Показания к операции на надпочечниках

В надпочечнике встречается широкий спектр заболеваний, которые требуют оценки необходимости проведения операции по удалению надпочечника:
— феохромоцитома;

— синдром Конна (альдостерома);

— адренокортикальный рак (рак надпочечников);

— аденома надпочечника (гормонально активная аденома надпочечника; гормонально неактивная аденома надпочечника);

— лимфома надпочечника;

— миелолипома;

— киста надпочечника;

— метастазы в надпочечник.

Операция на надпочечнике является сложным хирургическим вмешательством, требующим высокого мастерства и опыта хирурга. Если Вам рекомендована операция по удалению надпочечника, Вам необходимо знать о некоторых важных особенностях этого раздела хирургии, без которых трудно выбрать правильный путь лечения.

Во-первых, надпочечник относится к жизненно важным органам эндокринной системы, вырабатывающим широкий спектр гормонов – глюкокортикоиды, минералокортикоиды, адреналин, норадреналин, половые гормоны. В отличие от, например, щитовидной железы, полное замещение функции надпочечника путем использования синтетических аналогов гормонов в настоящее время невозможно. Возникновение надпочечниковой недостаточности после обширных операций по удалению ткани надпочечника приводит к появлению потребности в приеме ряда препаратов в течение всей жизни пациента. Именно поэтому операции по удалению надпочечников не должны проводиться без должных показаний, только на основании выявления в надпочечнике опухоли.

Во-вторых, объемные образования в надпочечнике (опухоли надпочечника) выявляются весьма часто, причем в последние годы – все чаще и чаще. Это связано не с увеличением истинной заболеваемости опухолями надпочечников, а скорее с общим улучшением качества диагностики и, в особенности, с широким распространением качественных УЗИ-аппаратов и компьютерных томографов. При компьютерной томографии брюшной полости, выполняемой по другим поводам, случайно выявленные образования надпочечников (для них даже придумали специальный термин – «инсиденталомы», от incidental – случайный) встречаются у 5-6% пациентов. В старые времена ко всем случаям выявления опухолей надпочечников подходили весьма просто – всем пациентам проводили операцию на надпочечниках, однако последние годы заставили врачей задуматься о том, насколько действительно необходимо подобное агрессивное отношение к этим опухолям, ведь число пациентов с инсиденталомами надпочечников очень велико, а количество пациентов, погибающих ежегодно от заболеваний надпочечников, очень мало.

В-третьих, при оценке прогноза опухоли надпочечника следует учитывать две основные характеристики опухоли: способность вырабатывать гормоны и строение опухоли (доброкачественная или злокачественная).

К счастью, злокачественные опухоли надпочечников встречаются значительно реже, чем доброкачественные, однако такие опасные заболевания, как адренокортикальный рак и злокачественная феохромоцитома протекают очень агрессивно, лечатся плохо и в значительном числе случаев приводят к смерти пациента (если только, конечно, не была вовремя проведена операция на надпочечнике с полным удалением опухоли). Именно поэтому исключение злокачественного строения опухоли надпочечника является обязательным этапом обследования пациента. В подавляющем большинстве случаев для того, чтобы определить, какое строение имеет опухоль надпочечника, не требуется проводить ее биопсию – для этого используются другие, менее травматичные методы диагностики. В настоящее время наиболее широко используемым методом является компьютерная томография надпочечников с болюсным контрастным усилением (т.е. с внутривенным введением контраста). По способности опухоли надпочечника накапливать контраст врачи могут сделать вывод о том, какое строение имеет опухоль (аденома надпочечника, рак надпочечника, феохромоцитома, метастаз другой опухоли в надпочечник). Для такого вмешательства, как операция по удалению надпочечника, знание строения опухоли на дооперационной этапе является крайне важным. В некоторых случаях для уточнения диагноза используется позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или биопсия надпочечника.

Гормональная активность опухоли надпочечника определяется путем определения уровня гормонов надпочечника в крови или моче. Если решается вопрос о том, что пациенту может быть показана операция по удалению надпочечника, должны быть выполнены следующие гормональные исследования:

— анализ крови на хромогранин А, ренин, альдостерон, кортизол, АКТГ, кальцитонин, паратгормон, ионы крови;

— анализ суточной мочи на метанефрины;

— анализ суточной мочи на кортизол.

Общая логика назначения операции на надпочечниках такова: операция необходима, если по данным обследования возникают данные, не позволяющие исключить злокачественную опухоль надпочечника, либо если опухоль надпочечника избыточно вырабатывает гормоны и тем самым нарушает жизнь пациента. Небольшие, не вырабатывающие гормоны опухоли надпочечника, в отношении которых нет сведений о злокачественности, чаще всего не должны подвергаться операции по удалению надпочечника.

Киста надпочечника

Киста надпочечника — это описательный термин, используемый для истинной кисты, псевдокиcты или кистозного образования надпочечника.

Эпидемиология

Встречается в любом возрасте наиболее часто в 20-50 лет.

Чаще встречается у женщин, чем у мужчин 3:1. Редкое образование: частота обнаружения при аутопсии составляет 0,064-0,18%. Служит причиной 1 % случайно выявленных поражений надпочечника при визуализации.

Этиология

• Врожденные (эндотелиальные, эпителиальные) кисты
• Приобретенные (после кровоизлияния, воспаления) псевдокисты
• Кистозное, геморрагическое перерождение основного образования надпочечника

Классификация:

Псевдокиста

• — Наиболее распространенный тип кистозного поражения надпочечников в хирургической практике
• — Отсутствие эпителиальной или эндотелиальной выстилки: фиброзная стенка кисты
• — Вероятно, осложнение предшествующей травмы или кровоизлияния, несмотря на то, что их часто не выявляют при сборе анамнеза
• — Может быть связана с основной опухолью надпочечника (феохромоцитома, рак надпочечника, миелолипома)
• — Плотность и сложность строения при визуализации варьирует в зависимости от геморрагического компонента
• — Часто встречают кальцификацию стенок и септ

Эндотелиальная киста

• — Подтипы: лимфангиоматозные и гемангиоматозные
• — Истинная киста: эндотелиальная выстилка
• — Возникает из уже существующей сосудистой мальформации или обтурированных расширенных лимфатических сосудов
• — Характерный признак-тонкий ободок кальцификации

Эпителиальная киста

• — Встречают крайне редко: отсутствие ацинарных образований в пределах неизмененного надпочечника
• — Предположительно имеет мезотелиальное происхождение (вероятно, мезотелиальные клетки входят в аруктуру надпочечников в процессе эмбриогенеза)

Паразитарная (эхинококковая) киста

Клиническая картина

Наиболее распространенные признаки отсутствуют и протекают бессимптомно, но кисты могут иметь симптоматическое течение.

• — Боль в животе
• — Кровотечение

Выяснение анамнеза заболевания (злокачественные новообразования, артериальная гипертензия). Может указывать на кистозное перерождение основной опухоли надпочечника (например, метастаз, феохромоцитома)

Так как адренальные кисты чаще являются случайной находкой соответственно необходима оценка эндокринно-биохимических показателей для исключения опухоли надпочечника с функциональной активностью.

Методы проведения операции на надпочечниках

Операция на надпочечниках может проводиться с использованием нескольких доступов к надпочечнику. Исторически первым, наиболее часто использующимся и в то же время наиболее травматичным является открытый доступ к надпочечнику
(торакофренолюмботомия, при которой операция по удалению надпочечника проводится через доступ с рассечением брюшной стенки, диафрагмы, стенки грудной клетки). Эта операция позволяет оперировать опухоли надпочечника очень большого размера, запущенные раки, однако для удаления наиболее часто встречающихся опухолей надпочечников небольших размеров травматичность этого доступа является резко избыточной.

После открытой операции на надпочечниках пациент выписывается из больницы на ранее, чем через неделю, поскольку после операции отмечаются выраженные боли в области операционного шва, плюс требуется дренирование раны. Открытая операция на надпочечниках травматична – и это ее главный недостаток. Вместе с тем, именно эта операция сейчас используется в подавляющем большинстве клиник России, в связи с тем, что общим хирургам ее проводить привычнее всего – похожий доступ используется при некоторых операциях на желудке, пищеводе, кишечнике. Однако для пациента подобная «привычность» выливается в длительную госпитализацию и тяжелое восстановление после операции.
Исторически вторым и в наши дни нередко используемым доступом при операциях на надпочечниках является лапароскопический доступ

(т.е. доступ через брюшную полость с использованием эндоскопической техники). Операция проводится в положении пациента на спине с проведением нескольких проколов передней брюшной стенки для введения в брюшную полость эндоскопической камеры и нескольких инструментов. Во время лапароскопической операции по удалению надпочечника кишечник отодвигается в сторону, обнажается задняя стенка брюшной полости. Производится рассечение брюшины на задней стенке брюшной полости, затем обнажается надпочечник. После клипирования основных сосудов надпочечника он удаляется, затем производится ушивание брюшины и ран на передней брюшной стенки. Для произведения операции в брюшную полость накачивается углекислый газ, который создает пространство для работы хирурга. Повышенное давление газа в брюшной полости давит на диафрагму снизу и тем самым отдавливает легкие вверх, уменьшая их жизненную емкость. Повышение внутрибрюшного давления ухудшает вентиляцию легких и затрудняет произведение анестезии пациентам, что может быть важно при проведении операций на надпочечниках больным, имеющим тяжелую сопутствующую патологию (заболевания легких, сердечно-сосудистые заболевания).

Вторым важным недостатком лапароскопического доступа при операциях на надпочечниках является травматизация инструментами кишечника, что в ряде случаев может приводить к развитию спаечной болезни и затем – к кишечной непроходимости. Также следует отметить, что лапароскопическая операция на надпочечниках достаточно длительна.

С помощью лапароскопического доступа может быть проведено и роботизированное удаление

надпочечника. Использование хирургического робота Da Vinci позволяет хирургу удобнее оперировать на надпочечнике, однако травматичность такой операции на надпочечнике нисколько не ниже травматичности лапароскопического удаления надпочечника. Использование робота крайне дорого и трудоемко. Только установка робота и введение инструментов в брюшную полость занимает 30-40 минут! Именно поэтому в настоящее время роботизированные операции на надпочечниках не имеют серьезных преимуществ для пациентов по сравнению с традиционными лапароскопическими операциями.

Наиболее прогрессивным и наименее травматичным доступом к надпочечнику является внебрюшинный (ретроперитонеальный) поясничный доступ

, разработанный профессором Мартином Вальцем в Германии в конце XX века. Существует две модификации этого доступа:

— CORA (conventionalretroperitoneoscopicadrenalectomy, традиционная ретроперитонеоскопическая адреналэктомия);

— SARA (singleaccessretroperitoneoscopicadrenalectomy, однопортовая ретроперитонеоскопическая адреналэктомия).

При проведении традиционной ретроперитонеоскопической операции

пациент располагается на операционном столе на животе. Используются три прокола на пояснице, через которые вводится эндоскоп с видеокамерой и два инструмента. Манипулируя инструментами, хирург в забрюшинной клетчатке (не рассекая брюшину и не проникая в брюшную полость!) выделяет надпочечник, клипирует сосуды надпочечника и удаляет его. При неосложненных случаях и не очень больших размерах опухоли операция по удалению надпочечника забрюшинным доступом может длиться 30-40 минут! При этом отсутствует нагнетание углекислого газа в брюшную полость, отсутствует косметический дефект на передней брюшной стенке. Травматичность такой операции на надпочечнике настолько мала, что вечером большинство пациентов уже может ужинать, а выписка возможна через 2-3 дня. Через ретроперитонеальный доступ возможно удаление опухолей надпочечника размером до 8 см, т.е. практически всех опухолей, встречающихся в надпочечнике. При этом после удаления крупная опухоль надпочечника измельчается в специальном контейнере и удаляется через минимальные разрезы на пояснице длиной 1,5-2 см. Всего после операции на пояснице остается три небольших шва.

Наименее травматичным является самый прогрессивный доступ – SARA, доступ к надпочечнику с использованием одного разреза

. При таком доступе операция на надпочечнике проводится через один разрез на пояснице длиной 3 см. Через такой разрез хирург вводит эндоскоп с камерой и один (!) инструмент, с помощью которых выделяет надпочечник и полностью его удаляет. Операция заканчивается формированием всего одного шва на пояснице, практически незаметного невооруженным глазом. Пациент зачастую даже не понимает, какой сложности и какого класса операция была ему проведена.

Операция на надпочечниках в Северо-Западном центре эндокринологии

Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии обладают наибольшим опытом в России по проведению операций на надпочечниках с применением всех доступов

. В настоящее время практически все операции по удалению надпочечника проводятся поясничным ретроперитонеоскопическим доступом по Вальцу. Широко используются операции с одним разрезом (SARA), также широко применяются традиционные поясничные ретроперитонеоскопические адреналэктомии (CORA). Подавляющее большинство наших пациентов находится в стационаре всего 3-4 дня. Ежегодно в центре проводятся операции 120 пациентам с опухолями надпочечников.

Северо-Западный центр эндокринологии располагает всеми возможностями для проведения обследования пациентов с опухолями надпочечников:

— компьютерной томографией с болюсным контрастным усилением;

— магнитно-резонансной томографией;

— селективной катетеризацией вен надпочечников с целью взятия проб крови прямо из вен надпочечников;

— выполняется более 1000 видов гормональных исследований.

В центре проводятся следующие виды хирургических вмешательств на надпочечниках:

— операция по удалению аденомы надпочечника;

— операция при феохромоцитоме;

— операция по удалению кисты надпочечника;

— операция при альдостероме (синдроме Конна);

— операция при раке надпочечников.

Часто задаваемые вопросы

• Симптомы кисты надпочечника — как проявляется заболевание

  Как правило, киста не влияет на уровень гормонов, пациенты могут не подозревать о наличии образования. Однако с увеличением его в размерах появляются тянущие или распирающие боли в спине, усиливающиеся при резких движениях. Если же опухоль сдавливает сосуды, развивается артериальная гипертензия, плохо поддающаяся коррекции, также нельзя исключить нарушение функции почек. При отсутствии лечения существует вероятность развития пиелонефрита. Также нельзя исключать нагноения, кровоизлияния или разрыва кисты, вследствие чего развивается перитонит.

• Диагностика кисты надпочечника

  В первую очередь необходим контроль гормонального уровня. Также назначается УЗИ, весьма эффективна томография (КТ, МРТ) с контрастированием. С помощью обследования также необходимо дифференцировать кисту от других заболеваний: околонадпочечниковой аневризмы, липосаркомы, тератомы и др. Важно также исключить злокачественный процесс и распространение метастазов, для этого проводится сцинтиграфия костей. Кроме того, выполняется целый ряд других обследований, целью которых является исключение нарушений в работе других органов: ЭКГ, рентген грудной клетки, обследование почек и т.п.

• Как проводится операция по удалению кисты надпочечника

  При лапароскопической адреналэктомии доступ осуществляется лишь через 3-4 небольших, не более 10 мм, разреза. Во время операции используется аппарат для электротермического лигирования тканей «Liga Sure» производства США, что позволяет предотвратить кровопотерю, применение ультразвуковых ножниц дает возможность обойтись без клипс или нитей. Удаление кисты из полости брюшины с использованием специального контейнера позволяет исключить контакт со здоровыми тканями. Операция проводится максимально эффективно, ее длительность не превышает 40 минут. Для исключения злокачественности процесса удаленный материал тут же отправляется на гистологический анализ, который проводится в нашей лаборатории. Операция выполняется под общей анестезией, но пациент погружается в медикаментозный сон уже в палате, поэтому исключен даже стресс от операции.

• Реабилитационный период при кисте надпочечника — что следует ожидать

  С первого дня человек может подниматься с постели, уже на следующий день можно принимать легкую пищу (диета №1А), на третий день пациент переходит на привычный способ питания. Возможный дискомфорт в зоне вмешательства легко купируется обезболивающими препаратами. Пациент может покинуть клинику на третий день, удаление швов происходит на 7-10 день, восстановление занимает около двух недель. При тотальной адреналэктомии может потребоваться наблюдение у специалиста, что может быть связано с недостатком гормонов. При парциальной адреналэктомии пациенты, как правило, в дальнейшем не нуждаются в заместительной гормональной терапии.

Цена операции на надпочечниках

В подавляющем большинстве случаев операция по удалению опухоли надпочечника может быть проведена бесплатно

— по федеральной квоте или в рамках специализированной медицинской помощи (СМП), т.е. бесплатно. В редких случаях (если больной не является гражданином Российской Федерации, либо если больной не может оформить документы для получения бесплатной медицинской помощи) операция на надпочечниках может быть проведена платно – в этом случае ее стоимость составит 80-100 тысяч рублей.

Запись на операцию

Для записи на операцию по удалению надпочечника Вам необходимо обратиться на консультацию к специалисту Северо-Западного центра эндокринологии со всеми имеющимися у Вас обследованиями. Специалист центра изучит имеющуюся медицинскую документацию, при необходимости проведет дополнительные исследования. При подтверждении диагноза и наличии показаний к операции, Вы будете госпитализированы в центр для удаления надпочечника с использованием наиболее современных технологий. Операции на надпочечниках в центре проводятся бесплатно

.

Консультации пациентов с заболеваниями надпочечников проводят:

Консультации проводятся в амбулаторных филиалах центра:
— Петроградский филиал

(Санкт-Петербург, Кронверкский пр., д. 31, 200 метров от станции метро «Горьковская», телефон для записи, с 7.30 до 20.00, ежедневно);

— Приморский филиал

(Санкт-Петербург, ул. Савушкина, д. 124, корп. 1, 250 метров направо от станции метро «Беговая», телефон для записи с 7.00 до 21.00 в будни и с 7.00 до 19.00 в выходные).

Для консультации просим привозить все имеющиеся у Вас результаты обследований.

ВНИМАНИЮ ПАЦИЕНТОВ!

В настоящее время в Северо-Западном центре эндокринологии проводится бесплатное оперативное лечение пациентов с новообразованиями надпочечников

. Оперативное лечение проводится в рамках программы ОМС (обязательного медицинского страхования) или программы СМП (специализированная медицинская помощь).

Для оформления бесплатной госпитализации иногородним пациентам

необходимо отправить копии документов (паспорт: страница с фото и основными данными, страница с пропиской; полис обязательного медицинского страхования, СНИЛС, результаты имеющихся обследований — подробный перечень представлен ниже) на адрес

Вопросы по госпитализации можно задать ответственному администратору Клешниной Валентине Петровне по телефону +7 900 6291427 (в будни, с 9 до 17 часов).

Пакет необходимых обследований

должен в себя включать следующий перечень (в случае отсутствия результатов перечисленных исследований их требуется выполнить в любом случае):

• КТ или МРТ брюшной полости, если имеется только заключение УЗИ, то необходимо выполнение КТ брюшной полости без контрастирования с указанием нативной плотности новообразования надпочечника (данный пункт, при необходимости, распечатать и показать врачу КТ перед исследованием).

Должны быть определены следующие лабораторные показатели:

• Альдостерон, ренин, калий крови, в случае приема мочегонных препаратов требуется их предварительная отмена на три недели (анализы сдаются утром с 8 до 9 утра, перед сдачей анализов сидеть 15 мин.), после сдачи этих анализов крови возобновление приема своих прежних препаратов;
• Анализ суточной мочи или крови на общие метанефрины;
• Выполнение пробы с 1 мг Дексаметазона (вечером, в 23 часа прием 2 таб. Дексаметазона, утром следующего дня — с 8 до 9 утра определение уровня кортизола в крови), анализ сдается отдельно от других, в последнюю очередь.

Также необходимо указать сведения

о нормальном уровне артериального давления у пациента (рабочее артериальное давление), при повышении давления — указать максимальные цифры артериального давления, как давно происходит повышение и как часто возникают подъёмы артериального давления.

Для проведения перечисленных обследований нет необходимости ложиться в стационар, их можно выполнить по месту жительства или в ближайшей лаборатории.

Пациентам из Санкт-Петербурга

желательно до поступления в клинику обратиться для очной консультации (запись по телефону (812) 565-11-12, Приморский филиал центра, адрес: ул. Савушкина, д. 124, к.1, запись по телефону (812) 498-1030, Петроградский филиал центра, адрес: Кронверкский пр., д.31).

Швейцарская университетская клиника в Москве

Швейцарская клиника в Москве ¦ ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ ¦ Кисты и опухоли надпочечников

Киста надпочечников является заболеванием надпочечников, встречается довольно редко. В большинстве случаев киста закладывается в эмбриональном периоде и на протяжении многих лет не дает о себе знать, не диагностируется. Выявиться она может тогда, когда пациенту проводят расширенное ультразвуковое обследование органов брюшной полости.

Кисты надпочечников случаются как одиночные кистозные поражения (чаще бывают односторонние), очень редко их можно наблюдать в виде множественных или двухсторонних изменений. Как правило, киста безболезненна и ее не сопровождают какие-либо специфические симптомы. Кисты фактически всегда являются гормонально-неактивными.

При крупных кистах могут быть частичные нарушения функций почек по причине сдавления. Если будет сдавление почечной артерии, может развиться стойкая артериальная гипертензия.

Аденома надпочечников — доброкачественная опухоль. Аденомы надпочечников не склонны к злокачественному перерождению, но обладают гормональной активностью.

По причине существенного влияния опухоли даже небольшого размера(1-2 миллиметра) на уровень гормонов коркового вещества надпочечников, аденома требует обязательно провести хирургическое лечение.

Карцинома надпочечников – злокачественная опухоль, требующая неотложно провести клиническое лечение. Карциномы имеют высокую склонность к развитию метастазов.

Данные заболевания излечиваются только с применением хирургического вмешательства. Специалисты отделения эндокринной хирургии Швейцарской клиники в Москве в данном случае применяют операцию лапароскопии, которая проводится через небольшие разрезы, а также позволяет сделать операцию быстрой и безопасной.

Главным принципом в лечении данных заболеваний является органосохраняющий принцип. Уже в первый день после операции пациенту разрешается пить и есть. Пациент может выписаться из медицинского учреждения уже в течение четырех дней.

Отделение эндокринной хирургии Швейцарской клиники в Москве обладает всем необходимым анестезиологическим оборудованием. Врачи отделения применяют как классические, так и инновационные методики в лечении данных заболеваний. Пациент получает не только эффективный результат и полное излечение, но и застрахован от возникновения рецидива заболевания.

Лечение кист, аденом и карцином надпочечников

Преимущества хирургического лечения заболеваний надпочечников в Швейцарской клинике

Записаться на консультацию в Швейцарскую клинику можно:

• по телефону: +7
• заполнить:ЗАПРОС В КЛИНИКУ
• по электронной почте: [email protected]
• адрес клиники: г. Москва, ул. Николоямская, д.7/8

(495) 506-61-01 — информация о швейцарской клинике в Москве

ЗАПРОС в КЛИНИКУ