Кому ставится диагноз «диабетическая катаракта»? Методы лечения и профилактики патологии

Что такое диабетическая катаракта

Сахарный диабет поражает не только поджелудочную железу, заставляя ее вырабатывать все меньше и меньше инсулина (при сахарном диабете первого типа) или нарушая восприимчивость тканей к инсулину (при сахарном диабете второго типа). Это заболевание затрагивает все системы органов, в том числе диабет оказывает влияние и на органы зрения.
Катаракта – часто встречающееся осложнение при некомпенсированном сахарном диабете. Оно поражает больных и диабетом первого типа, и диабетом второго типа. При сахарном диабете второго типа катаракта встречается чаще, чем при диабете первого типа.

Под катарактой понимают помутнение хрусталика, которое приводит к тому, что человек начинает хуже видеть. На поздних стадиях развития катаракты зрение может полностью пропасть.

Катаракта часто встречается и у людей без диабета, но ее развитие инициируется какой-либо травмой глаза. А чаще всего она развивается у пожилых людей. Это естественный процесс. Но у людей с сахарным диабетом катаракта развивается не зависимо от травм и возраста пациента.

Симптомы

Катаракта диабетическая проявляется симптомами классического помутнения хрусталика, только имеются особенности развития – тенденция к быстрому прогрессированию патологии. Клинические проявления связаны с потерей прозрачности естественной линзы глаза, нарушением проходимости лучей света.

Симптомы катаракты при сахарном диабете:

• помутнение, затуманивание взгляда, появление белой пелены перед глазами;
• снижение четкости зрения;
• возникновение темных, хлопьеобразных пятен перед глазами;
• сложности при зрительной нагрузке, при работе с мелкими предметами;
• искажение цветовосприятия;
• двоение предметов;
• повышенная светочувствительность;
• зрачок становится белесоватым.

Виды диабетической катаракты

Диабетическая катаракта делится на два типа:

• Истинная катаракта;
• Сенильная или старческая катаракта.

Истинная катаракта развивается в результате самого сахарного диабета, из-за нарушений углеводного обмена.

Сенильная катаракта развивается вследствие пожилого возраста.

Катаракта может развиваться длительное время, пока человек не обратиться к окулисту. По стадиям развития специалистами выделяется 4 стадии катаракты:

• Начальная стадия;
• Незрелая стадия;
• Зрелая стадия;
• Перезрелая стадия.

В зависимости от стадии развития катаракты подбираются методы лечения.

Цены на лечение при диабетической катаракте

Стоимость удаления катаракты с имплантацией жесткой переднекамерной или заднекамерной линзы (1 глаз) в «МГК» составляет 70 000 рублей. Окончательная цена определяется после консультации со специалистом и зависит от модели устанавливаемой линзы и состояния глаз пациента. Узнать цену на процедуры, а также различных моделей интраокулярных линз можно по телефону 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 или онлайн, с помощью соответствующей формы на сайте.

Перейти в раздел «Цены»>>>

Выявление развития катаракты

При подозрении развития катаракты необходима консультация как эндокринолога, так и офтальмолога.

Эндокринолог должен проверить уровень сахара крови, уровень гликированного гемоглобина.

Окулист проведет ряд обследований, среди которых будут:

• Проверка остроты зрения;
• Обследование глазного яблока – в это время могут отмечаться отдельные хлопья помутнений, если таковые имеются;
• Обследование глазного дна – чтобы исключить развитие диабетической ретинопатии;
• Возможно проведение ультразвукового исследования глаза.

Этапы лечения

При диагностировании диабетической катаракты наблюдать пациента должен офтальмолог и эндокринолог. Важно компенсировать диабет и стабилизировать состояние пациента. Для этих целей необходимо:

• нормализовать процесс обмена веществ;
• подобрать правильную диету;
• минимизировать содержание глюкозы в крови с помощью назначения адекватной инсулинотерапии или подбора сахаропонижающих препаратов;
• добавить посильную физическую нагрузку.

Это позволит добиться более эффективной компенсации диабета. При улучшении состояния можно приступать непосредственно к лечению осложнений. Операцию рекомендуют делать на ранних стадиях патологии, до начала прогрессирования воспалительных заболеваний глаз.

Что способствует развитию диабетической катаракты

На развитие катаракты влияет наличие сахарного диабета. Особенно важными моментами являются:

• Длительность сахарного диабета – чем дольше человек живет с диабетом, тем выше риск, что у него разовьется катаракта;
• Компенсация диабета – чем хуже компенсация, тем выше и дольше периоды гипергликемии, тем выше риск развития катаракты;
• Диабетический ацидоз – ацидоз активирует ферменты, которые приводят к помутнению хрусталика.

При повышенном сахаре происходит повреждение волокон хрусталика, так как гипергликемия вызывает нарушения водного обмена и препятствует нормальной циркуляции влаги. Это приводит к развитию помутнения хрусталика.

Второй путь образования катаракты заключается в том, что накопление глюкозы приводит к ее переходу в форму сорбитола, который скапливается в передней камере хрусталика. Это также приводит к развитию катаракты.

Причины

Ведущий этиологический фактор диабетической катаракты – повышение уровня глюкозы в крови при СД 1 и 2 типа. При инсулинозависимом диабете, клиническую картину болезни выявляют в более молодом возрасте, это обусловлено хронической гипергликемией на фоне абсолютной или относительной недостаточности инсулина. При инсулиннезависимом диабете нарушается взаимодействие клеток с гормоном, подобные изменения более характерны для пациентов средней возрастной группы.

Риск развития катаракты напрямую зависит от диабетического «стажа». Чем дольше пациент страдает СД, тем выше вероятность формирования помутнений хрусталика. Резкий переход с пероральных таблетированных форм гипогликемических препаратов на инсулин для подкожного введения может стать триггером, который запускает цепь патологических изменений. Необходимо отметить, что при своевременной адекватной компенсации дисфункции углеводного обмена подобных расстройств удается избежать.

Лечение катаракты при сахарном диабете

Катаракта хорошо подается лечению. Конечно, чем раньше поставлен диагноз и проведено лечение, тем выше вероятность благоприятного исхода.

Хирургические методы лечения

Лечение диабетической катаракты заключается в замене помутневшего хрусталика на новый.

В наше время факоэмульсификация (операция по замене хрусталика) проходит практически без побочных эффектов и легко переносится пациентами.

Важно вовремя обнаружить развитие катаракты, чтобы провести операцию на начальных стадиях. В таком случае, результаты будут наиболее эффективными. Если проводить операцию на поздних стадиях, то добиться первоначального зрения, которое было до момента развития катаракты, полностью не удастся.

Операция требует определенной подготовки и выполнения пациентом послеоперационного режима.

Консервативные методы лечения

Консервативные методы лечения эффективны лишь при начальных стадиях развития катаракты.

Нормализация компенсации может обратить вспять изменения, вызванные начальной стадией катаракты. Чем раньше будет достигнута нормогликемия, тем выше вероятность того, что последствия катаракты уйдут навсегда.

При налаживании компенсации для лучшего результата назначаются глазные капли, которые помогают избавиться от последствий помутнения.

Всегда ли нужна операция?

Для лечения катаракты операция нужна не всегда, хотя, по сути – это единственный способ решить проблему кардинально. Во время хирургического вмешательства происходит замена хрусталика на его искусственный аналог, за счет чего у больного восстанавливается зрение. Но на ранних стадиях с помощью медикаментозных препаратов и контроля сахара в крови можно попробовать остановить развитие болезни. Если катаракта не будет прогрессировать, то у пациента есть все шансы надолго сохранить нормальное зрение без операции.

Хирургическое вмешательство позволяет избавиться от катаракты в запущенных случаях, но его проведение возможно только при отсутствии противопоказаний. Например, выраженная ретинопатия, из-за которой поражается большая часть сетчатки, может стать серьезным препятствием к операции. Сложности возникают и при разрастании мелких кровеносных сосудов на радужной оболочке глаза. При этих состояниях вопрос о целесообразности оперативного лечения должен решаться несколькими офтальмологами на основании данных объективного осмотра и инструментальных обследований.

Еще одно из противопоказаний к операции – воспалительные заболевания глаза. Вначале необходимо устранить острый процесс с помощью медикаментозного лечения и местных процедур, и лишь после этого планировать замену хрусталика. Современные методики оперативной помощи позволяют произвести вмешательство под местной анестезией и с минимальной площадью разреза. Для этой цели используется лазерное оборудование и искусственные аналоги хрусталика из надежных полимерных материалов.

Профилактические меры

К сожалению, сахарный диабет тотально, практически во всех аспектах влияет на качество жизни. Больному приходится помнить и соблюдать многочисленные ограничения, следовать рекомендациям, контролировать состав крови, регулярно посещать наблюдающего эндокринолога — чтобы, кроме прочего, не пропустить начало развития одного из возможных осложнений диабета и принять своевременные меры по предотвращению таких осложнений. Периодические осмотры и консультации офтальмолога в этом плане являются обязательными.

1. Проверка остроты зрения, исследование хрусталика и структур глазного дна должны осуществляться не реже, чем дважды в год. Дело в том, что вмешательство в развитие катаракты на самых ранних ее стадиях делает прогноз значительно более благоприятным, а терапевтические меры — реально эффективными. Если даже выявлены показания к микрохирургической операции, она должна быть произведена как можно раньше, пока не сформировались и не хронифицировались более тяжелые осложнения.
2. Следует знать и помнить, что существует ряд препаратов, специально разработанных для профилактики и защиты органов зрения при сахарном диабете, — например, каталин, катахром, таурин, квинакс и др. Как правило, курс профилактики занимает 1 мес и заключается в ежедневном закапывании глаз. После определенного перерыва курс повторяется.

В некоторых случаях периодические курсы профилактики катаракты приходится принимать пожизненно; но это значительно лучше, чем сама катаракта с грубыми нарушениями зрения и риском утратить его полностью.

Следует также учитывать, что некоторые из назначаемых при сахарном диабете препаратов обладают нежелательным побочным действием. В частности, трентал, эффективно стимулирующий кровообращение в конечностях, может негативно повлиять на микроциркуляцию крови в глазных структурах и даже вызвать кровоизлияние. Поэтому наблюдающий офтальмолог должен быть обязательно информирован о том, какие препараты и в каких дозировках назначаются в рамках терапии общего заболевания, чтобы учитывать дополнительные негативные воздействия на глаза и принять адекватные меры по нейтрализации этих эффектов.

В частности, высокой эффективностью и комплексным действием отличается препарат «Антоциан Форте». Как и многие другие офтальмологические препараты, он заимствован у самой природы и содержит натуральные экстракты черники, черной смородины, косточек определенных сортов винограда и т.д. Высокая концентрация витаминов, питательных и защитных микроэлементов создает мощное антиоксидантное действие (свободные радикалы-окислы являются одной из главных непосредственных причин помутнения хрусталика), укрепляет сосудистую систему глазного дна, способствует сохранению остроты зрения при дневном освещении и в сумерках.

Особенности развития и лечения диабетической катаракты

Cахарный диабет является системным заболеванием, страдают не только почки, сосуды, половая и нервная системы, но также глаза. Частым осложнением болезни становится диабетическая катаракта.

Катарактой называют помутнение хрусталика. Заболевание является естественным для пожилых людей, а у молодых может быть последствием травмы или осложнением системных болезней, в том числе сахарного диабета.

Единственным способом вылечить катаракту остается хирургическая операция. Современная факоэмульсификация позволяет минимизировать осложнения и добиться хорошего качества зрения даже у пациентов с сахарным диабетом. Если раньше в имплантации искусственного хрусталика отказывали каждому четвертому диабетику, сейчас операцию проводят даже при серьезных нарушениях в зрительной системе.

Хирургическое лечения катаракты у пациента с диабетом требует тщательной подготовки и планирования, аккуратности врача и более длительного послеоперационного наблюдения. Однако при правильном проведении факоэмульсификации осложнения наблюдаются не чаще, чем у пациентов без диабета.

Катаракта при сахарном диабете

У человека с сахарным диабетом может развиться истинная катаракта, обусловленная нарушением углеводного обмена, и сенильная (старческая).

Диабетические катаракты разделяют на начальные, незрелые, зрелые, перезрелые. Степень зрелости будет определять выбор техники операции и прогноз. Считается, что при диабете катаракта развивается быстрее.

Частота возникновения катаракты при диабете

Исследования показывают, что у 30% пациентов, которые живут с диабетом больше 10 лет, обнаруживается катаракта. При длительности заболевания от 30 лет частота увеличивается до 90%. Примечательно, что у женщин катаракта развивается в два раза чаще, чем у мужчин.

У пациентов старше 40 лет, которые страдают от диабета, катаракту диагностируют в 80% случаев. Риск помутнения хрусталика у диабетика увеличивается с годами, а также при недостаточном контроле уровня глюкозы и сопутствующей диабетической ретинопатии.

Механизмы развития диабетической катаракты

Катаракта при диабете развивается не по причине избытка сахара в хрусталиковых массах, ведь для этого нужна убийственная пятипроцентная концентрация. Однако есть прямая связь между скоростью помутнения хрусталика и концентрацией сахаров во влаге передней камеры глаза.

Резкое повышение уровня сахара во влаге передней камеры при некомпенсированном диабете приводит к блокировке гликолитического пути усвоения и переходу на сорбитоловый. Превращение глюкозы в сорбитол становится причиной галактозной катаракты, ведь биологические мембраны для сорбитола непроницаемы. Накопление сорбитола в хрусталике приводит к развитию истинной диабетической катаракты.

При эндокринных нарушениях возможно и прямое повреждение волокон хрусталика. Избыток глюкозы вызывает снижение проницаемости капсулы хрусталика, нарушение местного метаболизма и циркуляции влаги. Вследствие этого нарушаются обменные процессы и циркуляция в хрусталике, что становится причиной помутнения. При сахарном диабете также отмечается отек и дегенерация эпителия цилиарных отростков, что приводит к ухудшению питания хрусталика.

Причиной также может быть диабетический ацидоз. При сниженной кислотности активизируются протеолитические ферменты, которые могут стимулировать помутнение. Диабет также влияет на гидратацию хрусталика, поскольку снижается осмотическое давление в тканевых жидкостях.

Существует фотохимическая теория развития катаракты при диабете. Она основана на том, что избыток сахара и ацетона в хрусталике повышает чувствительность протеинов к свету, что вызывает их помутнение. Точный патогенез диабетической катаракты до конца не выяснен, но каждый из перечисленных факторов оказывает свое влияние.

Клиническая картина диабетической катаракты

В поверхностных слоях возникают точечные или хлопьевидные помутнения белого цвета. Субкапсулярные вакуоли могут образовываться и на поверхности, и глубоко в коре. Помимо этого, в коре формируются водяные щели. Иногда диабетическая катаракта имеет все признаки обычной осложненной: цветная переливчатость, вакуоли, помутнения периферической коры в центре хрусталика.

Если вовремя нормализовать углеводный обмен, начальная диабетическая катаракта исчезает за 2 недели. Без лечения в дальнейшем появляются глубокие серые помутнения, хрусталик мутнеет равномерно.

Сенильная катаракта при диабете развивается в молодом возрасте, поражает оба глаза и созревает быстрее. Нередко диагностируют бурую ядерную катаракту и значительное изменение рефракции в сторону близорукости, хотя кортикальные, диффузные и задние субкапсулярные помутнения также распространены.

Изменения в хрусталике при диабете всегда сочетаются с дистрофией радужной оболочки. У большей части пациентов также отмечаются нарушения микроциркуляции.

Консервативное лечение

Если своевременно нормализовать уровень сахара, можно не только задержать развитие катаракты, но также добиться частичного или полного рассасывания помутнения. При наличии грубых помутнений просветление и задержка развития болезни маловероятны.

Терапия быстро развивающейся диабетической катаракты при значительном нарушении углеводного обмена заключается в диете, применении пероральных средств или инъекций инсулина. У больных с сенильной катарактой, которые страдают только от незначительного ухудшения зрения и близорукости, достаточно компенсировать диабет и регулярно использовать глазные капли. Очень популярна смесь рибофлавина (0,002 г), аскорбиновой кислоты (0,02 г) и никотиновой кислоты (0,003 г) в 10 мл дистиллированной воды.

Капли от катаракты:

1. Вита-Йодурол. Препарат с витаминами и неорганическими солями, который назначаются при ядерной и корковой катаракте. В его основе кальция хлорида дигидрат, магния хлорида гексагидрат, никотиновая кислота и аденозин. Хлористые соединения улучшают питание хрусталика, а кислота и аденозин нормализуют метаболизм.
2. Офтан Катахром. Капли с цитохромом С, аденозином и никотинамидом. Благодаря такому составу препарат оказывает антиоксидантное и питательное действие. Помимо катаракты, Офтан Катахром эффективен при неспецифических и неинфекционных воспалениях в переднем отделе глаза.
3. Квинакс. Синтетические компоненты препарата препятствуют окислению свободных радикалов. Активный компонент – натрия азапентацен полисульфонат. Он подавляет негативное воздействие на протеины хрусталика и стимулирует протеолитические ферменты внутриглазной жидкости.

На поздних стадиях катаракты консервативная терапия неэффективна. В случае нарушения зрительной работоспособности хирургическое лечение рекомендовано вне зависимости от степени зрелости помутнения.

Хирургическое лечение

Факоэмульсификация с установкой интраокулярной линзы является операцией выбора при диабетической катаракте. Интраокулярной линзой называют искусственный хрусталик. С её помощью можно дополнительно исправить нарушения рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм).

Наилучшие условия для операции – начальная или незрелая катаракты, когда сохранены рефлексы с глазного дна. Зрелые и перезрелые случаи требуют повышенной энергии ультразвука, соответственно, большей нагрузки на глазные ткани. При диабете глазные ткани и сосуды очень слабые, поэтому повышать нагрузку нежелательно. Также при зрелой катаракте истончается капсула хрусталика и ослабевают цинновые связки. Это повышает риск разрыва капсулы во время операции и усложняет имплантацию искусственного хрусталика.

Предоперационное обследование

Перед операцией пациент должен получить разрешение терапевта, стоматолога и отоларинголога. Предварительно исключают наличие ВИЧ-инфекции и гепатита, проверяют свертываемость крови и делают электрокардиограмму. Перед удалением катаракты необходимо отдельно получить разрешение эндокринолога.

Операцию не проводят при тяжелой почечной недостаточности, даже если существует риск слепоты. Противопоказанием к протезированию будет подвывих хрусталика и тяжелая витреоретинальная пролиферация в сочетании с неоваскуляризацией радужки.

Во время биомикроскопии врач должен уделить внимание радужке, поскольку она отражает состояние сосудистой системы глаз. Неоваскуляризация радужки может быть признаком диабетической ретинопатии.

Помутнения могут усложнять офтальмоскопию. Вместо нее проводят ультразвуковое В-сканирование, которое показывает морфологическую структуру глаза. Ультразвуковое сканирование позволяет выявить гемофтальм, отслойку сетчатки, пролиферацию и витреоретинальные осложнения.

Подготовка к операции

В течение двух дней перед операцией рекомендуется закапывать по 4 раза в сутки Тобрекс, Флоксал или Офтаквикс. Непосредственно перед операцией антибиотик закапывают 5 раз за час.

В день операции уровень гликемии не должен превышать 9 ммоль/л. При диабете I типа пациент не завтракает и не вводит инсулин. Если после операции уровень инсулина не превышен, его не вводят. В 13 и 16 часов снова определяют уровень глюкозы, дают пациенту пищу и переводят на обычный режим.

При II типе также отменяются таблетки. Если уровень глюкозы после операции оказывается ниже нормы, пациенту сразу разрешают поесть. Когда уровень глюкозы повышен, первый прием пищи откладывают на вечер, а к обычному режиму питания и терапии диабета возвращаются на следующий день.

Во время операции и некоторое время после уровень сахара может повышаться на 20-30%. Поэтому у тяжелых больных уровень сахара контролируют каждые 4-6 часов в течение двух дней после вмешательства.

Особенности факоэмульсификации при диабете

Оптимальным методом лечения диабетической катаракты является ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией гибких интраокулярных линз. Необходимо учитывать то, что у диабетиков диаметр зрачка меньше и добиться мидриаза сложнее.

Поскольку у пациентов с диабетом часто имеются неполноценные сосуды и ранимый эндотелий роговицы, удаление хрусталика выполняют через прокол в бессосудистой ее части. Прокол составляет всего 2-3,2 мм и не требует наложения швов, что также немаловажно при диабете. Снятие шва травмирует эпителий роговицы, что на фоне ослабления иммунитета у диабетиков чревато вирусными и бактериальными кератитами.

Если пациенту рекомендовано последующее лазерное лечение, необходимо применять линзы с большим диаметром оптической части. Врач должен использовать инструменты аккуратно, поскольку повышен риск неоваскуляризации радужки и кровотечения в переднюю камеру глаза.

Техника факоэмульсификации позволяет поддерживать тонус глазного яблока, что снижает вероятность геморрагических осложнений. При комбинированном вмешательстве сначала проводят факоэмульсификацию, а потом витрэктомию с введением силикона или газа. Интраокулярная линза не будет препятствовать осмотру глазного дна при витрэктомии и фотокоагуляции.

Послеоперационные осложнения

Пациенты с диабетом требуют повышенного внимания на всех этапах лечения и даже в послеоперационный период. Возможна воспалительная реакция через 4-7 дней после операции, требующая госпитализации пациента. После хирургического лечения катаракты может развиться послеоперационный эндофтальмит.

Макулярный отек после факоэмульсификации – очень редкое осложнение. Однако некоторые исследования показывают, что у лиц с диабетом после операции толщина макулы может увеличиваться на 20 мкм. Как правило, отек исчезает к концу первой недели, и лишь у некоторых осложнение имеет агрессивную форму и через 3 месяца развивается в полноценный макулярный отек.

Вторичная диабетическая катаракта

Факоэмульсификация и гидрофобные акриловые ИОЛ позволили уменьшить частоту вторичной катаракты. Основной причиной этого осложнения является недостаточное очищение капсулы от клеток хрусталика, которые впоследствии регенерируют и вновь мутнеют. Конструкция новых ИОЛ препятствует врастанию мутных клеток в оптическую зону.

Примечательно, что у людей с диабетом эпителий хрусталика регенерирует меньше, поэтому вторичная катаракта отмечается в два раза реже, чем у здоровых людей. Однако при диабетической ретинопатии помутнение задней капсулы на 5% более выражено. В среднем вторичная катаракта у пациентов с диабетом развивается в 2,5-5% случаев.

Катаракта при диабете возникает все чаще, но современная медицина успешно ее лечит. Сегодня почти каждый диабетик может вернуть себе хорошее зрение без последствий.

Источники: https://beregizrenie.ru/katarakta/diabeticheskaya-katarakta/ https://sosudy.info/kavinton-i-davlenie

Общие сведения о заболевании

Катаракта – это болезнь зрительного аппарата, в ходе которой в хрусталике постепенно накапливается помутнение. В дальнейшем оно вызывает ухудшение видимости глаза, вплоть до наступления слепоты. В большинстве случаев катаракта диагностируется и пациентов, возраст которых превышает 40-45 лет.

Наличие сахарного диабета усугубляет положение, поэтому болезнь может возникнуть и в более раннем возрасте. Здесь речь уже идет непосредственно о развитии диабетической катаракты. По мере того, как прогрессирует болезнь, она проходит несколько ступеней развития:

• 1 стадия – отсутствие специфической симптоматики. У пациента пока зрение не падает, он не ощущает резкого дискомфорта. Патологические изменения сможет увидеть офтальмолог на профилактическом осмотре. Даже если нет жалоб, необходимо регулярно обследоваться у врачей.
• 2 стадия – видимое поражение центрального участка в хрусталике. Этот вид катаракты называют незрелой. На сетчатке появляются помехи, зрение ухудшается.
• 3 стадия – полное помутнение хрусталика. При этом в нем теряется его прозрачность. Четкая видимость стремительно падает. Пациенту сложно различить источники света. Такой вид катаракты называют зрелой.
• 4 стадия – полная слепота. В этом случае происходят процессы, которые невозможно остановить. Из-за них в хрусталике максимально разрушаются ткани.

Подготовка к операции по удалению катаракты

Перед тем, как выполнить оперативное вмешательство, больной с сахарным диабетом обязательно проходит полное обследование. В него входит ряд лабораторных анализов, консультация эндокринолога: важно достичь компенсации заболевания для снижения риска возникновения осложнений в послеоперационном периоде.

Современные методы удаления хрусталика при катаракте имеют короткий период реабилитации: не проводится больших разрезов, не накладываются швы. Для контроля эффективности выполненной операции врач в определенные сроки назначает осмотр. Соблюдение всех врачебных рекомендаций позволяет добиться отличного результата в виде значительного улучшения зрения.

Статья носит ознакомительный характер. Для поставновки диагноза и выбора способа лечения необходима консультация специалиста.