Около 70% повреждений мочеиспускательного канала возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, 25% — в результате падения с высоты и 5% — как следствие других факторов, в том числе ятрогенных. Различают закрытые (подкожные) и открытые повреждения, а также изолированные и сочетанные травмы мочеиспускательного канала. У 96% пострадавших наблюдают закрытые повреждения и лишь у 4% — открытые (16)
Лечебная тактика в острый период травмы уретры – один из краеугольных камней современной неотложной урологии. Широко распространено мнение, что открытая уретропластика в ближайшие сутки после разрыва уретры не показана из-за плохой визуализации тканей и дифференциации анатомических структур. В связи с наличием гематомы, отёка и мочевой инфильтрации невозможно точное определение степени повреждения мочеиспускательного канала, затруднено прецизионное сопоставление анастомотических поверхностей. По мнению ряда авторитетных источников, при ранней уретропластике частота послеоперационных стриктур оставляет от 45 до 83,3%, эректильной дисфункции — до 20% (17) Риск стрессового недержания мочи достигает 18% (15). Webster GD и соавторы считают, что метод имеет право на существование в исключительных наблюдениях, когда выявляют так называемое высокое расположение простаты, сопутствующие повреждения прямой кишки и шейки мочевого пузыря, а также продолжающееся кровотечение (6). Однако RP Shrinivas и D Dubey, сравнивая результаты срочной и отсроченной уретропластики при травмах задней уретры, приходят к выводу, что описанные выше послеоперационные осложнения обусловлены не сроками вмешательства, а тяжестью самой травмы (18).
Методом выбора при разрывах уретры в настоящее время является цистостомия, при возможности катетеризация уретры, дренирование гематом. Реконструктивный этап выполняют ориентировочно через 3-6 месяцев в зависимости от тяжести травмы и состояния окружающих тканей (1,3,4,5,7,8,9).
Спустя 10-14 дней после дренирования мочевого пузыря при помощи цистостомы, установленной непосредственно после травмы, предоставляется возможность произвести отсроченную первичную уретропластику, так как в течение этого времени гематома рассасывается. Уретропластику осуществляют эндоскопическим, абдоминальным или промежностным доступом. Первичная уретропластика обеспечивает 80% благоприятного исхода без образования стриктур. Этот метод также считают лучшим вариантом для лечения повреждений мочеиспускательного канала у женщин, что даёт возможность сохранить нормальную длину мочеиспускательного канала и удержание мочи (2,10,11,12,13,14).
Результаты и обсуждение
На протяжении последних лет коллектив клиники урологии при НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья Минздравсоцразвития РФ проводит активную работу, направленную на улучшение результатов лечения больных с различными видами нарушений целостности уретры.
Приводим клиническое наблюдение, в котором в силу обстоятельств особенности хирургической тактики не укладываются в современные канонические представления о лечении больных с повреждениями мочеиспускательного канала.
Больной Г. 65 лет, 12 августа 2013 года — падение на металлическую балку с высоты собственного роста. В связи с невозможностью самостоятельного мочеиспускания в этот же день выполнена пункционная цистостомия. В послеоперационном периоде отмечен выраженный отек мошонки, при УЗИ и МСКТ (рис 1) установлена гематома тканей промежности с распространением на правую половину мошонки.
Рис 1. компьютерня томограмма. КТ-картина гематомы мошонки общим объемом 300 мл.
При рентгеновских методах исследований установлен разрыв луковичного отдела уретры (рис 2). 18.08.2013 выполнена ревизия правой половины мошонки, удаление гематомы. В ходе операции гематома с оболочками была мобилизована, вскрыта, эвакуировано 300 мл сгустков крови. Выявлена имбибиция начала луковичного отдела губчатого тела уретры, признаков продолжающегося кровотечения не установлено.
Тем не менее 20 и 21 августа отмечаются повторяющиеся кровотечения в полость мочевого пузыря.
22.08 на фоне продолжающегося кровотечения больному выполнена цистотомия.
Рис 2. Антеградная цистограмма и ретроградная уретерограмма: установлено – герметичность мочевого пузыря не нарушена. Разрыв луковичного отдела уретры, затек контрастного вещества в парауретрные ткани.
25.08 при цистотомии и ревизии мочевого пузыря выявлено продолжающееся артериальное кровотечение из внутреннего отверстия уретры. Попытки анте- и ретроградного проведения катетера по уретре без эффекта.
Учитывая угрожающее жизни кровотечение, принято решение произвести ревизию уретры.
Из особенностей оперативного вмешательства – из литотомического положения произведен разрез промежности с переходом на корень мошонки длиной 8 см. Мобилизован луковичный отдел уретры. Установлено: травматическое повреждение губчатого тела уретры на протяжении 5 см, размозжение и «старая» имбибиция кровью бульбо-спонгиозных мышц. Иссечены некротические и размозженные ткани. Установлено: повреждение уретры на уровне проксимального участка луковичного отдела. Мобилизация уретры на протяжении 8 см, пересечение ее непосредственно в зоне повреждения. Поиск источника кровотечения – установлено: кровотечение из луковичных артерий – остановлено путем лигирования.
Резекция некротических тканей уретры. При осмотре установлено: диастаз уретры составляет около 3 см. Учитывая возможность повторяющихся кровотечений, наличие мобилизованных, санированных от некротических и имбибированных кровью участков уретры, а также – крайне негативные перспективы последующих реконструктивных операций (при подобных обстоятельствах крайне высока вероятность протяженной облитерации и пожизненной цистостомы) принято решение о выполнение анастомотической уретропластики.
Рассечен межкруральный промежуток – компенсирован диастаз уретры. Сформирован уретроуретроанастомоз без признаков натяжения, при помощи 8 анастомотических швов Vicryl 3-0. Дренирование уретры катетером № 16, мочевого пузыря цистостомой. Дренирование парауретральной зоны силиконовым дренажом, активная аспирация.
Послеоперационный период без особенностей. Дренаж удален на 3 сутки. Рана зажила первичным натяжением.
На рис. 5 представлены результаты ретроградной уретрографии через 2 недели после операции и удаления уретрального катетера.
Рис 5. Ретроградная уретрограмма. В зон анастомоза определяется незначительная неровность контуров уретры, сужения нет.
Уретральный катетер удален.
Цистостома удалена. При урофлоуметри максимальный поток мочи – 16 мл/с, средний – 9.2 мл/с при 180 мл мочи.
На повторной уретрограмме через три месяца значимых отличий не установлено (рис 6).
Рис 6. Уретрограмма через 3 месяца после операции
Травма уретры
Консервативное ведение допускается при наличии непроникающих ушибов, растяжений и оказании специализированной помощи не позже, чем через 6-12 часов после получения травматического повреждения. Оптимальным решением в таких случаях является обеспечение покоя, прикладывание холода, назначение НПВС, которые оказывают противовоспалительное и анальгезирующее действие, кровоостанавливающих препаратов, седативных и транквилизирующих средств. Для профилактики возможных инфекционных осложнений травмы проводится превентивная антибиотикотерапия. При нарушении мочевыделения на срок до 7 суток устанавливается резиновый катетер. В остальных случаях рекомендовано хирургическое лечение.
При выборе операции учитывают тяжесть состояния пациента и особенности травматического повреждения (локализацию, степень тяжести, вид, сочетание с другими травмами). Основными задачами хирургического вмешательства считаются обеспечение беспрепятственного оттока мочи, создание условий для заживления поврежденных тканей или реконструктивное восстановление уретры. Основными видами операций при травматической деструкции уретры являются:
- Надлобковая эпицистостомия
. При частичных разрывах отвод мочи через цистостому позволяет снизить нагрузку на стенки уретры, при полных — ликвидировать острую задержку мочи. В зависимости от степени повреждения эпицистостомию дополняют катетеризацией мочевого пузыря или реконструктивной пластикой уретры, соответствующей типу повреждений. - Первичный уретроуретроанастомоз
. Сопоставление разрыва возможно при незначительном расхождении его концов, отсутствии массивных урогематом, удовлетворительном состоянии пострадавшего. Преимуществом первичного шва уретры является низкая вероятность возникновения эректильной дисфункции. Вмешательство чаще проводится при травмах губчатой части органа. - Отсроченная пластика уретры на катетере
. Мочеиспускательный канал на 2-3 недели катетеризируют трубкой из биологически инертного материала, которую устанавливают через высокое сечение мочевого пузыря. Дефект стенки ушивают после стабилизации состояния пострадавшего. Отсроченные вмешательства рекомендованы при травмах задних отделов.
Пациентам с открытыми повреждениями проводится первичная хирургическая обработка раны. При наличии мочевых затеков, урогематом обеспечивается их вскрытие и дренирование. Осложненное течение травматического процесса зачастую требует проведения поздних реконструктивно-пластических операций, позволяющих устранить стриктуры, свищи и другие отдаленные последствия.
Выводы
Анастомотическая пластика у больного с обширным повреждением уретры была выполнена на 10 сутки с момента травмы. Удовлетворительные результаты операции могут в той или иной мере быть обусловлены адекватной операционной санацией ложа уретры с полным удалением разможенных тканей, а также – соблюдением принципов микрохирургической техники на реконструктивном этапе. Тем не менее, не смотря на полученные результаты, операция носила характер отчаяния и подобная тактика ни в коем случае не претендует на изменение сформированных канонов в лечения больных травмами уретры и может быть применима лишь в исключительных, вынужденных, ситуация хирургами, владеющими принципами хирургии уретры.
Диагностика заболевания
Диагноз ставится, основываясь на методах уретрографии и рентгене с контрастом, наблюдении за пациентов и составлении клинической картины течения заболевания. При разрыве уретры проведение катетеризации является противопоказанием, так как может спровоцировать осложнения. При разрыве задних отделов — простатического и перепончатого наблюдается мочеиспускание только согласно позывам. Если произошел разрыв мочевого пузыря, то самопроизвольно. Данный факт позволяет диагностировать разрыв тканей мочеиспускательного канала. Если определить место разрыва не удалось, то прибегают в уретрографии и рентгену. В случае применения рентгена место локализуется согласно вытекшей рентгеноконтрастной жидкости из области уретры.
Методы обследования
Определяет параметры состояния мочевыводящей системы уролог, во время консультативного приема, выполняя осмотр поврежденного участка и учитывая жалобы пациента, использует для расширенной диагностики патологии, следующие методы обследования:
- акустическое сканирование, которое отображает структурные характеристики исследуемых органов, их размеры, патологические отклонения;
- уретрография обеспечивает полную видимость структурных частей органа при введении индикаторного вещества, с последующим проведением рентгеновского снимка;
- томография компьютерная дает возможность получения объемного вида исследуемого органа, с возможностью осмотра прилегающих тканей и систем, выявляя костные повреждения и кровоизлияния;
- эндоскопия поверхности используется при незначительной травме уретры
, не нарушающей целостность структуры, позволяя охарактеризовать внутреннее состояние, используя оптическое увеличение визуального осмотра;
- лабораторное исследование крови и мочи характеризует общее состояние организма, возможное присутствие процесса воспаления мочевыводящих путей, наличие внутреннего кровотечения.
Лечебные мероприятия определяет уролог
по итогам проведенной диагностики, которые содержат применение консервативных методов купирования состояния в случае незначительного повреждения или хирургическое вмешательство, восстанавливающее целостность структуры уретрального канала.
Причины и механизмы возникновения
Условия происхождения разрывов уретры делятся по отдельным его областям:
1. В стволовой части;
2. В промежностно-луковичной части;
3. В перепончатой части;
4. В предстательной части.
Разрывы стволовой части
Они могут случаться в здоровой или больной уретре, при ненапряженном стволе или же в состоянии эрекции. Если неизмененные стенки мочеиспускательного канала обладают всей своей упругостью и ствол отвисает в ненапряженном состоянии, то для образования разрыва имеется мало шансов. В состоянии эрекции половой член чаще бывает объектом повреждений, захватывающих мочеиспускательный канал с самого начала или распространяющихся на него вторичным образом: сюда относятся укусы, скручивания, удары, ущемления. Если уретра воспалена и стенки ее сделались вследствие этого ломкими, то шансы для разрыва увеличиваются, и они достигают своего максимума, когда ствол находится в состоянии эрекции. Грубое выпрямление ствола, даже еще меньшее насилие, как например быстрая эрекция, не позволяющая искривленной уретре следовать за расширением пещеристых тел, легко могут тогда вызвать нарушение целостности мочеиспускательного канала.
Разрывы промежностно-луковичной части
Это – классический травматизм уретры. Все его причины сводятся к повреждающим телам, которые действуют на промежность, находящуюся в покое, или на которые наталкивается промежность, находящаяся в движении. В первой категории случаев речь идет об ударе, нанесенном сзади палкой, молотком, человеческой ногой или лошадиным копытом. В случаях второй категории травма происходит вследствие падения областью промежности на натянутый канат, на бревно, на лестницу, на доску, на раму велосипеда.
Что касается механизма этих разрывов, то их можно разделить на: случаи, когда повреждающее тело действует на промежность, находящуюся в покое; случаи, когда промежность, находясь в движении, наталкивается на повреждающее тело.
В случаях первого рода (удар палкой, человеческой ногой или лошадиным копытом, нанесенный сзади), луковица может быть, так сказать, захвачена и оторвана на уровне перепончатой части, или же она может лопнуть вследствие того, что содержащаяся в ее полостях кровь, несжимаемая наравне со всякой жидкостью, разрывает их перегородки.
В случаях второго рода (падение верхом на канат, на бревно), мочеиспускательный канал разрывается вследствие ущемления между повреждающим телом и какой-нибудь точкой опоры, лежащей вне его.
Разрывы перепончатой части
Разрыв перепончатой части в большинстве случаев бывает результатом перелома таза и происходит вследствие дерганья среднего апоневроза смещенными отломками, или вследствие прободения уретры костным осколком.
Разрывы предстательной части
Независимо от больших травм, захватывающих скелет таза и сопровождающихся настолько тяжелыми расстройствами, что повреждение уретры проходит незамеченным, разрывы предстательной части мочеиспускательного канала встречаются крайне редко.
Общие симптомы
Признаки травмы могут несколько отличаться у пациентов разного пола. Однако можно выделить общие проявления разрыва уретры у мужчин и женщин:
- затруднения мочеиспускания;
- гематома в области промежности и половых органов;
- болезненность в области уретры;
- красноватая примесь в утренней порции мочи;
- выделение крови из уретры в промежутках между мочеиспусканиями.
Гематурия (кровь в моче) не является обязательным признаком повреждения органа. При частичном разрыве кровотечения может и не быть, если не произошло разрушения сосудов. Но даже при отсутствии кровянистых выделений травмы мочеиспускательного канала всегда сопровождаются сильной болью в промежности.
При полном разрыве уретры появляется дополнительная симптоматика:
- Исчезновение мочеиспускания. Если части уретры полностью оторвались друг от друга, то опорожнить мочевой пузырь естественным путем становится невозможным.
- Боли и тяжесть внизу живота. Такая симптоматика возникает вследствие переполнения мочевого пузыря.
Особенности травмы у женщин
При травмах у женщин чаще всего происходит частичный разрыв мочеиспускательного канала. Полный отрыв частей уретры друг от друга отмечается крайне редко.
Как уже упоминалось, женщины получают подобные травмы при переломах таза или сложных родах. Нередко у пациенток повреждается не только уретра, но и близлежащий орган — влагалище. Возникает разрыв передней вагинальной стенки. Признаком такого повреждения является выделение мочи из половых путей. Это сопровождается острой болью в промежности, которая усиливается при нахождении в сидячем положении.
