Радикальная цистэктомия (РЦЭ) является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП). Кроме того, РЦЭ выполняется при мышечно-неинвазивном РМП с высоким риском прогрессирования и при других опухолях органов малого таза с прорастанием в мочевой пузырь [1—4].
Совершенствование хирургической техники РЦЭ и методов периоперационного ведения больных проявилось в значительном улучшении результатов радикальной цистэктомии [5]. Однако доля осложнений, связанных с этой операцией, все еще остается высокой — более 64% [6], причем доля тяжелой категории осложнений достигает 41% [7] и летальность —1,6—3,9% [7,8]. По данным разных авторов [7, 9—12], наиболее частыми категориями осложнений являются желудочно-кишечные (22,7%) и инфекционные (33%), которые в большинстве случаев являют причиной повторных госпитализаций. В связи с этим исследования в области этиологии и патогенеза осложнений РЦЭ и поиск эффективных путей их профилактики являются актуальными.
Цель исследования — изучить структуру и частоту ранних 30-дневных осложнений РЦЭ, определить наиболее значимые предикторы, влияющие на их развитие.
Материал и методы
Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 182 больных (152 (83,5%) мужчины и 30 (16,5%) женщин, возраст больных варьировал от 31 года до 84 лет (средний возраст 62,3±0,7 года), подвергнутых РЦЭ с сентября 2014 г. по декабрь 2021 г. Все операции были выполнены на базе Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России одной бригадой хирургов (рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных по возрасту. Показанием к выполнению РЦЭ в 169 (92,9%) случаях был РМП: мышечно-неинвазивный в 38, мышечно-инвазивный в 131 (T2a — 33 (18,1%), T2b — 42 (23,1%), T3a — 11 (6%), T3b — 16 (8,8%), T4a — 29 (16%)), другие опухоли малого таза в 9 (4,9%), микроцистис в 4 (2,2%). У 36 (19,8%) больных был первично-множественный рак. Местно-распространенный РМП выявлен в 38 (20,9%) случаях, метастатическое поражение лимфатических узлов обнаружено в 39 (21,4%).
У 172 пациентов на момент госпитализации имелись осложнения РМП различной категории: макрогематурия — 84,6%, анемия — 21,4%, уретерогидронефроз — 22,4%. В связи с преобладанием больных старшей возрастной группы достаточно высокой оказалась ассоциированная с возрастом доля сопутствующей патологии. Наиболее частыми были заболевания сердечно-сосудистой системы — 69,8%, желудочно-кишечного тракта — 34%, хроническая обструктивная болезнь легких — 18,1%, ожирение — 24,7%, сахарный диабет — 13,7%.
Антибиотикопрофилактику (АБП) проводили за 30—60 мин до операции. При выборе антибиотика ориентировались на факторы риска развития инфекционных осложнений, эпидемиологические данные о резистентности микроорганизмов в стационаре, результаты бактериологических посевов мочи, анамнестические данные о предшествующей инфекции и терапии, индивидуальной переносимости пациентами препарата и наличии того или иного препарата в клинике. В зависимости от препарата, использованного для АБП, были сформированы три группы (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика больных в исследуемых группах В 1-ю группу были включены 82 пациента, которые получали защищенные пенициллины (амоксициллин клавуланат или амоксициллин сульбактам), во 2-ю группу — 62 пациента, которым были назначены фторхинолоны 3-го поколения (левофлоксацин), в 3-ю группу — 33 пациента, которые получали карбапенемы. Остальные 6 пациентов получали защищенные цефалоспорины 3-го поколения (цефоперазонсульбактам). В связи с малой выборкой считаем необходимым проведение анализа большему числу пациентов, получающих защищенные цефалоспорины 3-го поколения, для получения более точных данных. Большую часть пациентов во всех трех группах составили мужчины. Основным показанием к операции был РМП. По показателям индекса массы тела (
p
=0,657), виду деривации мочи (
p
=0,802), индексу коморбидности (
p
=0,761) группы были равнозначны.
Этапы операции включали расширенную лимфаденэктомию, стандартные этапы радикальной цистэктомии, передней или тотальной эвисцерации малого таза в зависимости от пола пациента и распространенности опухоли. Следующим этапом операции являлась реализация в зависимости от клинической ситуации наиболее благоприятного для пациента метода деривации мочи. У большинства пациентов, в 138 (75,8%) случаях, выполнена более сложная ортотопическая реконструкция мочевого пузыря, в 38 (20,9%) случаях — операция Брикера, прочие методы деривации составили 6 (3,3%) случаев.
После завершения основных этапов операции брюшную полость промывали стерильной жидкостью с эвакуацией сгустков крови и фрагментов жировой ткани. При этом дважды выполняли забор лаважной жидкости из брюшной полости для микробиологического анализа (до и после промывания). Для забора материала использовали герметичный стерильный набор из пластикового зонда с ватным тампоном на конце, который в последующем помещали в пробирку с готовой к применению средой Amies с углем. Далее брюшную полость дренировали двумя дренажами. Рану брюшной стенки ушивали послойно, а в случае дефицита тканей брюшной стенки и у пациентов с ожирением переднюю брюшную стенку укрепляли синтетическим сетчатым имплантом [13].
Для анализа и стратификации осложнений операции использовали классификацию хирургических осложнений по системе Clavien—Dindo [14]. Статистический анализ материала проводили на персональном компьютере с использованием лицензионного пакета IBM SPSS Statistics Version 14.0.1 (лицензия S1401CDL-0306R). Для расчета равенства данных в группах использовали метод Краскела—Уоллеса. В дальнейшем при наличии статистически значимой разницы группы попарно сравнивали, для этого использовали таблицы сопряженности, рассчитывали критерий согласия Пирсона χ2 и χ2 с поправкой Йетса при четырехпольных таблицах с числом наблюдений в отдельных ячейках менее 10 и с применением критерия Манна—Уитни. Для статистического анализа качественных признаков, выраженных в ранговой шкале, использовали метод расчета коэффициента корреляции и 95% доверительных интервалов по Спирмену.
- Архив журнала /
- 2018 /
Интраоперационные осложнения радикальной цистэктомии с различными вариантами деривации мочи
DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.4.102-105
T.Н. Мусаев, Ф.А. Гулиев
Национальный центр онкологии; Азербайджан, Баку
Цель работы. Изучить частоту, характер и факторы риска развития интраоперационных осложнений у больных раком мочевого пузыря, перенесших радикальную цистэктомию с различными вариантами отведения мочи. Материалы и методы. В исследование включены 257 пациентов, перенесших радикальную цистэктомию. Из них мужчин – 241 (93,8%), женщин – 16 (6,2%). Средний возраст пациентов составил 58,5 (37–81) лет. Проведена оценка объема интраоперационной кровопотери, частоты ранений кровеносных сосудов, прямой кишки и запирательного нерва, длительности оперативного вмешательства, среднего объема кровопотери и гемотрансфузии в зависимости от метода отведения мочи и удаления мочевого пузыря, характера операций, стадии опухолевого процесса – рТ и рN, индекса массы тела, а также общего количества радикальных цистэктомий, выполненных хирургической бригадой. Результаты. Интраоперационная летальность составила 0,4%. Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 34 (13,2%) пациентов. Средний объем кровопотери составил 597 (100–2500) мл, средний объем интра- и периоперационной гемотрансфузии – 950 и 310 мл соответственно. Статистически значимыми предикторами интраоперационной кровопотери стали индекс массы тела (р=0,001), опыт хирурга (р=0,004) и наличие метастатических лимфоузлов – N+ (р=0,033). Достоверным фактором, влияющим на частоту повреждений прямой кишки, является стадия болезни рТ4 (р=0,028). Анализ частоты повреждений запирательного нерва от вышеуказанных факторов не показал статистически значимой разницы (р>0,05). Заключение. Пациенты с местнораспространенным РМП и высоким показателем индекса массы тела должны быть оперированы высококвалифицированными хирургами с опытом выполнения не менее 50 радикальных цистэктомий в год.
Ключевые слова: травма прямой кишки, интраоперационные осложнения, радикальная цистэктомия
Полный текст статьи доступен в «Библиотеке Врача»
Литература
1. Witijes J., Comperat E., Cowan N. et al. Muscle invasive and metastatic bladder cancer. EAU Guidelines. 2021.
2. Veliev E.I., Loran O.B. The problem of urinary diversion after radical cystectomy and modern approaches to its resolution. Prakticheskaja onkologija. 2003;4:231–234. Russian (Велиев Е.И, Лоран О.Б. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и современные подходы к ее решению. Практическая онкология. 2003;4:231–234).
3. Matveev B.P. Clinical oncourology. Moscow, Verdana. 2003;717 p. Russian (Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. Москва, Вердана. 2003;717 с.)
4. Krasnyi S.A. Sukonko O.G., Polyakov S.L. An original technique for the formation of a continent heterotopic reservoir after cystectomy. Retsept. 2005;3:88–89. Russian (Красный С.А. Суконко О.Г., Поляков С.Л. Оригинальная методика формирования континентного гетеротопического резервуара после цистэктомии. Рецепт. 2005;3:88–89).
5. Managadze L.G., Rodionov. A., Gotsadze D. Methods of retropubic urinary diversion and cystoplasty. Urology and nephrology. Urologiya i nefrologiya. 1994;3:45–49. Russian (Манагадзе Л.Г., Родионов. А., Гоцадзе Д. Методы надпузырного отведения мочи и цистопластики. Урология и нефрология. 1994;3:45–49).
6. Saber A. Urinary Diversion: Historical Aspect and Patients Satisfaction. Urology and Nephrology Open Access J. 2014;1:14–21.
7. Lawrentschuk N., Colombo R., Hakenberg O.W., Lerner S.P., Månsson W., Sagalowsky A., Wirth M.P. Prevention and Management of Complications following Radical Cystectomy for Bladder Cancer. Eur Urol. 2010;57:991–1001.
8. Chang S., Smith J., Cookson M. Decreasing blood loss in patients treated with radical cystectomy: a prospective randomizes trial using a new stapling device. J Urol. 2003;169:951–954.
9. Liumbruno G.M., Bennardello F., Lattanzio A., Piccoli P., Rossetti G. Recommendations for the transfusion management of patients in the peri-operative period. III. The post-operative period. J. Blood Transfus. 2011;9(3):320–335.
10. Harris W. Early complications of abdominal and vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol Surv. 1995;50:795.
11. Volkova M.I., Tkhakokhov M.M., Chernyaev V.A., Figurin K.M., Romanov V.A., Kalinin S A., Peters M.V., Evsyukova O.I., Matveev V.B. Savage cystectomy after organ-sparing treatment in patients with muscle-invasive bladder cancer. Onkourologiya, 2016;4:131–138. Russian (Волкова М.И., Тхакохов М.М., Черняев В.А., Фигурин К.М., Романов В.А., Калинин С А., Петерс М.В., Евсюкова О.И., Матвеев В.Б. Спасительная цистэктомия после органосхраняющего лечения у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Онкоурология, 2016;4:131–138).
12. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C., Brooks C.M., Cronin A.M., Savage C., Raj G., Bochner B.H., Dalbagni G., Herr H.W., Donat S.M. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol. 2009;55:164–176.
13. Novara G., De Marco V., Aragona M., Boscolo-Berto R., Cavalleri S., Artibani W., Ficarra V. Complications and mortality after radical cystectomy for bladder transitional cell cancer. J Urol. 2009;182(3):914–921.
14. Boström P.J., Kössi J., Laato M., Nurmi M. Risk factors for mortality and morbidity related to radical cystectomy. BJU Int. 2009;103(2):191–196.
15. Lowrance W.T., Rumohr J.A., Chang S.S., Clark P.E., Smith J.A. Jr, Cookson M.S. Contemporary open radical cystectomy: analysis of perioperative outcomes. J Urol. 2008;179(4):1313–1318.
16. Cochetti G., Barillaro F., Boni A. Immediate Radical Cystectomy for Massive Bleeding of Bladder Cancer. J. Biomed Res Int. 2015;2015:154392.
17. Lee C., Dunn L., Chen B. Impact of body mass index on radical cystectomy. J Urol. 2004;172:1281–1285.
18. Hendrickson J., Hillyer C. Noninfectious serious hazards of transfusion. Anesth Analg. 2009;108:759–769.
19. Nosov A., Reva S., Dzhalilov I., Petrov S. Radical cystectomy in bladder cancer: comparison of early surgical complications in laparoscopic, open and video-assisted surgery. Onkourologiya. 2015;3:71–78. Russian (Носов А., Рева С., Джалилов И., Петров С. Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря: сравнение ранних хирургических осложнений при лапароскопической, открытой и видеоассистированой операции. Онкоурология. 2015;3:71–78).
20. Huang J., Lin T., Liu H. et al. Laparoscopic radical cystectomy with orthotopoic ileal neobladder for bladder cancer: oncologic result of 171 cases with a median 3-year follow-up. Eur Urol 2010;58(3):442–449.
21. Ng C.K., Kauffman E.C., Lee M.M., Otto B.J., Portnoff A., Ehrlich J.R., Schwartz M.J., Wang G.J., Scherr D.S. A comparison of postoperative complications in open versus robotic cystectomy. Eur Urol. 2010;57(2):274–281.
22. Redondo C., Rozet F., Velilla G. Complications of radical prostatectomy. J. Arch. Esp. Urol. 2017;70(9):766–776.
23. Takenaka A., Leung R.A., Fujisawa M., Tewari A.K. Anatomy of autonomic nerve component in the male pelvis: the new concept from a perspective for robotic nerve sparing radical prostatectomy. World J Urol. 2006;24:136–143.
24. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methology. Eur Urol. 2009;55:164–176.
25. Castillo O.A., Peacock L., Vitagliano G., Pinto I., Portalier P. Laparoscopic repair of an iliac artery injury during radical cystoprostatectomy. J. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2008;18(3):315–318.
26. Kozminski M., Konnak J., Grossman H. Management of rectal injuries during radical cystectomy. J Urol. 1989;142(5):1204–1205.
27. Zhvania G., Mshvildadze Sh., Managadze G. Results of radical cystectomy with Mainz pouch II diversion (single institution experience). Georgian Med News. 2012;211:7–13.
28. Sugihara T., Yasunaga H., Horiguchi H., Matsuda S., Fushimi K., Kattan M.W., Homma Y. Does mechanical bowel preparation ameliorate damage from rectal injury in radicalprostatectomy? Analysis of 151 rectal injury cases. Int. J. Urol. 2014;21(6):566–570.
29. Castiñeiras Fernández J., Martínez A., Romero A., Moyano J.L., Paublete M.C., García Cabanillas M.J., Juárez A. Rectal injury during radical surgery of bladder and/or prostate. J. Actas Urol Esp.1998;22(7):571–574.
Об авторах / Для корреспонденции
А в т о р д л я с в я з и: Т. Н. Мусаев – к.м.н., врач-онколог отделения онкоурологии Национального центра онкологии МЗ АР, Баку, Азербайджан; e-mail
Похожие статьи
- Анализ результатов применения протокола ERAS в реальной клинической практике при радикальной цистэктомии (первое проспективное мультицентровое исследование в России)
- Современные тенденции в выборе метода деривации мочи у пациентов после радикальной цистэктомии по поводу инвазивного рака мочевого пузыря
- Сравнительный анализ результатов экстра- и интракорпорального формирования мочевого резервуара при эндовидеохирургической радикальной цистэктомии
- Маркеры повреждения почек и нефропротективная терапия при радикальной цистэктомии
- Энтероцеле после радикальной цистэктомии с гетеротопической пластикой мочевого пузыря
Результаты
По результатам микробиологического анализа у 69 (41,8%) пациентов в посевах предоперационной мочи выявлена различная полирезистентная микрофлора (рис. 2).
Рис. 2. Микрофлора в посевах предоперационной мочи. Наиболее частыми возбудителями инфекции мочевых путей были
Enterococcus
spp.— 28,9%,
Escherichia coli
— 27,5%,
Klebsiella
spp. – 20,3%. Причем в 10,1% случаев выявленные микроорганизмы продуцировали бета-лактамазы расширенного спектра. Кроме того, у 8,7% пациентов в предоперационной моче определяли
Pseudomonas aeruginosa
. Полирезистентную госпитальную инфекцию регистрировали у пациентов, оперированных ранее и неоднократно госпитализированных в различные стационары и длительно получавших различные антибактериальные препараты. Достаточно часто у этой категории пациентов высевали микрофлору, сохранявшую чувствительность только к антибиотикам резерва, что создавало трудности в выборе антибиотика для АБП.
При посеве лаважной жидкости из брюшной полости у 99 (54,4%) пациентов выявлены различные виды микроорганизмов (рис. 3),
Рис. 3. Микрофлора в посевах жидкости из брюшной полости. наиболее частыми были
Esherichia coli
— 42,4%,
Enterobacter
spp. — 21,2%,
Enterococcus
spp. — 26,3%. Промывание брюшной полости в конце операции позволило значимо снизить титр микробного обсеменения у 46 (45,1%) из 102 инфицированных пациентов (
t
=3,975;
р
<0,001). Таким образом, данные бактериологического мониторинга продемонстрировали высокий уровень инфицирования как предоперационной мочи (41,8%), так и брюшной полости (54,4%).
Высокая периоперационная инфицированность пациентов является дополнительным подтверждением того факта, что РЦЭ относится к контаминированным и «грязным» операциям. Поэтому назначение антибиотиков должно расцениваться не как профилактика, а как терапия и проводиться антибактериальными препаратами широкого спектра действия, согласно принципам рациональной антибиотикотерапии.
Анализ причин развития 30-дневных осложнений РЦЭ
У 84 (46,2%) пациентов после РЦЭ не зафиксировано осложнений. У остальных 98 (53,8%) больных в послеоперационном периоде зарегистрированы нежелательные отклонения различной тяжести (табл. 2).
Таблица 2. 30-дневные осложнения РЦЭ (всего 182 больных; больных с осложнениями было 98; всего 148 осложнений) В 7,4% случаев выявлены осложнения I степени, которые не требовали никакого дополнительного лечения. Наиболее частыми были осложнения II степени — 64,9%. Для коррекции данной категории осложнений была необходима дополнительная медикаментозная терапия. Осложнения III степени, потребовавшие оперативного вмешательства, составили 20,2%: в 8,1% под местной анестезией (IIIa), в 12,1% под общим обезболиванием (IIIb). Жизнеугрожающие осложнения IV степени, потребовавшие перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии, развились в 5,4%. Осложнения V степени, явившиеся причиной летальных исходов, составили 2% (в структуре осложнений). Причиной смерти в 2 случаях явилась ТЭЛА и в 1 случае — острый инфаркт, осложненный кардиогенным шоком; 30-дневная послеоперационная летальность составила 1,64%. Таким образом, среди осложнений РЦЭ наиболее частыми были осложнения I—II степени — 72,3%, а cостояния тяжелой степени составили 27,6%.
В структуре осложнений превалировали желудочно-кишечные и инфекционные (табл. 3).
Таблица 3. Категории и виды осложнений радикальной цистэктомии
Для поиска наиболее значимых предикторов развития осложнений в 30-дневные сроки после операции проведены одно- и многофакторные регрессионные анализы (табл. 4, 5).
Таблица 4. Предикторы осложнений (однофакторный анализ)
Таблица 5. Предикторы осложнений (многофакторный анализ) Многофакторный анализ установил, что наиболее значимыми независимыми предикторами, влияющими на частоту развития осложнений после РЦЭ, являются низкий индекс массы тела (
р
=0,008), анемия до операции (Hb менее 90 г/л) (
р
=0,034), степень кровопотери (более 600 мл) (
р
=0,003) и инфицированность брюшной полости (
р
<0,001). Также установлено, что предикторами, влияющими на развитие тяжелых осложнений по Clavien—Dindo III—V степени, являются уровень гемоглобина до операции менее 90 г/л (
p
=0,021), степень интраоперационной кровопотери более 600 мл (
p
=0,019) и титр интраабдоминального инфицирования (
p
=0,007).
При проведении корреляционного анализа выявлена статистически значимая корреляция между количеством высеянных видов из смыва до санации микробов (микстинфекция) и тяжестью развившегося осложнения (корреляция Спирмена 0,216, р
=0,001), т. е. наличие у пациента в смыве из брюшной полости двух и более штаммов — независимый предиктор развития осложнений в послеоперационном периоде. Более того, при категориальном анализе развитие осложнений у пациентов, имеющих «положительный» смыв с одним штаммом, в 2,4 раза больше (
p
=0,007), а у пациентов с микстинфекцией в 3,5 раза больше (
p
=0,026) по сравнению с пациентами, у которых смывы были стерильными (
p
=0,007).
При сравнении титра микробов, взятых интраоперационно из брюшной полости до и после санации, выявлено, что титр микробов после санации статистически значимо уменьшился (t
=3,975;
р
<0,001).
В настоящем исследовании наиболее частыми категориями осложнений были желудочно-кишечные и инфекционные. Учитывая этот факт, провели поиск предикторов, влияющих на их развитие. На частоту развития гастростаза и пареза кишечника влияют мужской пол (p
=0,019) и инфицированность брюшной полости (
p
=0,004). У мужчин парез кишечника развивался 5,9 раза чаще, чем у женщин (ОШ=5,888). Развитие пареза кишечника у пациентов, имеющих «положительный» смыв из брюшной полости, почти в 3 раза выше по сравнению с пациентами, у которых смывы были стерильными (ОШ=2,960).
На частоту развития инфекционных осложнений влияют инфицированность брюшной полости (p
=0,004). Длительность наркоза (
p
=0,059) и операции (
p
=0,056) имеют тенденцию в развитии инфекционных осложнений. Интересно, что инфекция мочи не является предиктором инфекционных осложнений (
p
=0,134). Это объясняется тем, что периоперационную АБП проводили согласно посевам мочи, способствуя этиотропной элиминации бактерий.
Учитывая роль инфекции в развитии осложнений, мы оценили влияние вида АБП на развитие осложнений в 30-дневные сроки после РЦЭ путем сравнения групп между собой как по частоте, так и по тяжести наступления осложнений. При сравнении всех трех групп между собой выявлены значимые различия в частоте наступления осложнений (р
=0,043). В группах, получавших защищенные пенициллины и фторхинолоны, в 59,8 и 58,1% случаев соответственно у пациентов выявлены различные осложнения. В группе карбапенемов частота наступления осложнений почти в 2 раза ниже, чем в других группах, и составила 31,3%. Сравнение групп между собой также выявило значимые различия в тяжести развившихся осложнений в зависимости от вида проводимой периоперационной АБП (
р
=0,009). В группе пациентов, получавших карбапенемы (ОШ=0,306), осложнения более тяжелой категории развиваются в 3 раза реже, чем в группах пациентов, получавших защищенные пенициллины (ОШ=1) и фторхинолоны 3-го поколения (ОШ=0,932).
Мы проанализировали непосредственные клинические результаты радикальной цистэктомии в группах (табл. 6).
Таблица 6. Результаты радикальной цистэктомии в группах В группе больных, получавших карбапенемы, наиболее высокий уровень инфицированных до операции. Как правило, это были оперированные ранее пациенты, неоднократно госпитализированные в различные стационары и длительно получавшие различные антибактериальные препараты. У этой категории пациентов высевалась мультирезистентная микрофлора, сохранявшая чувствительность только к антибиотикам резерва. Процент больных с «положительными» посевами из брюшной полости во всех трех группах почти не отличался. Полное восстановление функции желудочно-кишечного тракта быстрее наступало у больных, получавших карбапенемы. Длительный гастростаз и парез кишечника развивались у 1/3 пациентов из групп защищенных пенициллинов, фторхинолонов. В группе карбапенемов парез развился в 5 раз реже по сравнению с другими группами. Причем у пациентов, получавших карбапенемы, во всех случаях парез удалось купировать консервативно. Тяжелые осложнения по Clavien—Dindo III—V степени регистрировались у пациентов, получавших защищенные пенициллины и фторхинолоны 3-го поколения. Также в этих группах возникла необходимость выполнения повторных операций. В группе пациентов, получавших карбапенемы, послеоперационный период протекал более благоприятно, без тяжелых осложнений и повторных операций. В ранние сроки после операции в группах защищенных пенициллинов (40,2%), фторхинолонов 3-го поколения (32,2%) достаточно часто возникала необходимость смены антибиотика из-за его клинической неэффективности.
Лапароскопическая цистэктомия
30 минут
продолжительнось операции Выписка на следующий день после операции цена операции от
40 000
рублей
Описание операции: Лапароскопическая цистэктомия
Лапароскопическая цистэктомия — это удаление кисты яичника.
Операция выполняется через четыре прокола (один в пупке и три в нижних отделах живота).
Яичник рассекается над кистой. Все доброкачественные кисты яичников имеют четкую капсулу, граница между здоровой тканью яичника и капсулой кисты хорошо видна.
Киста яичника вылущивается (отделяется от здоровой ткани яичника). Кровотечение из ложа кисты останавливается путем коагуляции кровоточащих сосудов.
Киста удаляется из брюшной полости с помощью специального пластикового контейнера.
Подготовка к операции
Перед госпитализацией пациентка должна пройти стандартное обследование. При наличии сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на операцию и послеоперационный период (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, варикозное расширение вен нижних конечностей и т.п.) необходимо пройти дополнительные обследования и/или консультацию других специалистов. Список стандартного обследования указан здесь.
Что необходимо взять с собой в больницу: паспорт, полис ОМС, анализы, халат (или костюм из хлопчатобумажной ткани), тапочки, ночную рубашку, прокладки (2-3 капельки), гигиенические принадлежности, чулки для профилактики варикозного расширения вен нижних конечностей (1 степени компрессии).
Пациентка госпитализируется в день запланированной операции.
Накануне дома необходимо побрить промежность и лобок. Подготовка толстой кишки (очистительная клизма или прием специальных слабительных средств) необходима только перед операцией по поводу инфильтративного эндометриоза с подозрением на вовлечение прямой кишки.
В день операции с утра ничего не пить и не есть. Перед операцией пациентку осматривает анестезиолог.
Список обследований, необходимых для госпитализации:
Точный список анализов и обследований вы можете скачать в формате PDF
.
Реабилитация
В зависимости от тяжести операции, пациентка находится в горизонтальном положении от нескольких часов до следующего утра. Пить можно через 2 часа после операции. Как правило вечером можно встать, принимать пищу. На следующий или через день после операции пациентка выписывается домой. Специальной диеты нет. В течение двух недель воздержаться от агрессивной пищи (жареное, копченое, острое, соленое, фастфуд.)
Физический покой в течение 2х недель после операции.
Ограничение физической нагрузки подразумевает:
- не выполнять физических упражнений
- не поднимать тяжести
- не тужиться на унитазе. Нормальное (обычное) натуживание допустимо. Для поддержания нормального стула придерживаться диеты, при необходимости применять слабительные
Половой покой 2 недели.
Данной операции соответствуют:
- Болезни Киста яичника
- Яичники
Обсуждение
РЦЭ по-прежнему остается операцией с высоким риском развития послеоперационных осложнений. На частоту и тяжесть послеоперационных осложнений РЦЭ влияют множество факторов, таких как опыт хирурга и специализация учреждения, где выполняются эти операции [6, 8, 15]. Так, при анализе более ранней серии 174 РЦЭ, выполненных в 2008—2011 гг., выявлено развитие осложнений в 71,8%, летальность составила 6,3% в 30-дневные сроки после операции [16]. У пациентов настоящей серии исследования ранние осложнения зарегистрированы в 53,8%, а летальность — в 1,64%. По данным публикаций за последние 10 лет, 30-дневные осложнения после РЦЭ составляют около 58%, а летальность достигает 3,9% [8, 16—22].
Развитие осложнений и летальных исходов после РЦЭ зависит не только от запущенности основного заболевания и тяжести оперативного лечения [7, 23, 24], но и напрямую связано с наличием серьезной сопутствующей патологии [8, 17, 25]. Так, высокий уровень осложнений наблюдается у пациентов с хроническими сердечно-легочными, неврологическими и аутоиммунными заболеваниями, с хронической почечной недостаточностью и некоторыми заболеваниями кишечника [26]. В данном исследовании при однофакторном регрессионном анализе не выявлено статистически значимой зависимости развития осложнений от сопутствующих заболеваний и индекса коморбидности Чарльсона (p
=0,68). Мы это объясняем тем, что пациентам до операции проводили коррекцию выявленной сопутствующей патологии и профилактику декомпенсации в послеоперационном периоде.
В структуре осложнений РЦЭ, по данным разных авторов, превалируют желудочно-кишечные и инфекционные, что объясняется высокой травматичностью РЦЭ и массивной микробной контаминацией операционного поля [7, 10—12]. Парез желудка и кишечника встречаются у 22,7% больных, а тонкокишечная непроходимость диагностируется у 8,7% [7—9]. Осложнения инфекционный природы достигают 33% [6, 10—12]. В большинстве случаев эти категории осложнений являются причиной повторных операций и госпитализаций. По данным A. Haraz и соавт. [12], среди 1000 проанализированных пациентов, подвергнутых РЦЭ, наиболее частыми причинами повторных госпитализаций были обструкции верхних мочевых путей, инфекция мочевых путей, кишечная непроходимость и метаболические нарушения. Даже после лапароскопических и роботических цистэктомий осложнения инфекционного характера примерно в 41% случаев являются причиной повторных госпитализаций [27]. В свою очередь инфицирование тканей и органов в операционной ране многообразной микрофлорой может привести к тяжелым нарушениям функций различных органов и систем, например к парезу желудка и кишечника. Подтверждением вышесказанного является то, что в исследовании наиболее значимым предиктором развития частых и особенно тяжелых категорий осложнений оказалась интраоперационная инфицированность брюшной полости.
Другими предикторами, влияющими на частоту и тяжесть осложнений РЦЭ, были анемия до операции (Нb менее 90 г/л), дефицит массы тела (ИМТ Кетле менее 18,5 кг/м2) и интраоперационная кровопотеря (более 600 мл). Все перечисленные факторы взаимосвязаны. Длительное кровотечение (гематурия) до операции и сопряженная с РЦЭ интраоперационная кровопотеря приводят к анемизации пациентов [7, 8]. В итоге дефицит массы тела и анемия приводят к дефициту уровня лимфоцитов, гипоальбуминемии, гиперкатаболизму и отрицательному энергетическому балансу, что обусловливает ослабление иммунной защиты организма и снижение регенеративной способности тканей после операции [28—30]. Также утрачивается барьерная функция слизистой оболочки кишечника и замедляется моторно-эвакуаторная функция, что может быть причиной транслокации токсинов и бактерий в систему циркуляции крови. Это дополнительно увеличивает риски развития желудочно-кишечных и инфекционных осложнений, а в тяжелых случаях приводит к полиорганной недостаточности [7, 29]. Все перечисленные факторы могут объяснить выявленную зависимость частоты и тяжести послеоперационных осложнений от степени интраоперационного инфицирования брюшной полости. Поэтому для снижения риска развития послеоперационных осложнений перед РЦЭ рекомендуется наряду с лечением выявленной сопутствующей патологии проводить коррекцию анемии и гипопротеинемии [30].
