Первичная и вторичная профилактика инсульта

Вероятность развития такого состояния увеличивается с возрастом. Чем старше человек, тем больше у него возможностей заболеть. После 50 лет вероятность развития инсульта повышается каждые 10 лет в 2 раза. Но, к большому сожалению, в последние годы наметилась тенденция к «омоложению» этого заболевания во всем мире.

При возникновении сосудистой катастрофы половина больных умирает, не проживая и года. И только 10% людей после перенесенного инсульта могут возвращаться к привычному образу жизни, продолжить работу на прежнем месте. Большинство больных становятся инвалидами, которые теряют способность даже к самообслуживанию. Уделом таких людей становятся депрессивное состояние, изменение к ним отношения со стороны близких, десоциализация.

Поэтому, чтобы не допустить развития такого тяжелого заболевания, следует попробовать предотвратить его развитие. Действия, которые направлены на это, называются первичной профилактикой. Если же человек перенес инсульт, то усилия должны быть брошены на правильное лечение и восстановление после болезни. Рекомендуется соблюдение определенных правил по питанию, образу жизни, приему некоторых средств с целью недопущения повторного нарушения мозгового кровообращения.

Существуют два вида острых состояний, связанных с нарушениями кровообращения в церебральных артериях:

1. Ишемический инсульт. Происходит развитие инфаркта мозга за счет закупорки, спазма или сдавления сосудов. Нарушение снабжения определенного участка мозговых отделов и структур приводит к их атрофии, отмиранию и некротизации.
2. Геморрагический инсульт. Образуется в результате повреждения целостности стенки сосуда, который снабжает мозг, кровь изливается в его ткани или под оболочки, сдавливая нейроны. Как правило, при этом происходит отек мозга с нарушениями основных функций организма, подконтрольных пострадавшему участку.

Основные факторы риска

Прежде чем говорить о том, какая необходима профилактика, следует определиться с тем, кто же в первую очередь страдает от острой ишемии мозга. Существуют группы людей, у которых риск заболевания во много раз выше, чем у других. Это так называемые группы риска. Они подразделяются на контролируемые и неконтролируемые.

Невозможно что-либо изменить, если существуют наследственная предрасположенность, половая принадлежность (мужчины), пожилой возраст. Именно эти три фактора повышают риск развития инсульта и относятся к неконтролируемым.

К контролируемым факторам можно отнести следующие состояния:

1. Гипертония. Стойкое и мало поддающееся лекарственной коррекции высокое давление от 160/90 мм рт. ст. повышает возможность инсульта в 4 раза, а при давлении 200/110 мм рт.ст. в 10 раз.
2. Нарушения ритма сердца. При мерцательной аритмии нарушается гемодинамика крови. Тромбы, которые образуются в полостях сердечной мышцы, устремляются в другие сосуды и служат частой причиной развития инсульта. Как правило, заболевание, вызванное этой причиной, отличается тяжестью течения и негативным прогнозом.
3. Сахарный диабет. Нарушения реологических свойств крови и изменения сосудистой стенки при этом заболевании случаются в 5 раз чаще.
4. Курение. Способствует ускоренному образованию атеросклеротических изменений сонных артерий, чем обусловливает увеличение возможности сосудистой катастрофы в 2 раза.
5. Атеросклероз. Высокий уровень липидов напрямую связан с нарушениями кровообращения.
6. Алкоголь. Регулярный прием значительных доз увеличивает риск в 3 раза.
7. Ожирение.
8. Сидячий образ жизни.
9. Влияние постоянных стрессов.
10. Нарушение рациона.

Основные этапы профилактики

Исходя из вышеприведенных факторов, можно понять, что первичная и вторичная профилактика инсульта должна в первую очередь заключаться в следующих мероприятиях:

• выявление и своевременное лечение эпизодов повышения давления и гипертонической болезни;
• уделение особого внимания больным с нарушениями сердечного ритма, купирование острых состояний;
• применение любых методов, в том числе и хирургического вмешательства, для предотвращения повторной ишемической атаки, если таковая была в анамнезе;
• постоянная медикаментозная коррекция для нормализации липидов в крови, особенно это касается больных ИБС, при нарушениях сонных артерий и сосудов мозга.

Вторичная профилактика инсульта

Вторичная профилактика инсульта позволяет предупредить повторное развитие заболевания и осложнений после него. К профилактическим методам снижения риска развития вторичного инсульта относятся:

• cнижение артериального давления и постоянный контроль АД (ежедневный);
• cнижение потребления соли;
• контроль веса;
• ограниченное потребление алкоголя или его полное исключение;
• соблюдение диеты с преобладанием овощей, фруктов и молочной продукции;
• снижение потребления жиров;
• физическая активность. Не менее 30 минут нагрузки три раза в неделю;
• терапия статинами у пациентов с признаками атеросклероза, перенесших инсульт;
• назначение медикаментозного лечения с ИИ или ТИА;
• постоянное наблюдение у врача.

Наблюдение у врача-невролога позволит своевременно принять меры и избежать тяжелых осложнений. При появлении первых симптомов или признаков инсульта следует обратиться за помощью к врачу. Юсуповская больница оказывает услугу медицинской транспортировки больного от места пребывания до больницы, в случае тяжелого состояния больного помощь оказывает реанимационная бригада. Восстановление после инсульта проводится в отделении реабилитации Юсуповской больницы, где выполняют упражнения по восстановлению двигательной активности, речи, всех частично утерянных функций мозга. Пациент находится под постоянным наблюдением медицинского персонала. Медикаментозная терапия, направленная на снижение артериального давления и уровня холестерина в крови, наблюдение и своевременное лечение хронических воспалительных заболеваний, выполнение всех рекомендаций врача позволит снизить риск рецидива заболевания. Неврологическое отделение Юсуповской больницы принимает пациентов на консультацию, записаться к врачу-неврологу на прием можно по телефону.

Первичная профилактика

Первичная профилактика инсульта заключается в проведении ряда мероприятий по предотвращению острых нарушений кровообращения головного мозга. Наиболее эффективным методом при этом является полный пересмотр образа жизни. Прежде всего, это:

• регуляция массы тела;
• отказ от вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение);
• физическая активность.

Поскольку инсульт проявляется, прежде всего, в результате атеросклероза, заболеваний, связанных с клапанным аппаратом сердца или мерцательной аритмией, то профилактика инсульта должна включать в себя использование следующих средств:

1. Развитие атеросклероза напрямую связано с циркулированием в крови липидов и холестерина.

Отложение бляшек на внутренних поверхностях сосудов перекрывает их просвет, приводит к снижению кровотока. При отрыве такой бляшки, если она полностью закрывает ток крови в церебральной артерии, и происходит инсульт. Применение статиновой терапии (правастатин, аторвастатин, симвастатин) помогает нормализовать холестериновый обмен и снижает во много раз риск сосудистой катастрофы.

1. Медикаментозная коррекция давления.

При постоянном приеме препаратов, стабилизирующих артериальное давление, можно успешно предотвратить инсульт, механизмом развития которого в данном случае является возникновение церебрального криза с аневризматическими изменениями сосудов мозга и кровоизлияниями. Для этого используются различные группы лекарственных средств: блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, мочегонные средства и другие. В каждом конкретном случае врачом подбирается дозировка в зависимости от АД, возраста больного и индивидуальной переносимости.

1. Антитромболитическая терапия.

Большая часть инсультов образуется в результате возникновения участков ишемии мозга из-за образования тромбов внутри сосуда. Для предупреждения этого явления существует ряд препаратов антикоагулянтов и антиагрегантов. К ним относятся гепарин, варфарин, клопидогрель, ацетилсалициловая кислота.

1. Своевременное лечение хронических патологических процессов, которые могут привести к развитию инсульта (сахарный диабет, системные патологии, хламидиоз).
2. Использование народных средств для снижения давления и нормализации обмена в комплексе с лекарственными препаратами.

Для женщин важно также в качестве профилактики нормализовать свой гормональный фон и лечить болезни, которые способствуют его изменению: поликистоз яичников, эндометриоз, осторожное применение гормональных контрацептивов (строго под контролем врача), особенно это касается женщин пременопаузального возраста и тех, кто злоупотребляет курением.

Вторичная профилактика ишемического инсульта: перспективы и реальность

В

торичная профилактика инсульта наиболее актуальна у больных, перенесших малый инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Для точного установления диагноза ишемического инсульта или ТИА требуется проведение нейровизуализации (рентгеновской компьютерной томографии — КТ или магнитно-резонансной томографии — МРТ), без которой ошибка в диагнозе составляет не менее 10%. Кроме того, для выяснения причины первого ишемического инсульта или ТИА требуется проведение дополнительных методов исследований [1-5].

Основные инструментальные и лабораторные методы исследования

для выяснения причины ишемического инсульта или ТИА:

— ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС) сонных и позвоночных артерий;

— ЭКГ;

— общий и биохимический анализ крови.

Если они не выявляют возможных причин цереброваскулярной патологии (нет признаков атеросклеротического поражения сосудов, кардиальной патологии, гематологических нарушений), показано дальнейшее обследование.

Дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования

для выяснения причины ишемического инсульта или ТИА:

— Эхокардиография трансторакалъная;

— Холтеровское ЭКГ-мониторирование;

— Эхокардиография чреспищеводная;

— Исследование крови на выявление антифосфолипидных антител;

— Церебральная ангиография (при подозрении на расслоение внутренней сонной или позвоночной артерии, фиброзно-мышечную дисплазию сонных артерий, синдром мойя-мойя, церебральный артериит, аневризму или артериовенозную мальформацию).

Больным, перенесшим ишемический инсульт или ТИА, на фоне церебрального атеросклероза, артериальной гипертонии или кардиальной патологии, необходимы немедикаментозные методы вторичной профилактики инсульта:

— отказ от курения или уменьшение числа выкуриваемых сигарет;

— отказ от злоупотребления алкоголем;

— гипохолестериновая диета;

— снижение избыточного веса.

В качестве лечебных мероприятий для профилактики повторного инсульта доказана эффективность:

— антиагрегантов;

— непрямых антикоагулянтов (при кардиоэмболическом механизме инсульта или ТИА);

— антигипертензивной терапии;

— каротидной эндартерэктомии (при стенозе внутренней сонной артерии более 70% диаметра).

Антиагреганты занимают одно из ведущих мест во вторичной профилактике ишемического инсульта [1-7].

Для вторичной профилактики ишемического инсульта доказана эффективность:

— ацетилсалициловой кислоты от 75 до 1300 мг/сут;

— тиклопидина по 500 мг/сут;

— клопидогрела по 75 мг/сут;

— дипиридамола в дозе от 225 до 400 мг/сут.

Мета-анализ исследований по оценке эффективности антиагрегантов у больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, показал, что они снижают риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти [7].

Ацетилсалициловая кислота

для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти) используется в дозах от 30 до 1500 мг в сутки. Установлено, что частота сердечно-сосудистых заболеваний снижается при приеме больших доз (500-1500 мг/сут) на 19%, при приеме средних доз (160-325 мг/сут) на 26%, при приеме небольших доз (75-150 мг/сут) на 32% [7]. Использование очень маленьких доз ацетилсалициловой кислоты (менее 75 мг/сут) менее эффективно, частота сердечно-сосудистых заболеваний уменьшается всего на 13% [7]. Учитывая меньший риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании средних и небольших доз ацетилсалициловой кислоты, для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний оптимален прием ацетилсалициловой кислоты в дозах от 75 до 325 мг/сут [6, 7].

Результаты проспективного наблюдения около 40 тысяч больных ишемическим инсультом показали, что раннее (в первые двое суток инсульта) применение ацетилсалициловой кислоты предупреждает 9 повторных инсультов или смертельных исходов у 1000 больных в течение одного месяца лечения [10]. Назначение ацетилсалициловой кислоты не противопоказано даже в тех случаях, когда диагноз ишемического инсульта не доказан результатами КТ или МРТ головного мозга и остается определенная вероятность (около 5-10%) внутримозгового кровоизлияния, так как польза от применения ацетилсалициловой кислоты превышает риск, связанный с возможными осложнениями [10].

Поэтому в настоящее время при ишемическом инсульте рекомендуется назначение антиагрегантов уже со второго дня заболевания, что уменьшает риск развития повторного инсульта и других сердечных заболеваний (инфаркта миокарда, острой сосудистой смерти). Лечение в остром периоде ишемического инсульта обычно начинают с дозы 150-300 мг ацетилсалициловой кислоты в сутки, что дает быстрый антиагрегантный эффект; в дальнейшем можно использовать и его меньшие дозы (75-150 мг/сут).

В сравнительном исследовании тиклопидина

по 500 мг/сут и ацетилсалициловой кислоты (1300 мг/сут) заболеваемость повторным инсультом была на 48% ниже в группе больных, принимавших тиклопидин, чем в группе больных, использовавших ацетилсалициловую кислоту, в течение первого года лечения. За период всего пятилетнего наблюдения показано снижение частоты развития повторного инсульта на 24% в группе больных, принимавших тиклопидин, в сравнении с группой больных, использовавших ацетилсалициловую кислоту [12].

Результаты сравнительного исследования эффективности клопидогрела

и ацетилсалициловой кислоты у больных с высоким риском ишемических заболеваний показали, что прием 75 мг клопидрогела более значительно, чем прием 325 мг ацетилсалициловой кислоты, снижает частоту инсульта, инфаркта миокарда или острой сосудистой смерти. Проспективное наблюдение почти 20 тысяч больных, перенесших ишемический инсульт, инфаркт миокарда или имеющих заболевание периферических артерий, показало, что в группе больных, получавших 75 мг клопидрогела в сутки, инсульт, инфаркт миокарда или острая сосудистая смерть возникают достоверно реже (5,32% в год), чем в группе больных, получавших 325 мг ацетилсалициловой кислоты (5,83%). Преимущество клопидогрела наиболее значительно в группе пациентов с высоким риском развития инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний [6,7].

Комбинация дипиридамола с ацетилсалициловой кислотой

более эффективна, чем назначение ацетилсалициловой кислоты. Показано, что комбинация дипиридамола по 400 мг/сут и ацетилсалициловой кислоты по 50 мг/сут снижает риск развития инсульта на 22,1% в сравнении с назначением ацетилсалициловой кислоты в дозе 50 мг/сут [11].

В настоящее время ацетилсалициловая кислота является препаратом выбора среди антиагрегантов для вторичной профилактики инсульта [1-7]. В тех случаях, когда ацетилсалициловая кислота противопоказана или ее прием вызывает побочные эффекты, показано применение других антиагрегантов (дипиридамол, тиклопидин). Переход на эти антиагреганты или их комбинация с ацетилсалициловой кислотой рекомендуются также в тех случаях, когда на фоне приема ацетилсалициловой кислоты развился повторный ишемический инсульт или ТИА.

Непрямые антикоагулянты

используются для вторичной профилактики инсульта у пациентов с высоким риском эмболических осложнений [1-5]. Варфарин назначается в дозе 2,5-7,5 мг/сут и требует постоянного контроля уровня свертываемости крови для подбора его оптимальной дозы. Мета-анализ пяти исследований эффективности варфарина у пациентов с мерцательной аритмией, перенесших кардиоэмболический инсульт или ТИА, показал, что при регулярном приеме варфарина риск ишемического инсульта снижается на 68% [8]. Однако у части больных противопоказан прием антикоагулянтов, некоторым больным сложно регулярно контролировать уровень свертываемости крови. В этих случаях вместо непрямых антикогаулянтов применяют антиагреганты.

Сравнение эффективности варфарина и 325 мг ацетилсалициловой кислоты у пациентов, перенесших атеротромботический или лакунарный инсульт, не показало каких-либо преимуществ варфарина над ацетилсалициловой кислотой. Поэтому в этой группе пациентов более обосновано назначение антиагрегантов [7].

Определенное значение в профилактике церебрального атеросклероза и повторного ишемического инсульта придается диете с низким содержанием жира

(гипохолестериновая диета). В случаях выявления гиперлипидемии (повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, триглицеридов более 2 ммоль/л и фосфолипидов более 3 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности меньше 0,9 ммоль/л) рекомендуется более строгая диета. При выраженном атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий может быть использована диета с очень низким содержанием жира (снижение потребления холестерина до 5 мг в день) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Если в течение 6 месяцев диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуется прием антигиперлипидемических препаратов (например, 40 мг симвастатина) при отсутствии противопоказаний к их применению. Мета-анализ 16 исследований по оценке применения статинов показал, что при их длительном использовании заболеваемость инсультом снижается на 29%, а смертность от инсульта на 28% [5].

Антигипертензивная терапия

представляет одно из наиболее эффективных направлений профилактики инсульта [1-5,9,13,14]. В качестве нелекарственных методов терапии артериальной гипертензии эффективны уменьшение употребления поваренной соли и алкоголя, снижение избыточного веса, увеличение физических нагрузок. Однако эти методы лечения только у части пациентов могут дать существенный эффект, у большинства они должны дополняться приемом гипотензивных средств.

Эффективность антигипертензивной терапии в отношении первичной профилактики инсульта доказана результатами многих исследований. Мета-анализ результатов 17 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показал, что регулярный длительный прием гипотензивных средств снижает частоту развития инсульта в среднем на 35-40% [9].

В настоящее время доказана эффективность антигипертензивной терапии и в отношении вторичной профилактики инсульта [13,14]. Показано, что длительная (четырехлетняя) антигипертензивная терапия, основанная на комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла и диуретика индапамида, снижает частоту повторного инсульта в среднем на 28% и частоту основных сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт, инфаркт, острая сосудистая смерть) в среднем на 26% [14]. Комбинация периндоприла (4 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут), применяемая в течение 5 лет, предупреждает 1 повторный инсульт у 14 больных, перенесших инсульт или ТИА [14].

Для вторичной профилактики инсульта показана эффективность и другого ингибитора ангиотензинпревращающего фермента — рамиприла [13]. Применение рамиприла у пациентов, перенесших инсульт или имеющих другие сердечно-сосудистые заболевания, снижает частоту инсульта на 32%, частоту основных сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда, острая сосудистая смерть) на 22% [13].

Среди хирургических методов

профилактики инсульта наиболее часто используется каротидная эндартерэктомия [1-5]. В настоящее время доказана эффективность каротидной эндартерэктомии при значительном (сужении 70-99% диаметра) стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших ТИА или малый инсульт. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать не только степень стеноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения вне- и внутричерепных артерий, выраженность патологии коронарных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний. Каротидная эндартерэктомия должна проводиться в специализированной клинике, в которой уровень осложнений при операции не превышает 3-5%.

Хирургические методы лечения в последние годы применяются для профилактики инсульта и других эмболических осложнений у пациентов с мерцательной аритмией. Используется закупорка ушка левого предсердия, образование тромбов в котором составляет причину более 90% случаев кардио-церебральной эмболии. Хирургическое закрытие незаращенного овального отверстия применяется у пациентов, перенесших инсульт или ТИА и имеющих высокий риск повторных эмболических осложнений. Для закрытия незаращенного овального отверстия используют различные системы, доставляемые в полость сердца с помощью катетера.

Основные направления вторичной профилактики ишемического инсульта можно суммировать, как указано в таблице 1.

К сожалению, эффективные методы вторичной профилактики не в полной мере внедряются в повседневную практику. В течение последних двух лет нами проанализировано, как проводится вторичная профилактика инсульта у 100 больных (56 мужчин и 44 женщины, средний возраст 60,5 лет), перенесших один или несколько ишемических инсультов на фоне артериальной гипертонии. Относительно регулярный прием антигипертензивных препаратов под контролем артериального давления проводили 31% больных. Постоянный прием антиагрегантов отмечен у 26 % больных. Ни в одном из тех случаев, когда возникали побочные (преимущественно желудочно-кишечные расстройства) эффекты или развивался повторный ишемический инсульт либо ТИА, больным не назначались антиагреганты. Гипохолестериновую диету проводили только двое больных (2%), лечение статинами не проводилось. В 12 % случаев имел место значительный стеноз (более 70% диаметра) или закупорка внутренней сонной артерии на стороне ишемического инсульта, однако хирургическое лечение не проводилась ни в одном случае.

Таким образом, в настоящее время для вторичной профилактики инсульта доказана эффективность антиагрегантов, непрямых антикоагулянтов (при кардиоэмболическом механизме), антигипертензивной терапии, каротидной эндартерэктомии (при стенозе внутренней сонной артерии более 70% диаметра) и статинов. К сожалению, в настоящее время только небольшая часть больных, перенесших ТИА или ишемический инсульт, проводит адекватную терапию по вторичной профилактике инсульта. Совершенствование организационных мер по диспансерному ведению больных, перенесших ТИА и малый инсульт, представляется перспективным направлением в решении этой актуальной проблемы.
Литература:
1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. М. Медицина, 2001, T.I, с. 231-302.

2. Виберс Д.О.,.Фейгин В.Л, Браун Р.Д. // Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. Пер. с англ. М., 1999 — 672 с.

3. Виленский Б.С. // Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб, 1999 -336с.

4. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Ч.П.Варлоу, М.С.Деннис, Ж.ван Гейн и др. Пер. с англ. СПб, 1998 — 629 с.

5. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А. // Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М., 2001 — 192 с.

6. Alberts M.J. Secondary prevention of stroke and the expanding role of the Neurologist//Cererovasc. Dis., 2002; 13 (suppl. I): 12-16.

7. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // British Med. J., 2002; 324: 71-86.

8. Atrial Fibrillation Investigators: Risk factors for stroke and efficacy of antitrombotic therapy in atrial fibrillation.Analysis of pooled data from five randomized controlled trials // Arch. Inter. Med. 1994; 154: 1449-1457.

9. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. // Clinician’s manual on blood pressure and stroke prevention. Second ed. — London, 2000. -129 p.

10. Chen Z.M., Sandercock P., Pan H.C., Counsell C., on behalf of the CAST and 1ST Collaborative Groups: Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke.A combined analysis of 40 000 randomized patients from the Chinese Acute Stroke Trial and the International Stroke Trial // Stroke 2000; 31:1240-1249.

11. Diener П., Cunha.L., Forbes C. Et al. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke // British Med. J., 1996; 143: 1-13.

12. Hass W.K., Easton V.D., Adams H.P. Randomized trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high risk patients // W. Engl. I. Med. J. 1989; 321:501-507.

13. The Heart Outcomes Preventions Evaluation Study Investigators: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // N. Engl. J. Med. 2000; 342:145-153.

14. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet 2001, 358: 1033-1041.