

Тяжелые физические нагрузки могут спровоцировать развитие заболевания. Поэтому армия плохо подходит для молодых людей с варикоцеле.

Чтобы избежать призыва со второй степенью заболевания, необходимо подтвердить частые рецидивы недуга и неоднократное обращение за помощью хирурга. В таком случае юноша может получить категорию «В» и зачисление в запас.

Наибольшие шансы на освобождения от призыва имеют юноши с 3-й степенью болезни. Согласно РБ, имея подобный диагноз, военнообязанный может рассчитывать на «непризывную» категорию «В». Однако редко у кого выходит сразу получить ее. Обычно на это требуется два-три призыва, то есть, не менее одного года.

Берут ли в армию с рецидивом варикоцеле?

Зачастую данный недуг может проявиться и после проведения оперативного вмешательства. Рецидив варикоцеле (после проведения хирургического вмешательства) дает право взять военный билет и подойти по категории годности «В» в том случае, когда призывник сам отказался от дальнейшего лечебного процесса. При однократном рецидиве варикоцеле не выступает основанием для полного освобождения от несения срочной службы и получения военного билета в соответствии с состоянием здоровья.